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En transplantation rénale, la minimisation de l’immunosuppression a pour objectif de limiter les effets secondaires au long cours sans diminuer la survie des greffons. La monothérapie Ciclosporine A (CsA) est une stratégie dont le résultat à long terme n’est pas connu.

Une étude multicentrique prospective randomisée a été menée sur 207 transplantés rénaux à faible risque immunologique afin de comparer une bithérapie CsA-azathioprine 1- 2mg/kg/jour (groupe A) ou CsA-mycophénolate mofétil 500mg*2 (groupe B) à une monothérapie CsA (groupe C). L’objectif principal était l’incidence et le délai de survenue de la dégradation de la fonction du greffon.

Le temps de suivi moyen était de 118 ± 23 mois. L’incidence globale des dysfonctions de greffon et des rejets aigus cellulaires étaient de 51.5% et 15% respectivement, sans différence entre monothérapie et bithérapie. La survie des patients et des greffons étaient de 100%, 94.6%, 96% et 94.6%, 85%, 91.9% dans les groupes A, B et C respectivement, sans différence significative entre mono ou bithérapie. Au recul moyen, 118 patients (57.8%) étaient maintenus dans leur bras initial, sans différence entres les groupes. Au plus grand recul, les niveaux moyens de créatininémies et de clairance(Cockcroft) étaient similaires. En revanche, la clairance moyenne était statistiquement meilleure dans le groupe A par rapport au C (p = 0.039) et plus stable avec une perte moyenne annuelle nulle contre 1.1 et 1.5 ml/min/an dans les groupes B et C respectivement. Dix-sept patients (8.3%) avaient présenté au moins un cancer solide.Les posologies moyennes de CsA étaient équivalentes dans les 3 groupes.

Aucune différence significative n’est mise en évidence entre mono et bithérapie à 10 ans sur la fonction de greffon, la survie des patients et des greffons et les complications néoplasiques. Dans une population sélectionnée, à faible risque immunologique, la monothérapie est une stratégie intéressante, dont les résultats à long terme ne diffèrent pas d’une bithérapie minimisée.

Les prescriptions inadaptées et l'émergence de la résistance bactérienne sont directement liées. La maîtrise des antibiotiques constitue un défi pour tous les acteurs de santé. Différentes actions pourraient améliorer la qualité de l'antibiothérapie comme la réévaluation systématique des traitements à 48 - 72 heures, encore insuffisante au vu des données françaises.

Objectifs : L'objectif principal était d'analyser l'impact d'une promotion de la réévaluation antibiotique écrite à J3. Nous avons ainsi proposé une étude « avantaprès » promotion de cette réévaluation écrite. Les objectifs secondaires étaient d'analyser si la réévaluation entraînait une modification thérapeutique et une désescalade thérapeutique (diminution du spectre).

Patients et méthode : - Expertise des dossiers médicaux des patients hospitalisés en médecine gériatrique au CHU de Poitiers en mai et juin 2011. Dossiers sélectionnés en raison du traitement antibiotique d'une infection pulmonaire ou urinaire avec un antibiotique prescrit pendant au moins 72 heures. Recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique. - Au cours du mois d'août, réunion avec tous les prescripteurs pour communiquer les résultats de la première expertise et promotion orale de l'importance de la réévaluation écrite à J3. - Seconde période de l'étude en septembre et octobre 2011, à l'insu des prescripteurs. Nouveau recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 postantibiotique.

Résultats : Durant la première phase, nous avons expertisé 65 dossiers : 15 (23%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 16 (24,6%) traitements ont été modifiés dont 7 (43,75%) après réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 2 cas après réévaluation écrite et 4 sans réévaluation écrite préalable. La deuxième période a permis l'analyse de 64 dossiers : 39 (60,9%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 21 (32,8%) traitements ont été modifiés dont 19 (90,5%) après la réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 14 (73,7%) des cas après la réévaluation écrite. Le taux de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique a été multiplié de façon significative par 2,6 entre les deux périodes (p<0,0001). Le taux de désescalade a augmenté significativement de 37,5 à 66,7% (p=0,047). La réévaluation écrite a été significativement associée à une désescalade thérapeutique dans notre étude (p=0,004).

Conclusion : La promotion de la réévaluation antibiotique écrite dans le dossier médical à J3 a montré un impact significatif en terme de désescalade thérapeutique. La réflexion d'une antibiothérapie permettra très probablement une amélioration des prescriptions, un meilleur usage des antibiotiques, une diminution de la pression de sélection et des économies financières.

Introduction : La toxine botulinique est actuellement le traitement de référence de la spasticité focale chez l'enfant. Les injections intramusculaires sont particulièrement génératrices de douleur, en particulier au moment du repérage des muscles cibles et de l'injection, alors qu'elles doivent être répétées tout au long de la croissance. La prévention de la douleur engendrée est donc importante. Le repérage du muscle cible par électrostimulation, technique la plus souvent employée, semble être un facteur algique. L'échographie est une technique récemment employée pour le repérage des muscles cibles. Un de ses avantages pourrait être la moindre douleur provoquée lors du geste global. Le but de cette étude est de déterminer si une des deux techniques de repérage est moins douloureuse.

Matériel et méthodes : étude prospective monocentrique réalisée de mai 2011 à juin 2012, portant sur 93 séances d'injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité des membres chez l'enfant. L'évaluation de la douleur de l'enfant a été effectuée avec l'échelle visuelle analogique (EVA) par l'enfant ou par son entourage et avec la Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) par l'équipe soignante.

Résultats : Le repérage par échographie seule a été réalisé chez 48 enfants, le repérage par stimulation seule chez 28 enfants et le repérage par échographie et stimulation chez 17 enfants. Il existe une différence significative en faveur du groupe échographie seule par rapport aux deux autres groupes au niveau de l'évaluation de la douleur faite par l'EVA et par l'échelle FLACC (p < 0,05). Il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes en fonction d'autres facteurs pouvant potentiellement interférer avec la perception de la douleur. Seule la localisation des injections (membre supérieur ou inférieur) était différente entre les trois groupes.

Conclusion : Le repérage par échographie diminue la douleur globale provoquée lors des injections de toxine botulique chez l'enfant. Cet avantage mérite d'être pris en compte dans le choix de la technique de repérage.

Les douleurs neuropathiques sont une pathologie fréquente, puisque 6,9% de la population générale adulte en souffrirait. Les personnes âgées sont les plus touchées. Malgré leur forte prévalence, elles sont souvent sous diagnostiquées et donc sous traitées. Le médecin généraliste est le premier intervenant concerné par la prise en charge de ces douleurs.

Objectif : Evaluer la proportion de patients âgés consultant en médecine générale, souffrant de douleurs chroniques et/ou neuropathiques et étudier les caractéristiques de ces douleurs. Méthode : Etude prospective, descriptive d'une population âgée de plus de 65 ans consultant dans un cabinet de médecine générale.

Résultats : Sur les 175 patients inclus, 58,3% présentaient des douleurs chroniques et 10,3% des douleurs neuropathiques. Les douleurs neuropathiques atteignaient en majorité les femmes et étaient d'intensité modérée. Les principaux signes cliniques étaient l'engourdissement et la brulure. Leurs localisations principales étaient les extrémités : les membres inférieurs puis les membres supérieurs. L'étude a permis de dépister 8 patients sur 18 souffrant de douleurs neuropathiques.

Conclusion : Notre étude confirme qu'il existe bien une sous estimation des patients présentant des douleurs neuropathiques. Leur prise en charge étant différente de celle des douleurs chroniques, il est indispensable d'améliorer la formation des praticiens sur leur dépistage.

INTRODUCTION : Une transmission efficace des informations est indispensable à la continuité des soins. Le compte rendu d'hospitalisation (CRH) envoyé aux médecins traitants après une hospitalisation, doit apporter les informations nécessaires à la qualité de la poursuite des soins. Cependant plusieurs études ont montré que le CRH n'était pas toujours adapté, augmentant ainsi le risque de survenue d'évènements indésirables auxquels le patient est exposé. L'objectif principal de notre étude était de répertorier les dix critères essentiels d'un CRH aux yeux des médecins généralistes (MG).

METHODE : Un questionnaire portant sur les informations attendues et les modalités de transmission d'un CRH a été envoyé à 100 MG. Nous avons répertorié les 10 critères sélectionnés comme les plus importants par les MG. Dans un second temps nous avons recherché la présence de ces 10 critères dans le dernier CRH, antérieur à l'étude, adressé à chacun des 100 MG participants.

RESULTATS : Le taux de réponse des MG a été de 60%. Les dix critères sélectionnés par les MG étaient : pas d'importance quant à la longueur (68,3%), délai de réception du CRH inférieur à 7 jours (65%), description des signes positifs et négatifs de l'examen clinique (65%), mode de transmission par voie postale (60%), liste de tous les examens complémentaires réalisés avec seulement transmission des résultats pathologiques (55%), description du traitement de sortie, précision du motif d'admission, explication au traitement instauré, explication aux changements de traitement de fond, points importants en surgras. Parmi les CRH analysés dans la seconde partie de l'étude, 7 des 10 critères étaient retrouvés dans plus de 70% des courriers : longueur (sans importance), délai de réception inférieur à 7 jours, description des signes positifs et négatifs de l'examen clinique, mode de transmission par voie postale, description du traitement de sortie, précision du motif d'admission, explication au traitement instauré.

CONCLUSION : Cette évaluation des pratiques nous a permis de cibler les attentes des MG. La réduction du délai de transmission parait être la principale difficulté. L'établissement d'un CRH type pourrait constituer la prochaine étape de cette réflexion afin d'optimiser la relation ville-hôpital.

Introduction : Le DIU d'Imagerie et techniques ultrasonores (DIUE) ne possédait aucune information concernant la pratique échographique réelle des anciens diplômés. Nous avons donc réalisé cette étude afin d'effectuer une évaluation pour permettre la mise en adéquation de l'enseignement avec la pratique de l'échographie après l'obtention du DIU.

Matériel et méthode : Entre février et août 2012 nous avons effectué une étude rétrospective transversale descriptive anonyme par enquête auprès d'un échantillon de plus de 950 médecins faisant partie des diplômés du DIUE des 10 dernières années. Nous avons étudié le profil sociodémographique des médecins, la formation reçue et leur pratique échographique actuelle.

Résultats : 309 médecins ont répondu à l'enquête, correspondant à un taux de participation de 32 %. Nous avons retrouvé que la majorité des participants pratiquaient l'échographie (85 %), bien qu'il existe des disparités d'installation sur le territoire français et que la moyenne d'âge de la population des échographistes était sensiblement inférieure à celles des radiologues (-9,5 ans) et de l'ensemble des spécialités (-10,1 ans). Toutes les spécialités sont représentées avec une prépondérance des médecins urgentistes (23 %). Enfin, le secteur public est préféré par les médecins pratiquant l'échographie (57 % contre 26 % dans le secteur libéral).

Conclusion : Cette évaluation nous a permis de dégager un certain nombre de constats et tendances qui, nous espérons, seront utiles pour permettre de répondre aux attentes et aux projets professionnels des futurs diplômés du DIUE. La participation large des praticiens contactés, leurs suggestions et réactions prouvent encore une fois l'intérêt et l'enthousiasme des médecins pour la technique échographique.

Les addictions aux substances sont des comportements de consommation de produits psychoactifs assortis de conséquences négatives, et face auxquels le sujet perd une partie de sa liberté (Lejoyeux, 2009). La fiabilité et la validité de la section « dépendance » du DSM-IV sont attestées par de multiples études (Grant et al., 1995; Hasin et al., 1996, 1997a, 1997b; Chatterji et al. 1997; Canino et al. 1999; Grant et al., 2007). Néanmoins, la représentation actuelle des critères diagnostiques de dépendance, sous-tendue par des modèles catégoriels, se heurte à un certain nombre de limites (Muthen, 2006). La démarche de catégorisation doit en particulier s'accompagner d'une évaluation de la sévérité clinique.

Symptôme au coeur du processus addictif (de Bruijn et al., 2004), le craving est décrit comme une « institution centrale » (Rankin et al., 1979) : un désir puissant, intense, impérieux de consommer la drogue. Il serait un phénomène-clé dans la survenue de rechutes chez les sujets addicts abstinents (Everitt, 1997). S'il peut faire obstacle aux tentatives d'abstinence des sujets dépendants (May et al., 2004), il est également suggéré qu'il puisse a contrario participer des efforts cognitifs conscients pour maintenir l'abstinence, agissant comme un signal d'alarme pour le sujet (Drummond & Glautier, 2004; Monti et al., 1990).

Les échelles actuelles de craving reposant sur un rapport subjectif s'avèrent insuffisantes sur un certain nombre de points. Intégrant l'approche du modèle de traitement cognitif du craving (Tiffany, 1999) et le modèle intégratif d'insight (Belin et al., 2011), l'hypothèse selon laquelle deux mécanismes psychologiques distincts, soit implicite soit explicite, amènent le patient addict abstinent à un risque de rechute a conduit à mettre en place une tâche visant une mesure objective du contrôle compor temental de l 'urge. Cet te étude, effectuée chez des sujets alcoolodépendants, repose sur une tâche de décision lexicale avec amorçage subliminal sémantique par différents stimuli, associés ou non à l'alcool. Parmi les résultats préliminaires sur un échantillon réduit, l'observation d'un continuum dans la relation consommation alcoolique – temps de réaction souligne l'intérêt de la démarche dimensionnelle en psychiatrie, dans une approche objective par endophénotype.

Cette voie ouvre à l'élaboration d'une mesure objective de craving, permettant des stratégies de prise en charge ciblées, individu par individu, en fonction de la balance implicite-explicite du craving, et du niveau d'insight du sujet.

Objectif principal : Mise en place d'un registre pour connaître les taux d'incidence des IN liées au cathéter (cathéter veineux ombilical (CVO) et cathéter veineux central (CVC)), à la sonde d'intubation (SIT) et à la sonde urinaire (SU) dans le service de réanimation néonatale et pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers.

Méthodes : Etude prospective d'incidence portant sur la cohorte des enfants admis au cours du deuxième semestre 2011 et séjournant plus de 48 heures dans le service. Tous les dispositifs invasifs des enfants inclus étaient analysés sans durée minimale d'exposition. L'analyse a été réalisée sous SAS 9.3 et Excel.

Résultats : L'étude a inclus 181 enfants, dont 129 nouveau-nés, d'âge gestationnel médian de 32 semaines et de poids de naissance médian de 1730g. Ces nouveau-nés étaient porteurs de 199 cathéters, de 116 SIT et de 26 SU avec des durées médianes d'exposition de 4, de 2 et de 3 jours, respectivement. Dix-sept IN étaient identifiées sur cathéter (densité d'incidence : 17,9/1000 jours-cathéters), survenant en médiane 7 jours après la pose. Les principaux microorganismes isolés étaient des staphylocoques à coagulase négative (n=15). Cinq IN survenaient sur SIT (densité 13,1/1000 jours-SIT), aucune sur SU. Les 52 enfants inclus (âge > 28 jours), étaient porteurs de 31 CVC, 23 SIT et 14 SU. Les densités d'IN relevées étaient respectivement de 4,2/1000 jours-cathéters, de 45,8/1000 jours- SIT et de 22/1000 jours-SU.

Conclusions : L'étude a permis de mesurer les taux d'incidence des IN liées aux prothèses dans notre service de réanimation, d'identifier les micro-organismes responsables de ces IN et des facteurs de risques d'IN modifiables. Ces données devront être confirmées lors d'une période supplémentaire de surveillance et permettront d'adapter les pratiques de soins pour diminuer le taux d'IN.

Contexte : Le syndrome d'apnées du sommeil positionnel (SASp) est une entité particulière tirée du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les patients ayant un SASp semblent avoir des caractéristiques anthropomorphologiques et polysomnographiques différentes des patients ayant un SAHOS. En revanche, leur pronostic, notamment cardio-vasculaire, reste à être élucidé.

But de l'étude : Comparer la présence d'un retentissement cardio-vasculaire et métabolique chez des patients porteurs d'un SASp (index d'apnées-hypopnées -IAH- global et sur le dos supérieurs à 10/h, et IAH dans les autres positions inférieur à 10/h) et chez des patients considérés normaux (IAH global inférieur à 10/h) mais ayant une composante positionnelle (IAH sur le dos supérieur à 10/h et inférieur à 10/h dans les autres positions) par rapport à des sujets normaux.

Matériel et méthodes : étude de cohorte historique portant sur 336 patients ayant bénéficiés d'un enregistrement polysomnographique entre 2005 et 2007, qui ont été contactés par téléphone pour répondre à un questionnaire spécifique.

Résultats : Le délai moyen entre l'examen polysomnographique et l'appel téléphonique était de 75,9 ± 8 mois. Les données de 240 patients ont pu être recueillies. Nous les avons répartis dans 4 groupes : « normaux-normaux » (NN) : 76 sujets (31,7%), « normaux-positionnels » (NP) : 33 (13,7%), « positionnels purs avec IAH global inférieur à 30/h » (PP IAH<30) : 75 (31,3%) et « positionnels purs avec IAH global supérieur ou égal à 30/h (PP IAH≥30) : 56 (23,3%). Au moment de la polysomnographie, la prévalence de l'HTA n'était pas identique entre chaque groupe (p<0,001). Elle était la plus élevée pour le groupe PP IAH≥30 à 57,1% vs 22,4% (groupe NN), vs 21,1% (groupe NP), vs 29,3% (groupe PP IAH<30). Aucun trouble métabolique ne prédominait dans un groupe particulier (diabète : p=0,065, dyslipidémie : p=0,321). Au moment de l'enquête, l'HTA est restée la seule complication cardio-vasculaire significativement plus importante dans le groupe PP IAH≥30 (p<0,0001) ; groupe PP IAH≥30 : 69,6% vs 27,6% (groupe NN), vs 43,7% (groupe NP), vs 41,3% (groupe PP IAH<30). La prévalence du diabète est devenue notable (p=0,003) pour les groupes NP (21,9%) et PP IAH≥30 (26,8%). Il y a eu 13 décès sans différence de répartition entre les quatre groupes (p=0,83). Les principales causes de décès étaient l'infarctus du myocarde (n=3) et l'étiologie néoplasique ou hémopathie maligne (n=3). Les patients du groupe PP IAH≥30 traités par pression positive continue (n= 33) n'ont pas évolué de manière différente sur le plan cardio-vasculaire (p=1,00) ou métabolique (p=0,39) par rapport aux patients non traités (n=23). En revanche, ils avaient une propension à aggraver leur surpoids. Les patients NP partageaient plusieurs caractéristiques initiales et évolutives avec le groupe PP IAH<30.

Conclusion : Notre travail a permis une caractérisation plus fine du syndrome d'apnées du sommeil positionnel en précisant ses particularités cliniques, polysomnographiques et pronostiques, en insistant plus spécifiquement sur l'importance des co-morbidités cardio-vasculaires et métaboliques associées à cette pathologie.

La sclérodermie est une pathologie rare dont les manifestations cliniques sont très variées. Elle est associée à une altération de la qualité de vie majeure. L'objectif de ce travail est d'explorer différents moyens d'améliorer la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces moyens, la prise en charge en rééducation fonctionnelle est peu développée. Les troubles digestifs bas sont par ailleurs sous-diagnostiqués. À travers ces deux domaines, on constate la nécessité de réaliser un outil de recueil de données dont la conception permettra d'améliorer le suivi des patients et ainsi leur prise en charge.

L'atteinte articulaire concerne 47% des patients sclérodermiques dans notre cohorte de 60 patients. Neuf patients sur 60 ont un score fonctionnel de la main supérieur à 30. La limitation de l'ouverture buccale concerne plus de la moitié des patients et 18 patients ont un score fonctionnel de la bouche supérieur à 20. Des outils d'évaluation fiables ont été développés et validés récemment : score HAMIS pour la mobilité de la main, score fonctionnel CHFS pour l'atteinte fonctionnelle de la main, score MHISS pour l'atteinte fonctionnelle de la bouche. La prise en charge en rééducation fonctionnelle des rétractions tendineuses et de la fibrose cutanée au niveau de la main est basée sur des techniques de massages, d'exercices physiques centrés sur les mains ou plus généraux, la mise en place d'orthèses, et pour a bouche sur des techniques physiques et des exercices de mobilité. Les études réalisées dans ce domaine ont des résultats parfois discordants. Leurs limites restent leur faible effectif et l'absence d'évaluation sur le long terme.

Les troubles digestifs bas sont sous-diagnostiqués. Dans notre cohorte, il a été relevé une atteinte digestive basse chez seulement 25% des sujets, dont deux cas d'incontinence fécale. Il existe des outils d'évaluation validés dans la sclérodermie pouvant faciliter leur dépistage : scores d'incontinence fécale de Wexner et Rullier, score digestif global UCLA-SCTC-GIT 2.0. La physiopathologie de cette atteinte est encore mal comprise. Le traitement de l'incontinence fécale varie selon la sévérité de l'atteinte mais certaines techniques méritent d'être évaluées de façon plus approfondies comme le bio-feedback ou la neurostimulation. L'atteinte intestinale est très fréquente et les signes cliniques sont peu spécifiques. Elle peut aboutir à des complications sévères, et est constatée comme cause de décès chez 11% des patients sclérodermiques. Le traitement de cette atteinte est symptomatique.

La mise en place d'un registre est nécessaire à l'amélioration de la prise en charge de la sclérodermie. Nous avons conçu un outil de recueil de données qui permettra de recueillir initialement les données des patients suivis au CHU de Poitiers, puis de la région. Il permettra d'améliorer le suivi des patients mais aussi de réaliser des études observationnelles et cliniques.