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Introduction : La voie intraosseuse est une voie d'abord rarement utilisée en pédiatrie, dont l'apprentissage se prête à la simulation. Notre équipe a rapporté le bénéfice de l'apprentissage de la pose d'une Voie Intra-Osseuse par simulation il y a 3 ans. Nous voulions savoir s'il existe un bénéfice à 3 ans de cet apprentissage.

Méthode : Quarante apprenants de 4 statuts différents ont été recrutés par tirage au sort (étudiants en médecine 2ème, 3ème et 5 année et interne en médecine), et randomisés selon 2 sous-groupe avec (S) et sans simulation (T). Ils ont bénéficiés d'un enseignement théorique, avec (S) ou sans (T) apprentissage pratique. La performance pratique et théorique a été évaluée à 3 ans.

Résultat : Le score de performance est plus élevé dans le sous-groupe S (11,05 ± 3,7 vs 7,55 ± 3,6, p< 0,05). Il n'existe pas de différence concernant le score théorique (2,95 ± 1,0 vs 2,85 ± 1, p=0,72), ainsi que sur le taux de réussite de pose et le temps de pose. La perte mémorielle pratique et théorique est importante dans les 2 sous-groupes. Il n'existe pas d'effet statut sur le score pratique et théorique.

Conclusion : Il existe un bénéfice en terme de performance pratique. Néanmoins, quel que soit le groupe d'apprentissage, il existe une perte mémorielle massive. Il paraît nécessaire de répéter les séances de simulation lors d'un processus pédagogique, compte tenu de la rareté du geste.

Introduction : Afin de dépister les 50000 patients vivant avec le VIH sans le savoir, l'Etat a mis en place un plan de lutte national contre le VIH/SIDA et les IST qui préconise un dépistage pour tous de 15 à 70 ans indépendamment de l'existence de facteurs de risques, initié notamment par les médecins généralistes. Notre objectif a été de tester l'acceptabilité d'un dépistage de l'infection par le VIH par la réalisation d'un Test Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD) au cabinet de médecine générale lors d'une consultation classique.

Matériels et méthodes : Etude prospective dans un cabinet de médecine générale dans la région des Deux-Sèvres, sur une période de quatre mois. Un questionnaire était disponible en salle d'attente sur l'acceptabilité de la réalisation du TROD pour tous les patients de 15 à 70 ans venant en consultation.

Résultats : Cent vingt-cinq questionnaires ont été récupérés, dont 21 refus de participer à l'étude. Les 104 patients restant ont été inclus. Il s'agissait de 67 femmes et 37 hommes avec une moyenne d'âge de 39,4 ans, de nationalité française dans 81% et avec une activité rémunérée pour 45%. Le taux global d'acceptabilité de réalisation du TROD au cabinet de médecine générale était de 78,8%. La principale raison du refus était l'absence de facteurs de risques ressentis par les patients dans 41,5% des cas. Nous n'avons pas trouvé de facteurs (sexe, âge, nationalité, niveau d'étude, catégorie socio-professionnelle, connaissance du VIH) favorisant l'acceptabilité du TROD.

Conclusion : L'idée d'un dépistage de l'infection par le VIH, chez une population tout-venante, par la réalisation du TROD en cabinet de médecine de ville, semble être accepté par une forte majorité des patients.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

Introduction : L'anémie est l'une des complications les plus fréquentes en oncologie, souvent révélatrice du cancer et à l'origine d'une altération de la qualité de vie et d'une réduction de la survie des patients. Cependant, elle n'est pas toujours bien prise en charge par les médecins. La carence martiale est la principale cause d'anémie chez les patients cancéreux. Elle peut être due à un déficit en fer vrai ou bien fonctionnel.

Objectifs : L'objectif de ce travail est de faire un état des lieux de la prévalence de l'anémie et de la carence martiale à l'instauration et au cours d'un traitement anticancéreux, ainsi que d'étudier leurs prises en charge thérapeutiques.

Méthodes : Une étude prospective unicentrique a été réalisée au sein du service d'oncologie médicale du CHU de Poitiers incluant 201 patients venus en consultation d'annonce dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur solide.

Résultats : La population de 201 patients compte 100 hommes (49,8%) et 101 femmes (50,2%) avec une moyenne d'âge de 61,4 ans. L'anémie à l'inclusion est retrouvée chez 59 patients de notre étude (29,4%) et est statistiquement associée à un état général altéré (p=0,000006), la présence d'une maladie métastatique (p=0,0069) et d'un syndrome inflammatoire (p=0,00006). La carence martiale à l'inclusion est présente chez 139 patients (69,2%) et est associée à une anémie chez 50 patients (24,9%). Elle est fonctionnelle dans 77,0% des cas. 70,4% des patients présentent une anémie au troisième ou au sixième mois de suivi. Les facteurs de risque d'être anémié en cours de traitement sont la chimiothérapie par platine (OR : 3,59, IC 95% : [1,67-7,72], p=0,0008), l'anémie à l'inclusion (OR : 2,36, IC 95% : [1,06-5,26], p=0,0464) et la topographie du cancer (OR et IC 95% non calculables, p=0,0003). La fréquence de la carence martiale baisse en cours de traitement (44,2% à trois mois et 40,5% à six mois) avec un mécanisme fonctionnel toujours prépondérant. Parmi les 59 patients anémiés à l'inclusion, 39 (66,1%) reçoivent un traitement de l'anémie : fer seul (52,5%), fer associé à un ASE (6,8%), ASE seul (5,1%) et transfusion seule (1,7%). Parmi les 44 patients anémiés, carencés en fer et répondant aux critères de supplémentation martiale, 32 (72,7%) sont traités par fer. L'effet du traitement par fer injectable sur le taux d'hémoglobine semble être plus important en cas de carence martiale absolue.

Conclusion : L'anémie et la carence martiale ont une grande prévalence chez les patients cancéreux. Les patients développent fréquemment une anémie en cours de traitement. Malgré les recommandations régulièrement actualisées sur la prise en charge de l'anémie chimioinduite, les patients restent insuffisamment traités. Il n'existe pas de données dans la littérature sur la prise en charge de la carence martiale sans anémie en oncologie. Ceci pourrait être le sujet d'une étude clinique prospective.

Les boissons énergisantes sont commercialisées en France depuis 2008. Elles sont composées, dans la majorité des cas, de caféine et de taurine, auxquelles s'ajoutent ginseng, glucuronolactone et autres vitamines. La consommation de ce type de boisson est de plus en plus fréquente chez le jeune public, vers lequel est tourné un marketing vigoureux. Nous proposons à travers l'étude de 3 cas de discuter des effets secondaires cardiaques des boissons énergisantes chez les enfants et adolescents.

Il a été décrit des effets délétères voire toxiques en rapport avec leur absorption. En effet, la revue de la littérature retrouve, chez le jeune public, la survenue d'évènements cardiaques à type de troubles du rythme ventriculaire ou supraventriculaire et de spasmes coronariens après consommation ponctuelle ou chronique de boissons énergisantes. Ces effets sont le plus souvent en lien avec un surdosage en caféine ; il n'a pas été démontré formellement de troubles cardiaques après consommation d'autres composants de ces boissons. Les jeunes sujets semblent plus sensibles à la caféine peut-être par un métabolisme hépatique encore immature. De plus, la consommation de boissons énergisantes est souvent associée à l'alcool et entraînerait des pratiques addictives.

Des effets secondaires en lien avec la consommation de boissons énergisantes doit toujours être évoquée lors de la prise en charge d'un enfant présentant des signes cardiologiques inexpliqués. En cas de suspicion d'intoxication à la caféine, une surveillance monitorée doit être débutée pour une durée au moins égale à la ½ vie d'élimination de la caféine et un dosage de la caféinémie pourrait confirmer le diagnostic. L'éducation des enfants et de leurs parents et la formation des équipes médicales et paramédicales des services d'urgences sont des points importants afin d'éviter la survenue d'effets délétères et de dépister plus de cas d'intoxication à la caféine.

Introduction : Il a récemment été mis en évidence que la dispersion mécanique du ventricule gauche évaluée en échocardiographique strain-2D est corrélée à la survenue d'arythmies ventriculaires chez les patients porteurs de cardiopathies ischémiques. L'objectif de notre étude était d'évaluer la variabilité de ce paramètre dans les suites de l'infarctus du myocarde.

Patients et Méthodes : Nous avons étudié les paramètres échocardiographiques et électrocardiographiques de 15 sujets ayant présenté un SCA ST+, et pour lesquels nous avons réalisé une première ETT dans les 48h suivant le SCA, une seconde ETT réalisée 4.8 ± 1.4 jours après le SCA, et une troisième ETT 49.0 ± 21.5 jours après le SCA. Les données ainsi recueillies ont été comparées aux paramètres mesurés chez 15 sujets sains appariés sur l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle. La dispersion mécanique était définie comme la déviation standard de la moyenne des timings de raccourcissement maximal des segments étudiés.

Résultats : Les sujets ayant présenté un SCA ST+ avaient une dispersion mécanique plus importante que les sujets témoins (59.4 ± 13.5 vs 32.0 ± 12.9, p < 0.05). Les valeurs de dispersion mécanique étaient variables au cours du suivi avec une diminution statistiquement significative entre l'ETT 1 et l'ETT 2 (59.4 ± 13.5 vs. 51.4 ± 11.0 ; p =0.03) puis au moment de l'ETT 3 un retour aux valeurs initialement mesurées lors de l'ETT 1 (55.0 ± 12.6 vs. 59.4 ± 13.5 ; p = 0.6). La dispersion mécanique n'était pas corrélée aux paramètres de fonction systolique globale du VG, ni à la sévérité de la nécrose myocardique.

Conclusion : La dispersion mécanique du VG dans les suites d'un SCA ST+ semble subir une variabilité importante dans les premiers jours du suivi. La mesure de ce paramètre doit donc en pratique être réalisée à distance de l'hospitalisation initiale.

Introduction : L'ischémie cérébrale est la principale cause d'aggravation secondaire des patients cérébrolésés. Sa prévention est primordiale et réalisable dès la phase pré hospitalière. Cependant l'examen clinique seul ne permet pas d'évaluer la perfusion cérébrale. Le Doppler transcrânien permet d'estimer précocement le débit sanguin cérébral par la mesure des vélocités cérébrales. Il permet ainsi d'adapter la thérapeutique immédiatement et d'orienter le patient. Les guidelines de l'ACEP 2008 recommandent un entrainement minimum de 25 échographies pour la FAST écho. Il n'existe pas actuellement d'étude publiée concernant la courbe d'apprentissage du Doppler transcrânien.

Matériel et méthodes : L'étude inclut 22 participants novices qui bénéficient d'une formation théorique de 30 minutes et de 15 minutes de démonstration pratique sur la technique du Doppler transcrânien. Chaque participant effectue une série de 10 Doppler transcrâniens bilatéraux sur des sujets sains. Ces examens sont chronométrés, 3 temps sont retenus correspondant au repérage de l'artère cérébrale moyenne, à l'acquisition du spectre Doppler et à l'obtention des valeurs de l'index de pulsatilité (IP), des vélocités systolique, diastolique et moyenne. Les temps mesurés ont été comparés par des tests de Friedman, puis par comparaisons 2 à 2 par des tests de Wilcoxon avec correction du p.

Résultats : A partir du 6ème essai, les temps moyens pour obtenir une IP sont toujours inférieurs à 100 secondes, significativement plus faibles qu'au 1er essai (p<0.05), avec un 3ème quartile toujours inférieur à 120 secondes.

Conclusion : Le DTC est un examen facile d'apprentissage. A la suite d'une formation rapide et dès la répétition de 6 Doppler transcrâniens, un médecin novice est capable d'effectuer un Doppler en moins de 2 minutes par côté. Cette capacité semble persister dans le temps, ce qui reste à confirmer par de nouveaux essais plus à distance. Un registre de pratique sur l'étude de la faisabilité du DTC en condition préhospitalière est à mettre en place.

Introduction : La nature bénigne ou maligne d'une masse surrénalienne doit être déterminée quel que soit son mode de découverte. En cas d'hypersécrétion de cortisol, la nature de la lésion guide la prise en charge préthérapeutique et thérapeutique. En cas d'incidentalome surrénalien, le caractère bénin orientera vers la surveillance. L'imagerie tient une place prépondérante dans l'analyse d'une lésion surrénalienne. Le TDM des surrénales est l'examen non invasif le mieux évalué pour caractériser cette lésion. Il permet de mesurer la densité spontanée, celle ci est le reflet du contenu en graisse de la masse surrénalienne. La densité spontanée reste le point central des algorithmes décisionnels de leur prise en charge. Sa valeur inférieure ou égale à 10 UH est en faveur de la bénignité avec une forte probabilité. Les facteurs influençant la densité spontanée ont été peu étudiés.

Buts de l'étude : Notre étude voulait analyser l'influence de la sécrétion de cortisol sur les caractéristiques scanographiques des adénomes corticosurrénaliens. Densité spontanée et washout ont été étudiés.

Matériels et méthodes : Soixante treize patients opérés d'un adénome corticosurrénalien à l'hôpital Cochin ont été inclus et ont été répartis dans deux groupes en fonction de leur statut hormonal. Trente cinq adénomes sécrétant du cortisol (FLU > norme supérieure) ont été comparés à trente huit adénomes non fonctionnels (FLU normal) de façon rétrospective. Le diagnostic d'adénome reposait sur l'analyse histologique. Tous les adénomes avaient été explorés par un TDM des surrénales.

Résultats : La densité spontanée est plus élevée dans le groupe des adénomes sécrétant du cortisol que dans celui des adénomes non fonctionnels (23,5 versus 14,2 UH, p=0,004). Elle est supérieure à 10 UH dans 80% des cas d'adénomes sécrétant du cortisol. Une corrélation positive est retrouvée entre le FLU et la densité spontanée parmi l'ensemble des adénomes (r=0,36) et parmi les adénomes sécrétant du cortisol (r=0,38). La sensibilité du seuil de 60% pour le WO absolu est de 65%, celle de 40% pour le WO relatif est de 70% pour les adénomes sécrétant du cortisol. Sur le plan histologique, ces derniers sont pauvres en cellules claires et riches en atypies nucléaires comparativement aux adénomes non sécrétant. La densité spontanée est plus élevée au niveau des adénomes qui ont moins de 25% de cellules par rapport à ceux qui en ont plus de 25% (33,7 versus 12,9 UH, p<0,0001). Les atypies nucléaires sont aussi associées à la densité spontanée.

Conclusion : Le niveau de sécrétion de cortisol doit être pris en compte dans l'interprétation de la densité spontanée. La sensibilité du seuil de 10 UH pour les adénomes cortisoliques est de 20%. L'étude du lavage du produit de contraste est alors plus performante que celle de la densité spontanée. Les adénomes sécrétant du cortisol sont pauvres en cellules claires, ce qui explique leur densité spontanée élevée. Cette caractéristique est probablement liée à une mobilisation accrue du cholestérol, précurseur du cortisol et disparition des inclusions lipidiques de la cellule.

Objectif : La distribution du 18 F-FDG au sein d'une lésion tumorale est un paramètre envisagé depuis peu pour caractériser les lésions en TEP. Plusieurs études ont montré son intérêt pronostique dans différents modèles tumoraux. L'objectif de cette étude est de comparer dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules non métastatiques (CBPNPC) la valeur pronostique des facteurs clinico-biologiques usuels et les paramètres dérivés de l'imagerie TEP tels que le volume, l'intensité de fixation et l'hétérogénéité de fixation qu'elle soit appréciée visuellement ou caractérisée avec l'analyse de texture.

Matériels et méthodes : 122 patients atteints d'un CBPNPC de stade I à III ont été inclus dans une étude rétrospective de 2008 à 2011 (92 hommes, 30 femmes, âge moyen : 66 ans). Tous les patients avaient bénéficié d'une TEP-TDM au 18F-FDG avant traitement dans le cadre du bilan d'extension. Après le traitement initial, les patients ont été suivis régulièrement de façon usuelle. L'apport pronostique en termes de survie sans progression et de survie globale de 6 paramètres quantitatifs d'hétérogénéité, du SUV max, du volume tumoral métabolique actif (MATV) et du Total Lesion Glycolysis (TLG) a été évalué. L'hétérogénéité a été également appréciée visuellement en aveugle par deux observateurs, en utilisant 3 classes : distribution homogène, intermédiaire et hétérogène.

Résultats : L'analyse multi variée montre que le stade TNM (p=0,01) est un facteur prédictif indépendant de la survie globale et sans progression. Certains paramètres d'hétérogénéité quantitative (la déviation standard et l'inhomogénéité) ainsi que le volume tumoral métabolique actif et le TLG sont également prédictifs de la survie et tendent même à être des facteurs pronostiques indépendants. Il existe par ailleurs une bonne concordance inter-observateur pour l'analyse visuelle de l'hétérogénéité tumorale avec une valeur de Kappa pondéré de 0.683. Cette analyse visuelle est également bien corrélée à l'analyse quantitative de la texture des images, mais sa valeur pronostique reste limitée.

Conclusion : L'hétérogénéité de la distribution intra tumorale du 18F-FDG en TEP-TDM semble être un facteur pronostique prometteur chez les patients atteints d'un CBPNPC de stade I à III. Son appréciation visuelle semble moins pertinente que l'analyse de texture pour prédire le devenir des patients.