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aLa laryngectomie totale est une chirurgie mutilante par le handicap vocal qu'elle engendre. Elle entrave également le plaisir de manger. Nous déglutissons 2000 fois par jour, sans nous en rendre compte. Pourtant lorsque notre déglutition n'est plus fonctionnelle, elle nous apporte bien des tracas. Les patients laryngectomisés totaux, en plus de devoir faire face à la perte d'une partie de leur personnalité, sont confrontés à une autre difficulté : l'alimentation pose problème. Nous avons donc cherché à étudier les troubles de la déglutition chez des patients ayant été traités par laryngectomie totale et radiothérapie. Cette chirurgie, par la modification qu'elle apporte à la physiologie des voies aéro-digestives supérieures ainsi que la radiothérapie par les effets secondaires qu'elle entraîne, provoquent des troubles de la déglutition avérés. Ils sont peu décrits dans la littérature mais très présents lorsque l'on questionne les patients. Nous souhaitions donc analyser l'évolution de cette dysphagie au cours du temps. Nous avons constaté une réelle amélioration de la dynamique de la déglutition à mesure que la fin du traitement s'éloignait : les performances au bilan orthophonique et à la vidéofluoroscopie de la déglutition l'ont prouvé. En revanche, bien qu'elle soit meilleure que pour des patients traités par radiothérapie et chimiothérapie sans chirurgie, la qualité de vie ne s'est pas réellement améliorée au cours du temps. Notre étude nous a montré que même les patients présentant une dynamique de la déglutition devenue plutôt efficace, puisqu'étant relativement éloignés de la fin de leur traitement, avaient encore un ressenti négatif de leur déglutition et de leur façon de s'alimenter. Prendre en compte ces difficultés, et ce à long terme pourrait permettre de proposer une prise en charge orthophonique du patient dans sa globalité.

Introduction : La fixation linéaire diffuse de l'anti-C4d au niveau des capillaires péritubulaires (CPT) est un marqueur spécifique du rejet Ac-médié (RACM), mais cependant peu sensible, conduisant la classification de Banff actuelle à introduire la notion de RACM C4d CPT-. Une fixation segmentaire et focale sur les capillaires glomérulaires (CG) est souvent observée, représentant un témoin positif interne; mais la signification d'une fixation diffuse intense et linéaire (DIL) glomérulaire a été peu étudiée. Dans cette étude, la fixation diffuse de l'anti-C4d au niveau des CPT et des CG a été évaluée, et corrélée avec les lésions histopathologiques, les données clinico-biologiques, la présence d'Ac anti-HLA donneur spécifique (ADS) et avec l'évolution. Matériel et Méthodes : La présence du C4d sur les CPT et les CG a été étudiée à partir de 120 ponction-biopsies de greffon rénal (PBR) réalisées après 3 mois, sur coupes à congélation avec l'Ac monoclonal anti-C4d en immunofluorescence. Deux groupes ont été déterminés, en fonction de la fixation classique, segmentaire et focale de l'anti-C4d sur les CG (groupe CG Témoin) ou de la fixation DIL sur les CG (groupe CG DIL). Les lésions histopathologiques ont été évaluées selon les critères de Banff. Les ADS ont été détectés par technique sensible Luminex. La perte de greffon a été définie par le retour en dialyse. Résultats : La fixation CG DIL est observée chez 34 patients, et la fixation CG Témoin chez 86 patients. Une fixation de l'anti-C4d au niveau des CPT est notée chez 6 patients, dont 5 avec une fixation CG DIL. Par rapport au groupe CG Témoin, les biopsies CG DIL sont réalisées plus tardivement (80,3 ± 47,4 mois vs 38,5 ± 43,2, p< 0,0001) et sont associées à une protéinurie plus élevée à la date de la PBR (p<0,0001). L'aspect CG DIL est fortement associé avec les scores de Banff cg, mm, g, cpt, cv (p<0,0001) et ci (p=0,025). Au moment de la PBR, les ADS sont détectés chez 62% des patients CG DIL vs 24% des patients CG Témoin (p=0,0002) avec une prédominance d'anti-Classe II. Les 3 patients présentant les critères actuels du RACM chronique actif C4d CPT+ ont un C4d CG DIL. Le C4d CG DIL est également observé chez 15/18 cas (83%) des RACM chronique actif C4d CPT-. Parmi les autres cas C4d CG DIL sans les critères actuels du RACM chronique (16/99 cas), 13 ont des lésions de glomérulopathie d'allogreffe (GCA) sans ADS, avec un C4d CPT-, et un score g+cpt≥2. Au recul, le groupe C4d CG DIL présente une dégradation significative de la fonction rénale (p=0,0002) et la survie du greffon à 5 ans post-PBR est significativement diminuée dans le groupe C4d CG DIL (log rank = 0,0072) par rapport au groupe C4d CG Témoin. Conclusion : La fixation C4d CG DIL est associée avec les différents critères histopathologiques et immunologiques actuels du RACM chronique actif, et diminue la survie du greffon à long terme. En tenant compte du C4d glomérulaire DIL, nous multiplions par 6 la proportion de RACM chronique C4d+, et améliorons la sensibilité de ce marqueur. La fixation C4d CG DIL permet également de rapporter à un mécanisme anticorps-médié les lésions de GCA C4d CPT- même en l'absence d'ADS détectable.

Les connaissances concernant les répercussions psychiques des troubles des apprentissages à la période adolescente font apparaître une fragilisation narcissique, qui induit chez l’adolescent une rigidification de la pensée et une approche de l’apprentissage restreinte à l’obligation scolaire aux dépens des capacités créatives nécessaires au raisonnement. Dans ce contexte cognitivo-affectif, la peur de l’erreur écrite, par ailleurs sociologiquement ancrée dans les représentations communes, est susceptible de trouver un écho particulièrement préoccupant chez les adolescents atteints de troubles du langage écrit. L’atelier d’écriture apparaît à cet égard comme une voie thérapeutique possible, permettant de désamorcer le souci obsessionnel de la faute d’orthographe. Ce mémoire d’orthophonie se propose d’analyser l’impact des représentations anxieuses du langage écrit sur les capacités cognitives que ce langage sollicite, chez des adolescents tout-venants et des adolescents atteints de troubles du langage écrit. Partant du postulat que l’injonction d’écrire sans erreur est une situation propice à la peur de l’erreur, nous avons comparé le nombre et les types d’erreurs orthographiques commises par deux groupes d’adolescents (collégiens au développement typique, collégiens atteints de troubles du langage écrit), en situation d’écrit libre d’une part, et en situation d’écrit imposé d’autre part. Les principaux résultats ont permis de dégager deux tendances inverses chez les deux groupes de participants. Chez les adolescents atteints de troubles du langage écrit, la peur de l’erreur associée à la situation d’écrit imposé a pour effet de diminuer significativement l’efficacité des performances orthographiques globales, sans distinction qualitative des processus orthographiques. Chez les adolescents tout-venants, la mise en situation d’écriture imposée ne révèle pas d’impact de la peur de l’erreur sur l’efficacité des performances orthographiques globales, cependant les processus orthographiques sont qualitativement modifiés.

La transpiration est un phénomène naturel et indispensable au bon fonctionnement de l’organisme. Cependant, l’excès de transpiration peut entraîner un manque de confiance en soi et causer des désagréments physiques. En conséquence, depuis plus d’un siècle, des produits réduisant la sécrétion de sueur (antitranspirants) et réduisant l’odeur de sueur (déodorants) sont proposés dans le commerce.

Les déodorants offrent une vaste gamme de produits qui s’améliorent avec le temps. De nouvelles formulations voient le jour suite aux exigences de plus en plus fortes du consommateur en matière d’efficacité, de stabilité et de confort.

L’odeur corporelle de chacun a une nature et une ampleur différente. Elle dépend de la composition de la flore cutanée et de la sueur apocrine, et est influencée par un grand nombre de facteurs : habitudes d’hygiène, conditions climatiques, états physiques et psychiques, type de vêtements et fréquence de leur changement, alimentation. En conséquence, un déodorant ne peut pas promettre une efficacité parfaite à chaque utilisateur ; l’efficacité est alors évaluée par le consommateur de manière subjective en prenant également en compte la sensibilité et la tolérance.

Les antitranspirants à base de sels d’aluminium et de zirconium ont montré une efficacité particulièrement élevée et sont commercialisés dans le monde entier. La formulation et la forme d’application ont une très grande influence.

Les déodorants et les antitranspirants sont généralement très sûrs. Néanmoins, en raison de l’effet cancérigène que certains auteurs leur attribuent, l’attention portée à leur égard a augmenté. Selon certaines études, il faudrait diminuer les concentrations en sels d’aluminium dans les antitranspirants. La crainte des utilisateurs vis-à-vis des sels d’aluminium amène les industries à innover et à mettre en avant des produits dits « naturels ».

La maladie de Parkinson (MP) est une maladie neurodégénérative qui se manifeste par une désafférentation sous-cortico-frontale. Outre les symptômes visibles connus dans la MP, il semblerait que les patients MP souffrent aussi d'une altération de la fonction pragmatique du langage, responsable d'un handicap social non négligeable. Nous nous sommes intéressés à un domaine particulier du langage non-littéral : le cas des réponses indirectes par violation de la maxime de relation de Grice dans le but de sauver la face. Les inférences pragmatiques sont des processus qui permettent d'accéder à la signification non-littérale d'énoncés implicites et sont nécessaires pour comprendre ce type de réponse indirecte. Notre étude s'intéresse aux effets de la MP sur ces traitements inférentiels : nous avons cherché à mettre en évidence un déficit de la préactivation automatique de ces processus et à rechercher une corrélation entre ce déficit et la qualité des inférences pragmatiques réalisées. Nous nous sommes aussi intéressés aux liens éventuels entre les performances pragmatiques et le fonctionnement exécutif, mais aussi la capacité de la mémoire de travail. Nous avons donc comparé les performances de 11 patients MP à celles de 11 témoins, équivalents sur l'âge et le niveau socio-culturel. Un logiciel informatique a été élaboré afin d'évaluer l'automaticité de la préactivation du sens non-littéral par le biais d'une tâche de jugement grammatical faisant suite à la lecture d'un scénario nécessitant ou non la réalisation d'une inférence pragmatique. Notre étude n'a pas permis de mettre en évidence une altération des processus pragmatiques chez les patients MP, ni de corrélation avec la richesse des interprétations d'énoncés indirects. Cependant, nous avons observé que les facteurs cognitivo-psycho-comportementaux pouvant influencer les performances pragmatiques ne sont pas les mêmes chez les témoins que chez les patients MP, ce qui nous amène à poser l'hypothèse d'éventuelles réorganisations cognitives dans la MP.

Introduction: Assurer une offre de soins équivalente sur l'ensemble du territoire est un problème central de santé publique. La démographie médicale est inégale avec un déficit dans certaines régions surtout rurales en Poitou-Charentes alors que la demande en soins d'une population vieillissante se majore et que la nouvelle génération de médecins généralistes veulent exercer différemment. Dans ce contexte, les pouvoirs publics encouragent l'exercice coordonné en MSP afin d'essayer de pérenniser l'offre de soins. Cet exercice semble satisfaire les médecins installés qui se regroupent en MSP et il semble aussi convenir aux usagers.

Objectif: Nous nous sommes demandés si la jeune génération de médecins généralistes était aussi intéressée par cet exercice. Notre étude a essayé de définir les caractéristiques des maisons de santé qui peuvent plaire et attirer les jeunes médecins de la Vienne pour une première installation.

Méthode: Nous avons mené une enquête de janvier à mars 2013 sur un échantillon diversifié de jeunes médecins non installés de la Vienne (internes et remplaçants de moins de 5 ans). Nous nous sommes intéressés à leur intérêt et à leurs attentes des maisons de santé au cours d'entretiens semi dirigés. L'analyse des données triangulée avec deux autres chercheurs nous a permis d'atteindre une saturation des données à l'issue du 15ème entretien.

Résultats: Les jeunes médecins généralistes de la Vienne sont intéressés par cet exercice de groupe pluriprofessionnel mais ils n'en connaissent pas bien les caractéristiques notamment le projet de soins et la gestion de cette structure. Ils se plaignent surtout d'un manque d'expérience. Ils sont pour la plupart favorables à une installation selon plusieurs conditions : ils s'installeront dans une MSP déjà en fonctionnement en milieu semi rural au sein d'une équipe qui s'entend bien et qui partage son temps de travail. Mais tous les médecins ayant une expérience des maisons de santé refusent de participer à un montage qui paraît trop complexe.

Conclusion: La MSP constitue un exercice incitatif pour les jeunes médecins de la Vienne. Un complément d'informations lors de la formation initiale et surtout des expériences lors de stages pourraient diminuer les craintes. Malgré un exercice attrayant, les jeunes sont réticents à exercer en milieu rural: une promotion de l'exercice à la campagne pourrait être plus importante tout au long des études au travers de stages. Les MSP constituent un nouveau choix intéressant parmi un panel d'exercices en libéral mais elles ne peuvent pas être construites partout. La MSP ne réglera pas tous les problèmes de démographie médicale, mais elle peut aider à les améliorer à condition que les jeunes médecins les connaissent davantage.

Introduction : la survenue de crises sanitaires associée à un désir de maitrise de l'économie de la santé a mis la prévention au coeur des préoccupations du système de soins français. Se préoccuper de ce système de prévention nécessite de s'intéresser à un des points névralgiques de cette architecture de soins, à savoir les soignants. Sur bien des points, ils présentent un état de santé globalement plus satisfaisant que celui de la population générale mais certains aspects spécifiques tels que les souffrances morales, épuisements professionnels et ses multiples conséquences (psychiatriques et somatiques) démontrent la nécessité de se pencher sur le système de prévention de cette population singulière.

Objectif : le but de ce travail est d'identifier du point de vue des professionnels de santé les éléments pertinents pour la mise en place d'un système de prévention au sein d'un réseau de soignants dans la région Poitou-Charentes (ASSPC).

Méthode : nous avons pour cela réalisé une étude qualitative par la technique des focus group. Ces groupes étaient constitués de soignants provenant des divers ordres et exerçant dans la région. Les thèmes abordés durant les réunions concernaient la prévention et la santé des soignants, leurs attentes et leurs craintes, leurs désirs concernant la prise en charge préventive somatique, psychiatrique et psycho-professionnelle. Une analyse thématique triangulée a été réalisée à partir des données recueillies et la saturation a été atteinte au terme du 3ème focus group.

Résultats : un désir important de prise en charge préventive mais aussi curative a été mis en avant avec une importance majeure accordée à la prévention du burnout et de ses complications. De multiples attentes et garanties sont désirées par les soignants pour favoriser leur adhésion à un protocole de prévention (anonymat, mesures incitatives, désir de prise en charge rigoureuse par des soignants spécifiquement formés pour cela, souplesse de suivi et adaptabilité des consultations). Des appréhensions et des craintes sont aussi apparues telles que l'ingérence d'organismes extérieurs et la peur des sanctions, le manque de temps, les difficultés relationnelles entre soignants et soignants-patients pouvant être responsable d'un frein à la prévention dans le réseau et les difficultés ressenties pour cibler les soignants réfractaires. Le contenu médical était perçu comme devant suivre les recommandations officielles pour la prévention organique avec une possibilité de modulation au cas par cas. Une priorité au dépistage des troubles psychiatriques et psycho-professionnels chez le soignant a été mise en avant.

Conclusion : l'idée d'un protocole de prévention au sein de l'ASSPC est globalement perçue comme nécessaire et les attentes sont nombreuses mais les craintes et les appréhensions le sont tout autant. Un équilibre doit être trouvé entre la réponse aux exigences des soignants de façon à favoriser leur adhésion et l'élaboration d'un système de prévention qui se doit d'être scientifiquement valide et conforme aux recommandations tout en s'adaptant de manière spécifique aux professionnels de santé, notamment en assurant une prévention des pathologies les plus fréquemment rencontrées et sévères chez les soignants.

Introduction : L'évaluation du DES de médecine générale à la faculté de Poitiers se fait à l'aide de différents outils dont le carnet d'auto-évaluation qui a été mis en place afin d'objectiver une progression des étudiants. Par ce travail, nous proposons d'évaluer ce carnet d'auto-évaluation sous une autre approche en comparant les données selon les lieux de stage.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude descriptive des données recueillies sur trois promotions d'étudiants en comparant les résultats obtenus pour chaque famille de situations selon les lieux de stage. Le recueil de données a été fait grâce à l'Environnement Numérique de Travail.

Résultats : Les taux de répondeurs concernant les cotations représentaient pour chacun des semestres respectivement 86.8%, 79.4%, 60.7%, 78%, 49.7% et 53,1% tandis que ceux concernant les lieux de stage étaient de 67.3%, 52.8%, 35.6%, 32.7%, 23.7%, 19.7%. Pour chaque lieu de stage, certains étudiants remplissaient préférentiellement la partie concernant leur lieu de stage. Ainsi par exemple, 100% des étudiants en stage en pédiatrie au premier semestre ont répondu aux cotations de la famille de situations « Pathologie de l’enfant » contre 82.8% pour celles de la « Pathologie de l'adolescent » et moins de 67.7% pour les autres catégories. La concordance entre famille de situations et lieu de stage était marquée en gynécologie au premier semestre avec une moyenne de 1.63 des cotations concernant les « pathologies gynécologiques » contre 0.5 sur l’ensemble des étudiants. Il en était de même entre la famille de situations « Pathologie de l'enfant » et stage en pédiatrie avec une moyenne de 1.32 contre 0.45. Cette différence n’était pas aussi affirmée dans les autres lieux de stage.

Conclusion : Nous n'avons pu démontrer un intérêt majeur à cette approche, celle-ci ne nous permettant pas de nous baser sur ce carnet d'auto-évaluation pour identifier une différence de progression selon les lieux de stage et en fonction des familles de situations. D'autres travaux sont nécessaires afin de déterminer s'il faut cesser d'utiliser cet outil ou de le modifier dans l'optique d'évaluer les lieux de stage.

Introduction : En 2005, parmi d'autres outils permettant d'évaluer l'acquisition des apprentissages par les étudiants, le carnet d'auto-évaluation a été mis en place à la faculté de médecine et de pharmacie de Poitiers. Notre objectif est de faire un premier bilan sur cet outil afin de voir s'il permet d'objectiver une progression des compétences des étudiants ou d'identifier des lacunes de formation.

Méthode : Cette étude descriptive a été réalisée à partir du recueil de données des trois premières promotions à avoir rempli leur carnet d'auto-évaluation via l'Environnement Numérique de Travail de Poitiers.

Résultats : Parmi les 303 étudiants qui composaient les trois promotions, 267 ont répondu à au moins un item, 202 à plus de 50% des items, 120 à plus de 75% des items. Le nombre d’items remplis correspondaient à 61,4% du maximum possible. Pour chaque promotion, une augmentation de l’ensemble des moyennes de cotations (générale et pour chaque grandes famille de situations) est objectivée à chaque semestre. L'auto-évaluation par les internes de leurs compétences en gynécologie et en pédiatrie objective les moyennes les plus basses. Cependant, plusieurs biais en termes de validité et de fidélité ont été mis en évidence, le principal étant dû à un problème d'énoncé pour la cotation des items qui fait qu’une des cotations ne correspond pas à un niveau de compétence.

Conclusion : Le carnet d'auto-évaluation ne permet pas en l'état actuel d'objectiver une progression des compétences des étudiants ni d'identifier des lacunes de formation. Faut-il continuer à utiliser cet outil en le modifiant ou cesser de l'utiliser ?

Introduction : Les LMNH sont les hémopathies les plus fréquentes et sont en terme d'incidence au 6ème rang de tous cancers confondus. Le pronostic est influencé par l'âge, la masse tumorale et les comorbidités. Les formes réfractaires sont aussi de pronostic très défavorable. Ces formes réfractaires sont souvent des lymphomes B inclassables d'aspects intermédiaires entre lymphome de Burkitt et lymphome non hodgkinien B diffus à grandes cellules dont le pronostic est sombre à court terme en raison de l'association d'anomalies moléculaires telles que c-myc, Bcl2 et Bcl6.

Objectif : Intérêt d'un traitement par kidrolase – torisel – rituximab chez des patients dont le LMNH B est réfractaire aux chimiothérapies cytotoxiques classiques.

Patients et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant les patients de Poitiers traités par KTR entre mai 2011 et octobre 2013. Le diagnostic reposait sur l'analyse anatomopathologique réalisée au CHU de Poitiers et des techniques d'hybridation (FISH) réalisées au CHU de Bordeaux.

Résultats : Nous avons reporté 8 cas, ce traitement a permis une rémission complète chez 1 patient, une réponse partielle chez 2 patients dont un en rémission complète post allogreffe. Les effets secondaires étaient nombreux notamment thrombo-emboliques, infectieux, hématologiques et lipidiques.

Discussion et conclusion : Ce protocole semble intéressant pour traiter ces maladies réfractaires aux cytotoxiques classiques. L'un des inconvénients majeur est sa toxicité, l'étude de nouvelles molécules est en cours afin d'améliorer la tolérance. Il serait probablement intéressant de développer des protocoles thérapeutiques spécifiques pour ces formes de LMNH B réfractaires.