UPmémoires

La pyélonéphrite aiguë est un motif fréquent de recours en soins primaires.

Nous avons réalisé une étude transversale rétrospective sur une population de 328 patients vus en consultations pour pyélonéphrite dans le service des urgences du CH de La Rochelle, de Janvier à Décembre 2015. Les données ont été recueillies à partir du dossier médical. L'objectif principal était la conformité aux recommandations de l'antibiothérapie probabiliste, la durée de l'antibiothérapie et la réévaluation du traitement à 72h. L'objectif secondaire était d'évaluer la pertinence d'un recours aux urgences pour pyélonéphrite adressée par un médecin.

103 patients ont été inclus pour notre objectif principal. L'antibiothérapie probabiliste était conforme dans 62% des cas (N=64). Le traitement a été réévalué à 72h dans 40% des cas (N=41). La durée du traitement n'était pas conforme dans 80% des cas (N=51) ayant reçu l'antibiothérapie probabiliste recommandée.

61 patients ont été retenus pour notre objectif secondaire. Notre étude a montré un recours inadapté au service d'accueil d'urgence de la part des médecins de ville dans 36% des cas (N=22).

Notre étude révèle d'une part, une tendance des urgentistes à ne pas se conformer aux recommandations, ce qui témoigne du faible impact des recommandations. D'autre part, un recours peu adapté au service d'urgence par les médecins de ville.

Introduction : Un nouveau dispositif de monitorage, le TOF CUFF®, a été développé afin de faciliter le monitorage per-opératoire de la curarisation, tout en alliant l'optimisation de l'ergonomie du plan de travail en intégrant un curamètre au sein d'un brassard à tension. La sensibilité du groupe musculaire bicipital à la curarisation n'ayant jamais été étudiée, le positionnement de ce nouveau dispositif au sein de l'arsenal de monitorage reste à déterminer. Cette étude a donc pour but d'étudier la cinétique de récupération du bloc neuro-musculaire (BNM) du groupe « bicipital » en la comparant à celles des muscles sourcilier et adducteur du pouce.

Type d’étude : Pilote, prospective, observationnelle, monocentrique.

Matériels et Méthodes : Les patients adultes, nécessitant une anesthésie générale ayant recours aux curares non dépolarisants (CND) entre février et mars 2016 au centre hospitalo-universitaire de Poitiers étaient éligibles. Trois groupes musculaires étaient étudiés ; le muscle sourcilier, l'adducteur du pouce et le groupe « bicipital ». Les données recueillies lors de la décurarisation étaient : le délai de réapparition de 1, 2, 3, 4 réponses aux trois groupes musculaires et le délai de récupération d'un T4/T1 à 10%, 25%, 50%, 75% et 90% à l'adducteur du pouce et au groupe « bicipital ». Ces délais étaient comparés par le test de Student et représentés graphiquement par une courbe illustrant la cinétique de récupération du bloc neuro-musculaire.

Résultats : Le délai de réapparition de la réponse T1 était plus précoce au muscle sourcilier, suivi par le groupe « bicipital » et enfin par l'adducteur du pouce, à l'exception de 3 patients sur 17 dont le groupe « bicipital » récupérait en dernier. La cinétique de récupération du BNM au groupe bicipital semble être différente de celles des muscles sourcilier et adducteur du pouce en situant sa sensibilité aux CND à un niveau intermédiaire. La récupération du groupe « bicipital » est plus précoce et plus ample qu'à l'adducteur du pouce (moyenne de récupération d'un T4/T1>10% de 39,7 min vs 47,5 min respectivement, p: 0,0077, Intervalle de confiance à 95% [-13,421; -2,1623], moyenne de récupération d'un T4/T1>50% de 49,8 min vs 59,6 min respectivement, p: 0,0018, intervalle de confiance à 95% [-15,8093 ; -3,8573]). Cependant, le délai de récupération du T4/T1>90% est équivalent avec une moyenne de 62,1 min pour le groupe « bicipital » vs 67,7 min pour l’adducteur du pouce, p: 0,1459, Intervalle de confiance à 95% [-13,1842; 2,0175].

Conclusion : Le groupe musculaire bicipital semble avoir une sensibilité intermédiaire aux CND. Sa récupération du BNM est plus précoce et plus ample qu'à l'adducteur du pouce mais semble équivalente pour les délais de récupération d'un T4/T1>90%. De nouvelles études sont nécessaires afin de déterminer l'intérêt du monitorage du groupe « bicipital » notamment pour l'évaluation de la curarisation résiduelle.

Introduction : La température centrale, présente au sein des organes, notamment du cerveau, fait référence car non influencée par la température extérieure ou la vasoconstriction cutanée. Elle fait partie du monitorage des patients en réanimation particulièrement des cérébrolésés pour la prévention des ACSOS. Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables. Un dispositif récent non invasif, le 3M®SpotOnTM, permettrait une mesure continue de la température centrale, par voie transcutanée par la méthode du « zero heat flux » (ZHF). L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III), était d'évaluer la performance de la mesure par le ZHF (Tzhf) comparée à la température intra cérébrale (Tic) obtenue par une sonde intra parenchymateuse utilisée comme méthode de référence. Les températures sanguines, mesurées par PiCCO2® (Tsg), et œsophagiennes (Toes) étaient également relevées.

Matériels et méthodes : Durant 26 mois, 16 patients hospitalisés en neuroréanimation, nécessitant un monitorage invasif d'oxygénation (PtiO2, LICOX®) et de température intracérébrale ont été inclus. Ils avaient tous un monitorage de la Toes, et 12 un monitorage hémodynamique par PiCCO2®. Les données étaient recueillies manuellement chaque heure pour les Tic et la PtiO2 et automatiquement par 5 minutes pour les autres données. Les données quantitatives sont exprimées en médiane et 25-75ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre Tzhf et Tic et entre Tzhf, Tsg et Toes a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples afin d'obtenir les biais et les limites d'agrément (LA).

Résultats : Les patients, âgés en moyenne de 58 ans [50-61], IGS II de 40 [25;45,7] étaient hospitalisés principalement pour des hémorragies sous arachnoïdiennes (68,7%). Les valeurs de Tic étaient comprises entre 33,7 et 40°C. 1977 paires de données de Tic et Tzhf ont été analysées. Les biais et limites d'agrément pour la Tzhf sont de -0,1 +/-0,7°C comparés à la Tic ; de -0,2 +/- 0,5°C comparés à la Toes (36324 paires) et de -0,1 +/- 0,5°C comparés à la Tsg (8339 paires). Deux complications cutanées ont été relevées, sans séquelle, sans aucune allergie.

Conclusion : Ces résultats montrent une concordance satisfaisante entre la Tzhf et la Tic, mais sensiblement moins bonne qu'avec la Toes et Tsg. Cette technique non invasive est plus représentative de la température centrale que de la température intra cérébrale et pourrait tout de même trouver sa place en réanimation dans la prise en charge des cérébrolésés pour le contrôle thermique des ACSOS.

Introduction : Les filières fracture sont l'une des voies d'optimisation de prise en charge d'une maladie ostéoporotique souvent négligée. L'objectif de ces filières est de permettre aux patients victimes de fractures ostéoporotiques de bénéficier de traitements actuels performants, mais aussi de limiter les dépenses globales de santé liées aux fractures ostéoporotiques. Les fractures du col du fémur sont les plus pourvoyeuses de mortalité et de coûts de santé parmi les fractures ostéoporotiques. Le groupe hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis a mis en place un essai de filière fracture en attendant l'ouverture prochaine de son service d'ortho gériatrie.

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, mono-centrique. Tous les patients victimes d'une fracture du col du fémur de plus de 75 ans, hospitalisés au centre-hospitalier de La Rochelle entre le 10 novembre 2015 et le 15 février 2016 étaient identifiés de manière prospective. Les patients entrant dans la filière bénéficiaient d'un bilan diagnostique et thérapeutique de leur ostéoporose qui comprenait un bilan biologique, des radiographies du rachis, une ostéodensitométrie et une consultation spécialisée en rhumatologie. S'il était opportun, les patients recevaient une prescription de traitement anti-ostéoporotique. Le critère principal d'évaluation de la filière était le taux d'adhésion complète à toutes les étapes de la filière, et le critère secondaire était le taux d'adhérence au traitement à 6 mois.

Résultats : Parmi les 102 patients détectés en prospectif, 43 étaient admissibles à la filière. Parmi les 43 admissibles, 18 y ont adhéré complètement, soit 42%, ce qui était le critère de jugement principal, 18 ont émis un refus initial de participer et 7 ont abandonnés durant les étapes de la filière. Les motifs de non inclusions étaient : moins de 75 ans (11), traumatisme haute cinétique (1). Les motifs d'exclusions étaient : troubles cognitifs (36), fracture sur prothèse de hanche (12), soins palliatifs (3), protection juridique (1), déjà traité (1). 9 patients ont été traités dans les 6 mois. Les chiffres retrouvés sont comparables statistiquement à ceux d'autres filières en France.

Discussion : Le taux d'adhésion à la filière constaté dans cette étude - et toute l'organisation mise en place sur le groupe hospitalier La Rochelle Ré Aunis - prouvent qu'une filière fracture est réalisable sur ce site.

Introduction : Les internes de médecine générale (IMG) réalisent les deux tiers de leur DES en stage hospitalier. Il n'existe aucun outil consensuel permettant aux maîtres de stage hospitaliers d'évaluer et de guider les étudiants. L'objectif principal de ce travail était l'élaboration d'une liste d'objectifs pédagogiques consensuels pour la formation des IMG en stage de médecine adulte.

Méthode : Un questionnaire a été élaboré par les investigateurs à partir de la littérature puis soumis à un groupe d'experts selon la méthode DELPHI. Douze experts (6 maîtres de stage hospitaliers et 6 médecins généralistes enseignants) ont été recrutés principalement sur leur motivation et leur implication dans la pédagogie des internes. Deux cent quatre vingt huit objectifs étaient soumis aux experts qui en cotaient la pertinence avec une échelle de Likert en 7 points.

Résultats : Le premier tour a permis de mettre en exergue les propositions consensuelles, de nouvelles propositions et des éléments de discordance au sein du groupe d'experts. L'ensemble de ces éléments a été soumis à une nouvelle évaluation lors du 2e tour. Une liste consensuelle de 166 objectifs pédagogiques a pu être formalisée.

Discussion : Seules les propositions à fort consensus et validées par les experts étaient intégrées à la liste finale. La force principale de ce travail était le recrutement des experts qui sont des praticiens de terrain. Cependant, plusieurs biais en termes de validité ont été mis en évidence, le principal étant dû au délai important entre les deux tours.

Conclusion : Notre étude a permis d'élaborer une liste consensuelle d'objectifs spécifiques pour la formation des IMG en stage de médecine adulte. Elle ouvre la porte à de nombreux autres travaux visant à réduire les disparités de la formation des IMG et à harmoniser leurs évaluations.

L’hypospadias, affection caractérisée par le fait que le méat urétral se retrouve anormalement sur la face inférieure de la verge, est une pathologie survenant assez fréquemment chez le nouveau-né dont l’étiologie reste cependant encore inconnue.

On peut constater que sa prévalence n'a fait qu’augmenter dans la majorité des pays du monde entier.

Les perturbateurs endocriniens seraient mis en cause quant à leur impact sur la régulation normale des hormones. Ce sont des substances retrouvées partout dans l'environnement qu'elles soient naturelles ( phyto-oestrogènes ) ou synthétiques ( bisphénol A ). Elles auraient une action hormonale et génomique via un mécanisme épigénétique.

Plusieurs équipes scientifiques ont étudié leurs effets et leur implication dans la survenue de pathologies congénitales.

Le but de cette thèse a été d’ inventorier les différents travaux réalisés sur la survenue d' hypospadias suite à une exposition à des perturbateurs endocriniens afin de déterminer s’ils sont ou non impliqués, ainsi que de décrire la pathologie elle-même et la chirurgie réparatrice mise en place.

Dans un contexte où l’innovation et la croissance sont ralenties de façon générale, un secteur réussit pourtant à se démarquer : celui des biomédicaments. MabThera® (rituximab), anticorps monoclonal anti-CD20 commercialisé depuis 1998 en est l’exemple parfait et est aujourd’hui le traitement de référence des hémopathies lymphoïdes et constitue la pierre angulaire du traitement de ces pathologies.

Cette thèse nous a permis de faire un point sur les connaissances existantes concernant le marché du médicament avec une analyse des réglementations, de l’accès au marché des molécules et du cycle de vie d’un médicament. Dans un deuxième temps, nous avons vu le marché en France des hémopathies malignes et les caractéristiques de nos produits, puis les enjeux et les stratégies de chacun des médicaments de notre gamme.

En effet, dans sa 3ème partie, cette thèse permet de présenter la place actuelle de MabThera®, qui est une référence dans le traitement des lymphomes et de la LLC. Mais également de faire un point sur la stratégie de lancement d’une forme souscutanée d’un produit déjà leader sur son marché.

Concernant GAZYVARO®, il a été lancé sur le marché français juste après MabThera® sous-cutané. Son lancement est un véritable enjeu pour Roche, qui n’a pas lancé de nouvelle thérapeutique sur le marché de l’onco-hématologie depuis près de 15 ans.

Au travers de cette thèse, nous avons aussi abordé l’arrivée de médicaments concurrents. De façon tout à fait logique, la concurrence stimule la performance et l’innovation d’une part et tend à faire baissеr les prix d’autre part, garantissant au patient un accès aux soins et aux médicamеnts.

La prévalence du diabète est de 4,5% en France et ne cesse de progresser. On compte déjà plus de 2,7 millions de patients diabétiques. La dégradation de l'état parodontal est deux fois plus importante dans cette population. Pourtant seulement 33% de ces patients consultent annuellement leur chirurgien-dentiste comme préconisé par l'HAS. Les médecins généralistes prennent-ils en compte les soins bucco-dentaires dans la prise en charge de leurs patients diabétiques de type 2 ?

Par une étude prospective quantitative et descriptive portant sur les médecins généralistes installés dans le département de la Vienne invités à répondre à un questionnaire anonyme auto-administré. Nous avons répondu à notre objectif principal qui était de démontrer que les médecins généralistes ne vérifient pas annuellement que le suivi bucco dentaire est effectué chez leurs patients diabétiques de type 2.

A 82%, les médecins généralistes ont répondu ne pas vérifier au moins annuellement que la consultation chez le chirurgien dentiste soit bien réalisée. Plus de 60% d'entre eux n'informent rarement ou jamais leurs patients diabétiques sur les complications bucco-dentaires liées à leur pathologie répondant ainsi à notre objectif secondaire. La raison principale de cette lacune de surveillance est leur manque de connaissances sur ce sujet. Il n'existe aucune différence significative dans les sous groupes sexes, milieux d'exercice et âge concernant nos hypothèses principale et secondaire.

Notre étude a sensibilisé les médecins répondeurs et à la lumière de leur commentaire une formation continue aurait probablement un impact rapide sur les pratiques.

Propos : L'objectif de notre étude était de mieux caractériser les patients porteurs d'auto-anticorps anti-PM-SCL et préciser la valeur prédictive des auto-anticorps sur la gravité et l'évolutivité des pathologies. Il s'agissait également, de déterminer si une exposition professionnelle pouvait être évoquée dans les myosites.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive et monocentrique menée au CHU de POITIERS sur les patients présentant une détection positive des autoanticorps anti PM-SCL de 2011 à 2016. Nous avons relevé et analysé les diagnostics, les données cliniques, biologiques et paracliniques des patients, ainsi que les expositions professionnelles.

Résultats : L'âge moyen des patients de notre série était de 57 ans pour les hommes et 54 ans pour les femmes. Un antécédent de maladies auto-immunes était retrouvé dans 30 % des cas. On retrouvait une atteinte cutanée dans 50 % des cas, une atteinte articulaire dans 47 % des patients et musculaire chez 32 % des patients. Un syndrome de Raynaud était présent chez 37 % des patients. Un traitement spécifique était nécessaire dans 33 % des cas. On relevait une évolution favorable de 42 % des patients. Une exposition professionnelle à la silice ou aux solvants était retrouvée chez 17 patients sur les 63 interrogés. Les patients atteints de myopathie inflammatoire associée aux anticorps anti PM-SCL, présentaient, 54 % atteintes pulmonaires, 86 % d'atteintes cutanées, 82 % d'atteintes musculaires et 68 % d'atteintes articulaires. Un syndrome de Raynaud était retrouvé dans 59 % des cas. Une exposition professionnelle aux solvants ou à la silice était présente chez 36 % des patients. Les sclérodermies associées aux anticorps anti PM-SCL, étaient marquées par une évolution favorable et un syndrome de Raynaud dans 100 % des cas.

Conclusion : Les myosites associées aux anticorps anti PM-SCL sont des pathologies potentiellement graves, à surveiller étroitement, notamment l'évolution pulmonaire. Les sclérodermies associées aux autoanticorps anti PM-SCL, sont de bon pronostic. Une exposition professionnelle ou environnementale est à rechercher devant une myosite.

Les biothérapies constituent à l’heure acuelle l’un des plus grands défis de la recherche, et ce dans de nombreuses aires thérapeutiques. Ce défi ne cesse de grandir par l’émergence de plus en plus prononcée de ces médicaments issus des biotechnologies. D’un point de vue médical, en prenant l’exemple de la prise en charge de l’ostéoporose postménopausique, une première molécule issue des biotechnologies a été commercialisée en France en 2003, dans un marché où s’imposaient des molécules à structure chimique depuis de longues dates. L’arrivée d’une thérapie innovante dans cette pathologie a suscité beaucoup d’intérêts pour certains professionnels de santé, puis quelques craintes pour d’autres, en particulier en médecine générale. Cet ouvrage a pour objectif d’évaluer les freins actuels à l’acceptation des biothérapies par les médecins généralistes en prenant le cas de l’ostéoporose post-ménopausique, maladie chronique insuffisamment prise en charge ; ainsi que de proposer des recommandations marketing dans le but de favoriser l’adhésion des médecins généralistes à ces thérapies innovantes.