UPmémoires

Introduction : En France, 13,5% des décès ont lieu en EHPAD, la fin de vie y est devenue un enjeu de plus en plus important et nécessite un accompagnement spécifique. L'objectif principal de cette étude était d'analyser la prise en charge de la fin de vie en EHPAD hospitalier, puis secondairement, de comparer ces résultats à ceux de l'étude nationale de 2013 « La fin de vie en EHPAD ».

Méthodologie : Cette étude rétrospective a été menée au sein de l'EHPAD hospitalier du CHU de Poitiers, qui comprend 164 résidents. Tous les dossiers de résidents décédés du 01/01/2017 au 31/12/2017 ont été analysés. Pour chacun d'eux, des données sociales cliniques, médicamenteuses, mais aussi le déroulement de la fin de vie sur les quinze derniers jours, ont été répertoriées puis anonymisées.

Résultats : 35 dossiers ont été recensés avec un âge moyen de 90,2 ans, 60% de femmes. Les données de 31 résidents ont été analysées car 4 résidents décédés avaient été transférés à l'hôpital. Soixante-huit pour cent ont eu accès à une chambre seule. Dans les quinze derniers jours, 77% ont eu une prescription de limitation thérapeutique, 81% ont reçu des antalgiques de palier III. Dans la dernière semaine 84% des résidents avaient des douleurs très bien soulagées, 26% étaient dans un réel inconfort physique, 77% étaient entourés de leurs proches. Dans les dernières 24 heures, 68% ont reçu un traitement par benzodiazépines et 77% ont eu un décès jugé paisible.

Discussion : A notre connaissance, aucune étude ne s'est intéressée aux spécificités de la fin de vie en EHPAD hospitalier. En comparaison avec les résultats de l'étude nationale de 2013, notre étude montre une fin de vie plus médicalisée, des prescriptions de limitation thérapeutique plus fréquentes, l'utilisation d'antalgiques de palier III et de traitements à visée sédative dans les dernières heures, et une baisse du nombre des transferts vers le service des urgences.

Conclusion : La prise en charge de la douleur et le confort du résident apparaissent être des points forts dans notre EHPAD hospitalier. Il serait intéressant de poursuivre ce travail dans d'autres EHPAD hospitaliers afin de confirmer ces résultats car ils ouvrent la voie à une réflexion sur la médicalisation de la fin de vie en EHPAD.

Introduction : Les relations entre les médecins et les entreprises du médicament ont un impact avéré en termes de Santé Publique et font l'objet d'une littérature fournie. Celle-ci est beaucoup plus restreinte, notamment en France, concernant les liens entre les étudiants en médecine et l'industrie pharmaceutique. Cette étude avait pour objectif principale d'identifier un besoin de formation des internes de médecine générale inscrit à la faculté de médecine de Poitiers face à la promotion pharmaceutique.

Matériel et méthode : Il a été réalisé une étude descriptive, par auto-questionnaire informatisé (via les boites mail universitaires), de juin à juillet 2018. Le taux de réponse a été de 31,95% avec 108 questionnaires analysés. L'exposition des internes à l‘industrie pharmaceutique était importante et précoce : à la fin de l'externat 81,48% des internes avaient été en contact avec des visiteurs médicaux dont plus de 60% lors de leur première année d'internat. De plus ils sont plus de 80% à avoir eu entre 1 et 9 contact(s) avec un visiteur médical durant le dernier semestre. L'opinion envers l'industrie pharmaceutique restait favorable car ils étaient encore 62% à juger la visite médicale comme utile. Cependant le sentiment d'invulnérabilité recul, car ils furent 62% à déclarer que leurs prescriptions ainsi que celles de leurs collègues étaient influencées par la promotion pharmaceutique. De plus ils ont été 86% à ressentir le besoin de se former pour gérer leur relation face à la promotion pharmaceutique.

Discussion : Cependant l'esprit critique manque avec une conscience des biais contenues dans les informations fournies mais un souhait de maintenir les contacts en leur état actuel. Les internes se savent influençables mais ils basaient leur future formation continue à 86% via l'industrie pharmaceutique. (Dissonance cognitive). Le fonctionnement actuel est favorable à l'industrie, avec peu d'alternatives (souvent inconnues des internes), et le rôle de modèle joué par les enseignants est indéniable. La révélation de leurs liens d'intérêts avec l'industrie ne saurait suffire à protéger les étudiants.

Conclusion : Une formation spécifique destinée à augmenter l'esprit critique devrait être mise en place précocement dans les études comme les étudiants en ressentent le besoin, associée à une politique d'éviction des contacts entre les étudiants et l'industrie pharmaceutique.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif classique de consultation en orthopédie pédiatrique. L’allongement osseux progressif est indiqué pour des inégalités prévisionnelles de 3 à 20 cm. Les dispositifs utilisés sont des dispositifs externes comme le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame™ (Smith&Nephew) ou des dispositifs internes comme le clou mécanique ISKD® (Orthofix) ou la dernière innovation : le clou électromagnétique (PRECICE®, Nuvasive). Il s’agit d’une prise en charge lourde avec de nombreuses complications potentielles. Dans ce contexte, il est pertinent d’évaluer les impacts clinique et budgétaire d’une prise en charge par clou centromédullaire électromagnétique et de les comparer à ceux d’un fixateur externe et d’un clou mécanique. Une étude rétrospective a été menée sur les patients ayant bénéficiés d’un des trois dispositifs entre janvier 2010 et novembre 2017. Elle s’est basée sur l’étude de l’efficacité de l’allongement et des complications de chacun des trois dispositifs pour le versant clinique et sur la méthodologie de l’ENC réajustée grâce au micro-costing pour le versant économique. Pendant la période d’inclusion, 66 allongements ont été réalisés. 91,3% des allongements par clou PRECICE ont atteints leur objectif dans les délais souhaités contre 83,3% sous fixateur externe TSF et 31,6% par ISKD. Les complications survenues avec les clous PRECICE et ISKD étaient des complications mineures classées Caton 1 pour 96% et 53% des patients respectivement. Les patients du groupe TSF présentaient des complications classées Caton 2 pour 54% d’entre eux. Le coût moyen d’un allongement par clou PRECICE était de 14 805€ contre 17 896€ par fixateur externe TSF et 20 073€ par clou ISKD. Cependant, le déficit moyen estimé pour l’hôpital était de 11 410€ pour le clou PRECICE, 11 990€ pour le fixateur TSF et 9 921€ pour le clou ISKD. Cette étude a permis de mettre en exergue tous les bénéfices cliniques du clou électromagnétique mais soulève le problème de la différence notable entre le coût supporté par l’hôpital et le coût moindre pour la société.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif classique de consultation en orthopédie pédiatrique. L’allongement osseux progressif est indiqué pour des inégalités prévisionnelles de 3 à 20 cm. Les dispositifs utilisés sont des dispositifs externes comme le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame™ (Smith&Nephew) ou des dispositifs internes comme le clou mécanique ISKD® (Orthofix) ou la dernière innovation : le clou électromagnétique (PRECICE®, Nuvasive). Il s’agit d’une prise en charge lourde avec de nombreuses complications potentielles. Dans ce contexte, il est pertinent d’évaluer les impacts clinique et budgétaire d’une prise en charge par clou centromédullaire électromagnétique et de les comparer à ceux d’un fixateur externe et d’un clou mécanique. Une étude rétrospective a été menée sur les patients ayant bénéficiés d’un des trois dispositifs entre janvier 2010 et novembre 2017. Elle s’est basée sur l’étude de l’efficacité de l’allongement et des complications de chacun des trois dispositifs pour le versant clinique et sur la méthodologie de l’ENC réajustée grâce au micro-costing pour le versant économique. Pendant la période d’inclusion, 66 allongements ont été réalisés. 91,3% des allongements par clou PRECICE ont atteints leur objectif dans les délais souhaités contre 83,3% sous fixateur externe TSF et 31,6% par ISKD. Les complications survenues avec les clous PRECICE et ISKD étaient des complications mineures classées Caton 1 pour 96% et 53% des patients respectivement. Les patients du groupe TSF présentaient des complications classées Caton 2 pour 54% d’entre eux. Le coût moyen d’un allongement par clou PRECICE était de 14 805€ contre 17 896€ par fixateur externe TSF et 20 073€ par clou ISKD. Cependant, le déficit moyen estimé pour l’hôpital était de 11 410€ pour le clou PRECICE, 11 990€ pour le fixateur TSF et 9 921€ pour le clou ISKD. Cette étude a permis de mettre en exergue tous les bénéfices cliniques du clou électromagnétique mais soulève le problème de la différence notable entre le coût supporté par l’hôpital et le coût moindre pour la société.

Introduction : L'objectif principal de ce travail est de faire un état des lieux des différentes études traitant du burnout et de la qualité de vie chez les étudiants en médecine.

Méthode : Revue systématique de la littérature sur les recommandations PRISMA. Les recherches ont été effectuées sur six bases de données reconnues. Après sélection des résumés selon les critères d'inclusion et d'exclusion, les versions intégrales des articles ont été lues et analysées.

Résultats : Sur les 184 articles sélectionnés, 31 articles ont été retenus. L'analyse des études retrouve un burnout présent chez 45% des étudiants en moyenne. Les résultats sont plus discordants pour la qualité de vie (entre 15 et 55% des étudiants ont une qualité de vie évaluée basse). Ceci peut s'expliquer par le nombre d'échelles multiples utilisées (7 façons différentes de mesurer).

Conclusion : Plusieurs articles retrouvent un lien significatif entre la diminution de la qualité de vie et la présence de burnout chez les étudiants en médecine. Une échelle unique d'étude de la qualité de vie serait souhaitable pour permettre la comparaison des articles. Cette différence par rapport à la population générale est en partie expliquée par une empathie plus faible dans notre population. Des études complémentaires seraient souhaitables pour enrichir les connaissances.

Les dispositifs médicaux d’aide à la prévention et au traitement des escarres sont des dispositifs utilisés dans la prise en charge des patients susceptibles de développer ou présentant des escarres. Ils sont définis en trois catégories en fonction du niveau de risque de survenue de la maladie et de son indication. Ces dispositifs présentent un enjeu de santé publique pour une meilleure prise en charge du patient devant une pathologie lourde et extrêmement invalidante. Les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres (SAPTE) sont utilisés à l’hôpital, en établissement de santé et à domicile.

Dans le cadre d’une utilisation à domicile et selon sa catégorie, leur remboursement à l’assuré social devra faire l’objet d’une évaluation auprès d’une commission compétente (CNEDiMTS) sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS). La commission demande des données techniques et cliniques pour évaluer si le dispositif possède selon leur jugement un service attendu suffisant pour sa prise en charge par l’assurance maladie.

Il est présenté dans ce travail, une étude clinique répondant aux recommandations de la CNEDiMTS dont le but est d’apporter des données cliniques qui visent à démontrer l’intérêt clinique du dispositif évalué. La méthodologie d’une étude observationnelle non comparative ainsi que les recommandations de la CNEDIMTS pour la réalisation d’une étude y sont discutées. L’étude a été conduite chez 83 patients à risque moyen à élévé, couchés 15h à 20h par jour au lit et sans escarre à l’inclusion. Sur une période de suivi de 35 jours, 1,2% (IC95% [0,03% à 6,53%]) ont présenté une escarre en zone d’appui en position allongée. L’objectif de performance prédéfini au protocole a été atteint et a permis de démontrer l’intérêt clinique du dispositif à l’étude.

Les données cliniques de cette étude ont été analysées par la CNEDiMTS ce qui a conduit à l’attribution d’un service attendu suffisant et donc à obtenir le remboursement du dispositif aux assurés sociaux. L’étude présentée dans cette thèse est donc adaptée pour l’accès au remboursement en France d’un dispositif d’aide à la prévention et au traitement des escarres.

La promotion des médicaments appelée aussi activité d’information promotionnelle est une activité encadrée par des réglementations françaises. Parmi les textes fondamentaux qui jouent un rôle important dans cet encadrement, il y a la charte de l’activité de l’information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments et le référentiel de certification de 2017. Ces deux textes sont liés, lorsque la charte est impactée par des changements, le référentiel doit être mis à jour. Les derniers changements de la charte remontent à 2014, ce qui a amené à l’élaboration du nouveau référentiel de certification en 2017. Cette thèse définit le cadre réglementaire de l’activité d’information promotionnelle, et présente les changements apportés au volet 2 du référentiel 2017 comparativement au volet 2 du référentiel 2009 et décrit la mise en place de ces changements au sein d’une entreprise sous-traitante.

La santé connectée est une nouvelle forme de santé qui voit son marché être constamment en ascension. Les applications pour smartphones et les objets connectés se multiplient de jour en jour. Les patients doivent donc faire des choix pour utiliser cette nouvelle forme de santé de la meilleure des manières.

Le pharmacien est le professionnel de santé le plus accessible du fait de son maillage territorial mais aussi de sa facilité d’accès. Il accueille aujourd’hui des patients de plus en plus connectés et qui ont une exigence de plus en plus élevée. Le pharmacien et son équipe doivent être en mesure d’accompagner le patient dans l’utilisation de la santé connectée. L’investissement dans ce domaine peut lui apporter de nombreux atouts pour continuer à transformer son métier.

Le grossiste-répartiteur est un interlocuteur très important pour le pharmacien avec la livraison quotidienne des médicaments. Il a en effet un rôle d’intermédiaire entre les laboratoires et les pharmacies. Son rôle est essentiel pour que les patients puissent accéder le plus rapidement possible à leurs traitements. Cependant, ce milieu rencontre de très nombreuses difficultés. La diminution des marges mais aussi la très forte concurrence amènent à une absence de résultats financiers pour tous les acteurs. Ils doivent donc sans cesse se transformer pour trouver de nouvelles formes de rémunération. De nombreux services ont donc été mis en place par les répartiteurs pour accompagner le pharmacien.

Le partenariat entre le pharmacien et le grossiste peut être renforcé par la santé connectée. Les deux entités doivent donc travailler dans l’appréhension de cette nouvelle forme de santé pour pouvoir aider les patients dans son utilisation. Au final, la répartition pharmaceutique peut avoir un très grand rôle en s’investissant sur la santé connectée pour accompagner le patient dans le but notamment d’améliorer l’observance et la prévention. Le rôle du pharmacien se voit renforcé grâce à la possibilité de travailler l’expérience client et d’accéder à de nouvelles missions. Enfin, les grossistes-répartiteurs peuvent montrer leur importance aux autorités mais aussi continuer à diversifier leurs activités.

Introduction : Le trouble lié à l'usage d'alcool est un problème de santé publique majeur et mieux le comprendre est nécessaire. Le développement du modèle à double processus a permis d'apporter un nouvel éclairage pour expliquer la genèse des comportements addictifs. Les associations implicites y jouent un rôle primordial en favorisant la survenue puis le maintien du trouble lié à l'usage d'alcool (TLUA). De nombreuses hypothèses ont été émises quant à la façon dont elles se constituent et l'environnement familial semble y avoir une place prépondérante. Des preuves ont aussi été apportées sur l'impact des antécédents parentaux d'alcoolodépendance sur les attentes implicites en population générale mais aucune donnée n'existe en population clinique. Notre étude s'est attachée à apporter les premiers éléments sur le sujet.

Méthodes : L'étude pilote observationnelle, ouverte et non randomisée a été conduite chez des patients souffrant de TLUA hospitalisés en vue d'une aide au sevrage et au maintien de l'abstinence. Le recrutement a été réalisé dans les services d'addictologie et de psychiatrie des hôpitaux de Poitou-Charentes sur une période de deux ans. Les antécédents parentaux addictologiques ont été évalués par l'Addiction Severity Index et les associations implicites à l'égard de l'alcool ont été quantifiées grâce au Test d'Association Implicit (TAI). Le phénotype du trouble a été apprécié via sa sévérité (TAC, nombre de critère DSM-5, échelle ADS) et sa cinétique (âge de survenue du TLUA notamment). L'expérience individuelle vis-à-vis du produit a été estimée par l'échelle DrInC, l'échelle DMQ-R et la durée de consommation problématique.

Résultats : Les résultats de notre étude montrent une corrélation significative entre la présence d'antécédents parentaux d'alcoolodépendance et l'existence d'associations de mémoires liées à l'alcool moins négatives (p = 0,043, d = - 0,45 quand au moins un antécédent ; p = 0,011, d = - 0,87 quand deux antécédents). Ils prouvent également que les antécédents parentaux influent de façon significative sur l'âge de survenue du TLUA (p = 0,002) et que le déclenchement plus précoce de ce celui-ci est corrélé à la présence d'associations implicites moins négatives (r = - 0,244 ; p = 0,028). Il n'a été, en revanche, retrouvé aucun lien entre l'expérience personnelle des alcoolisations et les associations implicites liées au produit.

Conclusion : Notre travail apporte les premiers éléments sur le lien entre antécédents parentaux d'alcoolo-dépendance et associations implicites en population clinique. Il vient également soutenir les données préalables de la littérature quant au rôle notable de l'environnement familial et l'absence d'impact de l'expérimentation individuelle dans la constitution des associations de mémoire liées à l'alcool. Il ouvre aussi la voie pour la réalisation d'études complémentaires sur l'évolution des attentes implicites chez les enfants de sujets souffrant d'éthylisme chronique au cours de la vie et au fil des comportements de consommation.

Introduction : L'électroconvulsivothérapie (ECT) est un traitement de choix pour de nombreuses pathologies psychiatriques notamment celles présentant une pharmaco-résistance. Ce traitement n'étant pas standardisé, ses causes d'arrêt sont peu claires interrogeant les modalités de bonnes pratiques et d'indications.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, mono-centrique au Centre Hospitalier Henri Laborit. Quarante-sept patients ayant bénéficié d'ECT, du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2017, ont été inclus. L'objectif principal était de discriminer les causes d'arrêt des ECT pratiquées au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient d'observer l'existence d'une corrélation entre l'arrêt et les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients, afin d'identifier des facteurs de risque à la non poursuite des ECT.

Résultats : Les résultats ont montré une majorité d'arrêt (61,7%), principalement décidé devant l'inefficacité du traitement (45% des arrêts). Autrement, les ECT n'étaient pas poursuivies lorsqu'il y avait des effets indésirables (24%), mais aussi lorsque la stabilité clinique (24%) était obtenue. Nous n'avons pas retrouvé d'association entre l'arrêt et les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients. Nous avons constaté que les patients arrêtent principalement à la fin d'une cure ou en phase de continuation avec un nombre de séances significativement plus bas que ceux qui poursuivent cette thérapie et bénéficient d'ECT d'entretien : 22,4 séances contre 53,9 (p=0,0001). Les patients, ayant arrêté les ECT, avaient une durée de crise moindre (46,4 secondes) par rapport à ceux qui les poursuivent (58,1 secondes ; p=0,0215).

Conclusion : Ces résultats préliminaires attestent que l'arrêt des ECT survient à l'occasion de diverses raisons, supposant l'implication de mécanismes complexes sous-jacent nécessitant d'être approfondis par d'autres travaux, sur des populations plus larges, afin de mettre en évidence des facteurs prédictifs d'arrêt.