UPmémoires

Introduction : En novembre 2021 a été votée par l'Assemblée Nationale l'expérimentation de l'accès direct aux orthophonistes dans le cadre du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale. L'objectif principal de cette étude est d'explorer les représentations et les attentes des orthophonistes concernant leur collaboration avec les médecins généralistes. L'objectif secondaire de cette étude est de dégager des pistes de réflexion afin d'améliorer la relation interprofessionnelle orthophoniste-médecin généraliste. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-structurés, réalisée auprès de 9 orthophonistes des Deux-Sèvres entre septembre 2021 et janvier 2022. Résultats : Les orthophonistes manquent d'informations lors de l'adressage des patients par le médecin généraliste. Celui-ci est rarement à l'initiative de la demande concernant les enfants et il réalise systématiquement une prescription à la demande des parents ou de l'école. La confusion soin orthophonique et soutien scolaire met en difficulté les orthophonistes. La méconnaissance du champ de compétences des orthophonistes ainsi qu'un manque de communication sont les principales difficultés ressenties par les orthophonistes. Des formations organisées par les orthophonistes ainsi que le développement des structures de regroupement de professionnels de santé territoriales sont des pistes d'amélioration proposées par les orthophonistes. Discussion : Cette étude conforte les travaux réalisés par les étudiants en orthophonie sur la relation interprofessionnelle médecin généraliste et orthophoniste. Conclusion : Les orthophonistes jugent insuffisante la collaboration avec les médecins généralistes. Des formations organisées par les orthophonistes ainsi que le développement des structures de regroupement de professionnels de santé territoriales sont des pistes d'amélioration proposées par les orthophonistes.

INTRODUCTION : La consultation de synthèse en trinôme est créée en 2015 dans le but d'améliorer la prise en charge de patients diabétiques de type 2 et la collaboration entre le médecin et l'IDSP Asalée. En réunissant de façon annuelle le patient, l'IDSP, et le médecin généraliste, elle permet de réaliser un bilan de l'année écoulée puis un plan personnalisé de soins. Cette thèse est la première à évaluer le ressenti des patients.

OBJECTIF DE L'ETUDE : L'objectif de l'étude est d'évaluer le ressenti des patients diabétiques vus en consultation trinôme médecin-patient-IDSP.

METHODE : Il s'agit d'une étude qualitative multicentrique réalisée par entretiens individuels semi-directifs auprès de 12 patients diabétiques de type 2 entre août et octobre 2021. L'échantillonnage a été diversifié en termes de sexe, d'âge, de milieux socioculturels, d'ancienneté de découverte du diabète. Les entretiens ont été retranscrits mot à mot puis les verbatim ont été codés de façon ouverte puis thématique.

RESULTATS : Pour les patients, la consultation de synthèse favorise la transmission d'informations entre le médecin et l'IDSP et améliore donc leur collaboration. Le patient devient acteur du changement en prenant part aux décisions en collaboration avec les deux professionnels. Cela favorise l'augmentation de son implication dans la prise en charge. La réunion du versant éducatif et médical dans une consultation permet d'aborder le patient dans sa globalité. Certains patients apprécient d'aborder en présence de leur médecin des sujets qu'ils n'auraient jamais évoqué auparavant.

CONCLUSION : La consultation de synthèse en trinôme permet au patient de ressentir une harmonisation de sa prise en charge. Le patient devient de plus en plus acteur des décisions thérapeutiques en collaboration avec le médecin et l'IDSP. Elle peut augmenter l'alliance thérapeutique avec le médecin.

Introduction : Depuis plusieurs années, les gouvernements successifs ont mis en place différents dispositifs pouvant faciliter la prise en charge des patients Alzheimer afin de maintenir ces derniers en autonomie au domicile.

L'objectif principal de notre étude était de comprendre comment les médecins généralistes du bassin Royannais utilisent ces structures et dispositifs gérontologiques dans leur prise en charge ambulatoire des patients Alzheimer.

Les objectifs secondaires étaient d'identifier les difficultés ressenties et de recueillir les propositions d'amélioration pour une optimisation de l'utilisation de ces dispositifs.

Méthodes : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée auprès des médecins généralistes du Bassin Royannais (Charente Maritime), entre mars et mai 2021.

Résultats : L'utilisation de ces dispositifs apparait très hétérogène. Les plus utilisés sont les consultations mémoires et la Plateforme Territoriale d'Appui, cette dernière s'inscrivant parfaitement dans son rôle d'aide à la coordination. Les médecins généralistes du territoire estiment être trop peu informés sur les dispositifs locaux. Ils déplorent une communication compliquée et un manque de coordination entre professionnels de santé. Ils aimeraient être mieux informés, pouvoir établir des protocoles de prises en charge avec les spécialistes et réduire les délais d'accès aux structures en optimisant les ressources existantes.

Conclusion : Les structures développées sont reconnues comme aidantes pour les médecins et familles. Une campagne d'information destinée aux généralistes semblerait nécessaire afin de préciser le rôle de chaque structure, permettant ainsi d'en majorer l'utilisation. Il apparait nécessaire d'optimiser la coordination et coopération des différents professionnels, dans la logique d'un maillage territorial. L'idée d'une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé, avec une participation systématique de la PTA et l'utilisation de PAACO GLOBULE, outil sécurisé de communication en temps réel, permettrait probablement d'arriver à cet objectif, ce qu'il conviendrait d'étudier par la suite.

Introduction : L'Hypercholestérolémie familiale (HF) est l'une des maladies génétiques dominantes les plus fréquentes chez l'enfant avec une incidence de l'ordre de 1/250, prédisposant à la survenue prématurée d'accidents coronariens pouvant être évités par une prise en charge précoce. L'objectif de cette étude était de faire un état des lieux des pratiques et des connaissances de cette maladie par les médecins généralistes de Poitou-Charentes et d'évaluer leurs éventuelles difficultés ressenties à la prise en charge de cette maladie.

Méthodes : Nous avons mené une enquête épidémiologique descriptive basée sur le volontariat avec un questionnaire déclaratif en ligne anonyme. Les médecins répondeurs avaient accès à une fiche synthétique sur l'HF à la fin du questionnaire.

Résultats : Neuf pour cent des médecins déclaraient connaitre le dépistage de l'HF chez l'enfant dont 56% estimaient leurs connaissances plutôt bonnes et 44% plutôt mauvaises. Six pour cent affirmaient suivre des patients atteints d'HF et 7% avoir au moins un enfant traité par statines dans leur patientèle. Les praticiens déclarant connaitre l'HF pédiatrique connaissaient mieux la fréquence de la maladie (p = 0,009). Quatre-vingt-un pour cent estimaient que la prise en charge de l'HF concernait leur activité, notamment chez les médecins âgés de moins de 55 ans (p = 0,033) et 79% déclaraient ne pas avoir de correspondants spécialisés dans la prise en charge de cette maladie. Six pour cent connaissaient le niveau de LDLc faisant suspecter une HF pédiatrique. Les médecins déclaraient avoir des difficultés à instaurer des règles hygiéno-diététiques et un traitement médicamenteux chez un enfant pour respectivement 45% et 81%. Les principales réticences évoquées étaient le manque de connaissance et d'expérience sur la prise en charge de l'HF pédiatrique ainsi que le doute sur la balance bénéfice risque avec la crainte d'une éventuelle iatrogénie des statines chez l'enfant.

Conclusion : Notre travail met en évidence un défaut de sensibilisation des médecins généralistes concernant cette pathologie qui reste mal connue, probablement à l'origine du sous diagnostic et la forte inertie thérapeutique des patients atteints. Ils ressentent également quelques difficultés à la prise en charge de cette maladie qu'il convient d'améliorer par la formation continue et par la sensibilisation par les pouvoirs publics.

Introduction : En France, l'accueil scolaire d'enfants et d'adolescents atteints de maladies chroniques telle que l'allergie alimentaire peut être formalisé par un Plan d'Accueil Individualisé (PAI) favorisant leur intégration. Le PAI est un document contractuel écrit et réalisé à la demande de la famille en concertation avec différents partenaires. Il est rédigé à partir des besoins spécifiques thérapeutiques précisés dans l'ordonnance signée du médecin allergologue ou généraliste. Néanmoins les différents intervenants des PAI semblent faire face à plusieurs difficultés. Notre objectif principal est de mettre en évidence ces difficultés d'établissement et d'application des PAI pour allergies alimentaires en milieu scolaire, dans le Poitou-Charentes.

Méthode : Le travail a été effectué en deux temps : D'abord une analyse quantitative, avec un questionnaire auprès de médecins allergologues, prescripteurs de protocoles d'urgence, puis une analyse qualitative, avec des entretiens téléphoniques auprès de 12 médecins scolaires de la région Poitou-Charentes.

Résultats :

1- Analyse quantitative : Près de 20% des allergologues déclarent un manque de temps pour l'éducation thérapeutique de leurs patients. Environ 40% émettent des difficultés autour de la prescription de la trousse d'urgence, et 92,9% disent prescrire des corticoïdes per os. Sur ces 92,9%, seulement 35,7% justifient cela par un asthme associé. La moitié d'entre eux supposent que leur prescription de protocole d'urgence n'est pas appliquée avec rigueur. Et 21,4% ne ressentent pas de synergie bénéfique entre les différents intervenants du PAI. La majorité d'entre eux pensent que les intervenants de l'Education Nationale ne sont pas assez formés à la mise en application du PAI, et beaucoup expriment le souhait de renforcer leur lien avec la médecine scolaire.

2- Analyse qualitative : Le manque de temps est confirmé par les médecins scolaires. Cela est aggravé par une élaboration des PAI qui est complexe, chronophage. Plusieurs médecins suggèrent la numérisation de ce document afin d'en faciliter la mise en place. La formation des médecins scolaires et des intervenants de l'Education Nationale semble insuffisante. La qualité des protocoles d'urgence est très variable, prescripteurs dépendant. Les retours d'informations des établissements scolaires quant aux PAI sont peu nombreux. La peur des incidents allergiques à l'école entraîne de plus en plus de restrictions pour les enfants concernés.

Discussion : Nos résultats mettent en évidence la complexité d'élaboration des PAI, mais aussi de leur application en milieu scolaire. La simplification du document et la formation des différents intervenants sont à améliorer. Une organisation plus claire en milieu scolaire est à étudier. Ces résultats concordent aux données de la littérature déjà existantes, notamment les articles de l'équipe du Dr G. Pouessel du CHU de Lille. Ils précisent aussi certains points propres à la région Poitou-Charentes, tel que le possible « panier repas obligatoire pour tout enfant allergique », qui doit-être instauré prochainement dans le département de la Vienne.

Conclusion : Le PAI a pour but de sécuriser l'enfant en milieu scolaire. Il requiert une expertise allergologique sérieuse et un partenariat avec de multiples intervenants. Les modalités actuelles doivent évoluer pour renforcer la sécurité des enfants : mieux encadrer les temps périscolaires, mieux identifier les enfants à risque de réaction allergique grave, poursuivre la formation des différents intervenants. Un document unique de PAI, national, est vivement attendu.

Introduction : Le tabac est un problème majeur de santé publique : la première cause de mortalité évitable en France. L’aide par un professionnel de santé augmente de façon importante la probabilité de réussite du sevrage tabagique. Depuis le premier « Moi(s) sans tabac » en France en 2016, l’association ASALEE a commencé à former ses infirmiers pour aider les patients dans leur démarche d’arrêt du tabac. Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, les infirmiers ont pu élargir leurs compétences, notamment prescrire des substituts nicotiniques. ASALEE pourrait être une aide supplémentaire dans un contexte de diminution du nombre des médecins généralistes et de leur disponibilité, particulièrement dans certaines régions. Il est donc pertinent d’évaluer le ressenti des patients suivis dans le cadre de leur sevrage tabagique par un infirmier ASALEE.

Méthode : Cette étude qualitative a été réalisée auprès de 12 patients du Poitou-Charentes, à l’aide d’entretiens semi-directifs enregistrés, retranscrits littéralement, puis analysés. Les verbatim ont été doublement encodés afin de renforcer la validité de l’étude.

Résultats : Les patients ont évoqué de nombreux motifs de satisfaction, telle que la disponibilité à tout moment, l’écoute empathique, la grande adaptabilité, la formation spécifique de l’infirmier, la personnalisation du suivi, dans le cadre d’un travail en équipe avec le médecin, ce qui était rassurant.

Il a été exprimé en revanche que le dispositif ASALEE était encore méconnu par une grande partie de la population, ainsi que par certains soignants.

Conclusion : Les patients interrogés sont tous satisfaits par la prise en charge. Ce dispositif répond parfaitement aux attentes de sevrage tabagique en milieu rural et semi-urbain auprès d’une population disponible qui peine à trouver une médecine de proximité. Mais est-il applicable en milieu urbain?

CONTEXTE : La Haute Autorité de Santé recommande le dépistage de l'ischémie silencieuse (IMS) par l'utilisation de l'électrocardiogramme (ECG) de dépistage annuel alors qu'il existe une controverse sur son utilité dans la littérature (1). L'objectif de cette étude est de déterminer les valeurs intrinsèques, à savoir la sensibilité et la spécificité de l'ECG, pour le dépistage de l'IMS chez les diabétiques de type 2 asymptomatiques.

MÉTHODES : Il s'agit d'une étude rétrospective, d'évaluation d'une technique de détection d'anomalies électriques cardiaques. 191 patients diabétiques ont été inclus dans le cabinet médical de médecine générale à Châtillon sur Thouet dans les Deux Sèvres. Les ECG ont été analysés avec l'aide d'une règle millimétrique à la recherche de troubles de la repolarisation. Le test d'effort et la présence ou non d'événements cardio-vasculaires à 2 ans ont été utilisés comme « méthode de référence ».

RÉSULTATS : La sensibilité pour détecter une IMS par la lecture de l'ECG de repos était de 50% et la spécificité de 75%. La valeur prédictive positive était de 2% et la valeur prédictive négative de 0,7%. Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre ces valeurs et des caractéristiques de l'analyse automatique des ECG. La prévalence de l'IMS était de 1,05%.

CONCLUSION : Contrairement aux recommandations françaises actuelles, notre étude ne confirme pas l'utilité de dépister l'IMS chez tous les patients diabétiques de type 2 asymptomatiques par la lecture d'un électrocardiogramme de repos en prévention secondaire en raison d'une sensibilité trop faible. Il faudrait se rapprocher des recommandations américaines.

Introduction : L'automédication est un comportement consistant à utiliser des médicaments hors prescription médicale, pour soi-même ou pour ses proches, de façon indépendante des professionnels de santé. La majorité des français a recours à l'automédication pour traiter des pathologies, considérées comme bénignes, tel que le "rhume". L'objectif de cette étude est d'évaluer les connaissances des patients pratiquant l'automédication, sur les médicaments ayant pour indication le rhume, sur leurs contre-indications et leurs effets indésirables.

Matériel et méthode : Cette étude est une étude qualitative phénoménologique, incluant 24 patients majeurs, utilisant des médicaments d'automédication pour le "rhume", et ne travaillant pas dans le milieu médical. Le recueil des données a été fait par entretien individuel avec retranscription verbatim. Ces verbatim ont été analysés par codage des données, avec triangulation par un deuxième intervenant.

Résultats : La majorité des patients utilise des médicaments adaptés à la pratique de l'automédication. Cependant 13% des personnes interrogées utilisent des médicaments disponibles uniquement sur ordonnance, et 29% utilisent des médicaments ayant une autre indication. La majorité des patients est consciente de l'existence de contre-indications et d'effets secondaires, mais seule une minorité est capable de citer des contre-indications spécifiques, les plus citées resteront les allergies et interactions médicamenteuses. Pour les effets indésirables, la plupart ne les connaissent pas ou n'évoquent que les allergies. Leur première source d'informations reste le pharmacien, suivi de la notice d'utilisation.

Conclusion : Une information des patients, quant aux contre-indications et effets indésirables de ces traitements, reste nécessaire. Le pharmacien reste la personne la mieux placée pour la délivrer.

Introduction : La forte prévalence de la polypathologie, polymédication et perte d'autonomie en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) rend cette po-pulation à haut risque d'iatrogénie médicamenteuse. L'adaptation posologique des prescrip-tions à la fonction rénale est, avec le choix de molécules appropriées au contexte géria-trique, l'une des principales réponses face à ce risque. Notre objectif était de déterminer si elle était correctement mise en œuvre en EHPAD.

Matériels et méthode : Notre étude épidémiologique transversale descriptive a été réalisée sur les données anonymisées de trois EHPAD du nord des Deux-Sèvres. Ont été inclus les résidents d'indice de masse corporel (IMC) compris entre 18,5 et 25 dont au moins une créatininémie était connue et dont la fonction rénale était inférieure à 90 ml/min, selon Cockcroft & Gault (CG) ou selon l'équation de la Chronic Kidney Disease – Epidemiology collaboration (CKD-EPI) désindexée de la surface corporelle. Les médicaments dont l'action était principalement topique n'ont pas été retenus dans l'analyse. Deux référentiels ont été utilisés pour juger de l'adaptation posologique des prescriptions : le résumé des caractéris-tiques du produit (RCP) du Vidal® et la base de données française du Groupement Pour le Rein (GPR), proposant des recommandations pour CG et CKD-EPI respectivement.

Résultats : Sur un total de 319 résidents, 109 et 105 patients ont été inclus respectivement dans l'analyse « Vidal® – CG » et « GPR – CKD-EPI ». Dans l'analyse « Vidal® – CG », l'âge moyen était de 88,8 ± 8,1 ans, 72,5 % étaient de sexe féminin et 66,7 % avait une dé-pendance partielle à totale (GIR 3 ou moins). Plus des trois quarts avaient une insuffisance rénale (< 60 ml/min) et la polymédication au seuil de 5 médicaments ou plus était présente pour 86,2 %. Les analyses ont concerné 849 prescriptions : 49,4 % ne nécessitaient pas d'adaptation et 38,3 % n'étaient pas évaluables. Sur les 105 prescriptions restantes appré-ciables, 39 % étaient conformes et 61,0 % étaient non-conformes, non recommandées ou contre-indiquées. Ces résultats différaient nettement dans l'analyse « GPR – CKD-EPI » : sur 85 prescriptions appréciables, 90,6 % étaient conformes et 9,4 % ne l'était pas.

Conclusion : Notre étude confirme le caractère fréquent de la polymédication et l'insuffisance rénale dans les EHPAD étudiées, incitant à la plus grande vigilance dans l'adaptation posologique. L'évaluation de cette adaptation reste problématique en l'absence d'un couple « estimateur de la fonction rénale – référentiel d'adaptation posologique » con-sensuel et les difficultés pratiques d'une analyse holistique et contextualisée des prescrip-tions.

Contexte : Plusieurs méthodes de protection hygiénique sont utilisées par les femmes dans le monde. Les tampons et les serviettes hygiéniques font parti des plus courantes. Il existe cependant, depuis les années 1930, une troisième technique de plus en plus utilisée de nos jours, qui se trouve être plus économique et surtout plus écologique : la coupe menstruelle.

Objectifs : Cette revue a pour but de faire un état des lieux des connaissances actuelles sur la coupe menstruelle afin d'évaluer sa sécurité, son efficacité et son acceptabilité par toutes les femmes.

Méthodes : Une recherche documentaire méthodique a été réalisée dans plusieurs bases de données scientifiques via internet jusqu'en avril 2018. Les études cliniques retenues étaient principalement des études descriptives avec des études randomisées prospectives. Des rapports de cas, ainsi que d'autres articles ont permis d'étayer la discussion. Au total, trente-six documents ont été retenus dont 27 études, 4 rapports de cas, 2 articles et 3 études en cours.

Résultats : Vingt-sept études ont donc permis de répondre à notre objectif, dont onze ciblant une population majoritairement européenne et nord-américaine. Deux ont été réalisées en Inde mais dans des conditions socio-économiques équivalentes. Cinq études menées en Afrique ont également été dans le sens de ces études mais ce n'était pas leur objectif premier. Onze études et d'autres articles ont permis d'argumenter les autres possibilités que pourrait offrir la coupe menstruelle.

Conclusion : La coupe menstruelle est un dispositif de protection hygiénique simple, efficace et accepté par les femmes dans le monde entier, à condition que celles-ci se l'approprient. Elle apparait donc comme une alternative écologique et économique satisfaisante aux tampons hygiéniques, toutefois elle n'est pas plus sûre et nécessite des précautions d'utilisation.