UPmémoires

Introduction : L’endométriose est à l’origine de douleurs chroniques qui altèrent la qualité de vie des patientes atteintes. Parfois, ces douleurs sont responsables d’une sensibilisation centrale. Une étude de faisabilité récente a obtenu des résultats positifs en utilisant la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans cette situation. Ainsi, le CRETD du CHU de Poitiers a voulu évaluer cette technique en pratique clinique chez des patientes en échec thérapeutique. L’objectif principal était de déterminer si les patientes notaient un changement notable à l’aide de l’échelle PGIC (> 4/7). Les objectifs secondaires évaluaient une diminution de l’intensité de la douleur, de la surface douloureuse, de la prise médicamenteuse ; une amélioration de la qualité de vie, du sommeil et des troubles de l’humeur ainsi que le recueil d’effets indésirables.

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée au CRETD sur la période de mars à mai 2019. 8 patientes ont bénéficié de 8 séances de rTMS (1 séance tous les jours pendant 4 jours, puis 1 séance tous les 2 semaines pendant 2 mois) avec une consultation de suivi 2 semaines après les séances. Il n’y a pas eu de perdu de vue.

Résultats : 5 des 8 patientes ont obtenu un score PGIC > 4 (p = 0,5). L’intensité de la douleur a diminué significativement de -1,4 point (p < 0.0001), soit 34% et la surface douloureuse pelvienne de -52,4 cm2 (p = 0.14). L’amélioration de la qualité de vie se traduit par -2,5 points à l’EHP-5 (p = 0.0095) et celle du sommeil de -0,75 point à l’échelle catégorique simple (p = 0.04). Les troubles de l’humeur s’améliorent également avec une diminution des scores d’anxiété et de dépression de -1,38 point (p = 0.083). Une seule patiente a arrêté son traitement antalgique en raison de l’efficacité de la rTMS. Aucun effet indésirable grave n’a été signalé. Seuls des effets modérés et transitoires telles une asthénie parfois associée à des céphalées ont été notifiés. Discussion : Ces premiers résultats sont encourageants, mais à prendre avec précaution de par la faible population d’étude et d’une réponse thérapeutique très variable selon les cas, responsables de résultats non significatifs, notamment le PGIC. Certaines patientes répondent donc à la rTMS et d’autres non. Il serait intéressant qu’une étude détermine les meilleurs critères de sélection pour n’avoir idéalement que des patientes sensibles à ce traitement. De même, une étude sur les effets antalgiques à long terme de la rTMS apporterait un éclairage nouveau dans cette indication. Enfin, concernant l’effet placebo, l’étude prospective, randomisée, en double aveugle Endostim actuellement en cours au CHU de Clermont-Ferrand permettra de lever cette interrogation.

La prise en charge de la toxicomanie en France est passée par de multiples étapes. De minime et marginale, elle est devenue l'apanage des intervenants en toxicomanie par la loi de 1970 avec comme dogme premier le sevrage. Puis avec l'avènement des produits de substitution en 1995, elle s'est inscrite dans le domaine de compétences des médecins généralistes.

L'évolution de cette prise en charge va de pair avec le développement des réseaux de soins toxicomanie, la plupart créés par des médecins généralistes motivés et désireux de rompre leur isolement.

Ces médecins ont su puiser dans leurs ressources et leurs expériences personnelles et se sont mobilisés pour partager leurs pratiques et leurs points de vue.

Ces réseaux toxicomanies se sont adaptés aux contraintes et ont su faire évoluer la politique de santé publique par leur expertise et leur efficacité.

Parallèlement la législation régie par la loi de 1970 prônant l'injonction thérapeutique et le sevrage évolua vers une politique de réduction de risque avec le développement de programme d'échange de seringue, de Stéribox et autorisa la mise sur le marché de méthadone et de la Buprénorphine en 1995 et 1996.

Par ces AMM, la France devint le premier prescripteur de traitements de substitution et notamment de Buprénorphine, plaçant ainsi les médecins généralistes au centre de la prise en charge de ces patients et leur permettant d'être pleinement dans leurs rôles de médecins de premier recours. Ce phénomène est connu sous le nom de French Paradox.

Contexte : Le tabagisme représente à l’heure actuelle la première cause de décès évitable en France et dans le monde. Afin d’améliorer la lutte contre cette épidémie, il est important de développer des stratégies complémentaires s’adressant aux patients réfractaires à un arrêt immédiat du tabac ou en échec. Dans cette optique, la cigarette électronique pourrait s’avérer être une bonne solution mais de nombreux questionnements quant à son efficacité et son innocuité demeurent présents.

Objectif : Evaluer la sécurité et l’efficacité de la cigarette électronique avec nicotine dans l’arrêt et la réduction de la consommation tabagique chez les fumeurs réguliers.

Source documentaire : Consultation des bases de données PubMed, Cochrane et Clinical Trial. Les mots clés e-cigarette, electronic cigarettes, ENDD (electronic nicotine delivery device), ENDS (electronic nicotine delivery system), vaping ont été utilisés. Sélection des études : Essais cliniques randomisés comparant la cigarette électronique avec nicotine versus Placebo ou autres pharmacothérapies validées.

Résultats : Trois essais randomisés ont été inclus dans l’analyse quantitative. A 6 mois, un effet significatif de la cigarette électronique avec nicotine est retrouvé versus substituts nicotiniques dans le sevrage (RR 1.39 [1.14-1.69]), ainsi que dans la réduction de consommation versus placebo et substituts nicotiniques. Aucun effet indésirable grave n’a été classé comme imputable à la cigarette électronique dans les études. L’analyse statistique réalisée ne retrouve pas de différence significative versus placebo ou substituts. Limites du travail : La faible proportion d’essais cliniques randomisés bien conduits et l’absence d’analyse à 12 mois limite l’interprétation des résultats

Conclusion : La cigarette électronique pourrait être un outil efficace de réduction du tabagisme chez les fumeurs réguliers. De nouveaux travaux sont alors nécessaires pour évaluer son efficacité et son impact sanitaire à long terme.

Introduction : La physiopathologie du syndrome de Tako-Tsubo (STT) reste mal élucidée à ce jour. De nombreuses hypothèses ont été formulées telles que l'hyperactivité du système sympathique et une décharge de catécholamines. La responsabilité des variations anatomiques coronaires dans la physiopathologie du STT a aussi été recherchée plus récemment. Objectif : L'objectif de cette étude était de mettre en évidence une association entre le syndrome de TakoTsubo et les variations anatomiques de l'artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) que sont les ponts myocardiques, les IVA longues et les tortuosités de l'IVA.

Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-témoins incluant les patients hospitalisés aux Centres Hospitaliers de Poitiers et La Rochelle entre janvier 2012 et octobre 2018 ayant présenté un syndrome de Tako-Tsubo selon les critères InterTAK et ayant bénéficié d'une coronarographie. Ceux-ci ont été appareillés à des témoins en 1 pour 1 sur l'âge (à 3 ans prés), le sexe, le centre et l'année d'examen. Toutes les coronarographies ont été relues et les variations anatomiques de l'IVA (ponts myocardiques, IVA longues et tortuosités) ont été notifiées. Les données ont été analysées par une analyse de régression logistique conditionnelle exacte.

Résultats : 148 patients ont été inclus avec 93% de femmes et un âge moyen de 70 ans. Un aspect écho-cardiographique typique de syndrome de Tako-Tsubo apical était présent chez 70% des patients. La présence de pont myocardique sur l'IVA a été retrouvée chez 28% des cas contre 16% des témoins p=0,094, les IVA longues étaient plus fréquentes chez les cas (45% vs 29% p=0,011) mais il n'y avait pas de différence significative pour les tortuosités de l'IVA (39% vs 35% p=0,5446).

Conclusion : Notre étude retrouve une association entre le STT et la présence de ponts myocardiques ou d'IVA longues mais pas avec les tortuosités de l'IVA. En revanche, la force de cette association est faible et donc insuffisante pour expliquer cette pathologie à elle seule ce qui coïncide avec l'hypothèse d'une pathologie multifactorielle. Elle conforte l'idée que ces particularités de l'IVA pourraient constituer le lit de la physiopathologie de ce syndrome en association à d'autres facteurs et notamment l'hyper-activation du système sympathique ou n'être qu'un simple facteur de risque puisque le lien de causalité n'est établi.

Introduction : En France, les patients migrants représentent une population très hétérogène. L'accès aux soins de ces patients est un problème de santé publique majeur. La fréquence des pathologies d'origine infectieuse nécessite la mise en place de dépistages hiérarchisés. L'objectif principal est d'évaluer le délai en mois entre la date d'arrivée en France du patient migrant et la date de son dépistage infectieux positif. L'objectif secondaire est de décrire le parcours médical de ces patients migrants par rapport à leur pathologie infectieuse observée.

Méthode : Cette étude quantitative descriptive et rétrospective a été réalisée du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018. Cette étude a été menée dans les services du CLAT de l'hôpital du Nord Deux-Sèvres, au CLAT de l'hôpital de Niort, au CeGIDD de Niort, et dans le laboratoire du centre hospitalier de Niort. Les patients inclus étaient nés hors France, hommes ou femmes, majeurs ou mineurs, ayant eu un/ou des dépistages infectieux positifs des pathologies suivantes : tuberculose maladie, hépatite B, hépatite C, VIH, bilharziose, syphilis.

Résultats : quarante-six patients (7 femmes, 39 hommes), d'âge médian de 19 ans ont été inclus. On notait 30 patients atteints d'une hépatite B, 9 patients atteints d'une tuberculose maladie, 4 patients atteints d'une bilharziose, 3 patients atteints d'une hépatite C et 2 patients infectés par le VIH. Deux patients étaient coinfectés. Ils étaient majoritairement originaires d'Africaine (78%). Aucune couverture sociale n'était retrouvée dans 45.7 % des cas. 70.4% des patients ont eu recours à au moins une consultation médicale en amont de leur dépistage. Le délai médian de dépistage, toutes infections confondues est de 3 mois : 2 mois pour l'hépatite B et le VIH, 3 mois pour l'hépatite C, 3.5 mois pour la bilharziose et 11 mois pour la tuberculose maladie.

Conclusion : La prise en charge médico-sociale des migrants en situation de vulnérabilité est un enjeu de santé publique en évitant la propagation de certaines infections. Le développement de TROD peut être un des outils de dépistage pratique en médecine libérale dans l'idée d'orienter rapidement les patients vers les structures adéquats.

Introduction. Les gammapathies monoclonales sont un groupe de maladies caractérisées par la prolifération médullaire de plasmocytes tumoraux et au sein desquelles il existe un continuum évolutif qui s'étend d'un stade précancéreux ou MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined signifiance) au stade cancer ou myélome multiple (MM). Dans cette étude nous rapportons les résultats concernant deux populations lymphocytaires T innées : les lymphocytes iNKT et les lymphocyte T (LT) CD8+ innés.

Matériel et méthode. Ce travail porte sur 33 patients : 9 MGUS, 8 MM au diagnostic (NDMM), 8 MM en rechute, 8 patients en réponse complète (ou RC) et 18 donneurs sains (DS). Nos populations sont identifiées après immunomarquage et analyse en cytométrie en flux.

Résultats. L'âge médian de la cohorte est de 65 ans (41 – 90) avec un sexe ratio H/F à 1,2. Concernant les lymphocytes iNKT, leur fréquence a tendance à diminuer dans tous les sous-groupes de gammapathies monoclonales, dès le stade MGUS. D'autre part, la proportion de lymphocytes iNKT double négatif (DN) semble également diminuée dans les sous-groupes MGUS (29,97 ± 7,58% ; p=0,0072), NDMM (45,99 ± 7,82%), rechute (42,6 ± 6,52%) et RC (38,08 ± 7,65% ; p=0,0921) par rapport au groupe DS (67,9 ± 5,55%). S'agissant des lymphocytes T CD8+ innés, nous observons, dans les sous-groupes MGUS et NDMM, une augmentation de leur fréquence (respectivement 14,59 ± 3,11% ; p=0,0517 et 15,22 ± 2,43% ; p=0,0168)) par rapport aux DS (5,51 ± 1,24%). Au sein de ces mêmes sous-groupes, il semble que la proportion de LT CD8+ innés exprimant le phénotype mémoire EMRA (CD45RA+ CCR7- CD57+) soit augmentée (respectivement 66,72 ± 5,71% et 65,47 ± 8,72%) en comparaison avec les DS (48,53 ± 4,99%). Parallèlement, nous observons une diminution des LT CD8+ naïfs en cas de NDMM (20,63 ± 4,29%), de rechute (17,04 ± 5,61%) et de RC (8,25 ± 4,35%) par rapport au MGUS (35,95 ± 5,33%) et aux DS.

Conclusion. En cas de gammapathie monoclonale, les lymphocytes iNKT semblent altérés sur le plan quantitatif et phénotypique avec en particulier une perte partielle du compartiment DN. S'agissant des LT CD8+ innés, ils ont tendance à être augmentés en cas de MGUS et de NDMM sans déficit fonctionnel. Ces anomalies semblent s'inscrire dans une reprogrammation globale des LT CD8+ mémoires aux dépens des LT naïfs.

Le 5-Fluorouracile et l’Irinotécan sont deux anticancéreux utilisés, en association, dans le traitement des cancers colorectaux. Ces molécules sont responsables d’une stéatohépatite, mais le mécanisme de la stéatose initiale n’est pas connu. Mon hypothèse de travail a été que ces médicaments pourraient inhiber la synthèse de l’ADN mitochondrial (ADNmt) et la respiration mitochondriale, pouvant secondairement altérer la β-oxydation et favoriser le développement de la stéatose hépatique. Les effets hépatiques ont été étudiés in vivo chez des souris traitées quotidiennement 5 fois par semaine pendant un mois par 5-FU (50 mg/kg) ou par l’Irinotécan (100 mg/kg) ou par leur association sur l’histologie hépatique, l’ADNmt, la fonction mitochondriale et la dynamique mitochondriale. L’administration prolongée du 5-FU, de l’Irinotécan ou de leur association, augmente le stress oxydant mitochondrial, induit une stéatose et une fibrose hépatiques, et diminue respectivement les taux de l’ADNmt. Ces traitements diminuent également l’expression de la sous-unité 1 de la cytochrome c oxydase (complexe IV) codée par l’ADNmt, et altèrent la biogénèse mitochondriale et la mitophagie au niveau hépatique. Ces effets combinés pourraient secondairement inhiber la β-oxydation des acides gras et expliquer le développement des stéatoses hépatiques chez les patients traités.

Introduction : L’augmentation constante de la population précaire ainsi que la difficulté d’accès aux soins que rencontre cette population font du dépistage et de la prise en charge médicale de ces personnes un problème de santé publique.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective allant du 1er janvier 2019 au 30 juin 3019. Cette étude est une étude est une étude épidémiologique, descriptive, observationnelle, analytique, rétrospective, monocentrique. Les critères d’inclusion sont : patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, pour lesquels un avis PASS a été demandé. Le critère de jugement principal est le nombre de personnes dépistées par le service des urgences. Les données ont été obtenues via CRISTAL.NET.

Résultat : Sur la période étudiée de 6 mois, seulement 87 patients ont été dépistés comme précaires, soit 0,37% des dossiers enregistrés à l’accueil des urgences durant cette période. Le principal critère de dépistage est l’absence de couverture sociale. L’étude montre une prédominance de personnes non françaises dans la population dépistée. Elle montre aussi une prédominance de l’absence de couverture sociale chez les personnes amenées à reconsulter à la PASS. Enfin, la grande majorité des personnes dépistées a entre 26 et 65 ans, des adultes installés dans la vie.

Discussion : Des études françaises ont montré que le taux moyen de personnes précaires aux urgences était autour de 45 à 50%. Il est donc primordial d’établir un dépistage organisé et systématique de la précarité aux urgences d’Angoulême dans le but de ne plus sous-estimer le problème. Les outils actuels semblent peu adapter au fonctionnement des urgences et à l’évolution du concept de précarité. Ainsi faudrait-il en développer de nouveaux.