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2019

Les travaux soutenues en 2019

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  • Place des thérapeutiques injectables dans la prise en charge du diabète de type 2    - Brechoire Elodie  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    De nos jours, le diabète de type 2 est une pathologie qui ne cesse de se répandre et dont les conséquences peuvent être néfastes. Un nombre important de thérapeutiques sont donc disponibles sur le marché français. L’objectif de cette thèse est d’analyser la place des traitements injectables parmi tout cet arsenal thérapeutique.

    Dans un premier temps, nous ferons donc des rappels sur la physiopathologie du diabète.

    Dans un deuxième temps, nous décrirons les deux grandes catégories de médicaments injectables disponibles : les insulines et les analogues du GLP-1.

    Dans un troisième temps nous verrons les recommandations actuelles de prise en charge du diabète de type 2.

    Enfin, pour terminer, nous analyserons les résultats des deux questionnaires : l’un adressé aux médecins diabétologues, l’autre aux patients diabétiques.

  • Étude monocentrique, rétrospective et comparative de vidéofluoroscopies de déglutition pathologiques et non pathologiques    - Burkardt Nastassia  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    L'analyse de la vidéofluoroscopie de déglutition n'est pas standardisée. L'objectif de notre étude était de comparer des vidéofluoroscopies pathologiques et non pathologiques afin de proposer un outil diagnostique de vidéofluoroscopie, et d'en faciliter la lecture par les orthophonistes pour orienter la rééducation.

    Nous avons sélectionné 68 sujets pris en charge pour bilan de déglutition par vidéofluoroscopie, entre le 01/05/2018 et le 31/07/2019 au CHU de Poitiers. Après double lecture des vidéofluoroscopies, nous avons créé un groupe 1 « déglutition non pathologique » (N=22) et un groupe 2 « déglutition pathologique » (N=24). Chaque vidéofluoroscopie a été analysée en fonction de la texture testée : IDDSI 7, 4, 0.

    Pendant la phase orale, dans le groupe 1, l'abaissement du voile contre la base de langue était plus fréquent pour les boli liquides (IDDSI 7 : 30,0% ; IDDSI 4 : 59,1% ; IDDSI 0 : 90,5%). Il était moins fréquent dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 55,6% ; IDDSI 4 : 58,3% ; IDDSI 0 : 72,2%). Le déclenchement de la phase pharyngée dès le passage de l'isthme du gosier était plus fréquent pour les boli liquides dans le groupe 1 (IDDSI 7 : 70,0% ; IDDSI 4 : 77,3% ; IDDSI 0 : 85,7%). Il était altéré sans influence de la texture dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 44,4% ; IDDSI 4 : 41,7% ; IDDSI 0 : 38,9%).

    Une liste d'évènements clés de la vidéofluoroscopie de déglutition a été établie. Les mouvements du voile, les déplacements laryngés et le déclenchement de la phase pharyngée doivent être étudiés en fonction de la texture du bolus.

  • "MAniAquE": utilisation d'un Modèle d'AppreNtIssage AutomatiQUe pour l'analyse des images d'Échographies des artères temporales dans l'artérite gigantocellulaire    - Brochet Guégan Antoine  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'artérite gigantocellulaire (AGC) est une vascularite des gros vaisseaux, touchant principalement les sujets âgés. Son diagnostic de certitude repose sur la biopsie des artères temporales (BAT). La place de l'échographie doppler des artères temporales (EDAT) dans le diagnostic, reste débattue mais cet examen reste d'une forte sensibilité et spécificité. Le principal reproche fait à l'EDAT est son caractère opérateur dépendant. Actuellement le développement d'applications médicales utilisant la technologie du « Deep Learning » (sous classe de l'intelligence artificielle) est en plein essor. Nous proposons donc d'utiliser cette technologie pour lire les images d'EDAT de façon autonome et ainsi de s'affranchir de la contrainte opérateur-dépendant.

    Matériels et méthodes : 1311 images échographiques d'AT issues des centres de La Rochelle (502 images) et Nantes (809 images) ont été étiquetées, labellisées et anonymisées puis réparties en 3 jeux d'images (Entraînement, Validation et Test). Nous avons utilisé un réseau de neurones convolutionnels de 25 couches (type U-Net) utilisant la technique de segmentation sémantique. Chaque pixel de l'image est analysé et classifié selon la positivité ou non, pour le diagnostic d'AGC. La somme de ces pixels donne un « score image » correspondant à la somme du nombre de pixels positifs pour le diagnostic d'ACG. Enfin pour permettre à l'algorithme de classifier les images de façon binaire (diagnostic d'ACG positif ou négatif) un seuil de positivité a été défini à 1200 d'après les résultats du jeu de Validation. Les résultats sont présentés sous forme de courbes ROC.

    Résultats : Nous présentons ici les résultats du dernier jeu d'images, celui de Test. Pour l'ensemble des images l'AUC est de 0.826 (et respectivement de 0.946 pour La Rochelle et de 0.807 pour Nantes). Parmi les 52 images positives, 25 % étaient des faux positifs (FP). Et parmi les 290 images négatives (FP) 8.2% étaient des faux négatifs (FN).

    Discussion : Les résultats sont satisfaisants sur le plan statistique mais sont à nuancer par absence d'homogénéité entre les deux centres. En effet l'analyse des FN et FP révèle une forte proportion d'images échographiques de qualité sous optimale : les images vasculaires étaient soit trop petites soit trop profondes, entrainant un effet objet (le nombre de « pixels d'intérêts », ici des pixels vasculaires, était trop faible). De plus un effet seuil a été mis en évidence lors de l'analyse des FP, certaines images vasculaires ont été classées comme positives malgré un rapport somme des pixels positifs sur la somme des pixels négatifs largement inférieur à 1. Pour corriger cet effet seuil, l'utilisation d'une classification sur un ratio et non un chiffre brut de pixels sera à envisager. La standardisation des techniques (Doppler) et de l'édition des images (profondeur de champs) faciliterait la généralisation de l'utilisation de l'IA dans cette indication.

    Conclusion : Notre étude est la première à démontrer que les réseaux neuronaux convolutionnels (CNN) peuvent être utilisés dans la lecture automatisée des images d'EDAT dans le cadre de l'AGC. Sous réserve d'une standardisation de l'examen EDAT, une généralisation pourra s'envisager après une confirmation lors d'études ultérieures.

  • Étude monocentrique, rétrospective et comparative de vidéofluoroscopies de déglutition pathologiques et non pathologiques    - Burkhardt Nastassia  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    L'analyse de la vidéofluoroscopie de déglutition n'est pas standardisée. L'objectif de notre étude était de comparer des vidéofluoroscopies pathologiques et non pathologiques afin de proposer un outil diagnostique de vidéofluoroscopie, et d'en faciliter la lecture par les orthophonistes pour orienter la rééducation.

    Nous avons sélectionné 68 sujets pris en charge pour bilan de déglutition par vidéofluoroscopie, entre le 01/05/2018 et le 31/07/2019 au CHU de Poitiers. Après double lecture des vidéofluoroscopies, nous avons créé un groupe 1 « déglutition non pathologique » (N=22) et un groupe 2 « déglutition pathologique » (N=24). Chaque vidéofluoroscopie a été analysée en fonction de la texture testée : IDDSI 7, 4, 0.

    Pendant la phase orale, dans le groupe 1, l'abaissement du voile contre la base de langue était plus fréquent pour les boli liquides (IDDSI 7 : 30,0% ; IDDSI 4 : 59,1% ; IDDSI 0 : 90,5%). Il était moins fréquent dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 55,6% ; IDDSI 4 : 58,3% ; IDDSI 0 : 72,2%). Le déclenchement de la phase pharyngée dès le passage de l'isthme du gosier était plus fréquent pour les boli liquides dans le groupe 1 (IDDSI 7 : 70,0% ; IDDSI 4 : 77,3% ; IDDSI 0 : 85,7%). Il était altéré sans influence de la texture dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 44,4% ; IDDSI 4 : 41,7% ; IDDSI 0 : 38,9%).

    Une liste d'évènements clés de la vidéofluoroscopie de déglutition a été établie. Les mouvements du voile, les déplacements laryngés et le déclenchement de la phase pharyngée doivent être étudiés en fonction de la texture du bolus.

  • Quelles nouveautés dans la prise en charge de l'ostéoporose depuis 2014 ? Contribution à l'actualisation du site internet d'aide à la décision médicale APOROSE®.    - Perrotel Théophile  -  26 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    L'ostéoporose est une maladie fréquente et grave, insuffisamment diagnostiquée et insuffisamment traitée en France malgré des recommandations de prise en charge régulièrement publiées. Faisant ce constat, le Dr Raphaël GILBERT a créé et mis en ligne en 2013 un système d'aide à la décision clinique baptisé APOROSE® qui a pour objectif d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'ostéoporose en soins primaires.

    L'objectif principal de ce travail est de faire la synthèse des nouveautés dans la prise en charge de l'ostéoporose sur la période 2014-2019, en se basant principalement sur des sources secondaires telles que recommandations françaises et étrangères.

    L'objectif secondaire est de démontrer que le site APOROSE® est un outil pertinent et efficace pour le médecin généraliste et de contribuer à son actualisation avec les dernières données de la science.

  • Évaluation du ressenti des patients suivis dans le cadre de leur sevrage tabagique par un(e) infirmier(e) délégué(e) à la santé publique ASALEE : étude qualitative en Poitou-Charentes    - Adolle Clotilde  -  26 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le tabac est un problème majeur de santé publique : la première cause de mortalité évitable en France. L’aide par un professionnel de santé augmente de façon importante la probabilité de réussite du sevrage tabagique. Depuis le premier « Moi(s) sans tabac » en France en 2016, l’association ASALEE a commencé à former ses infirmiers pour aider les patients dans leur démarche d’arrêt du tabac. Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, les infirmiers ont pu élargir leurs compétences, notamment prescrire des substituts nicotiniques. ASALEE pourrait être une aide supplémentaire dans un contexte de diminution du nombre des médecins généralistes et de leur disponibilité, particulièrement dans certaines régions. Il est donc pertinent d’évaluer le ressenti des patients suivis dans le cadre de leur sevrage tabagique par un infirmier ASALEE.

    Méthode : Cette étude qualitative a été réalisée auprès de 12 patients du Poitou-Charentes, à l’aide d’entretiens semi-directifs enregistrés, retranscrits littéralement, puis analysés. Les verbatim ont été doublement encodés afin de renforcer la validité de l’étude.

    Résultats : Les patients ont évoqué de nombreux motifs de satisfaction, telle que la disponibilité à tout moment, l’écoute empathique, la grande adaptabilité, la formation spécifique de l’infirmier, la personnalisation du suivi, dans le cadre d’un travail en équipe avec le médecin, ce qui était rassurant.

    Il a été exprimé en revanche que le dispositif ASALEE était encore méconnu par une grande partie de la population, ainsi que par certains soignants.

    Conclusion : Les patients interrogés sont tous satisfaits par la prise en charge. Ce dispositif répond parfaitement aux attentes de sevrage tabagique en milieu rural et semi-urbain auprès d’une population disponible qui peine à trouver une médecine de proximité. Mais est-il applicable en milieu urbain?

  • Influence d’un adressage médical sur la prise en charge aux urgences d’Angoulême sur le parcours de soins des patients présentant une douleur abdominale    - Gaillot Francois  -  26 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les douleurs abdominales représentent le premier motif de recours aux urgences. Nous avons souhaité étudier le taux de survenue d’hospitalisation chez les patients adressés par un médecin versus ceux consultant de manière spontanée, afin de déterminer si une politique de réorientation était envisageable. L’objectif secondaire était d’identifier les différences de caractéristique et prise en charge de ces 2 groupes, pour identifier des arguments de réorientation.

    Méthode : Étude monocentrique, rétrospective, observationnelle et analytique. Réalisée sur 2 mois, incluant tous les patients souffrant de douleurs abdominales sur les horaires d’ouverture des cabinets de médecine générale de 8h30 à 20h30 du lundi au vendredi. Les patients étaient classés selon le fait ou non d’avoir été adressés par leur médecin aux urgences.

    Résultats : 634 patients ont été inclus, 232 ont été exclus, l’analyse a porté sur 402 patients avec 60,5% de femme. 172 d’entre eux étaient adressés par le médecin et 230 ont consulté de manière spontanée. On a observé 55 hospitalisations chez les personnes adressées et 45 dans l’autre groupe, la différence est significative (p=0,00439). Les patients adressés avaient tendance à rester significativement plus longtemps aux urgences (p=0,00121). Ils correspondent à une population significativement plus âgée (p=0,000001), déclarant des EVA moins importantes (p=0,0055), ont plus de comorbidités (p=0,019), sont classés (CCMU) comme plus grave (p=0,034), bénéficient de plus d’examens biologiques (p=0,000004) avec des valeurs de CRP significativement plus élevées (p=0,00007). Ils bénéficient également de plus d’imageries (p=0,00018).

    Conclusion : L’adressage aux urgences par un médecin généraliste sur le centre hospitalier d’Angoulême dans le cadre de douleurs abdominales entraîne 1,4 fois plus d’hospitalisations. La réorientation des douleurs abdominales ne semble néanmoins pas envisageable pour le moment, au vu des pathologies parfois graves de ces patients. L’importance du recours au soin primaire par le patient est mis en avant à travers ce travail, le patient restant maître de son choix dans notre système de soin français il parait important d’axer les solutions sur l’éducation et l’information en amont des urgences. Les solutions modernes comme les applications mobiles offrant des informations sur les offres de soins disponibles pour le patient sont à étudier.

  • Obésité et thyroïdectomies : association à risque de complications ? : étude analytique et comparative au CHU de Poitiers    - Warthmann Paul  -  25 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'obésité est un problème de santé publique majeur puisque plus de 12% de la population française est obèse à ce jour. La chirurgie de la thyroïde est à risque de complications spécifiques dont l'obésité pourrait être un facteur de risque supplémentaire lié aux difficultés techniques per opératoire.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective à partir d'un recueil de données prospectif au CHU de Poitiers de Mars 2016 à Février 2018. Cette étude comparait les complications post-opératoires spécifiques après thyroïdectomie (partielle ou totale) dans une population avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 30 versus une population ayant un IMC égal ou supérieur à 30. Nous avons recueilli les données suivantes : la calcémie post opératoire, la mobilité laryngée, les complications hémorragiques, l'infection de la cicatrice, la durée opératoire et d'hospitalisation dans les deux groupes étudiés. Ces données on été évaluées et comparées statistiquement par le test du Chi2 ou le test de Student.

    Résultats : 519 patients ont bénéficié d'une thyroïdectomie totale et 162 d'une isthmolobectomie. 468 patients présentaient un IMC inférieur à 30 et 213 patients avaient un IMC supérieur ou égal à 30. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes dans la survenue des complications post-opératoires : hypoparathyroïdie transitoire et définitive, paralysie du nerf laryngé récurrent, complication hémorragique, infections. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans la durée opératoire et la durée d'hospitalisation entre les patients non obèses et obèses.

    Conclusion : La chirurgie thyroïdienne peut être réalisée en sécurité chez les patients obèses. L'obésité elle même n'est pas un facteur de risque de complications spécifiques après thyroïdectomie (totale ou partielle).

  • DIsTAnCE : devenir à 7 jours des patients consultant aux urgences du CHU de Poitiers pour un traumatisme crânien léger    - Sejourne Camille  -  24 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Résumé : Les traumatismes crâniens légers sont un motif de consultation extrêmement fréquent aux urgences. Actuellement, peu de données sont disponibles sur l'épidémiologie des patients traumatisés crâniens légers, c'est-à-dire ayant un score de Glasgow supérieur ou égal à 13, ainsi que sur leur devenir : nombre de retour à domicile sans hospitalisation, nombre d'hospitalisation, de séquelles, de saignement intracrânien, et ce qui plus est indépendamment de l'application des recommandations de la société française de médecine d'urgence de 2012. Afin de répondre à ces questions, nous avons étudié le devenir des patients traumatisés crâniens légers consultant aux Urgences du CHU de Poitiers à 7 jours de leur traumatisme.

    Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, réalisée aux urgences du CHU de Poitiers de la période de juillet à août 2019. Cette étude s'intéresse à tous les patients ayant présenté un traumatisme crânien léger. Un appel téléphonique a été effectué pour le recueil d'informations auprès des patients à 7 jours de leur traumatisme et a permis d'étudier le devenir de ceux-ci grâce à l'échelle GOS-E, ainsi que d'obtenir un certain nombre d'informations complémentaires : reconsultation (médecin généraliste ou urgences), présence de symptômes ou nouvelle imagerie médicale.

    Résultats : Cent dix patients ont été inclus dans l'étude dont 20 ont été exclus pour le critère de jugement principal car ils n'ont pas répondu à l'appel téléphonique. Vingt-quatre (26,7%) patients ont eu un GOS-E altéré et 4 (4,5%) sont décédés. Parmi les patients ayant eu un GOS-E bon, 7 (7,8%) présentaient des céphalées, 4 (4,4%) des vertiges et 10 (11,1%) une diminution dans les activités de la vie quotidienne. On ne retrouve pas d'association significative entre le résultat de la tomodensitométrie cérébrale et le devenir du patient (OR= 4,75 [0,59 ; 58,54], p = 0,086). Il existe une association entre le respect des recommandations sur l'hospitalisation et le devenir des patients que ce soit chez les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant à dose curative (OR= 0,064 [0,001 – 0,55] ; p = 0,0041) ou non (OR= 0,022 [0,0004 – 0,19] ; p = 7,64*10-6).

    Conclusion : Nous présentons ici une cohorte de patients traumatisés crâniens légers consultant dans un service d'urgence. Parmi ces patients, 24 sont considérés à mauvaise évolution (GOS-E altéré), dont la moitié était directement imputée au traumatisme crânien léger. Par ailleurs, inhérents au traumatisme crânien, des symptômes post-traumatiques chez les patients avec un GOS-E bon, comme les céphalées, les vomissements ou encore les vertiges, étaient retrouvés chez 21 (23,3%) des patients. Au total, 32 (35,5%) patients étaient impactés par leur traumatisme. Ces résultats méritent d'être confirmés et validés sur une plus grande cohorte et posent la question d'un suivi plus rapproché de patients jusqu'à présent considérés comme d'évolution quasi systématiquement positive.

  • Appendicites aiguës en pédiatrie : identification de facteurs de risque de complication et adaptation de l’antibiothérapie    - Louet Camille  -  23 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    La pathologie appendiculaire est fréquemment retrouvée en pédiatrie. La variété des présentations existantes rend la prise en charge difficile à homogénéiser. Il existe un risque de complication non négligeable en post-opératoire (abcès post-opératoires, occlusion, douleurs abdominales, fièvre persistante, surinfection de la cicatrice, perforation per-opératoire, nausées invalidantes, absence d’amélioration clinique…). Dans ce contexte, il est pertinent d’identifier des facteurs de risque de complication afin de choisir l’antibiothérapie la plus adaptée le plus précocement possible. Une étude rétrospective a été menée chez les enfants ayant eu une appendicectomie pour un diagnostic d’appendicite ou de péritonite aiguë entre décembre 2016 et avril 2018. Sur les 296 patients inclus, 41 (13.8%) ont présenté au moins une complication post-opératoire. L’analyse univariée entre les deux groupes (avec et sans complications) a permis d’identifier les facteurs de risque suivants : sexe féminin, protéine C-réactive supérieure à 60 mg/L, présence d’une péritonite ou d’un abcès, présence d’une perforation. Un score prédictif de complication a été proposé en attribuant 1 point par critère. A partir d’un score supérieur à 3, nous proposons l’instauration d’emblée du traitement de 2ème intention pour les péritonites, les abcès et les plastrons appendiculaires. De plus, la comparaison de nos pratiques aux dernières recommandations des sociétés savantes a permis d’identifier deux pistes d’amélioration : un moindre recours aux carbapénèmes, et l’optimisation des durées de traitement. Au vu des résultats de notre étude, la révision de notre protocole local de prise en charge des appendicites aiguës semble pertinente afin d’améliorer l’usage des antibiotiques dans une démarche de lutte contre l’émergence des résistances bactériennes et de préservation de l’efficacité des antibiotiques.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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