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2015

Les travaux soutenues en 2015

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306 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1 à 10
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  • Dépister les idées ou actes suicidaires chez les adolescents : amélioration du test TSTS-cafard par une étude sur 923 jeunes de 15 ans    - Servant Coralie  -  08 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le suicide des adolescents est un problème de santé publique. Sa prévention passe par le dépistage des tentatives de suicide ou d'idées suicidaires. Le TSTS-cafard est un outil de dépistage du vécu de pensées ou actes suicidaires d’un adolescent utilisable en consultation de médecine générale.

    Objectif de l'étude : Évaluer la performance du TSTS-cafard créé en 1999 et actualiser cet outil de dépistage. Méthode : Enquête transversale auprès d’adolescents de 15 ans scolarisés dans 90 établissements du Poitou-Charentes. Le questionnaire était basé sur l'enquête HBSC internationale et rempli par l'élève en juin 2012. 923 questionnaires ont été exploitables. Les élèves ayant déclarés des idées suicidaires fréquentes ou au moins une tentative de suicide, constituaient notre groupe d'étude (ISTS).

    Résultats : Le TSTS-cafard restait performant. Cependant, la question d'ouverture des traumatismes n'était plus significative et la question sur le ressenti désagréable familial n'apportait plus une gravité supplémentaire indépendante. À partir de la littérature, nous avons sélectionné quatre thèmes corrélés aux ISTS pour construire notre nouveau test : Brimades, Sommeil, Tabac et Stress. Le nouveau test est constitué de 8 questions indépendantes. Chaque question positive comptabilise 1 ou 2 points selon le niveau de gravité. Un seuil à 3 points a été retenu avec une sensibilité et une spécificité respectives de 75% et 70%. Le nouveau test est utilisé indépendamment du sexe.

    Discussion : Le nouveau test de dépistage appelé par l'acronyme « BITS test » est un outil performant, actualisé et simplifié du TSTS-cafard. Il permet d’alerter le médecin d’un vécu de pensées ou actes suicidaires de son jeune patient le consultant pour divers motifs, à partir d’un score de 3 points.

  • État des lieux de l'information sur le dépistage combiné de la trisomie 21 chez les femmes enceintes : étude rétrospective en Deux-Sèvres et Maine-et-Loire dans trois maternités    - David Elodie  -  08 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le dépistage combiné de la trisomie 21 (T21), proposé systématiquement à toutes les femmes, est facultatif et doit être accompagné d'une information objective, loyale et précoce pour prendre une décision libre et éclairée. L'objectif de ce travail est de décrire les caractéristiques des informations délivrées aux patientes, d'analyser leur compréhension et leur satisfaction. L'enjeu étant de déterminer si l'information actuelle est suffisante et comprise.

    Matériel et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été réalisée au mois de juin 2014, à l'aide d'un questionnaire anonyme délivré aux femmes en suites de couches, dans 3 maternités, au Centre hospitalier de Bressuire et de Cholet, et à la Polyclinique de Cholet.

    Résultats : Parmi les 176 patientes inclues dans l'étude, 99% des femmes se sont vu proposées et expliquées (92%) le dépistage combiné de la T21, qu'une majorité avait bien compris, leur permettant de faire un choix libre et éclairé. La moitié d'entre elles étaient satisfaites de ces informations qui les avaient aidées pour prendre leur décision à la réalisation ou pas du dépistage. Près de la moitié des femmes ne savaient pas qu'elles pouvaient refuser le dépistage et un tiers n'avaient pas compris que la mesure de la clarté nucale est un outil indispensable au dépistage. Le délai de réflexion avant la signature du consentement n'était pas toujours respecté. Les femmes étaient surtout insatisfaites du manque d'informations écrites en complément des informations orales.

    Conclusion : Par comparaison avec d'autres études, comme celles de Valérie SEROR en 2005 ou de Romain FAVRE en 2007, notre étude montre que les informations délivrées semblent plus complètes et plus explicites pour les femmes depuis l'instauration de nouvelles recommandations en 2009. Cependant, celles-ci doivent encore être améliorées, un complément d'informations écrites s'avère nécessaire. Des alternatives existent pour accompagner l'information orale et elles seront d'autant plus importantes et nécessaires avec l'arrivée d'une nouvelle stratégie de dépistage qui suscite encore de nombreux débats.

  • Efficacité clinique et sécurité des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 chez les patients diabétiques de type 2 : une méta-analyse d'études randomisées versus placebo    - Soustre Guy jerome  -  08 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Le diabète de type 2 ne cesse de progresser en France et dans le monde. Le corollaire est une augmentation de la morbi-mortalité liée aux complications vasculaires. La publication en 2013 des résultats de deux études de grande ampleur concluant à la non-infériorité des gliptines versus placebo pose la question de l'efficacité clinique de cette classe. Nous avons mené une méta-analyse recherchant une efficacité clinique des I-PP4 versus placebo.

    Méthode : nous avons effectué une revue systématique de la littérature d'études randomisées versus placebo ayant suivi durant un an ou ayant intégrer au moins 500 patients diabétiques de type 2 comparant l’efficacité intrinsèque des I-PP4 seuls ou associés versus placebo. L'objectif principal était de rechercher une diminution de la mortalité toute cause chez les patients traités par I-PP4.

    Résultats : l'analyse des 35 études retenues n'a pas permis de retrouver une efficacité en terme de mortalité, de morbidité et de complications micro et macro angiopathiques. En revanche, il est à noter une augmentation significative du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

    Conclusion : l'absence d'efficacité clinique retrouvée dans notre analyse pose la question de la validité de l'HbA1C comme critère de substitution à des critères finaux de morbi-mortalité. Dans l'attente des résultats de deux autres études de grande ampleur, la balance bénéfice-risque de cette classe nous semble défavorable.

  • Élaboration d'une liste d'objectifs pédagogiques hiérarchisés et spécifiques pour la formation des internes de médecine générale en stage aux urgences : une étude qualitative par la méthode DELPHI modifiée menée en Poitou-Charentes en 2014    - Hamel Eric  -  16 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La formation des internes de médecine générale (IMG) comprend un semestre de médecine d'urgence. Aucun outil consensuel ne permet aux urgentistes hospitaliers de guider les étudiants. L'objectif principal de ce travail était l'élaboration d'une liste d'objectifs pédagogiques hiérarchisés et spécifiques pour la formation des IMG en stage de médecine d'urgence. L'objectif secondaire était l'obtention d'un consensus autour des objectifs retenus.

    Méthode : Après une revue de la littérature, la méthode DELPHI modifiée consistait en l'administration itérative d'un questionnaire auprès de 36 praticiens, généralistes enseignants maîtres de stage ambulatoire (MSA), urgentistes maîtres de stage hospitalier (MSH) et urgentistes ambulatoires (URA). Quatre-cent deux objectifs étaient soumis aux experts qui en cotaient la pertinence avec une échelle de Likert en 7 points.

    Résultats : Une liste consensuelle de 215 objectifs pédagogiques a pu être formalisée avec 120 objectifs prioritaires, 80 de deuxième catégorie et 12 de troisième catégorie. Peu de MSH étaient formés à la pédagogie médicale et utilisaient un outil dédié. Discussion : Une majorité d'objectifs prioritaires témoigne d'un consensus fort. Les forces de ce travail résident dans son caractère multicentrique et le nombre d'items. Les limites sont la sous-représentation des MSA, un taux de réponse globale de 43,7%, la sous-représentation de certains thèmes et l'absence de niveaux de compétence formalisés.

    Conclusion : Notre étude a permis d'élaborer une liste consensuelle d'objectifs hiérarchisés et spécifiques pour la formation des IMG en stage aux urgences, dans une logique d'acquisition de compétences.

  • Dioscoride : Son Materia Medica comparé aux connaissances actuelles au travers de quelques plantes    - Garnier Carine  -  19 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Galien est considéré comme le père de la Pharmacie. Or, un siècle avant lui, Pedanius Dioscoride a rassemblé l’étude des simples dans un ouvrage de pharmacologie qui a été une révolution pour l’époque : le Materia Medica. Cet ouvrage a constitué une référence en la matière durant des siècles au cours desquels il s’est transmis et propagé.

    Cette thèse s’intéresse à cet ouvrage et aux connaissances qu’il renferme en décrivant dans la première partie les relations qu’entretenaient les grecs avec les plantes, les recherches qu’ils pratiquaient et les préparations que les médecins de l’époque concoctaient. La deuxième partie décrit comment, sur la base de ces connaissances et des travaux de Dioscoride, le livre a été structuré et en quoi il a été une révolution lui permettant de devenir une référence et de se propager pendant plusieurs siècles. La troisième et dernière partie se consacre au contenu des écrits de Dioscoride en comparant, sur quelques plantes, les savoirs grecs à l’état des connaissances actuelles.

  • Quel est l'état des connaissances des patients d'un praticien accueillant un interne en médecine générale en stage ambulatoire de premier niveau sur le rôle de l'interne, son niveau d'étude et son statut ?    - Macault Camille  -  22 janvier 2015  - Thèse d'exercice


  • Aborder la sexualité en médecine générale : Attentes, opinions et représentations des hommes : enquête qualitative menée par seize entretiens semi-directifs en Charente-Maritime et en Côtes d'Armor    - Bartoli Sandra  -  22 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La promotion de la santé sexuelle en médecine générale constitue un enjeu de santé publique. La sexualité est difficilement abordée en consultation, surtout avec les hommes. Or, ces derniers souhaiteraient que le médecin initie davantage le sujet.

    Objectifs : Notre objectif était de savoir comment les hommes aimeraient que la sexualité soit abordée et de connaître leurs opinions sur l'utilisation de questions standardisées par les médecins généralistes. L'étude visait également à connaître la légitimité attribuée à ces derniers dans l'abord de la sexualité et de l'identité sexuelle ainsi qu'à dégager des représentations des hommes de la santé sexuelle.

    Méthode : Seize hommes de 18 à 67 ans ont été recrutés en micro-trottoir dans deux galeries commerciales. Une analyse thématique et descriptive des entretiens semi-directifs a été réalisée jusqu'à saturation des données puis triangulée.

    Résultats : Une relation de confiance, le cadre professionnel ainsi qu'une attitude décontractée et bienveillante du médecin facilitaient le dialogue. Les hommes proposaient des outils de communication : affiches en salle d'attente, consultation dédiée à la santé sexuelle ainsi que trois types de questions ouvertes. Via celles-ci, ils souhaitaient que le médecin adopte une attitude proactive et amorce le dialogue de façon simple et directe lors de situations cliniques appropriées. L'abord de la sexualité était légitimé lorsque celle-ci relevait du domaine médical, par le lien alors fait avec la santé, et non lorsqu'elle était jugée intime ou taboue. Pour les hommes, interroger sur la sexualité et sur l'identité sexuelle en médecine générale requérait une justification médicale. L'étude a paradoxalement montré que les hommes se déclarant à l'aise préféraient aborder la sexualité d'eux-mêmes en cas de problème.

    Conclusion : Dans le cadre d'une relation de confiance, l'attitude proactive permettrait au médecin de faciliter et de légitimer l'abord de la sexualité en informant les hommes sur son rôle. Leurs représentations socio-culturelles pourraient être ainsi modifiées.

  • Rôles de PAGE4 et PAX6 dans le cancer de la prostate    - Lorion Romain  -  23 janvier 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La physiopathologie du cancer de la prostate demeure peu connue. Cette méconnaissance freine le développement de nouveaux outils pronostiques et thérapeutiques. PAGE4 et PAX6 sont deux protéines dont le rôle de suppresseur de tumeur est suspecté dans le cancer de prostate. Les buts de cette étude étaient de 1) confirmer l'expression de PAGE4 et PAX6 dans des échantillons et des lignées cellulaires de cancer de prostate, 2) rechercher un lien entre l'expression de PAGE4 et de PAX6, 3) d'évaluer les liens entre PAGE4, PAX6 et des acteurs majeurs de l'oncogenèse du cancer de la prostate : le récepteur des androgènes (RA) et le PSA (KLK3).

    Matériel et méthodes : Les biopsies de cancer de prostate de 60 patients, ainsi que 32 échantillons de cellules LuCaP ont été analysées en immunohistochimie. La coloration a été quantifiée par calcul du H score. Trois lignées cellulaires de cancer de prostate (LnCaP, DU145 et PC3), ainsi que les effets de la sur-expression de PAGE4 et PAX6 dans LnCaP, ont été analysés par qPCR et western blot.

    Résultats : PAGE4 était exprimé dans le cytoplasme cellulaire et PAX6 dans le noyau. Il existait une corrélation linéaire inverse entre l'expression de PAX6 et celle de RA dans la lignée cellulaire LuCaP. Dans LnCaP, la sur-expression de PAX6 a entraîné une diminution de l'expression protéique de RA et PSA ; ainsi qu'une baisse de l'expression de RA au niveau de l'ARNm. Aucune corrélation n'a été mise en évidence entre l'expression de PAGE4 et PAX6 dans les échantillons prostatiques et dans les lignées cellulaires après sur-expression de PAGE4 et PAX6. L'expression de PAGE4 n'influençait pas l'expression de RA, PSA ou PAX6.

    Conclusion : Le rôle de PAX6 apparaît comme majeur dans l'oncogenèse du cancer de prostate. PAGE4 et PAX6 pourraient dans l'avenir devenir des marqueurs pronostiques et/ou devenir des cibles thérapeutiques dans le cadre de la prise en charge personnalisée du cancer de la prostate.

  • Syndrome de Mayer Rokitansky Küster Hauser, mise à jour des thérapeutiques et vécu de trois patientes au CH de Saintes    - Andrieu Alban  -  05 février 2015  - Thèse d'exercice

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    Le syndrome de Mayer Rokitansky Küster Hauser est une aplasie utéro-vaginale caractérisée par une absence d'utérus et des 2/3 tiers supérieurs du vagin, avec des ovaires normaux et fonctionnels. Le mode de découverte le plus fréquent est une consultation chez le médecin généraliste ou le gynécologue pour une aménorrhée primaire autour de 15-17 ans. L'échographie et l'IRM seront les principaux examens pour confirmer le diagnostic et rechercher certaines malformations associées.

    La prise en charge, pluridisciplinaire, doit être psychologique, médicale par des techniques d'auto dilatation, ou chirurgicale selon plusieurs modes opératoires variant selon les préférences de la patiente et de l'équipe soignante en place. Il est illusoire de croire que la simple réalisation chirurgicale d'une néo-cavité vaginale résout tous les problèmes.

    L'étude de trois cas cliniques sur le CH (Centre hospitalier) de Saintes a fait ressortir certaines problématiques. La première est la nécessité d'un suivi psychologique pour aider la patiente après l'annonce brutale du diagnostic de sa malformation avec toutes les conséquences que cela engendre, l'acceptation de soi et de son « nouveau corps » afin de favoriser ses relations avec son entourage. La deuxième est caractérisée par des troubles de la sexualité qui sont organiques (douleurs, cicatrices, gênes) et morales (absence d'épanouissement sexuel, perte de confiance en soi). La troisième concerne la stérilité, avec la grossesse pour autrui actuellement au centre des débats publics, et l'espoir scientifique engendré par la greffe utérine dans les années à venir.

  • Adolescents se déclarant victimes d'abus sexuels : relation au corps médical, scolarité, état de santé    - Loreal Marie  -  13 février 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les abus sexuels sur mineurs concernent 13,4 % des filles et 5,7 % des garçons. Les victimes souffrent des conséquences psychologiques et physiques de ces violences toute leur vie. Il est très difficile de repérer les victimes pour les médecins qui ressentent de la gêne et un manque de connaissances. Notre étude cherchait des liens entre le fait de déclarer avoir été victime d'abus sexuels et certains éléments d'anamnèse pouvant être recueillis lors d'une consultation de médecine générale avec un adolescent.

    Matériel et méthode : Cette étude descriptive transversale s'est déroulée au sein de collèges des régions Poitou-Charentes et Alsace. Des adolescents de 15 ans ont rempli, en classe, une déclinaison d'un questionnaire international. L'échantillon comprenait 869 filles et 850 garçons. Les variables d'intérêt concernait les conduites à risque (drogues, sexe), les troubles du sommeil, les difficultés psychologiques, le vécu de la scolarité, le rapport aux pairs et à la violence, l'image et l'estime de soi. Les éléments déterminant la confidence des victimes à leur médecin généraliste ont été recherchés.

    Résultats : Les adolescents de sexe féminin avaient 5 fois plus de risque d'avoir subi des abus sexuels (OR, 5,06; IC 95%, 2,68-9,55). Comparativement aux adolescents indemnes, les victimes avaient une consommation régulière de cannabis accrue (OR, 3,45; IC 95%, 1,38-8,62) et des rapports sexuels précoces (OR, 2,05; IC 95%, 1,28-3,28). Elles présentaient une altération de l'image de soi (OR, 2,74; IC 95%, 1,39-5,43) et étaient plus nombreuses à relater une tentative d'autolyse (OR, 2,07; IC 95%, 1,26-3,41). Les violences physiques subies en milieu scolaire les concernaient davantage (OR, 1,85; IC 95%, 1,1-3,14) et elles fréquentaient plus le service de médecine scolaire (OR, 1,81; IC 95%, 1,12-2,93). C'est la notion de secret qui semblaient conditionner leur confidence à leur médecin généraliste (OR, 2,13; IC 95%, 1,27-3,58).

    Conclusion : La prise en charge holistique du médecin généraliste, médecin de premier recours, le place comme acteur central du dépistage des abus sexuels. Aborder cette question par des thèmes indirects tels que la scolarité, les conduites à risque et l'image de soi, pourrait faciliter le repérage des adolescents abusés.

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