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Le cancer est la première cause de mortalité en France. Pour faire face à ce fléau, les traitements classiques comme la chimiothérapie ou la radiothérapie ont d’abord été utilisés mais ils sont très mal tolérés et ne s’attaquent pas uniquement aux cellules cancéreuses. L’avènement des thérapies ciblées a permis d’améliorer le quotidien des malades, sans que cela ne soit malheureusement suffisant. Les vaccins sont donc apparus comme la solution la plus sûre, la mieux tolérée et la plus personnalisée.

En France, deux vaccins préventifs anti-tumoraux sont déjà sur le marché : le vaccin contre l’hépatite B comme l’Engerix® qui est un vaccin à base de protéines naturelles, et le vaccin contre le cancer du col de l’utérus comme le Gardasil® qui est un vaccin à base de protéines recombinantes.

En ce qui concerne les vaccins anti-cancer thérapeutiques, cinq axes de recherche sont actuellement étudiés, mettant en œuvre des procédés biotechnologiques de production innovants. Il y a par exemple : les vaccins à base de cellules tumorales comme OncoVax® qui a obtenu une autorisation en Suisse, les vaccins à base de cellules dendritiques comme Provenge® qui est déjà commercialisé aux Etats-Unis, les vaccins à base de peptides ou protéines comme Oncophage® autorisé en Russie, les vaccins à base d’anticorps monoclonaux anti-idiotypiques comme BiovaxID® qui va rentrer sur le marché Européen, les vaccins à base de vecteurs comme le TG4010 toujours en cours d’essai, et les vaccins à base d’ADN et d’ARN toujours à la recherche de leur chef de file.

Malgré toutes ces découvertes très récentes, toutes ne sont pas concluantes et les efforts se poursuivent afin de mieux comprendre les mécanismes et effets à long terme. De nouveaux résultats d’essais cliniques sont publiés chaque mois et quelques vaccins très prometteurs devraient arriver sur le marché français dans les années qui viennent.

Depuis 1996 les enjeux de l'épidémie VIH en France ont évolué. En diagnostiquant la maladie au stade précoce, l'espérance de vie a augmenté grâce à des thérapeutiques plus efficaces, mieux tolérées et à l'instauration précoce des traitements antirétroviraux. Mais trop de séropositifs sont encore diagnostiqués tardivement. L'HAS propose en 2008 un dépistage systématique à tous les patients de 15-70 ans au moins une fois en médecine générale. Le Collège National des Généralistes Enseignants demande qu’une évaluation de la pertinence de la recommandation soit conduite. Notre objectif principal est l'évaluation de l'acceptabilité et la faisabilité d'un dépistage VIH systématique en médecine générale.

C'est une étude régionale transversale, faite sur une journée et proposée à tous les médecins généralistes du Poitou-Charentes. Le médecin devait remplir un questionnaire, puis il remplissait un questionnaire pour chacun des patients vus en consultation et répondant aux critères d'inclusion (15-70 ans), en précisant les difficultés ressenties à suivre ou non cette recommandation. Les critères principaux de jugement étaient la faisabilité (opinion des médecins) et l’acceptabilité (proportion de patients acceptant le dépistage). Les critères de jugement secondaires étaient les difficultés rencontrées.

Le 13 mai 2014, 71 médecins généralistes libéraux issus de la région Poitou-Charentes ont participé à l’étude Depivill'VIH, 78.3% estiment que la recommandation HAS est faisable. 36 médecins ont été pris en compte pour l'analyse des données patients (car ils avaient rempli au moins une fiche patient). Ils ont inclus 328 patients et 79,2% des patients étaient d’accord pour la réalisation d'un dépistage. Les médecins ne rencontrent pas de difficulté à aborder le sujet du VIH (73.3%). Les raisons évoquées lorsque le dépistage n'est pas abordé sont un antécédent de proposition récent, un motif de consultation inapproprié, l'oubli lors de la consultation, la présence d'une tierce personne et l'absence de facteurs de risque. L'oubli de proposer le dépistage est rapporté 46 fois. La stratégie d'abord est le contexte personnel du patient (n= 262). Nous avons pu mettre en évidence que le fait de ne pas être interrogé sur sa prise de risque était significativement plus élevé chez les personnes âgées de plus de 36 ans, chez ceux n’ayant jamais fait de test de dépistage auparavant. Quand les médecins suivent des patients VIH en ville, ils dépistent plus le VIH (p=0.025).

Bien que non strictement suivi, cette recommandation semble faisable et acceptable pour les médecins généralistes. Cependant, la stratégie d'abord reste basée sur le contexte personnel du patient. Nous avons mis en évidence les principaux freins au dépistage systématique: oubli, motif de consultation inapproprié, tierce personne présente. Une solution possible serait de proposer une consultation annuelle dédiée à la prévention et au dépistage, voire la mise en place d'un algorithme informatique inclus dans les logiciels médicaux. Pour limiter l'absence d'interrogatoire sur les facteurs de risque des plus de 36 ans le score d'Haukoos pourrait être une piste future. Enfin la collaboration ville-hôpital concernant le VIH pourrait améliorer la performance du dépistage primaire.

Introduction : La population française vieillit. L'exercice de la médecine générale est de ce fait de plus en plus tourné vers les plus de 50 ans. Dans cette population, la demande de prise en charge de la santé sexuelle est forte et les médecins généralistes y répondent de façon insuffisante et partielle. La faute aux freins sociétaux, au manque de formation, aux a priori sur la vieillesse mais aussi aux probables divergences de points de vue sur ce qui préoccupe les seniors et ce qu'ils attendent de leur médecin généraliste.

Objectif : Le but de cette étude exploratoire était de mettre en évidence ces divergences entre médecins généralistes et patients âgés de plus 50 ans afin de mieux comprendre ce qui les empêchait de se retrouver sur le terrain de la santé sexuelle.

Méthode : Nous avons mené dans ce but un entretien collectif avec des médecins généralistes afin de recueillir leurs points de vue, faire un état des lieux de leurs pratiques en terme de santé sexuelle après 50 ans. En parallèle, nous avons effectué sur internet une recherche organisée, à saturation, basée sur l'algorithme de Google afin de dégager les principales préoccupations sexuelles des patients concernés. Enfin, nous avons mis en comparaison les deux travaux, après une analyse thématique du contenu afin d'en tirer les divergences et les convergences.

Résultats et Discussion : Les principaux sujets de divergences sont le manque de connaissances des préoccupations sexuelles des patients âgés, l'absence de recherche des conséquences sexuelles des pathologies courantes, l'insuffisance d'accompagnement des changements physiologiques corporels liés à l'âge, le manque de prise en charge des dysfonctions sexuelles féminines et le recours trop fréquent à la porte d'entrée organique ou médicamenteuse pour aborder la sexualité.

Conclusion : Il n'existe actuellement pas de formation à la faculté concernant la sexualité et encore moins celle des plus de 50 ans. Il conviendrait de rassurer les futurs médecins généralistes ainsi que les médecins installés quant à leurs capacités à prendre en charge ces problématiques en leur proposant de développer leurs connaissances des changements physiologiques liés à l'âge et des préoccupations sexuelles afin de franchir les tabous et de permettre la délivrance de conseils pratiques aux patients.

Contexte : Les bifurcations coronaires sont connues pour être les localisations propices à la formation de lésions athéromateuses. L'angioplastie de ce territoire est complexe et occasionne un risque accru de complications.

Objectif : Cette étude a pour objectif d'analyser l'anatomie coronaire et la distribution des plaques d'athérome situées au niveau des bifurcations coronaires à l'aide de trois examens d'imageries différents : la coronarographie par QCA, le coroscanner et l'OCT afin de déterminer les performances et les faiblesses de chacune d'entre elles dans l'analyse de ces bifurcations.

Matériels et méthodes : Parmi les 12 patients sélectionnés dans notre centre, 39 bifurcations comportant une branche fille d'un diamètre de plus de 2 mm ont été étudiées. Les données pouvant influencer la méthode d'angioplastie ont été analysées pour chacune des techniques d'imageries : l'angle de bifurcation, les surfaces et diamètres de référence, les pourcentages de sténoses, la longueur des lésions, la sévérité de l'atteinte ostiale de la branche fille, les calcifications et le niveau de risque de la plaque. Les lésions de bifurcations ont été classées selon Médina et selon une classification dérivée de celle-ci que nous avons appelées Médina*, prenant en compte les plaques < 50% de sténose.

Résultats : Les diamètres et surfaces coronaires de référence ont été sous-estimés en coronarographie (différence des moyennes des diamètres à 0,2 ±1,6 mm et des surfaces à 0,8 ± 10,7 mm) et sur-estimés en coroscanner (0,10 ± 1,26 mm et à 0,6 ± 6,9 mm²) par rapport à l'OCT mais sans significativité statistique. Le plus grand nombre de plaques d'athérome a été identifié par le coroscanner (n=34) mais avec des cas possibles de faux positifs, expliquant en grande partie le faible taux de concordance de Médina et Médina* entre les 3 examens qui était respectivement de 23(59%) et 21(53,8%) sur les 39 bifurcations. Le pourcentage de sténose était discordant entre les examens par rapport à l'OCT considéré comme le gold standart. L'angle de bifurcation et le taux de calcification est obtenu avec précision en coroscanner, alors qu'elle est souvent sous-estimé en coronarographie et en OCT. L'évaluation des longueurs de lésions et l'atteinte ostiale de la side branch a été reproductible entre les groupes.

Conclusion : La réalisation d'une imagerie complémentaire par coroscanner est justifiée dans l'évaluation de l'angle de bifurcation permettant la sélection optimale de la technique d'angioplastie, ou par l'OCT pour les mesures de diamètres, de surface et de pourcentage de sténoses permettant d'optimiser le choix de la(les) taille(s) de stent(s). Ces deux nouvelles imageries peuvent être recommandées dans l'évaluation des lésions de bifurcation afin de choisir la meilleure stratégie thérapeutique et à terme réduire les taux de complications d'angioplastie de ces lésions complexes.

Introduction : Les plaies aiguës traumatiques sont une pathologie de premier ordre compte tenu de sa prévalence et de ses implications. Elles constituent un motif de consultation fréquent dans les services d'urgences qui sont de plus en plus surchargés. Il n'existe pas d'outil d'évaluation standardisé des plaies en amont des urgences. L'objectif de cette étude est de proposer l'utilisation d'une grille d'évaluation des plaies superficielles récente simples qui ne nécessiteraient pas une consultation aux urgences.

Méthode : Une grille d'évaluation élaborée avec des généralistes, des urgentistes et des pharmaciens d'officines est mise en place à l'accueil du service des urgences du CHU de Poitiers. On compare la qualification ou non de plaie superficielle récente simple avec la prise en charge et l'orientation décidées par le médecin des urgences, qui sont retrouvées dans l'observation médicale.

Résultats : Le nombre de sujets nécessaire à l'obtention de résultats statistiquement significatifs n'a pas été atteint. 54 grilles ont été recueillies. 2 patients ont vu leur plaie qualifiée de « plaie superficielle récente simple » par l'évaluation guidée par la grille, et 3 patients sont ressortis sans soins invasifs justifiant leur passage aux urgences.

Discussion : le nombre trop faible de cas empêche de conclure sur la validité de cette grille d'évaluation. Les données recueillies permettent de mettre le doigt sur les errances qui peuvent exister dans la prise en charge des plaies, en l'absence d'outil standardisé quant à la nécessité de soins invasifs ou non. Une nouvelle étude sera nécessaire pour valider l'utilisation de cette grille qui permettra une optimisation de la prise en charge des plaies et une rationalisation de la collaboration entre les différents professionnels de santé impliqués à la ville comme à l'hôpital.

Introduction : En 2009 la Société de Réanimation de Langue Française a écrit une conférence de consensus sur la prise en charge des états de mal épileptiques (EME). Nous nous sommes interrogés sur ce qu'il en était au sein du Service d'Accueil et d'Urgences (SAU) du CHU de Poitiers.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive, rétrospective au sein du service des Urgences Adultes de Poitiers de 2010 à 2013. Nous avons recensé les patients de 18 ans ou plus ayant été pris en charge pour un EME tonico-clonique généralisé. Les critères de non-inclusion sont un âge inférieur à 18 ans, la survenue d'une crise simple, une prise en charge pré-hospitalière et la survenue d'un EME partiel. Le critère principal de jugement est l'adéquation de la prise en charge par rapport aux recommandations. Les critères secondaires sont la proportion d'EME tonicocloniques diagnostiquées comme tels, la prise en charge des ACSOS et le devenir des patients, incluant la mortalité à 30 jours.

Résultats : Trente patients ont été inclus. Il s'agissait d'une première crise chez 3 patients. Aucun facteur déclenchant n'a été identifié chez 4 patients. La première ligne de traitement correspond aux recommandations chez 27 patients. La prise en charge s'éloigne ensuite de celle de la conférence de consensus avec en deuxième ligne la prescriptions d'une benzodiazépine seule chez 8 patients ou d'un antiépileptique seul chez 14 patients. En troisième ligne l'alternance entre deux antiépileptiques n'est pas réalisée et. Les délais de prise en charge ne sont pas interprétables en raison d'un biais de remplissage des dossiers informatiques. Les ACSOS sont insuffisamment pris en compte avec un nombre de mesures insuffisant et des intervalles trop longs. Cent pourcent des patients s'étant présentés pour un EME ont été diagnostiqués. Tous les patients ont été hospitalisés. La mortalité à 30 jours est de 10%.

Conclusion : Malgré ses limites, notre étude montre un défaut de prise en charge. Que ce soit au niveau du traitement médical ou de la prise en charge des ACSOS. La mise en place d'un protocole de service parait indispensable.

Introduction : L'échelle de Kremlin-Bicêtre est un score mis au point en 1987 pour évaluer les comas chez l'enfant, et est actuellement utilisée dans plusieurs réanimations pédiatriques. L'objectif de cette étude prospective est d'évaluer la valeur pronostique dans une population adulte de traumatisés crâniens des scores de KB et de Glasgow. L'échelle de KB a déjà prouvé sa supériorité au Glasgow dans une population d'enfants comateux, cette échelle ayant l'avantage d'intégrer les réflexes centraux à l'analyse.

Patients et méthodes : Le recueil des scores s'est fait dans les services d'urgence et de réanimation neurochirurgicale du CHU de Poitiers avec un premier codage dans les 24 premières heures et un autre avant la sortie de réanimation. Ces scores ont été comparés à l'état clinique en sortie d'établissement. Les courbes ROC ont été comparées par le test de Hanley-McNeil.

Résultats : 94 patients ont été inclus (68% d'hommes, âge: 52,5 ± 21,9 ans). 32% des traumatismes étaient dus à des AVP, 30% à des chutes. L'échelle de KB est équivalente au score de Glasgow à l'admission pour ce qui est du devenir en sortie d'établissement (décès, survie avec ou sans symptômes neurologiques). Les objectifs secondaires montrent que l'échelle de KB semble avoir des seuils diagnostiques meilleurs en terme de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives.

Conclusion : L'échelle de KB est équivalente au score de Glasgow en terme de valeur prédictive à l'admission pour les patients adultes traumatisés crâniens.

Introduction : Devant la progression des taux de bactéries multi-résistantes (BMR) et l'absence de nouveaux antibiotiques, l'épargne des antibiotiques devient un enjeu de santé publique majeur. La pneumonie aiguë communautaire (PAC) est une infection fréquente à laquelle les urgentistes sont régulièrement confrontés. Les recommandations de la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) recommandent pour les patients hospitalisés pour PAC non graves, et présentant une comorbidité et/ou un âge supérieur à 65 ans, l'utilisation soit de l'amoxicilline-acide clavulanique, soit d'une céphalosporine de troisième génération (C3G), soit d'une fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP). Le choix de cette antibiothérapie probabiliste étant laissé à l'appréciation du prescripteur.

Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de déterminer la proportion de patients hospitalisés pour PAC, et pour lesquels une antibiothérapie par C3G ou FQAP était instaurée aux urgences. L'objectif secondaire était une revue de pertinence de ces prescriptions, déterminant une part évitable de celles-ci.

Méthodes : Etude rétrospective, observationnelle, aux urgences du CHU de Poitiers de janvier 2013 à décembre 2013.

Résultats : 114 patients ont été inclus parmi les 168 tirés au sort. Avec 47 patients traités par C3G et 7 traités par FQAP celles-ci représentaient respectivement les deuxième (41,2% [32,8% - 49,7%]) et troisième classes (6,1% [2,0% - 10,2%]) d'antibiotiques les plus prescrites. Parmi ces prescriptions 68,1% ([54,8% - 81,4%]) des prescriptions de C3G et 71,4% des FQAP étaient évitables selon nos critères restrictifs de prescriptions. Le remplissage vasculaire était un facteur de prescription de C3G (OR 8,6 [1,7 - 85,3], p=0,003) et de FQAP (OR 7,9 [1,0 - 55,3], p=0,025). L'évaluation des prescriptions au septième jour (J7) montrait que 44,7% des C3G et 28,6% FQAP étaient poursuivies. Parmi les prescriptions de C3G poursuivies, 52,4% étaient des prescriptions évitables.

Conclusion : Les C3G et FQAP sont donc fréquemment prescrites dans les PAC et une part importante de ces prescriptions est évitable.

Introduction : Le hoarding disorder (ou trouble des accumulateurs compulsifs) est caractérisé par la difficulté persistante à se séparer d'objets possédés, nouvellement identifié comme trouble distinct dans le DSM5. On retrouve des différences importantes sur les plans cliniques et neuropsychologiques entre ces patients hoarders et les autres TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) mais nous manquons de données sur l'étude des bases neurales spécifiquement impliquées dans ce trouble, d'où la réalisation de ce travail.

Objectif : L'objectif principal de cette étude était de démontrer l'existence de bases neurales différentes chez les patients hoarding, comparativement aux patients souffrant de TOC et aux sujets sains. Secondairement, nous avons comparé les caractéristiques cliniques entre ces deux groupes de patients.

Patients et méthodes : Il s'agit d'une étude ancillaire expérimentale observationnelle descriptive monocentrique. Elle a été réalisée suite à l'analyse des données d'IRMf et de tests neuropsychologiques recueillis dans le cadre d'une étude plus vaste et multicentrique rTMS-TOC. 13 patients hoarding ont été comparés à 13 TOC non hoarding et 13 sujets contrôles. Les patients avaient entre 18 et 65 ans et répondaient aux critères diagnostiques de TOC avec une catégorisation de hoarding dès lors que la dimension apparaissait à la YBOCS. L'acquisition des images s'est faite en tâche de repos conscient avec des séquences anatomiques puis fonctionnelles. Les aires cérébrales activées ont été identifiées grâce à l'effet BOLD (Blood Oxygen Level Dependent), et l'analyse des données ALFF (Amplitude of Low frequency Fluctuations) et fALFF (Fractionnal ALFF) a été possible grâce au logiciel SPM8.

Résultats : Nous retrouvons une activation des zones cérébrales spécifiques dans le hoarding : le COF (BA8 : Aire de Brodmann 8), la face antérieure du cortex préfrontal (BA10 ), le CPFDL (cortex pré-frontal dorso-latéral) (BA9) avec le gyrus frontal médio-inférieur (BA46, BA47) en ALFF ; ainsi que le cortex associatif somato-sensoriel (BA7) en fALFF. Ces observations ont été confirmées par notre étude de connectivité fonctionnelle retrouvant des liens plus importants entre les aires BA9 gauche (CPFDL) et BA 10 droit (cortex pré-frontal) chez les hoarding que chez les TOC non hoarding, ainsi qu'entre BA3 (cortex primaire somato-sensoriel) gauche et BA9 droit chez les hoarding que chez les contrôles. De plus, des liens de connectivité fonctionnelle plus importants chez les hoarding que chez les autres TOC ont été retrouvés entre BA5 droit (associatif somato-sensoriel) et surtout BA46 gauche ; ainsi qu'entre BA9 gauche et BA18 gauche (associatif somato-sensoriel) : renforçant l'hypothèse d'un rôle important du CPFDL dans le hoarding dans le sens d'une hyperactivation. Notons que nous retrouvons également des liens de connectivité fonctionnelle plus forts dans le hoarding que dans le TOC entre BA18 (cortex visuel secondaire) droit et BA30 (cortex cingulaire) gauche, mais aussi entre BA18 droit et BA35 (sillon rhinal du gyrus para-hippocampique) gauche, ainsi qu'une activation plus importante pour les hoarding que les contrôles entre BA13 (cortex insulaire) gauche et BA42 (cortex primaire auditif) gauche ; et l'activation spécifique pour le groupe hoarding de certaines zones de la JTP (Jonction Temporo-Pariétale) : le gyrus supramarginal (BA40), l'aire de Wernicke au niveau du gyrus temporal supérieur (BA22), et le gyrus angulaire (BA39).

Conclusion : L'ensemble de nos données cliniques et d'imageries cérébrales va dans le sens de la considération du hoarding disorder comme une pathologie à part entière, et non plus comme une sous-dimension du TOC. Nos données rejoignent celles de la littérature, ayant conduit l'individualisation du hoarding disorder en tant que pathologie distincte dans le DSM5. Cette distinction devrait permettre dans les années à venir la réalisation d'études permettant de mieux décrire cette pathologie et de proposer une personnalisation thérapeutique basée sur les études physiopathologiques.

Introduction : La cascade de prise en charge des patients vivants avec le VIH (PVVIH) montre qu'en France 8% des patients traités par antirétroviraux (ARV) depuis au moins 6 mois n'atteignent pas l'objectif premier d'avoir une charge virale indétectable. Nous avons donc voulu analyser les caractéristiques épidémiologiques et virologiques des PVVIH du COREVIH Centre Poitou-Charentes en échec thérapeutique.

Méthode : Nous avons conduit une étude observationnelle multicentrique, cas/Témoin au sein de 4 services de prise en charge de PVVIH du COREVIH Centre Poitou-Charentes (Poitiers, Tours, Orléans, La Rochelle) du 1er novembre 2013 au 1er Mai 2014. Les cas étaient des patients adultes traités par ARV depuis au moins 6 mois et en échec thérapeutique (défini par une charge virale > à 50 copies/ml 2 fois consécutives ou >200copies/ml une fois). Les contrôles étaient des patients adultes traités par ARV depuis au moins 6 mois et en succès thérapeutique (défini par une charge virale indétectable à moins de 50 copies/ml depuis au moins 1 an). Chaque cas était apparié à 3 contrôles vus la même semaine et par le même praticien. La cause de l'échec thérapeutique était définie comme virologique lorsque le génotype montrait au moins 2 ARV résistants (selon l'algorithme de l'ANRS) au traitement du patient, comme due à l'inobservance lorsque le génotype ne montrait pas de résistance aux ARV du patient et que les concentrations d'ARV étaient en dessous des limites de quantification, et comme inconnue ou d'origine pharmacologique lorsque la charge virale était inférieure à 200 copies/ml ou que le génotype ne montrait pas de résistance aux traitement du patient et que les concentrations d'ARV étaient suboptimales.

Résultats : Parmi les 1833 PVVIH vus pendant la période d'étude, 73 (4,1%) étaient en échec thérapeutiques. Soixante patients ont été inclus, 41/19 sex ratio, âge moyen 46,2 ans. Au moment de l'échec les patients avaient en moyenne 436 CD4/mm3 et 36 880 copies/ml de charge virale. En analyse univariée, les patients en échec thérapeutique étaient plus jeune (cas =46.2 ans [17-75] témoins= 49.7 [20-75]; p = 0.06), plus souvent d'origine Africaine (cas=30 % témoin= 18,3 %; p = 0.08), avec un contexte socio-économique précaire (cas= 52.5 % témoin= 35 %; p = 0.009). La cause de l'échec thérapeutique était l'inobservance thérapeutique dans 53.3%, pharmacologiques ou inconnue dans 32% et liée à une résistance dans 15%. Parmi les 42 génotypes obtenus, la résistance à au moins un ARV par Classe thérapeutique était observée chez 59.5 % des PVVIH. Le risque de transmission d'un virus résistant était de 2.4 %.

Conclusion : Dans notre cohorte, l'échec thérapeutique était plus fréquent chez les patients jeunes, précaires et originaires d'Afrique, et l'inobservance des ARV était la principale cause. Pour améliorer la cascade de prise en charge et notamment le pourcentage de patients indétectables sous ARV, nous devons renforcer l'observance de nos patients mais aussi renforcer la prise en charge sociale.