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2013

Les travaux soutenues en 2013

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216 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 211 à 216
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  • Etat des lieux de la prise en charge médicale de la coronaropathie chronique du sujet âgé hospitalisé    - Collet Amandine  -  07 février 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La cardiopathie ischémique est une pathologie fréquente et grave, elle représente 22,7% de la mortalité cardio-vasculaire chez les plus de 75 ans. Des recommandations sur la prise en charge de la maladie coronaire du sujet âgé ont été élaborées en 2008 par la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Gériatrie et Gérontologie.

    Objectifs : Evaluer la prise en charge médicale de la coronaropathie chronique du sujet âgé et sa conformité aux recommandations actuelles.

    Méthode : Etude rétrospective, menée au sein du pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers, des dossiers de patients hospitalisés entre le 1er Janvier et le 30 Juin 2011 et atteints d'une cardiopathie ischémique (code PMSI I25,2, I25,5).

    Résultats : Au total, 97 patients (âge moyen = 86,6 +/- 5,3 ans ; 50,5 % de femmes) ont été inclus. Parmi eux, 21,6 % présentaient une insuffisance rénale (clairance Cockcroft < 30 ml/mn), 22,7% un diabète et 30,9% une atteinte polyartérielle. Un antécédent d'infarctus du myocarde était noté chez 88,7 % des patients. Le taux de suivi des recommandations c'est-à-dire l'association d'un bêtabloquant, d'un antithrombotique, d'une statine et d'un IEC ou ARA II était de 27,8% : 68% des patients recevaient un bêtabloquant, 75% un antiagrégant plaquettaire, 61,9 % une statine et 53,6% un IEC ou ARA II. En comparant la population recevant le traitement conforme aux recommandations avec celle ayant une ou plusieurs thérapeutiques manquantes, seule la différence d'âge (83,9 vs 87,6 ans) était statistiquement significative (p<0,001).

    Conclusion : Notre étude montre une sous-utilisation des traitements recommandés dans la maladie coronaire chez le sujet âgé probablement due aux comorbidités du patient, à la iatrogénie et à l'appréhension d'une polymédication. La stratégie thérapeutique doit reposer non sur l'âge réel mais sur une analyse individuelle prenant en compte les comorbidités, le risque iatrogène et l'espérance et la qualité de vie du patient, rendue possible par la collaboration entre cardiologues, gériatres et médecins généralistes.

  • Difficultés du médecin généraliste dans la prise en charge des patients atteints de cancer : rôles, besoins et perspectives    - Pinganaud Grégory  -  30 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Les pathologies cancéreuses représentent la première cause de mortalité en France et sont devenues l'une des priorités nationales de Santé Publique. Le nombre de nouveaux cas annuels de cancer en France n'a cessé de progresser en doublant ces 25 dernières années. En parallèle, la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » de 2009 et le Plan Cancer 2009-2013 souhaitent replacer les acteurs de Médecine Générale au centre de la prise en charge des patients atteints de cancer, et ce, à toutes les étapes auprès des patients : prévention, dépistage, annonce diagnostique, orientation, coordination et accompagnement en période terminale. Cependant, il existe un décalage entre les objectifs officiels et les possibilités du terrain. La compréhension des difficultés expliquant ce décalage a constitué l'objet de ce travail. Une étude descriptive transversale par questionnaire a été réalisée auprès des médecins généralistes de la région Poitou-Charentes. Le but était de savoir quelles difficultés les médecins traitants rencontraient lors de la prise en charge des patients cancéreux, quelles étaient leurs relations avec les différents intervenants et quels types d'aides pouvait-on leur apporter. 232 médecins généralistes du Poitou-Charentes ont répondu à l'étude. Ils semblent impliqués dans leurs rôles auprès de leurs patients atteints de cancer. Cela à chaque étape, hormis concernant la coordination des soins et l'annonce diagnostique. En outre, les difficultés principales citées sont le manque de temps, le manque de formation pertinente en Cancérologie et la lourdeur de la charge morale. Les problèmes posés par leurs patients sont le plus fréquemment liés à la prise en charge des complications et de la période terminale. Concernant les relations avec leurs confrères oncologues, les médecins traitants de notre région Poitou-Charentes en sont très majoritairement satisfaits, et ils souhaitent poursuivre davantage ces échanges de travail. Il est mis en évidence une forte implication des médecins généralistes de la Vienne dans le Réseau Onco Poitou-Charentes. En revanche, leurs attentes se tournent essentiellement vers une amélioration de la formation en Cancérologie qui est jugée soit insuffisante soit rapidement obsolète. Il existe une nécessité d'entretenir des relations de bonne qualité entre médecins généralistes et oncologues, afin que chacun puisse trouver une place claire et constructive auprès des patients. La participation aux RCP, l'extension de la Formation Médicale Continue ou l'élaboration d'un Bulletin d'Information sont des pistes intéressantes pour la formation en Cancérologie des médecins généralistes. Enfin, l'intégration partielle des médecins traitants dans les structures spécialisées et une rémunération au forfait semblent, elles aussi, des pistes de réflexion, pour pallier les difficultés de la pratique quotidienne.

  • Evaluation de la satisfaction des patientes de leur reconstruction mammaire après mammectomie    - Robiolle Cyrus  -  29 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    La prise en charge globale des patientes atteintes d'un cancer du sein constitue un enjeu majeur de santé publique. Nous avons évalué la satisfaction des patientes après reconstruction mammaire selon différents facteurs de variabilité. Cette étude rétrospective porte sur les patientes opérées de 01/01/2005 au 31/05/2011 dans le service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique du C.H.U. de Poitiers, soit 148 patientes. Les facteurs de variabilité étudiés sont les éléments de vie personnelle au moment de la décision de reconstruction, les caractéristiques de la reconstruction (technique, temps, radiothérapie) et le sentiment d'implication des patientes dans les décisions liées à la reconstruction. La satisfaction est quantifiée par les questionnaires pré et postopératoires du module « reconstruction » du questionnaire BREAST-Q modifié, complété par une question ouverte visant à aborder le vécu des patientes. Le taux de participation à l'étude est de 60,14% (89 patientes incluses). La satisfaction globale postopératoire est de 89,07 sur 100, ce qui correspond à « tout à fait satisfaites » converti en échelle de Likert à 4 niveaux. La satisfaction diminue avec le temps, toute technique confondue (p = 0,0153). La satisfaction globale postopératoire est plus élevée en cas de reconstruction autologue de façon non-significative, quelque soit le facteur de variabilité étudié. Le bien-être physique est amélioré par la reconstruction autologue en cas de reconstruction secondaire (p = 0,00085) contrairement à la reconstruction par prothèse. Les patientes expriment une demande inépuisable d'informations concernant les différents types de reconstruction, les suites opératoires, des photos, ainsi que des groupes de soutien (avant et après reconstruction). Cette étude montre que les patientes sont globalement très satisfaites, mais ne permet pas d'expliquer les causes d'insatisfaction des patientes. Elle ouvre la voie à d'autres utilisations plus systématiques de BREAST-Q, afin de développer des bases de données de satisfaction en reconstruction mammaire.

  • Evaluation par holter rythmique d'extrasystoles ventriculaires, 1 à 3 extrasystoles ventriculaires, découvertes fortuitement chez des patients non sélectionnés de plus de 60 ans : étude comparative cas témoin    - Mestassi Faris  -  22 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectifs de l'étude : Evaluation quantitative et qualitative au holter rythmique de la valeur d'1 à 3 ESV sur un ECG d'entrée chez le patient de 60 ans et plus.

    Méthode : Etude comparative cas témoin de mars 2011 à mars 2012. Inclusion dans la population cible des patients de 60 ans et plus ayant 1 à 3 ESV sur l'ECG d'entrée. La population témoin étant indemne d'ESV sur l'ECG. Nous avons défini un certain nombre de critères d'exclusion cliniques, biologiques et échographiques. L'ensemble des patients ont bénéficié d'un holter rythmique, et d'un bilan biologique prédéfini. - Objectifs secondaires de l'étude : évaluer l'intérêt clinique des classifications de Lown et Myerburg. Juger de la relation entre certaines anomalies biologiques et l'extrasystolie ventriculaire.

    Résultats : Population cible constituée de 36 patients, population témoin de 33 patients. 1. Dans la population cible, la moyenne d'ESV au holter était nettement plus élevée. 2. Parmi cette population, 24 patients (67 %), présentaient une extrasystolie ventriculaire sévère contre 1 des patients témoins (3 %).

    Discussion : L'étude confirme la nette valeur quantitative et qualitative de la présence d'1 à 3 ESV sur l'ECG. Les classifications de Lown et Myerburg peuvent etre une aide mais ne sont pas suffisantes pour apprécier la gravité du trouble du rythme ventriculaire. Notre étude n'a pas permis de mettre en lien certaines données biologiques avec l'extrasystolie ventriculaire.

    Conclusion : La présence d'ESV sur l'ECG chez des patients de 60 ans et plus doit conduire en fonction de l'état général du sujet à réaliser des explorations complémentaires.

  • Evaluation d'une méthode échographique de contrôle du bon positionnement de la sonde d’intubation orotrachéale, SIOT, sur modèle cadavérique    - Kerforne Thomas  -  19 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Aucune stratégie n'est idéale pour confirmer le positionnement correct de la sonde d'intubation endotrachéale (SIET), même si l'échographie semble un outil prometteur. L'étude visait à évaluer la performance d'un nouveau signe échographique, l'augmentation de diamètre antéro-postérieur de la trachée (ADAPT) pendant l'inflation du ballonnet de la SIET, par un échographiste expérimenté et sa facilité d'apprentissage chez des novices, après une courte formation.

    Matériel et méthodes : Vingt cadavres fraîchement embaumés ont été intubés, après randomisation, correctement ou non trois fois, conduisant à 60 évaluations (30 intubations trachéales, 15 intubations bronchiques, 15 intubations oesophagiennes). Tous les positionnements de l'extrémité de la SIET ont été contrôlés avec un laryngoscope à usage unique et d'un fibroscope (Ambu®, aScope ™, Ballerup, Danemark). Un deuxième opérateur, avec une bonne expérience de l'échographie et aveugle de la position du tube, déterminait si la SIET était correctement placée ou non. Ensuite, la facilité à apprendre cette méthode a été évaluée auprès de 32 novices après une courte formation de 20 minutes au cour de 64 évaluations sur 8 cadavres.

    Résultats : L'ADAPT permis d'identifier l'intubation correcte par l'échographiste expérimenté avec une sensibilité de 90% (IC à 83 à 95 à 95%), une spécificité de 97% (IC à 92 à 99 à 95%), la valeur prédictive positive de 97% (95 % IC 91 à 99) et la valeur prédictive négative de 91% (IC 95 de 84 à 95%). En utilisant ce critère l'échographique, les novices ont identifiés l'intubation correcte avec une sensibilité de 91% (IC 76 à 97 95%), une spécificité de 94% (IC à 80 à 98 à 95%), une valeur prédictive positive de 94% (IC à 79 à 98 à 95%) et une valeur prédictive négative de 91% (IC à 76 à 97 à 95%).La spécificité des novices n'était pas significativement différente de celle de l'opérateur expérimenté (94% vs 97%, P = 1)

    Conclusion : L'ADAPT est un signe échographique performant et d'apprentissage facile dont la performance et place dans l'arsenal diagnostique doivent être confirmés.

  • Les résistances des médecins généralistes à la substitution aux opiacés‎ : regard sur les pratiques à la marge des réseaux    - Bastiat François  -  17 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, les patients qui nécessitent un traitement de substitution aux opiacés, ont des difficultés à se faire prendre en charge dans de bonnes conditions, dans certains secteurs où les réseaux ville-hôpital toxicomanie sont peu ou mal implantés. Que faudrait-il faire pour améliorer ces conditions de prise en charge ?

    Méthode : Nous avons réalisé une enquête qualitative dans le secteur de la ville de Cognac, au moyen d'entretiens semi-directifs auprès de douze médecins généralistes. Les entretiens ont été enregistrés sur un dictaphone et retranscrit sur un corpus, qui a été analysé de manière thématique et transversale.

    Résultats : Les résistances principales au suivi des patients usagers d'opiacés sont la surcharge d'activité et le manque de ponctualité, le sentiment d'isolement par rapport au CSST avec qui la majorité n'a pratiquement pas de contact, le manque de connaissance, que l'on retrouve aussi dans l'insatisfaction par rapport aux objectifs de décroissance de dose, qui n'est pas un critère pertinent à prendre en compte. L'image du patient usager de drogues n'apparait pas péjorative dans l'ensemble, il n'y a pas eu de plaintes par rapport au comportement. Les médecins qui s'investissent un peu se plaignent de voir trop de patients, un médecin n'exerce plus suite à des sanctions, générant un afflux de patients. Les autres médecins ont tendance à leur adresser les nouveaux patients. Les médecins ne souhaitent pas se spécialiser malgré eux.

    Discussion : Malgré un recrutement faible inhérent au terrain de l'étude, les résultats sont en accord avec les données de la bibliographie. La prise de contact avec le réseau serait plus bénéfique que la formation. Un axe de réflexion pour imposer des quotas de suivi pour les médecins serait bénéfique pour les médecins et les patients.

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