UPmémoires

Introduction : Le dépistage du cancer colorectal (CCR) est primordial, mais seul 30% de la population française participe au test de recherche de saignement occulte, la nature du prélèvement par recueil de selles restant contraignante. Dans la carcinogénèse colorectale, il existe une filiation polypes adénomateux en dysplasie de bas grade/haut grade puis en cancer. Les mutations des oncogènes RAS et de BRAF apparaissent dès le stade d'adénome. La « biopsie liquide » permet, par une simple prise de sang, de quantifier et d'étudier l'ADN circulant. Elle permet à la fois la quantification de l'ADN total circulant et de l'ADN tumoral circulant (ADNct) portant une anomalie moléculaire spécifique d'une tumeur. L'étude DECALIB avait pour objectif principal d'évaluer la performance diagnostique de l'ADNct pour détecter un CCR et/ou des adénomes avancés (AA).

Patients et Méthodes : Au total 130 patients à risque de lésions colorectales, ayant bénéficié d'une coloscopie, ont été inclus et répartis en 4 groupes : 20 CCR, 39 AA, 31 adénomes et/ou polypes hyperplasiques (A/PH) et 40 sans lésion colorectale (groupe «normaux»). Les mutations de KRAS (codons 12 et 13) et BRAF (mutation p.V600E) ont été recherchées sur toutes les lésions colorectales réséquées. A partir d'un prélèvement sanguin juste avant la coloscopie, l'ADN total circulant a été quantifié. De l'ADNct KRAS 12 13 et BRAF V600E a été recherché par PCR digitale (ddPCR), technique sensible et hautement spécifique. Les anomalies moléculaires détectées dans le sang circulant ont été comparées à celles présentes dans la tumeur pour déterminer la performance du test (sensibilité et spécificité de l'ADNct pour détecter des lésions colorectales).

Résultats : Concernant les taux d'ADN total circulant, ils étaient plus élevés uniquement dans le groupe «CCR» (15,3 ng/ml) par rapport au groupe «normaux» (9,1 ng/ml) (p<0,01). De l'ADNct (KRAS ou BRAF muté) a été détecté pour 9/20 CCR (sensibilité 45,0%), 1/39 AA (2,6%) et aucun A/PH. Parmi les 20 CCR, 12 étaient mutés dans la tumeur (60,0%), 45,0% avec une mutation KRAS 12-13 et 15,0% avec une mutation BRAF V600E. De l'ADNct a été détecté pour 9 des 12 CCR mutés dans la tumeur (sensibilité de 75,0%). Tous les patients avec un CCR muté de stades II à IV avaient de l'ADNct détectable (n=8/8) alors qu'un seul patient avec un CCR muté de stade 0 avait de l'ADNct détectable (n=1/4). Parmi les 39AA, 23 patients avaient au moins une mutation sur un AA soit 15 avec une mutation KRAS (38,5%) et 8 avec une mutation BRAF V600E (20,5%). Parmi ces patients, de l'ADNct a été détecté dans le plasma pour 1 des 23 AA mutés (sensibilité de 4,3%). Parmi les 31 A/APH, 12 patients avaient au moins une mutation KRAS sur au moins 1 polype (38,7%) et 7 avaient au moins un polype muté BRAF V600E (22,6%). Il n'a pas été détecté d'ADNct dans le plasma des groupes «A/PH» et «normaux». La sensibilité de cette étude pour dépister un CCR ou un AA était de 28,5% en ne considérant que les lésions mutées. Tous les patients avec de l'ADNct détectés dans le plasma avaient une mutation au sein de la tumeur (spécificité de 100%). La valeur prédictive positive était de 100% (n=10/10) et la valeur prédictive négative était de 59,2% (n=71/120).

Conclusion : A notre connaissance, il s'agit de la première étude évaluant la ddPCR dans le dépistage du CCR et/ou AA. Notre étude met en évidence que l'ADNct est sensible et spécifique pour la détection du CCR avancé, mais pas pour les carcinomes in situ ni les adénomes avancés. L'identification de nouveaux marqueurs est nécessaire pour augmenter la sensibilité de détection de l'ADNct pour dépister les adénomes avancés. La combinaison d'analyse de mutations et de méthylations est une piste intéressante.

Introduction : L'incidence du cancer du pancréas est en constante augmentation et son pronostic reste sombre malgré les progrès récents. Le plus souvent diagnostiqué à un stade non résécable, il n'existe aujourd'hui pas de marqueur prédictif ou pronostique robuste pour cette pathologie. Nous avons analysé les taux d'ADN circulant total (ADNcf) et d'ADN circulant tumoral muté KRAS (ADNct) ainsi que leur cinétique, comme facteur pronostique et prédictif de réponse à la chimiothérapie.

Matériels et méthodes : 28 patients porteurs d'un cancer du pancréas non résécable ont été inclus en amont de leur première chimiothérapie. L'ADN circulant total a été dosé à différents temps du traitement et la recherche de mutation KRAS a été faite par ddPCR pour définir la quantité d'ADN circulant tumoral.

Résultats : La valeur initiale brute d'ADNcf est un facteur pronostique fort (P < 0.001), l'ADNct muté KRAS est également significatif (P = 0.023). La SSP est statistiquement corrélée à l'ADNcf (P = 0.0023). Le taux d'ADNct au J15 possède une valeur prédictive très puissante (P < 0.0001), tandis que le taux d'ADNcf est prédictif au J28 (P = 0.004). Les variations des taux d'ADNcf au J15 ou au J28 ne sont ni prédictives ni pronostiques. La cinétique de l'ADNct muté KRAS entre J1 et J15 est corrélée à la SSP (P = 0.018) mais sans valeur pronostique (P = 0.77).

Discussion : Il existe peu de littérature pour comparer les données de notre travail, cependant nous avons retrouvé des taux initiaux d'ADNcf et d'ADNct plus faibles sans explication évidente. Nous avons pu confirmer le caractère pronostique de l'ADNcf et de l'ADNct ainsi que l'intérêt de la cinétique du taux d'ADNct comme valeur prédictive. Le caractère pronostique de la variation d'ADNct observé dans la littérature n'a pas été retrouvé ici.

Conclusion : Ce travail confirme l'intérêt porté ces dernières années à l'ADN circulant et dévoile une voie de recherche peu explorée : l'ADN circulant total comme marqueur prédictif et pronostique dans les adénocarcinomes pancréatiques non résécables.

Introduction : Le cancer du rectum avec métastases synchrones n'a jamais fait l'objet d'études spécifiques. Leur prise en charge est encore débattue et aucun standard n'a pu être défini. Les facteurs pronostiques du cancer du rectum métastatiques sont souvent extrapolés à ceux du colon. Or, depuis quelques années, de nombreuses dissimilitudes ont été mises en évidence entre ces deux localisations. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs métastatiques synchrones afin d'orienter au mieux le clinicien dans sa prise en charge.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique incluant 148 patients porteurs d'un cancer du rectum métastatique synchrone. La méthode de Kaplan Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 68,8 ans. Les patients étaient dans la majorité des cas symptomatiques mais en bon état général. Les lésions secondaires étaient principalement hépatiques (79,1%), puis pulmonaires (37,1%). Les patients ont reçu un traitement curatif dans 39,9% des cas et 97,3% ont bénéficié d'un traitement de 1ère ligne. La mutation BRAF était retrouvée dans 2,6% des cas et aucun patient n'avait un statut MSI. La survie globale était de 26 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 8,16 mois. Le statut peu différencié de la tumeur, sa localisation basse, le sexe masculin et l'absence d'exérèse de la tumeur primitive étaient les quatre seuls facteurs associés à une diminution significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=1,83 [0,59-5,60] p=0,010 ; HR=3,54 [1,81-6,90] p=0,010 ; HR=2,39 [1,16-4,90] p=0,016 ; HR=3,91 [1,65-9,50] p=0,020). Les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) avec l'ajout ou non de thérapies ciblées (anti-VEGF ou anti-EGFR) n'avaient pas d'influence sur la SG et la SSP. En analyse multivariée, seuls la mutation BRAF (HR=4,59 IC 95% [1,35-15,62] p=0,0145), l'absence de résection de la tumeur primitive (HR=2.41 IC 95% [1,24-4,70] p=0,096) (Tableau 10) et la présence de métastases pulmonaires (HR =2,04 IC 95% [1,19-3,57] p=0,010) étaient associés à une moins bonne SSP.

Conclusion : La présence d'une mutation BRAF, le caractère peu différencié et/ou la présence de métastases pulmonaires sont des facteurs en faveur d'une « agressivité » de la maladie en cas de cancer rectal métastatique synchrone justifiant d'une chimiothérapie « intensive » avec des haut taux de réponse si le patient est apte à le recevoir. La chirurgie de la tumeur primitive est associée à une SG plus importante. L'impact pronostique de cette chirurgie morbide doit être validé par un essai prospectif avant d'être proposé en pratique courante. Une étude plus large permettrait d'augmenter la puissance de l'analyse.

Introduction : La thrombose porte (TP) peut compliquer l'évolution de certains cancers digestifs et entrainer une hypertension portale avec un risque non négligeable de saignement par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques. Peu de données dans la littérature sont disponibles et aucune recommandation sur la place de l'anticoagulation ou l'utilisation de bétabloquant comme traitement prophylactique n'est décrite. L'objectif de cette étude multicentrique, rétrospective, est de décrire l'histoire naturelle et la prise en charge de la thrombose porte et des complications hémorragiques chez des patients atteints d'un cancer.

Patients et Méthodes : Les critères d'inclusion étaient les patients âgés de plus de 18 ans, présentant un cancer digestif localement avancé ou métastatique et compliqué d'une TP. Les patients avec un CHC et/ou une cirrhose et ceux ayant une survie estimée à moins de trois mois étaient exclus. Les données recueillies étaient : la mise en place d'un traitement anticoagulant (TAC), la réalisation d'une endoscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) de dépistage des varices oesophagiennes ou gastriques (VO). Les traitements des VO et les complications hémorragiques survenues au cours du suivi étaient colligés.

Résultats : Entre novembre 2014 et juin 2016, 118 patients ont été inclus dont 73 hommes (61,9%) et 45 femmes (38,1%). Les cancers digestifs les plus fréquemment associés à la TP étaient le cancer du pancréas (50,0%), le cancer colorectal (23,7%), le cholangiocarcinome (16,1%) et le cancer de l'estomac (5,0%). La majorité des patients (78%) avaient des métastases au diagnostic de TP, hépatiques dans plus de la moitié des cas (n=63). Au total, 48,3% (n=57) ont bénéficié d'un TAC à visée curative pour l'épisode de TP. Des signes d'hypertension portale étaient décrits chez 36,4% des patients (n=43) à l'imagerie. Sur les 7 patients (5,9%) ayant eu une FOGD de dépistage, 5 avaient des VO. Dans 5,9% des cas (n=7) un traitement prophylactique de l'hémorragie par bétabloquants a été initié. 18,6% des patients (n=22) ont eu une hémorragie digestive dont 6 épisodes directement liés à la TP. Une FOGD a été réalisée chez 72,7% d'entre eux (n=16) et a permis le diagnostic de rupture de VO chez 5 patients et une gastropathie d'HTP, toutes traitées par traitement vasoactif et/ou ligature. 7 patients ont nécessité une transfusion sanguine. A la fin du suivi (médiane = 3,81 ± 8,94 mois), 17,1% (n=12) des décès (n=70) était liés à une complication hémorragique. La médiane de survie après le diagnostic de TP était de 6,61 ± 0,95 mois. La survie globale (SG) à partir du diagnostic de cancer métastatique et/ou localement avancé était de 15,13 ± 4,44 mois. La SG à partir du diagnostic de TP était associée à l'existence de métastases (HR=2,83 ; IC95% 1,47-5,43 ;p=0,0018) et le saignement digestif (HR=1,68 ; IC95% 1,01 - 2,78 :p=0,0455) en analyse multivariée. Seule la localisation de la TP au niveau du tronc était significativement associée au saignement digestif en analyse multivariée (HR=5,56 ; IC95% 1,18-26,32 ;p=0,0296).

Discussion : Notre étude concerne la plus large cohorte de patients suivis pour un cancer digestif, hors CHC, rapportée dans la littérature. La TP est fréquente dans les cancers du pancréas et est associée à un risque non négligeable de complications avec 17,1% de décès en lien avec une hémorragie digestive. Néanmoins, peu de dépistage de l'HTP ont été effectués. La balance bénéfice-risque doit être étudiée soigneusement avant toute décision de traitement anticoagulant. Un suivi plus long avec une cohorte plus importante et surtout prospective est nécessaire pour évaluer de façon précise les facteurs de risque de saignement et la prise en charge de la TP dans cette catégorie de patients.

Introduction : L'incidence des métastases cérébrales de cancers colorectaux est d'environ 2 à 3%. Au diagnostic de la métastase cérébrale, le pronostic de ces patients est sombre. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les facteurs pronostiques des patients avec métastases cérébrales de cancers colorectaux.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique réalisée entre 2000 et 2017 chez 337 patients atteints de métastases cérébrales de cancers colorectaux. La survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était le critère de jugement principal. Les facteurs pronostiques ont été évalués en analyse univariée (test du log rank) et en analyse multivariée (modèle de Cox).

Résultats : La médiane de survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était de 4,8 mois [IC95% 4,0-5,8]. En analyse multivariée, les facteurs de bon pronostic étaient un âge jeune (p=0,02), un statut OMS à 0 -1 (p<0,0001), une métastase cérébrale unique (p<0,0001) et un nombre faible de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales (p=0,0003). Il y avait 31,8% des patients qui avaient été initialement opérés de leur MC et 75,6% avaient été irradiés (irradiation de l'encéphale in toto et/ou radiothérapie en conditions stéréotaxiques). En analyse univariée, les patients opérés des métastases cérébrales comparativement aux patients non opérés avaient une survie globale supérieure (12,4 mois [IC95% 2,8-3,6] versus 3,3 mois [IC95% 9,7-16,2], p<0,0001).

Conclusion : La survie globale au diagnostic des MC de CCR est courte cependant il y a une hétérogénéité entre les patients en fonction des facteurs pronostiques. Les patients jeunes, avec un statut OMS à 0-1, une métastase cérébrale unique et peu de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales avaient une survie globale prolongée.

Introduction : Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colorectaux (CCR). Le statut MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées et est associé à une chimiorésistance au 5FU en situation adjuvante. De nombreuses études ont identifiées des facteurs clinico-pathologiques et moléculaires pronostiques dans le CCR, mais sans distinction sur les tumeurs MSI.

Matériel et méthode : Cette étude multicentrique (10 centres français) a inclus rétrospectivement 212 patients atteint d'un CCR MSI de stade I, II, III ou IV, prouvé histologiquement. Le statut MSI était confirmé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. Les facteurs moléculaires (mutation de KRAS et BRAF) ainsi que les critères VELIPI (emboles vasculaires, envahissement lymphatique et périnerveux) ont été évalué. La survie sans récidive et la survie spécifique ont été calculé à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs associés à la survie sans récidive et à la survie sans progression étaient analysés en univariée par le test du Log Rank et en multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : Le stade I représentait 7,8% des tumeurs, le stade II 42,7%, le stade III 30,1% et le stade IV 18,4%. La moyenne d'âge au diagnostic était de 66.0±14.9 ans et 44,6% des patients ont reçu de la chimiothérapie adjuvante. Concernant le statut moléculaire, 49% des tumeurs étaient BRAF muté et 15,3% KRAS muté. On retrouvait dans 46,3% des cas un ou plusieurs critères VELIPI, dont 12,4% avec un engainement périnerveux, 32,4% avec des emboles vasculaires et 14,2% avec des emboles lymphatiques. Le délai moyen de récidive après diagnostic état de 17,2 mois ± 4.7 mois. Près de 23% des patients de stade III ont récidivé et 12,6% de stade II. Chez les patients non métastatique, le taux de survie sans récidive était de 80,8% à 3 ans et de 76,4% à 5 ans. En analyse univariée, la composante mucineuse et les emboles vasculaires étaient associés de manière significative à une plus faible survie sans récidive. Cependant, en analyse multivariée, seul la présence d'emboles vasculaires était associée de manière indépendante à une plus faible survie sans récidive (HR 2,77 IC 95% (1,17– 6,53) p=0,02). Dans la cohorte, le taux de survie spécifique à 3 ans était de 88,5% et à 5 ans de 81,2%. Les facteurs anatomopathologiques ayant un impact pronostic en analyse multivariée, sur la survie spécifique étaient l'envahissement périnerveux (HR 2,94 IC 95% (1,09 – 7,69) p = 0,033), le statut métastatique (HR 5,26 IC 95% (2,27 – 12,5) p = 0,0001) et une tendance mais non significative pour la présence d'emboles vasculaires (HR 2,33 IC 95% (0,97-5,56) p=0,06). La mutation de BRAF n'avait pas d'impact pronostic, elle n'était pas associée à la survie sans récidive ni à la survie spécifique.

Conclusion : Contrairement à la mutation BRAF, les critères VELIPI, en particulier les emboles vasculaires semblent avoir un impact pronostic dans le CCR MSI. Ces résultats suggèrent que ces facteurs, facilement analysés en pratique quotidienne, pourraient aider à identifier les patients ayant une survie plus courte et à haut risque de récidive tumorale, et ils pourraient ainsi recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une surveillance plus rapprochée.

Introduction :

Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colo-rectaux (CCR). Le MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées mais également de chimiorésistance au 5 fluoropyrimidine (5FU). Les CCR MSI métastatiques sont rares (3 à 5% des CCR métastatiques) et l'impact du statut MSI en termes de pronostic et de chimiosensibilité est débattu. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs à partir d'une cohorte nationale.

Matériel et méthode :

Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (12 centres français) incluant 198 patients porteurs d'un CCR MSI métastatique, prouvé histologiquement. Le statut MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats :

L'âge médian au diagnostic était de 64.65 ans. Les lésions primitives étaient essentiellement localisées dans le colon droit (73,2%) et les lésions secondaires étaient en majorité d'apparition synchrones (59%). 66,2 % des tumeurs avaient une origine sporadique, 36,4% une mutation BRAF et 15,2% une mutation RAS. La survie globale était de 20,6 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 5,95 mois et de 3,61 en 2eme ligne). Le score de Köhne faible et l'absence d'atteinte péritonéale étaient les deux seuls facteurs associés à une augmentation significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=0,40 [0,22 ; 0,718], p=0,022 et HR= 0,51 [0,29 ; 0,90], p=0.019). Les mécanismes du MSI (sporadique versus syndrome de Lynch) et le statut BRAF n'avaient pas d'influence en SG et en SSP. Il n'y avait pas de différence significative entre les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) en termes de survie globale et de survie sans progression. L'ajout d'une thérapie ciblée améliorait la survie sans progression en première ligne de traitement. En première ligne, le FOLFIRI était associée à une augmentation non significative de SSP et à une augmentation du taux de réponse par rapport au FOLFOX (réponse partielle de 36% versus 19% ; p=0,017). Il n'y avait pas de différence entre les autres protocoles de chimiothérapies. Enfin, l'ajout d'une thérapie ciblée à la chimiothérapie était associé à une augmentation de SSP (p=0,021) et des taux de réponses (p=0,014).

Conclusion :

Les CCR MSI métastatiques semblent avoir un pronostic comparable aux CCR non MSI métastatiques. Le statut BRAF n'a pas d'impact pronostic. La chimiosensibilité des CCR MSI métastatiques est conservée. L'augmentation des taux de réponse et de SSP avec l'IRINOTECAN et les thérapies ciblées doit être évaluée dans un essai de phase III en combinaison avec les nouvelles immunothérapies.

Introduction : Des classifications immunologiques des tumeurs ont été proposées afin de guider les futures stratégies d'immunothérapie. Or nous ne disposons que de très peu de données sur le microenvironnement immunitaire des tumeurs neuroendocrines (TNE) digestives. Nous avons ainsi voulu caractériser l'infiltrat lymphocytaire, l'expression de PD-L1 et celle de PD-L2 dans ces tumeurs.

Matériels et méthodes : 89 cas de TNE digestives (pancréas, grêle, appendice, colon, rectum, estomac) ont été inclus. Des prélèvements enrobés en paraffine ont été obtenus pour chaque patient et assemblés selon la technique des TMA (Tissue MicroArray). Des immunomarquages ont été réalisés afin de rechercher des lymphocytes T (LT) CD3+, CD4+, CD8+, PD1+ et FoxP3+. Une recherche d'expression de PD-L1 et de PD-L2 a également été effectuée.

Résultats : 73% des cas présentaient des LT CD3+, 66,3% des LT CD4+ et 46% des LT CD8+. L'infiltrat était d'importance minime à modérée et localisé principalement au niveau du stroma tumoral. Les cellules FoxP3+ et PD1+ étaient rares. Des organes lymphoïdes tertiaires n'ont été observés que sur 4 cas. Une expression de PD-L1 et de PDL2 par les cellules tumorales a été respectivement retrouvée sur 6 et 2 cas. La présence d'un infiltrat lymphocytaire T ou d'une expression de PD-L1 par les cellules tumorales n'avait d'impact pronostique ni en survie globale, ni en survie spécifique.

Discussion : Les TNE digestives présentent peu de stigmates d'une immunité antitumorale préexistante. Des traitements immunogéniques et immunomodulateurs sont utilisés pour leur prise en charge.

Conclusion : Des approches immunothérapeutiques basées sur des stratégies de combinaison immunogéniques seront à privilégier pour la prise en charge des TNE digestives.

Objectif :

L'utilisation de la chimiothérapie dans le dernier mois de la vie des patients atteints de cancer est considéré comme une approche agressive à éviter. Nous avons examiné la pratique de la chimiothérapie dans le dernier mois de vie chez des patients suivis pour un cancer digestif décédés en 2014, comparé ces données avec celles de 2012, puis nous avons étudié les facteurs influençant l'arrêt de la chimiothérapie.

Méthodes :

Cette étude rétrospective a été conduite au sein du service d'oncologie médicale du CHU de Poitiers. Les patients inclus dans l'étude étaient tous les patients suivis au sein du service d'oncologie médicale pour un cancer digestif décédés en 2014. Nous avons ensuite comparé cette population avec les patients suivis pour un cancer digestif décédés de janvier à avril puis de septembre à novembre 2012, inclus dans une étude précédente.

Résultats :

Parmi les 130 patients inclus dans l'étude 2014, 88 étaient des hommes (67,7%) et la moyenne d'âge était de 70,9 ± 10,0 ans. Les cancers les plus représentés étaient les cancers colo-rectaux (47,7%) et les cancers du pancréas (24,6%). 129 patients étaient métastatiques à leur décès, avec dans 69% un diagnostic de métastases synchrones. La cause du décès était principalement l'évolution de la maladie (72,3%). Parmi les 121 patients ayant bénéficié de chimiothérapie au cours de leur prise en charge, 33,9% des patients ont eu une chimiothérapie au cours de leur dernier mois de vie et le délai médian entre la dernière administration de chimiothérapie et le décès était de 47 jours dans l'étude de 2014. Ces taux étaient de 42,3% et 42 jours dans l'étude de 2012. Les patients inclus dans l'étude de 2014 étaient plus âgés que ceux de l'étude de 2012. Le principal facteur influençant l'administration de chimiothérapie dans le dernier mois et les trois derniers mois de vie isolés dans l'étude 2012 et l'étude 2014 était l'âge jeune (p<0,05). L'absence de prise en charge par une équipe mobile de soins palliatifs (p=0,016) et le type de tumeur (p=0,011) ont été isolés comme facteurs prédictifs d'une chimiothérapie dans le dernier mois de vie dans l'étude 2014.

Conclusion :

Le pourcentage élevé de patients recevant de la chimiothérapie pendant leur dernier mois de vie souligne la difficulté de prise en charge des patients porteurs d'un cancer en fin de vie. Il n'a pas été retrouvé de grande différence de délai entre la dernière administration de chimiothérapie et le décès entre les deux études. Un plus grand recours aux scores pronostiques disponibles et aux équipes de soins palliatifs pourraient diminuer l'agressivité de la prise en charge des patients présentant un cancer digestif en fin de vie.

Introduction : La détermination des mutations KRAS (V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), BRAF (V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) et du phénotype RER (Replication errors) sont utiles à la prise en charge thérapeutique du CCR (cancer colorectal). Il existe actuellement peu de données sur le taux de prescription et les conséquences au niveau thérapeutique de ces tests moléculaires. L'objectif de cette étude est d'évaluer la réalisation de ces tests moléculaires, ainsi que leur impact dans la prise en charge des CCR incidents en 2010 dans la région Poitou-Charentes.

Méthodes : Tous les cas incidents de CCR de patients domiciliés dans la région Poitou-Charentes, recensés pour l'année 2010, quelque soit le lieu de prise en charge, ont été analysés. Les données démographiques, histologiques et thérapeutiques ont été recueillies à partir du registre général des cancers de la région Poitou-Charentes. La réalisation et les résultats des tests moléculaires (KRAS sur les codons 12 et 13, BRAF V600E et phénotype RER) ont été recueillis à partir des plateformes de génétique moléculaire du cancer. Les facteurs influençant la prescription de ces tests moléculaires ont été analysés (caractéristiques des patients et/ou de la tumeur). L'impact de ces tests moléculaires sur la prise en charge thérapeutique ont été étudiés (prescription d'anti-EGFR et réalisation d'une consultation d'oncogénétique).

Résultats : En 2010, 1384 CCR incidents ont été recensés en Poitou-Charentes dont 1318 adénocarcinomes inclus, parmi lesquels 298 (22,9 %) étaient métastatiques au diagnostic (stade IV). Au moins un des trois tests moléculaires a été effectué chez 492 patients (37.3%). La recherche de mutation KRAS a été faite chez 456 patients (92.7 %) et le gène KRAS était muté chez 39,7 % (n = 181). 64 % (n = 191) des CCR de stade IV ont eu une recherche de mutation KRAS et 25,1 % (n = 263) dans les stades localisées (35,2 % dans les stades III ; n= 137). La recherche de mutation BRAF a été faite chez 28,1 % (n = 138) des patients avec une mutation V600E retrouvée chez 23,9 % (n= 33) des patients. La recherche d'instabilité des microsatellites a été faite chez 29,1 % (n = 143) des patients avec un phénotype RER + retrouvé chez 15,3 % des patients (n = 22). Il existait une différence significative sur le taux de prescription des tests moléculaires concernant l'âge (patients de moins de 60 ans : p < 0.001) et concernant le département de résidence (Vienne : p <0.001). 44 CCR (47,8 %) de stade IV non mutés KRAS traité par chimiothérapie de 1ère ligne, ont reçu des anti-EGFR. 132 CCR (60,3%) de survenue avant l'âge de 60 ans n'ont pas eu de recherche d'instabilités des microsatellites. Seulement 8% des CCR (n =1), BRAF non mutés, présentant une instabilité des microsatellites, ont eu une consultation d'oncogénétique.

Conclusion : Cette étude met en évidence une disparité de la réalisation des tests moléculaires au sein d'une région. Le taux de recherche de mutation KRAS est élevé chez les patients métastatiques mais également non métastatiques. En revanche, la prescription du test MSI est faible et aboutit rarement à une consultation d'oncogénétique en cas de positivité.