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Facteurs pronostiques et prédictifs de réponse à la chimiothérapie chez les patients atteints d'un cancer du rectum avec métastases synchrones

Introduction : Le cancer du rectum avec métastases synchrones n'a jamais fait l'objet d'études spécifiques. Leur prise en charge est encore débattue et aucun standard n'a pu être défini. Les facteurs pronostiques du cancer du rectum métastatiques sont souvent extrapolés à ceux du colon. Or, depuis quelques années, de nombreuses dissimilitudes ont été mises en évidence entre ces deux localisations. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs métastatiques synchrones afin d'orienter au mieux le clinicien dans sa prise en charge.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique incluant 148 patients porteurs d'un cancer du rectum métastatique synchrone. La méthode de Kaplan Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 68,8 ans. Les patients étaient dans la majorité des cas symptomatiques mais en bon état général. Les lésions secondaires étaient principalement hépatiques (79,1%), puis pulmonaires (37,1%). Les patients ont reçu un traitement curatif dans 39,9% des cas et 97,3% ont bénéficié d'un traitement de 1ère ligne. La mutation BRAF était retrouvée dans 2,6% des cas et aucun patient n'avait un statut MSI. La survie globale était de 26 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 8,16 mois. Le statut peu différencié de la tumeur, sa localisation basse, le sexe masculin et l'absence d'exérèse de la tumeur primitive étaient les quatre seuls facteurs associés à une diminution significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=1,83 [0,59-5,60] p=0,010 ; HR=3,54 [1,81-6,90] p=0,010 ; HR=2,39 [1,16-4,90] p=0,016 ; HR=3,91 [1,65-9,50] p=0,020). Les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) avec l'ajout ou non de thérapies ciblées (anti-VEGF ou anti-EGFR) n'avaient pas d'influence sur la SG et la SSP. En analyse multivariée, seuls la mutation BRAF (HR=4,59 IC 95% [1,35-15,62] p=0,0145), l'absence de résection de la tumeur primitive (HR=2.41 IC 95% [1,24-4,70] p=0,096) (Tableau 10) et la présence de métastases pulmonaires (HR =2,04 IC 95% [1,19-3,57] p=0,010) étaient associés à une moins bonne SSP.

Conclusion : La présence d'une mutation BRAF, le caractère peu différencié et/ou la présence de métastases pulmonaires sont des facteurs en faveur d'une « agressivité » de la maladie en cas de cancer rectal métastatique synchrone justifiant d'une chimiothérapie « intensive » avec des haut taux de réponse si le patient est apte à le recevoir. La chirurgie de la tumeur primitive est associée à une SG plus importante. L'impact pronostique de cette chirurgie morbide doit être validé par un essai prospectif avant d'être proposé en pratique courante. Une étude plus large permettrait d'augmenter la puissance de l'analyse.

Rameau (langage normalisé) :
• Rectum -- Cancer -- Chimiothérapie
  
• Rectum -- Cancer -- Pronostic