UPmémoires

Introduction : L'arythmie cardiaque par fibrillation atriale (ACFA) touche 9% de la population des plus de 80 ans et est responsable de 25% des accidents vasculaires cérébraux. La prévention des complications emboligènes est optimisée par une anticoagulation curatrice. Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont montré une supériorité par rapport à la coumadine. La décision thérapeutique reste cependant complexe dans la population gériatrique.

Nous rapportons une évaluation des pratiques au travers des conclusions de la réunion hebdomadaire réalisée dans le service de gériatrie du CHU du Poitiers, dédiée à une prise décisionnelle collégiale quant à l'anticoagulation préventive dans les dossiers jugés complexes de patients avec ACFA. Nous avons également recueilli le suivi de la prescription 4 mois après la sortie du service et discutons, sur la période de l'étude, la place des AOD dans cette prise en charge.

Méthode : Etude prospective menée de juin à novembre 2015. Au total, 98 dossiers ont été expertisés et inclus dans l'étude, soit 28% des patients hospitalisés en Gériatrie avec ACFA durant la période de l'étude. Les données colligées étaient sociodémographiques et le résultat de la prescription d'anticoagulation ou non, issu d'une réflexion basée sur les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED, et l'évaluation gériatrique : risque d'une observance non sécurisée, score d'autonomie GIR, notion de chutes, antécédent hémorragique et index de comorbidités (GCI). Le suivi de l'ordonnance 4 mois après la sortie du service était réalisé par envoi d'un courrier aux médecins traitants.

Résultats : La population de l'étude était âgée de 87,9 ± 5,9 ans et prenait en moyenne 7,8 ± 2,6 médicaments chroniques. A l'admission, 20 patients avaient une ACFA de novo et 78 avaient une AC/FA connue. La moyenne des scores HAS-BLED et CHA2DS2-VASc étaient respectivement de 3±1,1 et 5±1,4. A l'admission dans le service 71,7% des patients (56/78) avaient une prescription orale d'anticoagulants (83,9% AVK, 16,1% AOD) ; en sortie de service on notait une diminution avec 51% des patients (50/98) anticoagulés (84% AVK, 16 % AOD). Parmi les patients avec ACFA de novo 11/20 ont eu une instauration d'anticoagulation toujours par AVK, dont 9 avec clairance de la créatinine (Cockcroft) ≥ 30 ml/mn. Si la HAS recommandait la prescription des AOD en première intention, 35 patients supplémentaires (avec clairance Cockcroft ≥ 30 ml/mn) auraient été traités par AOD en sortie du service. A 4 mois de suivi, 29 patients étaient décédés et 4 perdus de vue, l'ordonnance indiquait une modification chez 18 patients (27,7%) avec prescription orale d'anticoagulant chez 56,9 % (37/65) des patients (78,3% AVK, 21,7 % AOD).

Discussion : La prescription des anticoagulants dans le cadre de l'ACFA est une décision difficile dans la population gériatrique et nécessite un temps de réflexion idéalement collégial. Sur la période de l'étude, on note une application stricte des recommandations de la HAS par les gériatres avec une prescription anticoagulante toujours par AVK. Il existe une bonne adhésion des médecins traitants à la prescription hospitalière. Si la réévaluation des recommandations de la HAS, positionnait les AOD en première ligne, cela n'influencerait probablement pas la décision finale, mais les AVK, si retenus, n'auraient qu'une prescription limitée aux contre-indications des AOD. La décision thérapeutique n'est par ailleurs pas pérenne et doit être réévaluée dans le temps.

La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge et les sujets âgés diabétiques ont des profils cliniques et d'autonomie hétérogènes. Ceci a été pris en compte par la Haute Autorité de Santé, qui dans les recommandations sur la prise en charge du sujet diabétique, identifie 3 groupes de sujets : « vigoureux », « fragile » et « malade » et l'objectif glycémique en regard.

Objectif : Observer, chez des patients diabétiques traités, si l'équilibre glycémique (dosage de l'HbA1c) est adapté aux données de l'évaluation gériatrique et au degré d'autonomie.

Méthode : Etude observationnelle réalisée de mars à juillet 2015 dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers avec recueil de l'équilibre glycémique (HBA1c) à l'admission et 3 mois après la sortie du service. Une évaluation gériatrique standardisée était réalisée et permettait de calculer un score composite, l'Index Multidimensionnel Pronostique (MPI), qui identifie 3 groupes de patients au pronostic plus ou moins favorable à moyen terme (groupe MPI- 1 [0-0,33], groupe MPI-2 [0,34-0,66], groupe MPI-3 [0,67-1]). Le niveau d'autonomie (score GIR, 1 à 6) était objectivé à partir de la grille AGGIR saisie par les soignants lors du séjour hospitalier.

Résultats : 61 patients d'âge moyen 84,95±0,65 ans [76 - 94] ont été inclus avec un score GIR moyen de 3,3±0,16 [1-6] et un score MPI moyen de 0,48±0,02 [0,13-0,88]. Douze patients appartenaient au groupe MPI-1 (score moyen 0,25±0,02), 40 au groupe MPI-2 (0,48±0,01) et 9 au groupe MPI-3 (0,76±0,02). Il existait une corrélation significative entre les scores GIR et MPI (p<0,001). A l'admission le taux moyen d'HbA1c était de 7,7±0,1% et respectivement de 7,1±0,2% dans le groupe MPI-1, 8,05±0,2% dans le groupe MPI-2 et le plus bas (6,95±0,23) dans le groupe MPI-3 (p=0,009). Le taux d'HBA1c était le plus élevé chez les patients les plus autonomes GIR 5-6 avec un taux moyen initial de 8,13±1,51%. A 3 mois, l'HbA1C moyenne (n=42) était de 7,23±0,16%, en diminution dans les groupes MPI-1 (7±0,3%) et MPI-2 (7,29±0,2 ; p=0,03) et en augmentation dans le groupe MPI-3 (7,32±0,62).

Discussion : Dans le suivi à 3 mois, notre étude montre un équilibre glycémique adapté pour le groupe MPI-2 assimilable au groupe « fragile » de la HAS dans les recommandations aux diabétiques âgés. En revanche, l'équilibre glycémique des patients les plus vulnérables (MPI-3), assimilable au groupe « malades » de la HAS, restait trop strict suggérant l'absence d'intérêt en termes de prévention des complications et probablement un risque d'épisodes hypoglycémiques délétères. Le groupe MPI-1 avait à 3 mois le meilleur équilibre glycémique mais trop strict dans un groupe probablement pas aussi « vigoureux » que le groupe ainsi dénommé par la HAS.

Conclusion : L'évaluation gériatrique standardisée basée sur l'outil MPI, pourrait aider le clinicien à une prise en charge optimisée et adaptée aux recommandations de la HAS pour le traitement du diabétique âgé.

Introduction : Les données de la littérature rapportent l'éosinopénie comme facteur prédictif d'infection bactérienne. Nous avons analysé le caractère prédictif de l'éosinophilie sur le pronostic d'une bactériémie chez les patients âgés ≥ 75 ans.

Méthode : étude rétrospective, concernant les patients d'un âge ≥ 75 ans hospitalisés en 2015 pour une bactériémie. La valeur des éosinophiles au moment de la bactériémie et lors des formules sanguines de contrôle au cours du séjour étaient relevées. Quand disponible, un nombre d'éosinophiles sur un prélèvement antérieur au séjour hospitalier était annoté (hors contexte infectieux). Nous avons également recueilli les paramètres suivants : score de co-morbidités de Charlson, score d'autonomie GIR, albuminémie, présence d'une insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/mn), type d'infection (mono- ou polymicrobienne), germe(s) isolé(s) et survie à J30 et 12 mois.

Résultats : Cent vingt-six patients ont été inclus, d'âge moyen 84,6 ± 6,1 ans. Cent-dix patients (87,3 %) présentaient un sepsis monomicrobien, dont 64,55 % à bacille à gram négatif. Soixante-six pour cent des patients avaient un nombre d'éosinophiles à 0/mm3 à J0 et 86 % un nombre inférieur à 40/mm3. Ce nombre à J0 était significativement inférieur au nombre d'éosinophiles antérieur au séjour (p<0,001). A J30, 26 patients étaient décédés (20,6 %). L'éosinophilie à J0 n'était pas prédictive de la mortalité à J30 (p = 0,23). Il existait une association significative en univarié et multivarié entre le contrôle des éosinophiles < 40/mm3 et la mortalité à J30 (p<0,002) et à 12 mois (p<0,0001). L'analyse de la cinétique des éosinophiles montrait ainsi une augmentation significativement plus importante chez les patients en vie à J30 (p = 0,004). Une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l (p = 0,02) et la présence d'un sepsis polymicrobien (p = 0,015) étaient les autres facteurs associés à la mortalité à J30. A 12 mois, la présence d'un cocci gram positif était associée à la mortalité (p = 0,025).

Conclusion : La persistance d'une éosinopénie au décours d'une bactériémie apparaît prédictive de mortalité à court et long terme. La réalisation d'une formule leucocytaire et non pas d'un simple hémogramme, apparaît ainsi justifiée dans la prise en charge d'un patient âgé avec bactériémie.

Le propos de la présente thèse est d’évaluer la bonne utilisation de l'antibiothérapie, dans les infections urinaires et pulmonaires, chez les sujets âgés hospitalisés dans les unités du service de Gériatrie du CHU de POITIERS.

Pour cela, nous avons ciblé la prescription de la Ceftriaxone, un antibiotique à large spectre, en traitement probabiliste de ces 2 types d'infections, ainsi que la prescription éventuelle d'une antibiothérapie relais.

Notre étude, qui a porté sur une période de 6 mois, du 1er janvier au 30 juin 2013, a pour objectif principal d'appréhender le « bon ou mauvais usage » de l'antibiothérapie par Ceftriaxone, et pour objectif secondaire d'expertiser l'antibiothérapie relais, et ce en se référant aux recommandations en vigueur.

Les buts de ce que l'on appelle la « désescalade antibiotique » sont d'ordre écologique d'une part, en évitant le développement de résistances bactériennes à la Ceftriaxone, et économique d'autre part, en optant pour un antibiotique au coût journalier moins cher.

Chez le sujet âgé, l'association fréquente du diagnostic d'infection urinaire à une infection des voies respiratoires basses souligne la difficulté pour le clinicien d'avoir un diagnostic uniciste.

Notre étude nous a permis de confirmer le caractère fruste de l'état clinique du sujet âgé, que ce soit lors d'une infection urinaire ou d'une infection pulmonaire.

Les résultats de notre étude nous incitent à remettre en question certaines pratiques de l'antibiothérapie, dans les services de Gériatrie visés par notre étude tout au moins.

Si l'on ne peut pas agir sur l'inévitable diversité des cas cliniques, on pourrait en revanche envisager une diffusion des recommandations, jusqu'à la mise en place de protocoles visant à homogénéiser la prise en charge des patients gériatriques, et cela, dans l'intérêt du patient bien sûr mais également de celui du prescripteur et au delà dans une perspective de santé publique (économie, écologie).

L'hypotension orthostatique (HO) est fréquente chez le patient âgé. Elle est le plus souvent asymptomatique et donc méconnue. Ses conséquences en terme de morbimortalité et de perte d'autonomie sont importantes.

Objectif : L'objectif principal était d'évaluer la prévalence de l'hypotension orthostatique lors de consultations de médecine générale ambulatoire chez les plus de 65 ans. L'objectif secondaire était de juger la faisabilité de cette recherche en médecine ambulatoire.

Méthodologie : L'inclusion des patients était réalisée lors de remplacements effectués dans 6 cabinets médicaux distincts en Vienne. Le test d'hypotension était effectué chez tout patient de plus de 65 ans consultant pour un motif autre que malaise ou vertige. Une fiche de recueil permettait de renseigner les caractéristiques socio-démographiques, les antécédents et traitements des patients. Après un repos en position allongée de 5 minutes, le test était réalisé à l'aide d'un tensiomètre automatique avec mesure de la pression artérielle en position allongée, au passage en orthostatisme puis à 1, 2, 3, et 5 minutes. En cas de recherche positive (HO+, baisse de la systolique ≥20 mmHg et/ou de la diastolique ≥10 mmHg), les modifications thérapeutiques étaient notées. La durée de la consultation était mesurée.

Résultats : Cinquante-cinq patients ont été inclus entre le 22 novembre 2013 et le 31 décembre 2014. L'âge moyen était de 74,85+/-4,99 ans et la moyenne des traitements était de 3,96+/-1,45. La prévalence de l'hypotension orthostatique méconnue dans notre échantillon était de 32,73% dont 83,33% asymptomatique. L'âge moyen était significativement plus élevé dans le groupe HO+ (p=0,04). La pression artérielle de repos était significativement plus élevée dans le groupe HO+ aussi bien pour la pression artérielle systolique (p=0,03) que diastolique (p=0,01). Les principales actions thérapeutiques réalisées étaient : l'apprentissage des mesures hygiéno-diététiques, l'introduction d'une contention veineuse et l'arrêt d'un traitement. Le temps moyen de consultation était de 21,45 +/-2,98 minutes.

Discussion : L'HO est fréquente en médecine générale ambulatoire chez les plus de 65 ans. Des actions thérapeutiques sont disponibles pour le médecin généraliste comme l'apprentissage des mesures hygiéno-diététiques, la lutte contre la iatrogénie et la réévaluation des traitements ainsi que les moyens de compression veineuse. L'HO est un facteur de morbidité cardiovasculaire, de morbidité toutes causes confondues et un facteur de risque indépendant de chute récurrente chez les patients âgés. Sa recherche systématique, bien que chronophage, présente un intérêt en matière de prévention secondaire et tertiaire.

Objectifs : Comparer le profil des patients âgés diabétiques en fonction du type de thérapeutique anti-diabétique utilisé et décrire l'évolution thérapeutique au cours du séjour.

Méthode : Nous avons conduit une étude observationnelle, rétrospective dans le service de Gériatrie du Centre Hospitalier de Poitiers incluant tous les patients diabétiques hospitalisés en 2013. Les critères principaux recueillis étaient : l'âge, le score d'autonomie GIR, le statut cognitif (score MMSE), la polypathologie (score de Charlson), l'équilibre glycémique (HbA1c) et le traitement anti-diabétique à l'admission et à la sortie de l'unité. Nous avons comparé les groupes de patients selon le traitement médicamenteux anti-diabétique à l'admission.

Résultats : 110 patients diabétiques ont été inclus d'âge moyen 85,1±5,4 ans : à l'admission 35% des patients (groupe 1) étaient traités par traitement anti-diabétique oral (ADO), 42% (groupe 2) par insuline seule, 14,9% (groupe 3) par schéma combiné insuline - ADO et 8,4% ne recevaient pas de traitement médicamenteux. Il n'y avait pas de différence en termes d'âge et de score de polypathologie entre les 3 groupes. Le score moyen d'autonomie (GIR) était meilleur dans le groupe sous ADO, respectivement de 3,5 ± 1,4, 2,3 ± 0,8 et 2,5 ± 1 dans les 3 groupes (p<0,0002); le dosage moyen d'HbA1c (%) était de 7,1%, respectivement de 6,8 ± 0,9, 8,4 ± 1,4 et 7,4 ± 1,1 dans les 3 groupes (p<0,001). Le dosage moyen d'HbA1c (%) des patients GIR [1-2], [3-4] et [5-6] était respectivement de 7,3 ± 1,3, 7,3 ± 1,2 et 6,4 ± 0,5 (test ANOVA non significatif). Les principales modifications thérapeutiques en sortie d'hôpital étaient une diminution de la prescription des ADO et un recours plus fréquent à l'insulinothérapie.

Conclusion : les résultats montrent un équilibre glycémique trop strict des patients les moins autonomes qui pourraient correspondre aux patients « malades » décrits dans la HAS. Le score d'autonomie GIR pourrait ainsi aider à fixer les objectifs glycémiques du patient âgé diabétique. L'évolution thérapeutique dans le service se caractérisait essentiellement par un recours à l'insulinothérapie et une interruption des ADO.

L'administration d'antibiotiques par voie sous-cutanée (SC) est une pratique courante en France. Cependant les données de la littérature, concernant la tolérance et l'efficacité de cette voie d'utilisation, sont rares. L'objectif principal de cette étude était de déterminer la tolérance clinique de cette pratique. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités de préparation de l'injection sous-cutanée et son efficacité thérapeutique.

Méthode : Il s'agit d'une étude multi-centrique observationnelle prospective menée de Mai à Septembre 2014 dans 50 services, essentiellement de Maladies Infectieuses et Médecine Gériatrique en France. Les médecins acceptant de participer à l'étude ont renseigné un questionnaire anonymisé en ligne (MonaLisa) concernant chaque patient traité par antibiothérapie SC pendant au moins 24 heures. Les critères socio-démographiques des patients, les types d'infections traitées par cette voie d'administration, les modalités techniques de préparation de l'administration sous-cutanée, la survenue d'effets indésirables (EI), locaux ou systémiques et le pronostic des patients ont été recensés. L'étude a reçu l'accord du Comité de Protection des Personnes CPP Ouest III (13/05/2014).

Résultat : 219 patients, âgés en moyenne de 83± 12,5 ans [19 – 104] ans) ont été inclus dans l'étude. Les infections étaient essentiellement urinaires (n=84; 38,6%) et respiratoires (n=72; 32,9%). La ceftriaxone (n=163; 74,4%), et l'ertapenem (n=30 ; 13,7%) étaient les antibiotiques les plus souvent rapportés. Les motifs déclarés d'utilisation de cette voie d'administration SC étaient l'impossibilité d'utiliser la voie intra-veineuse ou intra-musculaire (47,4%), une prise en charge palliative (32,0%), la prise orale impossible (20,5%), un état d'agitation (21,0%) et pour faciliter le retour à domicile (21,0%) et réduire le temps d'hospitalisation (7,8%). Au moins un effet indésirable (EI) a été décrit chez 50 patients (23%), à type de : douleur (n=29; 13,2%), induration (n=17; 7,8%), hématome (n=16; 7,3%), érythème (n=6; 2,7%). Un EI systémique est survenu chez 5 patients (2,3%). Les E.I. ont conduit à une augmentation de la durée d'hospitalisation pour 2 patients et à arrêter l'utilisation de la voie SC pour 6 patients. Les EI étaient plus fréquents quand l'administration SC était réalisée rapidement. Aucun lien n'a été trouvé entre la survenue d'EI et la prise d'un traitement antithrombotique. Dans plus de 80% des cas, le traitement antibiotique par voie SC a été interrompu comme initialement programmé.

Conclusion : L'administration d'antibiotiques par voie SC est assez fréquente et concerne essentiellement la ceftriaxone. Un EI est rapporté chez un quart des patients mais le plus souvent bénin. Les modalités d'administration apparaissent hétérogènes. Des études complémentaires sont désormais nécessaires pour mieux objectiver les données pharmacocinétiques et d'efficacité clinique de cette alternative thérapeutique.

L'hypotension orthostatique (HO) est fréquente chez le sujet âgé. Sa prévalence peut atteindre jusqu'à 50% chez les sujets poly-pathologiques. Du fait de son caractère souvent asymptomatique, elle est actuellement sous-diagnostiquée alors qu'elle est de plus en plus associée à un risque élevé de morbidité cardiovasculaire et de mortalité.

Objectifs : Notre étude avait pour objectif principal de déterminer la prévalence de l'HO méconnue dans une population gériatrique hospitalisée. Nos objectifs secondaires étaient de déterminer les paramètres associés à l'HO et d'évaluer l'efficacité des stratégies thérapeutiques entreprises.

Méthodologie : Nous avons fait une recherche systématique d'HO chez les patients hospitalisés pour un critère autre que chute ou malaise. L'étude s'est déroulée entre le 1er octobre 2013 et le 31 mars 2014, au sein du Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Le test d'HO était effectué à distance de l'admission, après arrêt de toute perfusion et quand le patient était apte à se mobiliser au fauteuil. Différentes données étaient recueillies dont les principales comorbidités, le score CIRS-G de polypathologie et les traitements en cours.

Résultats : Cent trente et un patients répondaient aux critères d'inclusion, d'âge moyen 84,3 ± 7 ans. Le score CIRS-G moyen était de 10,6 ± 3,8. Le nombre moyen de principes actifs de 6,5 ± 3,3. La recherche d'HO a été réalisée en moyenne 6,3 ± 3,9 jours après l'admission. Nous avons trouvé une prévalence d'HO méconnue de 29,8%, asymptomatique dans 82% des cas. Le diabète (odds ratio [OR] 4,0 ; IC 95% [1,2-13,8] ; p=0,03), le score CIRS-G (OR 1,13 ; IC 95% [1,003-1,28] ; p=0,04) et l'association thérapeutique anxiolytique + hypnotique (OR 2,45 ; IC 95% [1,04-5,75] ; p=0,04) étaient les facteurs significativement associés à un test d'hypotension orthostatique positif. Après instauration des mesures thérapeutiques, 76% des patients ont un contrôle négatif.

Discussion : Le dépistage systématique de l'hypotension orthostatique chez les sujets âgés hospitalisés de plus de 65 ans, notamment diabétiques, polypathologiques, et/ou traités par hypnotiques et anxiolytiques, permettrait d'identifier jusqu'à 30% de patients avec HO méconnue. Une fois l'HO diagnostiquée, la mise en place de thérapeutiques correctrices permet probablement de prévenir la survenue de complications, au premier rang desquelles la chute, que l'on sait lourde de conséquences dans cette population vulnérable.

A côté de la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques amyloïdes, il existe un processus inflammatoire décrit dans la maladie d'Alzheimer (MA) au niveau central et en périphérie. Ce processus implique différents acteurs de l'inflammation dont les cytokines et chemokines. Nous avons focalisé l'étude sur les interleukines IL-1β, IL-6, TNFα et la chemokine CCL5 (Rantes) dans le cadre d'une étude multicentrique dont l'objectif principal était de quantifier le taux plasmatique des médiateurs de l'inflammation et de chercher une corrélation avec les scores cognitifs chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer au moment du diagnostic. Une étude ancillaire menée sur Poitiers quantifiait également le taux des médiateurs au sein des cellules mononucléées, ainsi que l'activation de la protéine kinase PKR. Cette étude s'inscrivait dans le cadre d'un programme hospitalier de recherche clinique (PHCR CytoCogMa).

Nous avons inclus des patients atteints de MA, selon les critères NINCDS-ADRDA avec un score MMSE compris entre 16 et 26. Les patients à l'inclusion étaient naïfs de traitement symptomatique de la MA. Un taux de Protéine C Réactivz > 10 mg/l, une pathologie inflammatoire ou la prise de traitement anti-inflammatoire étaient des critères d'exclusion. L'évaluation cognitive était réalisée à partir des tests MMSE et ADAScog.

Au total 125 patients (95 femmes et 30 hommes) dont 42 dans l'étude ancillaire de Poitiers ont été inclus sur une période de deux ans. L'âge moyen était de 79.6 ± 6.7 ans, les scores MMSE moyen et ADAScog moyen au diagnostic, étaient respectivement de 21.3 ± 2.7 et 16 ± 5.8. Les taux plasmatiques des marqueurs étaient parfois indétectables (IL-1), ou avec une grande variabilité. Aucune corrélation entre les valeurs plasmatiques des médiateurs inflammatoires et le score MMSE au moment du diagnostic n'a été retrouvée. De même, aucune corrélation n'a été retrouvée avec le score ADAScog. Aucune corrélation entre les valeurs dans le milieu extracellulaire ou les lysats des cellules mononuclées et les scores cognitifs n'a été retrouvée. L'activation de PKR dans les cellules mononucléées était très faible, aucune corrélation entre les différentes formes de PKR et les scores cognitifs n'a été retrouvée.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude de cohorte prospective multicentrique ciblant le rôle de l'inflammation périphérique dès le diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Le PHRC se poursuit avec un suivi évolutif de deux ans et permettra de préciser d'une part l'évolution des marqueurs périphériques de l'inflammation avec l'évolution de la maladie, d'autre part le caractère prédictif de ces marqueurs sur la cinétique d'évolution de la maladie.

Introduction : La contention physique passive est une pratique d'usage courante dans les services de gériatrie, qui soulève des questions éthiques et légales. Cette pratique pouvant entraîner des lésions physiques et psychologiques est encadrée par des recommandations de bonnes pratiques, éditées par la Haute Autorité de Santé en 2005.

Méthode : Une évaluation de la prescription des mesures de contention, sous forme d'audit clinique, a été réalisée sur l'ensemble des services de gériatrie du CHU de Poitiers (72 lits de médecine, 101 lits de soins de suite et 97 lits de soins de longue durée). L'évaluation s'est faite en deux temps sur une semaine, en juillet et en août 2013, avant et après une sensibilisation des internes à cette prescription. Le recueil des données (nombre de contentions, caractéristiques des patients et résidents, observations du dossier infirmier et médical) s'effectuait lors de venues dans les unités en période diurne et début de soirée. La sensibilisation des prescripteurs correspondait à une présentation résultats de la première semaine et à une présentation des recommandations HAS. L'objectif principal était d'évaluer la traçabilité de la prescription de la contention physique passive (ceinture pelvienne, tablette, attache(s), gilet) « avant » et « après » sensibilisation. L'objectif secondaire était d'analyser la conformité de ces prescriptions aux recommandations nationales.

Résultats : Cinquante-six personnes ont eu une contention passive constatée (27 lors de la première semaine en juillet, 29 lors de la seconde semaine en août après sensibilisation des prescripteurs). Elles étaient âgées de 63 à 101 ans, plus de 50% étaient connues « chuteur » et pour 33 d'entre elles le score GIR d'autonomie fonctionnelle était ≤ 2. Lors de la phase 1, 87 contentions étaient recensées dont 53 (60,9%) tracées dans le dossier. Lors de la semaine d'étude, « après sensibilisation », 131 contentions étaient notées dont 109 prescrites (83,2%). Entre les deux semaines d'observations, nous notons une augmentation significative de la traçabilité de la prescription (p=0,008). La conformité de la prescription aux recommandations était améliorée au cours de la seconde période de recueil.

Discussion : Les résultats obtenus étaient globalement similaires aux données de la littérature, montrant une insuffisance de connaissance des recommandations HAS et un important défaut de traçabilité concernant l'information, la surveillance, la réévaluation et la pluridisciplinarité de cette décision

Conclusion : Cette étude a permis d'évaluer une pratique de prescription fréquente. Au regard des résultats, il apparaît nécessaire de sensibiliser et former les prescripteurs (notamment les internes), et d'apporter de nouveaux outils afin de faciliter la traçabilité de cette prescription dans le dossier de soin.