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Paccalin Marc

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  • Prévalence des entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi en population gériatrique hospitalisée    - Olivier Thomas  -  28 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction et Justification de l’étude

    Le vieillissement de la population française et mondiale, accompagné de l’augmentation d’incidence des infections à entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi (E-BLSE), pose des problèmes majeurs de santé publique. L’objectif de ce travail est d’évaluer la prévalence des E-BLSE dans une population de sujets gériatriques hospitalisés, pour la comparer aux données actuelles épidémiologiques et de la littérature, afin d’orienter des travaux futurs pouvant aider à l’amélioration des pratiques.

    Patients & Méthode

    Dans cette étude observationnelle rétrospective, nous avons inclus tous les patients avec au moins un prélèvement positif à E-BLSE, dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers, entre Septembre 2017 et Septembre 2018. Le recueil des données a été réalisé via les dossiers informatiques pour chaque patient. La prévalence a été estimée par rapport au nombre total de patients hospitalisés dans ces unités sur la même période, et une revue de la littérature a été réalisée pour analyser ces résultats.

    Résultats

    Au total 38 patients ont présenté au moins un prélèvement positif à E-BLSE, pour une prévalence estimée à 1,19%. Trente-quatre pourcents (n=13) étaient considérés comme colonisés contre 66% (n=25) considérés infectés et donc ayant reçu un traitement antibiotique. Le score de Charlson n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative sur les infections ou leurs évolutions. On observait une majorité d’infections urinaires féminines, avec 56% (n=14) des infections identifiées. Neuf patients ont reçu un traitement probabiliste, dont 89% étaient en accord avec les recommandations actuelles. Les molécules utilisées suite à la réception des antibiogrammes étaient majoritairement l’association Amoxicilline-Acide clavulanique avec 32% (n=8), suivie notamment de la Temocilline avec 8% (n=2) de prescription, reconnue comme une alternative fiable pour les infections urinaires à E-BLSE.

    Conclusion

    Ce travail semble s’aligner sur les données actuelles de la littérature, avec une prévalence d’E-BLSE en augmentation parallèlement à une population vieillissante plus nombreuse. L’aspect thérapeutique de ces infections restant un souci de santé publique, une analyse plus précise des molécules et de leur efficacité pour ces populations à risque semble intéressante.

  • Impact des infirmier(e)s de liaison en psychiatrie sur la prise en charge de la dépression au sein du pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers    - Peyramaure Julien  -  04 juin 2019  - Thèse d'exercice

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    En France comme au niveau mondial, la dépression est le trouble psychiatrique le plus fréquent, tous âges confondus. Cinq à quinze pour-cent des personnes âgées sont concernées. L'impact économique est réel avec une consommation de psychotropes toujours croissante en France. C'est également un enjeu car cette pathologie peut altérer l'autonomie du patient âgé, et sa prise en charge thérapeutique médicamenteuse est à risque de iatrogénie dans cette population fragile. Différents acteurs de santé sont concernés les médecins, mais également les paramédicaux comme notamment les infirmières (IDE) de liaison en psychiatrie. Nous avons ainsi souhaité évaluer l'impact des infirmières de liaison en psychiatrie sur la prise en charge de la dépression au sein du pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers.

    Méthode : Etude descriptive observationnelle quantitative de type cohorte rétrospective concernant des patients connus dépressifs, hospitalisés au sein du pôle de Gériatrie de Septembre 2016 à Juin 2017 et ayant bénéficié d'une évaluation par les IDE de liaison en psychiatrie. Nous avons répertorié le nombre de patients, l'existence ou non d'adaptation thérapeutique médicamenteuse, la nature de ces adaptations et l'existence d'un suivi post-hospitalier.

    Résultats : 121 patients ont été inclus. Les évaluations initiales concernaient à 60% des symptômes dépressifs, 51,24% des symptômes anxieux et 36% des troubles anxio-dépressifs. Trois quarts des patients ont eu une adaptation thérapeutique concernant les psychotropes soit après discussion avec l'IDE (46,26%), soit après concertation entre IDE et psychiatre (53,76%) avec des arrêts, des adaptations posologiques et des initiations. Les antidépresseurs de type ISRS étaient la classe d'antidépresseur la plus arrêtée en proportion, justifié en majorité par des effets indésirables iatrogènes. Des majorations posologiques ont concerné principalement la mirtazapine devant un sous dosage au regard des recommandations ou une évolution de l'état dépressif. Enfin, les initiations ont concerné principalement la mirtazapine, la sertraline et le duloxétine. Un tiers des patients avaient un suivi en sortie d'hospitalisation dont 15% par une infirmière de liaison pour des résidents d'EHPAD.

    Conclusion : La présence d'une infirmière de liaison en psychiatrie dans des unités de Gériatrie est bien lisible. L'IDE apparait comme une plus-value active dans le fonctionnement des services. Elle apporte son expertise en psychiatrie dans le respect des recommandations avec un rôle polyvalent par son statut d'infirmière, tout en permettant un gain de temps pour la psychiatre rattachée. Enfin son rôle de relais entre la Gériatrie, la Psychiatrie et les acteurs de santé en ville est un réel atout.

  • Thromboses veineuses profondes chez les patients hospitalisés en gériatrie au CHU de Poitiers : résultat des échographie-dopplers et descriptif de la prise en charge    - Martin Juliette  -  29 avril 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La thrombose veineuse profonde (TVP) est fréquente et grave en gériatrie, il s'agit d'un enjeu majeur de santé publique. C'est un problème diagnostique récurrent, pour lequel l'écho-doppler veineux (ED) est un examen clé. Du fait de la difficulté clinique à établir le diagnostic de phlébite chez les sujets âgés et de la facilité d'accès à l'écho-doppler veineux, nous posons l'hypothèse qu'il existe une demande excessive de cet examen dans le service de gériatrie.

    Objectifs : L'objectif principal était d'analyser le pourcentage des demandes d'échodoppler veineux amenant au diagnostic de TVP dans le Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient de préciser les caractéristiques de la population, de décrire les TVP, le nombre d'EP associée, et de préciser la prise en charge thérapeutique.

    Patients : Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive observationnelle monocentrique et rétrospective réalisée sur la période du 1er juillet 2016 au 31 juillet 2017 au CHU de Poitiers dans le Pôle de gériatrie. Tous les patients ayant eu un ED sur cette période ont été inclus. Les patients ont été exclus quand le diagnostic de TVP avait été fait en dehors de la période ou dans un autre service.

    Résultats : Sur les 3500 patients hospitalisés sur cette période, il y a eu 9 % de demandes d'ED. 288 patients ont été inclus et 42% d'entre eux avaient un diagnostic de TVP, soit une incidence de 3,5%. Le sex ratio H/F était de 0 ,53 et le score GIR moyen était de 2,95 ± 1,31, plus de 87% des patients étaient en perte d'autonomie. L'âge moyen des patients avec un diagnostic de TVP était de 86,6 ± 6,8 ans [65-98]. Vingt-huit pour cent des phlébites étaient proximales et 72% étaient distales ; 47% des TVP étaient bilatérales. Dix-sept TVP, dont 13 distales, étaient associées à une EP. Cent-douze patients avec une TVP ont reçu une anticoagulation curative, principalement par anti-vitamine K. Un ED de contrôle a été réalisé dans 55% des cas avec 68% d'amélioration, 29% de stabilité et 3% d'aggravation. Huit pour cent des patients avec diagnostic de TVP sont décédés durant le séjour hospitalier.

    Conclusion : Cette étude confirme l'incidence élevée des demandes d'ED et des TVP chez les sujets âgés. La demande d'examen a une bonne performance diagnostique dans presque la moitié des cas mais cela pourrait être amélioré en évaluant mieux les patients. La prise en charge des TVP distales nécessite une réelle expertise.

  • Prise en charge des thromboses veineuses profondes distales dans les unités de court séjour et de soins de suite et réadaptation du Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers sur 2015-2016    - Giraud Nelly  -  14 mai 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique veineuse est un problème de santé publique du fait de son incidence et de sa gravité en termes de morbidité. Il existe peu de données sur la MTEV chez les patients hospitalisés en gériatrie, en particulier sur les thromboses veineuses profondes (TVP) distales. L'objectif principal était de montrer l'incidence des TVP distales diagnostiquées par échographie doppler dans le Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient de rapporter leur topographie, leur association à une embolie pulmonaire (EP), leur prise en charge thérapeutique et les résultats obtenus lors du contrôle échographique.

    Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur les patients hospitalisés entre 2015-2016 dans le Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Tous les patients ayant présenté une TVP distale isolée ou associée à une EP ont été inclus. Les patients ont été exclus quand la TVP distale était associée à une atteinte proximale (poplité ou supra-poplité). Une fiche de recueil de données a été établie afin de récupérer les données socio-démographiques, médicales (autonomie, comorbidités, facteurs précipitants, examens complémentaires et thérapeutique) et les données sociales.

    Résultats: Sur les 7539 patients hospitalisés sur la période concernée dans le Pôle de gériatrie, 208 ont présenté une TVP (2,76%), dont 107 (1,42%) une TVP infra-poplité « distale » (avec ou sans EP associée) diagnostiquée en moyenne 6 jours après l'hospitalisation. Le sex-ratio H/F était de 0,37 avec une moyenne d'âge de 88 ± 6 ans [65-101]. Les patients vivaient pour 50% d'entre eux en EHPAD et 45% à domicile. Ils étaient en perte d'autonomie avec un score GIR moyen à 3 ± 1,2 [1-6], présentaient de nombreuses comorbidités (score de Charlson moyen à 7,3 ± 2,2 [2-15]), avec une prise moyenne de médicaments de 6 ± 2,6 [0-11]. Dans 25% des cas une EP était le diagnostic principal et la TVP distale était de découverte fortuite dans le bilan systématique de l'EP dans 12 cas. La TVP distale était unilatérale chez 67 patients et bilatérale chez 39. Dans le cas des TVP distales isolées, 83% étaient musculaires et 17% jambières. Il n'a pas été retrouvé d'atteinte tibiale antérieure et l'atteinte du Tronc Tibio-Péronier était rapportée dans 5% des comptes rendus. Cent-six patients ont reçu une anticoagulation curative. L'échographie doppler de contrôle n'a été réalisée que dans 55% des cas avec pour 75 % une amélioration (diminution du thrombus), 5% une aggravation (extension proximale ou aux autres veines distales) et 20% des lésions stables (persistantes mais sans extension).

    Conclusion : Cette étude confirme que l'incidence annuelle d'une thrombose veineuse profonde distale chez la personne âgée hospitalisée est fréquente. Une réflexion mérite d'être proposée sur la place de l'échographie-doppler veineux sériée et sur la précision des facteurs favorisant afin d'optimiser la durée du traitement anticoagulant dans cette population vulnérable qui n'est pas sans risque de développer une embolie pulmonaire.

  • Intérêt de l'indice pronostique multidimensionnel (MPI) dans l'évaluation gériatrique standardisée des sujets âgés cancéreux : étude dans une cohorte au pôle régional de cancérologie du CHU de Poitiers    - Hu Chun Yun  -  15 décembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La population des personnes âgées croît avec une incidence du cancer plus élevée et un risque majoré de développer un cancer invasif. Les sujets âgés cancéreux nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée. L'indice pronostique multidimensionnel (MPI) basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) a démontré un intérêt prédictif en termes de mortalité.

    Méthode : De mars 2015 à mars 2016, les sujets âgés ≥75 ans atteints d'un cancer et consultant au CHU de Poitiers, ont été évalués par un filtre oncogériatrique (FOG), puis, selon le score FOG, orientés vers une consultation d'onco-gériatrie pour la réalisation d'une EGS. L'EGS permettait de renseigner le score MPI qui comporte huit domaines et est catégorisé en 3 groupes de risque de mortalité. Un suivi était réalisé à 6 mois et 12 mois.

    Résultats : Au total, 222 patients âgés ≥75 ans ont été inclus, 102 femmes (45,95%) et 120 hommes (54,05%), d'âge moyen 82,8 ± 4,8 ans ; 127 patients (57,2%) étaient classés dans le groupe « MPI-1 », 88 patients (39,6%) appartenaient au groupe « MPI-2 » et 7 patients (3,2%) au groupe « MPI-3 ». La mortalité globale à 12 mois était de 32,5% ; elle était de 26,6% pour le groupe « MPI-1 » et de 40,9% pour le groupe combiné (« MPI-2 » et « MPI-3 ») (p=0,024). Les facteurs de risque indépendants associés à la mortalité à 12 mois étaient un cancer métastatique, le type du cancer, le statut nutritionnel, le risque d'escarre, les comorbidités et l'autonomie. Les facteurs de risque de mortalité mis en évidence par l'analyse multivariée étaient un cancer métastatique (p= 0,025), le type du cancer (p = 0,002), la dénutrition (p=0,048) et les comorbidités (p = 0,026). Selon la régression de Cox, le seul facteur de risque démontré significativement associé à la mortalité à un an était le type du cancer (p = 0,0003). La valeur prédictive de l'indice MPI a été confirmée par le calcul de l'aire sous la courbe ROC à 0,826 (P < 0,0001).

    Conclusion : Notre étude a montré un intérêt prédictif de l'indice MPI sur la mortalité à 12 mois chez des sujets âgés cancéreux. Cet outil pronostique concret pourrait probablement aider à optimiser la prise en charge de ces patients.

  • Prévalence du traitement anticoagulant dans la prévention embolique de la fibrillation auriculaire chez le patient gériatrique hospitalisé    - Hélis Aurore  -  06 décembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Malgré le bénéfice à débuter un traitement anticoagulant préventif chez les patients gériatriques porteur d'une fibrillation atriale (FA), il existe encore une sous-prescription en particulier chez les patients gériatriques. Objectifs : Objectif primaire : établir la prévalence de l'anticoagulation en prévention emboligène de la FA. Objectif secondaire : rechercher les facteurs associés à la prescription d'anticoagulation.

    Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique transversale qui a inclus les patients hospitalisés avec FA au cours de l'année 2016 dans le Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers. Une vingtaine de variables étaient recueillies dont l'âge, le poids, le score d'autonomie GIR, le score de comorbidités de Charlson, la clairance de la créatinine, le lieu de vie, et quand anticoagulation, le type d'anticoagulant utilisé. Les analyses ont été effectuées avec le test du Chi 2 et le test de Student (seuil de significativité p<0,05).

    Résultats : 653 patients avec FA ont été hospitalisés dans le Pôle en 2016, d'âge moyen 87,8 ± 5,1 ans ; 68% des patients étaient anticoagulés. Ceux-ci avaient un âge significativement plus faible (p=0,02) et une meilleure autonomie selon le score GIR (p<0,001). La présence de l'anticoagulation était également associée à l'absence de démence (p<0,001), l'absence de chute (p<0,001) et l'absence d'antécédent hémorragique (p<0,001). La proportion d'AVK (75%) prescrite était plus importante que les AOD (21%) ; 39% des INR étaient en zone thérapeutique à l'entrée dans le service.

    Discussion : La prévalence de l'anticoagulation semble en augmentation par rapport aux précédentes études réalisées dans le service mais reste encore basse. Plusieurs facteurs influencent la prise de décision parmi lesquels l'âge, l'autonomie, la présence de troubles cognitifs, et un risque de chute. L'évaluation gériatrique des patients fragiles est donc nécessaire car certains facteurs sont corrigeables et un trouble cognitif, une chute ou une autonomie altérée n'impliquent pas obligatoirement une absence de prévention anticoagulante. Les études en vie réelle doivent être conduites pour optimiser la prescription des anticoagulants en prévention des complications emboligènes de la FA chez les patients gériatriques.

  • Validation externe de l'indice pronostique multidimensionnel (MPI) pour prédire la mortalité à 1 an chez les personnes âgées hospitalisées : étude au sein du Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers    - Brunet Thomas  -  24 novembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le recueil des informations pronostiques chez le sujet âgé tient une place centrale dans les prises de décisions cliniques et thérapeutiques. L'objectif principal de l'étude était de réaliser une validation externe de l'indice pronostique multidimensionnel (MPI), validé en Italie, basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS), comme instrument prédictif de la mortalité à 1 an chez des personnes hospitalisées en médecine gériatrique. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer d'une part l'association entre le MPI et la durée de séjour hospitalier, et d'autre part l'association entre le MPI et le risque de réhospitalisation dans l'année.

    Méthode : Une étude prospective monocentrique a été menée de février 2015 à novembre 2016 au CHU de Poitiers. Tous les patients âgés de 65 ans et plus, admis dans le service de gériatrie, étaient éligibles. L'indice MPI était saisi à l'admission. Il comprend 63 items portant sur 8 domaines, à savoir les traitements, le mode de vie et différentes échelles utilisées en pratique gériatrique évaluant l'autonomie, les comorbidités, le risque d'escarre et les statuts nutritionnel et cognitif. Le score MPI final, calculé selon une formule définie, est ensuite catégorisé en trois niveaux de risque de mortalité, MPI-1 (score 0 à 0,33) indiquant un faible risque, MPI-2 (0,34 à 0,66) un risque modéré, et MPI-3 (0,67 à 1,0) un risque élevé de mortalité. Résultats : 153 patients ont été inclus, d'âge moyen 85,9 ± 5,4 ans. Le score MPI moyen était de 0,52 ± 0,17. Vingt-et-un patients (13,7%) appartenaient au groupe MPI-1, 98 (64,1%) au groupe MPI-2, et 34 (22,2%) au groupe MPI-3. Les taux de survie à 1 an selon le groupe MPI, étaient significativement différents (p < 0,001). Le MPI était également prédictif de la durée d'hospitalisation (p < 0,05).

    Conclusion : Le MPI apparaît comme un instrument pronostique concret et pertinent dans la stratification du risque de mortalité à 1 an chez les personnes âgées hospitalisées en Gériatrie. Son évaluation à l'admission pourrait aider à finaliser le projet thérapeutique le mieux adapté pour le patient.

  • Prévalence des patients identifiés "bed-blockers" dans les unités de court séjour et de soins de suite et réadaptation du Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers : enquête un jour donné    - Systchenko Claire  -  17 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : A l'heure de l'optimisation des soins, la problématique des patients « bed-blockers », patients jugés médicalement sortants mais restant hospitalisés, est un réel enjeu. L'objectif principal de cette étude est de calculer la prévalence des patients « bed-blockers » dans le Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires sont d'évaluer la durée de prolongation d'hospitalisation, d'identifier les causes de cette prolongation ainsi que les caractéristiques de ces patients.

    Méthode : Une étude transversale a été réalisée un jour donné et a concerné les patients d'unité de médecine gériatrique aiguë (UGA) et d'unité de soins de suite et réadaptation (SSR) du Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Les patients étaient qualifiés « bed-blockers » par leurs médecins hospitaliers référents. Un questionnaire a été établi afin de recueillir les données socio-démographiques, médicales (autonomie, comorbidités et critères de vulnérabilité) et les données sociales. Un deuxième recueil a été effectué un mois plus tard afin de voir si les patients initialement qualifiés « bed-blockers » étaient toujours hospitalisés.

    Résultats : Sur les 190 patients présents dans le Pôle de Gériatrie au moment de l'enquête, 41 (21,6%) étaient qualifiés « bed-blockers » : 9,3% en UGA et 31,7% en SSR. Le sex-ratio H/F était de 0,64 avec un âge moyen de 81,4 ± 12 ans [50-95]. Les patients vivaient en majorité à domicile (80%), étaient en perte d'autonomie avec un score GIR moyen à 2,85 ± 0,16 [1-5] et présentaient de nombreuses comorbidités (score de Charlson 3,83 ± 0,33 [0-11]) et critères de vulnérabilité (3,97 ± 0,23 [1-7]). Trois-quarts des motifs de « bed-blocking » étaient une problématique sociale avec principalement une attente de place en institution (36,6%) et des raisons familiales ou personnelles (15%). Les 25% des motifs restants sont divisés entre l'attente d'une place en structure d'aval médicalisée et les problèmes de gestion de service. Au total, 75% des patients ont bénéficié d'une prise en charge sociale avec un délai moyen d'intervention de 10 jours. Un tiers des patients étaient encore présents dans le service lors du suivi à un mois ; ceux-ci présentaient moins de comorbidités que les patients bed-blockers qui étaient sortis (Charlson à 2,78 [0-5] versus 4,37 [0-11], p<0,02).

    Conclusion: La prévalence des patients « bed-blockers » présents dans le pôle est similaire à celles retrouvées dans la littérature. Les principales raisons ressortant de notre étude sont la difficulté à identifier précocement les patients à risque d'hospitalisation prolongée non justifiée sur le plan médical. Ceci permettrait d'anticiper la prise en charge sociale et la problématique de l'accueil post hospitalier.

  • Anticoagulation préventive et fibrillation atriale, évaluation des pratiques en gériatrie et suivi à 4 mois    - Deshayes Florian  -  06 décembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arythmie cardiaque par fibrillation atriale (ACFA) touche 9% de la population des plus de 80 ans et est responsable de 25% des accidents vasculaires cérébraux. La prévention des complications emboligènes est optimisée par une anticoagulation curatrice. Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont montré une supériorité par rapport à la coumadine. La décision thérapeutique reste cependant complexe dans la population gériatrique.

    Nous rapportons une évaluation des pratiques au travers des conclusions de la réunion hebdomadaire réalisée dans le service de gériatrie du CHU du Poitiers, dédiée à une prise décisionnelle collégiale quant à l'anticoagulation préventive dans les dossiers jugés complexes de patients avec ACFA. Nous avons également recueilli le suivi de la prescription 4 mois après la sortie du service et discutons, sur la période de l'étude, la place des AOD dans cette prise en charge.

    Méthode : Etude prospective menée de juin à novembre 2015. Au total, 98 dossiers ont été expertisés et inclus dans l'étude, soit 28% des patients hospitalisés en Gériatrie avec ACFA durant la période de l'étude. Les données colligées étaient sociodémographiques et le résultat de la prescription d'anticoagulation ou non, issu d'une réflexion basée sur les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED, et l'évaluation gériatrique : risque d'une observance non sécurisée, score d'autonomie GIR, notion de chutes, antécédent hémorragique et index de comorbidités (GCI). Le suivi de l'ordonnance 4 mois après la sortie du service était réalisé par envoi d'un courrier aux médecins traitants.

    Résultats : La population de l'étude était âgée de 87,9 ± 5,9 ans et prenait en moyenne 7,8 ± 2,6 médicaments chroniques. A l'admission, 20 patients avaient une ACFA de novo et 78 avaient une AC/FA connue. La moyenne des scores HAS-BLED et CHA2DS2-VASc étaient respectivement de 3±1,1 et 5±1,4. A l'admission dans le service 71,7% des patients (56/78) avaient une prescription orale d'anticoagulants (83,9% AVK, 16,1% AOD) ; en sortie de service on notait une diminution avec 51% des patients (50/98) anticoagulés (84% AVK, 16 % AOD). Parmi les patients avec ACFA de novo 11/20 ont eu une instauration d'anticoagulation toujours par AVK, dont 9 avec clairance de la créatinine (Cockcroft) ≥ 30 ml/mn. Si la HAS recommandait la prescription des AOD en première intention, 35 patients supplémentaires (avec clairance Cockcroft ≥ 30 ml/mn) auraient été traités par AOD en sortie du service. A 4 mois de suivi, 29 patients étaient décédés et 4 perdus de vue, l'ordonnance indiquait une modification chez 18 patients (27,7%) avec prescription orale d'anticoagulant chez 56,9 % (37/65) des patients (78,3% AVK, 21,7 % AOD).

    Discussion : La prescription des anticoagulants dans le cadre de l'ACFA est une décision difficile dans la population gériatrique et nécessite un temps de réflexion idéalement collégial. Sur la période de l'étude, on note une application stricte des recommandations de la HAS par les gériatres avec une prescription anticoagulante toujours par AVK. Il existe une bonne adhésion des médecins traitants à la prescription hospitalière. Si la réévaluation des recommandations de la HAS, positionnait les AOD en première ligne, cela n'influencerait probablement pas la décision finale, mais les AVK, si retenus, n'auraient qu'une prescription limitée aux contre-indications des AOD. La décision thérapeutique n'est par ailleurs pas pérenne et doit être réévaluée dans le temps.

  • L'équilibre glycémique, des patients gériatriques diabétiques traités, est-il adapté à leur autonomie et à leur évaluation gériatrique ?    - Fignon Audrey  -  10 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge et les sujets âgés diabétiques ont des profils cliniques et d'autonomie hétérogènes. Ceci a été pris en compte par la Haute Autorité de Santé, qui dans les recommandations sur la prise en charge du sujet diabétique, identifie 3 groupes de sujets : « vigoureux », « fragile » et « malade » et l'objectif glycémique en regard.

    Objectif : Observer, chez des patients diabétiques traités, si l'équilibre glycémique (dosage de l'HbA1c) est adapté aux données de l'évaluation gériatrique et au degré d'autonomie.

    Méthode : Etude observationnelle réalisée de mars à juillet 2015 dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers avec recueil de l'équilibre glycémique (HBA1c) à l'admission et 3 mois après la sortie du service. Une évaluation gériatrique standardisée était réalisée et permettait de calculer un score composite, l'Index Multidimensionnel Pronostique (MPI), qui identifie 3 groupes de patients au pronostic plus ou moins favorable à moyen terme (groupe MPI- 1 [0-0,33], groupe MPI-2 [0,34-0,66], groupe MPI-3 [0,67-1]). Le niveau d'autonomie (score GIR, 1 à 6) était objectivé à partir de la grille AGGIR saisie par les soignants lors du séjour hospitalier.

    Résultats : 61 patients d'âge moyen 84,95±0,65 ans [76 - 94] ont été inclus avec un score GIR moyen de 3,3±0,16 [1-6] et un score MPI moyen de 0,48±0,02 [0,13-0,88]. Douze patients appartenaient au groupe MPI-1 (score moyen 0,25±0,02), 40 au groupe MPI-2 (0,48±0,01) et 9 au groupe MPI-3 (0,76±0,02). Il existait une corrélation significative entre les scores GIR et MPI (p<0,001). A l'admission le taux moyen d'HbA1c était de 7,7±0,1% et respectivement de 7,1±0,2% dans le groupe MPI-1, 8,05±0,2% dans le groupe MPI-2 et le plus bas (6,95±0,23) dans le groupe MPI-3 (p=0,009). Le taux d'HBA1c était le plus élevé chez les patients les plus autonomes GIR 5-6 avec un taux moyen initial de 8,13±1,51%. A 3 mois, l'HbA1C moyenne (n=42) était de 7,23±0,16%, en diminution dans les groupes MPI-1 (7±0,3%) et MPI-2 (7,29±0,2 ; p=0,03) et en augmentation dans le groupe MPI-3 (7,32±0,62).

    Discussion : Dans le suivi à 3 mois, notre étude montre un équilibre glycémique adapté pour le groupe MPI-2 assimilable au groupe « fragile » de la HAS dans les recommandations aux diabétiques âgés. En revanche, l'équilibre glycémique des patients les plus vulnérables (MPI-3), assimilable au groupe « malades » de la HAS, restait trop strict suggérant l'absence d'intérêt en termes de prévention des complications et probablement un risque d'épisodes hypoglycémiques délétères. Le groupe MPI-1 avait à 3 mois le meilleur équilibre glycémique mais trop strict dans un groupe probablement pas aussi « vigoureux » que le groupe ainsi dénommé par la HAS.

    Conclusion : L'évaluation gériatrique standardisée basée sur l'outil MPI, pourrait aider le clinicien à une prise en charge optimisée et adaptée aux recommandations de la HAS pour le traitement du diabétique âgé.

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