UPmémoires

Contexte et objectif de l'étude : L'emploi du temps des médecins généralistes libéraux est un objet difficile à décrire avec précision. Le but de cette étude est d'observer les conditions d'exercice des médecins généralistes et connaitre les modalités qu'ils emploient afin d'articuler entre elles les différentes tâches que recouvrent leurs pratiques. L'objectif de ce travail est également de mesurer l'impact des évolutions sociodémographiques sur ces pratiques.

Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative transversale. Avec le concours des conseils départementaux de l'Ordre des médecins, un questionnaire en ligne a été envoyé à 2320 médecins généralistes libéraux dans 8 départements de France métropolitaine et mis en ligne sur les sites internet de 5 autres conseils ordinaux. Les réponses ont été collectées entre les 18 et 23 octobre 2017.

Résultats : 262 (146 femmes et 116 hommes) médecins ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge des répondants est de 46,7 ans (42,8 ans pour les femmes et 51,7 ans pour les hommes) et 90% d'entre eux vivent en couple. La majorité (79%) des médecins exercent en groupe. 32% des médecins sont installés en milieu urbain, 41% en milieu semi-urbain et 27% en milieu rural. Les hommes déclarent travailler 52 heures par semaine en moyenne, les femmes 44 heures. Les visites représentent 9% de leurs actes et moins du tiers des praticiens leur consacrent une demi-journée complète. 80% des médecins consultent exclusivement (67%) ou principalement (13%) sur rendez-vous. 20% déclarent au moins une activité salariée, près de 15% interviennent auprès de divers organismes associatifs professionnels et 6 médecins sur dix ont une activité relative à la permanence des soins. Un quart des répondant est maitre de stage universitaire. Les deux tiers ont un secrétariat présent au cabinet. Le secrétariat (physique ou téléphonique) filtre tous les appels des médecins pour 80% d'entre eux. 88% des médecins participent à des FMC et 98% d'entre eux lisent la presse scientifique (dans 69% des cas sur leur temps libre). Un temps au cabinet est dédié à la lecture du courrier chez 71% des répondants alors que la comptabilité est traitée au moins en partie sur le temps personnel chez 77% des médecins ne déléguant pas intégralement cette tâche. Au total, une nouvelle génération de médecins généralistes libéraux

Introduction : L'évolution démographique tend à donner une place de plus en plus importante à la personne âgée dans notre société actuelle ; les modifications sociétales font du senior une personne active dont la demande en termes de sexualité est croissante. Les évolutions médicales, quant à elles, rendent la prise en charge du vieillissement sexuel légitime. La sexualité des seniors qui était jusqu'alors tabou, devient un sujet essentiel.

L'objectif de notre étude était d'identifier les représentations et le vécu de la sexualité et du vieillissement sexuel des hommes de plus de 60 ans afin de préciser les enjeux et d'adapter la prise en charge sexologique des patients en médecine générale. Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par l'analyse thématique d'entretiens semi-dirigés auprès de 12 hommes de plus de 60 ans issus de la population générale, de Février 2016 à Février 2017, dans les départements de la Vienne et de la Charente-Maritime.

Résultats et discussion : La sexualité est définie comme un partage au sein du couple nécessaire au bien-être personnel. Il existe des modifications de la sexualité liées à l'âge, aux pathologies sous-jacentes et aux traitements associés ainsi qu'au partenaire. Le vécu de ces modifications diffère selon les liens qui existent dans le couple : échanger avec le partenaire reste la meilleure solution pour conserver une sexualité épanouie malgré l'avancée en âge. Bien que cela soit important, la santé sexuelle prend une place secondaire par rapport à la santé générale et doit s'intégrer au bien-vieillir. Les patients sont ouverts à l'abord de la sexualité avec leur médecin mais restent réticents sur les traitements médicamenteux. Il existe un net défaut d'information quant au vieillissement sexuel et un abord trop pauvre de la sexualité en consultation.

Conclusion : Comprendre les représentations et les enjeux que les hommes âgés ont de leur sexualité permet au médecin d'adapter au mieux son approche et sa prise en charge. Le partenaire ayant une place centrale, son intégration dans la prise en charge serait légitime, une étude similaire chez les femmes âgées serait intéressante.

Introduction: La surcharge pondérale est un enjeu majeur de santé publique, tant au niveau national avec 15% de la population adulte obèse et 33% en surpoids, qu'au niveau mondial où 39% de la population présentaient un surpoids en 2014 et 13% une obésité. Cette épidémie a des retentissements médicaux importants et économiques avec une dépense estimé à 54 milliards d'euros par an en France soit 2,4% du PIB. Les médecins généralistes sont donc les acteurs de santé qui se trouvent au premier plan par leur statut de médecins de premier recours et on un rôle clé dans le dépistage et la prise en charge de cette maladie.

Méthode: Cette étude s'intéresse aux pratiques des médecins généralistes tant au niveau du dépistage qu'au niveau de la prise en charge du surpoids et de l'obésité, en recherchant une éventuelle influence que pourrait avoir leur indice de masse corporelle dans celles-ci. Il est également recherché les principaux facteurs limitant et facilitant cette prise en charge. Cette enquête a été réalisée à l'aide d'un questionnaire anonyme envoyé à 200 médecins généralistes de Charente-Maritime après tirage au sort. L'analyse des données a été faite sur la totalité des réponses et deux populations ont été constituées, différenciées par leur indice de masse corporelle.

Résultats: Le taux de retour des questionnaires s'établit à 32,5%. Après calcul de l'ensemble des indices de masse corporelle, l'IMC moyen des médecins généralistes est à 24,2 kg/m2. Aucun médecin obèse n'a été recruté dans cette enquête, mais deux groupes ont pu être constitués comportant les médecins en surpoids et les médecins présentant leur IMC dans les normes. Au niveau du dépistage, il s'avère que les médecins généralistes présentant un surpoids semblent plus sensibilisés à ce dépistage avec néanmoins une sous-utilisation du calcul de l'indice de masse corporelle chez l'ensemble de la population. On constate également un manque de dépistage au niveau du retentissement psycho-social dans les deux groupes avec une prédominance chez les médecins généralistes présentant leur IMC dans les normes. Il n'existe pas de différence majeure dans la prise en charge entre les deux groupes de médecins, prise en charge en adéquation avec les recommandations de la haute autorité de santé, on constate également dans cette prise en charge, le faible recours aux psychologues et psychiatres.

Conclusion: Cette étude confirme la part importante de la patientèle en surcharge pondérale mais révèle une faible demande de la part des patients, ce qui rend le dépistage en médecine générale essentiel pour le diagnostic et l'intégration d'une surcharge pondérale chez le patient. Malgré une pratique conforme aux attentes de la haute autorité de santé, les médecins généralistes se déclarent dans l'ensemble peu satisfaits de leurs prise en charge. Des pistes comme la mise en place d'une consultation dédiée ou la mise en place de documents d'informations à destination des patients pourraient être des réponses.

La prévalence du diabète est de 4,5% en France et ne cesse de progresser. On compte déjà plus de 2,7 millions de patients diabétiques. La dégradation de l'état parodontal est deux fois plus importante dans cette population. Pourtant seulement 33% de ces patients consultent annuellement leur chirurgien-dentiste comme préconisé par l'HAS. Les médecins généralistes prennent-ils en compte les soins bucco-dentaires dans la prise en charge de leurs patients diabétiques de type 2 ?

Par une étude prospective quantitative et descriptive portant sur les médecins généralistes installés dans le département de la Vienne invités à répondre à un questionnaire anonyme auto-administré. Nous avons répondu à notre objectif principal qui était de démontrer que les médecins généralistes ne vérifient pas annuellement que le suivi bucco dentaire est effectué chez leurs patients diabétiques de type 2.

A 82%, les médecins généralistes ont répondu ne pas vérifier au moins annuellement que la consultation chez le chirurgien dentiste soit bien réalisée. Plus de 60% d'entre eux n'informent rarement ou jamais leurs patients diabétiques sur les complications bucco-dentaires liées à leur pathologie répondant ainsi à notre objectif secondaire. La raison principale de cette lacune de surveillance est leur manque de connaissances sur ce sujet. Il n'existe aucune différence significative dans les sous groupes sexes, milieux d'exercice et âge concernant nos hypothèses principale et secondaire.

Notre étude a sensibilisé les médecins répondeurs et à la lumière de leur commentaire une formation continue aurait probablement un impact rapide sur les pratiques.

Introduction : L'expérimentation du parcours personnalisé en cancérologie appuyé sur l'intervention d'infirmier de coordination en cancérologie (IDEC), ouverte à 10 équipes de ville, a été lancée en 2015 dans le cadre du plan cancer III par l'INCa et la DGOS. Elle tire des enseignements de la 1ère phase d'expérimentation de 2012 en recentrant l'étude sur la coordination ville/hôpital et sur le suivi de patients complexes. Nous présentons la mise en place du dispositif proposé par le pôle de santé territorial du pays thouarsais qui a été sélectionné pour participer à cette expérimentation.

Méthode : La méthodologie est une étude de cohorte descriptive, chaque équipe devant inclure un minimum de 25 patients atteints de cancer. Les critères d'inclusion sont définis par des patients majeurs présentant une situation médicale, psycho-sociale ou psychologique complexe. Le critère de jugement principal est la gestion du parcours hospitalier (durée d'hospitalisation et taux de ré-hospitalisation) et la gestion des ressources hospitalières consommées. Les recueils d'indicateurs sont réalisés par l'IDEC, à l'inclusion, puis tous les 3 mois pendant 12 mois. Nous avons réalisé un état des lieux des difficultés de coordination des différents intervenants autour du patient, afin de mettre en place un poste d'IDEC adapté à nos besoins et à notre territoire.

Résultats : Une IDEC a été recrutée le 1er Juillet 2015. Ses objectifs principaux sont la détection précoce des besoins sociaux, l'accompagnement du patient et de ses proches, la coordination les différents professionnels et la coordination tout au long du parcours de soins. Au 1er mars 2016, la phase de mise en place est suffisamment aboutie pour commencer les inclusions. Les contacts principaux ont été pris et les outils sont définis.

Discussion et conclusion : Le dispositif IDEC tel qu'il est mis en place sur le pôle de santé du pays thouarsais permet d'accroître la pertinence et la qualité des soins et des services dont bénéficient les patients et leurs aidants. L'IDEC est un appui au médecin traitant et aux acteurs du soin de premier recours dans la prise en charge globale des patients, notamment dans les dimensions sanitaires et sociales. Il permet d'optimiser les modalités de recours à l'hospitalisation. La mise en place de notre dispositif ouvre une réflexion sur l'organisation de la prise en charge de toute pathologie chronique complexe nécessitant une coopération et une coordination entre les différents professionnels.

Le nombre d’IVG en France reste élevé malgré une offre et une couverture contraceptive importante. L’implant contraceptif est le contraceptif le plus efficace selon l’OMS (Indice de Pearl proche de 0) mais il est pourtant très peu utilisé en France. Le but de cette étude était de déterminer quels étaient les freins à la pose de l’implant contraceptif en médecine générale.

Les médecins généralistes ont été 103 à accepter de participer à cette étude (25 % de taux de réponse) en répondant à un questionnaire, tous exerçaient dans les départements des Deux Sèvres ou de la Vienne.

Le principal frein à la pose qui a été mis en évidence est le manque de formation à la pose (62%), suivi d’une petite chirurgie nécessaire à la pose (36 %) et au retrait (36%) de l’implant, puis les effets secondaires du contraceptif (32%), le manque de temps (20%), la présence d’un gynécologue à proximité (14,5%), le manque d’intérêt pour cette contraception (5,5%) et l’impression de réticence des patientes (5,5%). Il est proposé par 36 % des médecins généralistes en première intention et par 57 % des médecins en deuxième intention. Dans notre échantillon, 83 % des médecins déclaraient que l’implant contraceptif était du ressort du médecin généraliste et 49% ne posaient pas d’implants. Plus d’un quart des médecins généralistes qui posaient l’implant ont déclaré s’être formés seul.

Le manque de connaissance notamment au niveau technique de pose et la petite chirurgie nécessaire était le principal frein à son utilisation, suivi des effets secondaires fréquents de l’implant. Un renforcement de la formation pratique et théorique des médecins serait à envisager pour améliorer l’accès de ce contraceptif aux patientes.

Introduction : Beaucoup d'enfants renoncent à utiliser les toilettes à l'école ou ne sont pas dans de bonnes conditions pour uriner. Ces comportements pourraient favoriser les infections urinaires chez la petite fille. Le but de notre étude est de savoir si la scolarisation joue un rôle dans la prévalence des infections urinaires chez la fille entre 3 et 11 ans. Notre objectif principal est de comparer la prévalence des infections urinaires en période scolaire et en période estivale. L'objectif secondaire est de déterminer les facteurs pouvant expliquer l'augmentation de la prévalence en période scolaire.

Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle transversale multicentrique rétrospective sur la période septembre 2014 à août 2015. Cinq écoles ont été inclues : 2 écoles maternelles et 3 écoles élémentaires dans les Deux-Sèvres. Un questionnaire a été distribué à 334 élèves au mois de septembre 2015. Les critères d'inclusion portaient sur l'âge (de 3 à 11 ans) et sur le sexe féminin, les critères d'exclusion sur l'existence d'une pathologie vésico-rénale et un développement anormal.

Résultats : 173 questionnaires ont été analysés. La prévalence des infections urinaires sur la période scolaire était de 2,3% et 0% sur la période estivale (p : 0,123). 11% des enfants n'utilisaient pas les toilettes de l'école. 15,7% des enfants qui ne vont pas aux toilettes à l'école ont eu une infection urinaire alors que 0,64% des filles allant au moins une fois aux toilettes ont fait une infection. (p : 0,004). Les autres facteurs étudiés n'ont pas montré d'influence significative.

Conclusion : La faible puissance et les biais n'ont pas permis de mettre de différence significative dans la différence de prévalence entre la période estivale et la période scolaire. Toutefois l'éviction des toilettes à l'école augmente le risque d'infection urinaire chez la petite fille entre 3 et 11 ans.

Contexte : Les travaux de recherches sur la mémoire et le développement cognitif ont bouleversé le monde de la pédagogie et de la psychologie de l'éducation. Dans ce contexte est apparu l'outil de cartographie conceptuelle qui favorise un apprentissage signifiant et améliore l'enseignement au raisonnement clinique.

Objectif : Établir un état des lieux de l'utilisation actuelle par les Départements de Médecine Générale (DMG), de l'outil carte conceptuelle, dans l'enseignement du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de médecine générale.

Méthode : Dans le cadre d'une enquête quantitative, nous avons adressé un questionnaire par courriel à des médecins généralistes enseignants, référents en pédagogie médicale, dans tous les DMG de France. Nous les avons invités à y répondre puis à le diffuser de façon ciblée. L'analyse statistique a été réalisée par tableur Excel.

Résultats : Les cartes conceptuelles sont utilisées, de façon non officielle, par 22.1% des interlocuteurs répartis dans 51.4% des DMG, pour l'enseignement de la médecine générale aux internes. Dans 2 DMG il est évoqué une utilisation officielle. Un pool d'experts est identifié.

Discussion : Le caractère officiel est discutable. L'état de confusion des termes et la difficulté d'obtention de renseignements auprès des DMG limitent l'interprétation des résultats.

Conclusion : Une implantation de l'outil de cartographie conceptuelle est initiée pour l'enseignement de la médecine générale aux internes, l'intérêt des enseignants généralistes pour cet outil est vif.

Rationnel : La notion de personne de confiance, introduite en France avec la loi du 4 mars 2002, reste encore trop méconnue des patients comme des soignants. Elle est considérée comme un progrès dans la relation médecin-malade, notamment avec les personnes âgées, plus fragiles. Les EHPAD peuvent jouer un rôle important pour promouvoir ce dispositif de la personne de confiance.

Objectif : déterminer si les EHPAD ont formalisé la désignation de la personne de confiance pour leurs résidents et étudier la méthodologie relative à cette désignation au sein des établissements.

Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle, quantitative de type descriptif, à partir d'un questionnaire individuel (29 questions à réponses fermées et 3 ouvertes) adressé par e-mail à l'ensemble des 929 EHPAD de Poitou-Charentes et des Pays de la Loire.

Résultats : 162 EHPAD ont répondu au questionnaire (17,3%). 84,5% des EHPAD participants hébergeaient de 40 à 120 résidents, 83,3% avaient un médecin coordonateur et 85% déclaraient un soignant référent pour chaque admission. Près des trois quarts (72,8%) ont formalisé la désignation de la personne de confiance pour leurs résidents (dont 58,5% au cours des 3 dernières années), 24,7% déclaraient ce projet en cours de mise en place ou en projet. Dans la majorité des cas, la désignation de la personne de confiance était réalisée avant l'admission (21,9%) ou au moment de l'admission (66,1%) et réalisée par le secrétariat administratif de l'EHPAD. Dans 58,5% des cas, il n'était pas rapporté de formation spécifique des soignants sur cette problématique Un document écrit remis au résident est rapporté dans 72,9% des cas. Dans 56,9% des cas, les participants déclaraient l'absence d'actualisation de la personne de confiance au cours du séjour.

Discussion : notre étude met en évidence que cette désignation est trop souvent liée aux formalités administratives de l'admission dans l'établissement. Le personnel soignant n'est alors pas suffisamment impliqué, alors qu'il devrait être au coeur du dispositif de la personne de confiance, car c'est lui qui est amené à l'utiliser au quotidien.

Introduction : Le dépistage combiné de la trisomie 21 (T21), proposé systématiquement à toutes les femmes, est facultatif et doit être accompagné d'une information objective, loyale et précoce pour prendre une décision libre et éclairée. L'objectif de ce travail est de décrire les caractéristiques des informations délivrées aux patientes, d'analyser leur compréhension et leur satisfaction. L'enjeu étant de déterminer si l'information actuelle est suffisante et comprise.

Matériel et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été réalisée au mois de juin 2014, à l'aide d'un questionnaire anonyme délivré aux femmes en suites de couches, dans 3 maternités, au Centre hospitalier de Bressuire et de Cholet, et à la Polyclinique de Cholet.

Résultats : Parmi les 176 patientes inclues dans l'étude, 99% des femmes se sont vu proposées et expliquées (92%) le dépistage combiné de la T21, qu'une majorité avait bien compris, leur permettant de faire un choix libre et éclairé. La moitié d'entre elles étaient satisfaites de ces informations qui les avaient aidées pour prendre leur décision à la réalisation ou pas du dépistage. Près de la moitié des femmes ne savaient pas qu'elles pouvaient refuser le dépistage et un tiers n'avaient pas compris que la mesure de la clarté nucale est un outil indispensable au dépistage. Le délai de réflexion avant la signature du consentement n'était pas toujours respecté. Les femmes étaient surtout insatisfaites du manque d'informations écrites en complément des informations orales.

Conclusion : Par comparaison avec d'autres études, comme celles de Valérie SEROR en 2005 ou de Romain FAVRE en 2007, notre étude montre que les informations délivrées semblent plus complètes et plus explicites pour les femmes depuis l'instauration de nouvelles recommandations en 2009. Cependant, celles-ci doivent encore être améliorées, un complément d'informations écrites s'avère nécessaire. Des alternatives existent pour accompagner l'information orale et elles seront d'autant plus importantes et nécessaires avec l'arrivée d'une nouvelle stratégie de dépistage qui suscite encore de nombreux débats.