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Médecine nucléaire

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  • Intérêt de la TEP-TDM au 18F-FDG pour prédire les sites de récidive locale ou de maladie résiduelle dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules traités par radiothérapie    - Hadzic Minea  -  27 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) traités par radiothérapie ont un taux de récidive locale significatif. Il a été suggéré que la TEP-TDM au 18FDG préthérapeutique pourrait identifier des zones qui constitueraient des cibles pour une intensification de l'irradiation. Notre objectif était d'évaluer la concordance des volumes tumoraux initiaux et de la récidive locale (RL) ou de la maladie résiduelle (MR) après radiothérapie dans les CBNPC. Nous avons également évalué la valeur pronostique des paramètres issus de la TEP et leur valeur prédictive de la récidive, de la survie sans récidive (PFS) et de la survie globale (OS).

    Méthode : Cinquante quatre patients traités par radiothérapie pour un CBNPC ont été inclus rétrospectivement. Leurs examens TEP-TDM au 18FDG réalisés avant et après radiothérapie ont été recalés de façon rigide. Deux sous-volumes métaboliques initiaux ont été déterminés par une méthode de segmentation utilisant l'algorithme de segmentation floue automatique FLAB (IFlab2 et IFlab3) et ont été comparés avec le volume post-traitement (VR) en cas de RL ou de MR. Différents indices ont été utilisés pour apprécier le chevauchement des sous-volumes dont les indices de Dice et Jaccard, et la fraction de chevauchement (OF).

    Nous avons étudié la valeur prédictive de la récidive des paramètres issus de la TEP-TDM initiale, notamment le volume, l'intensité de fixation, l'activité globale, des paramètres d'hétérogénéité à l'échelle locale, régionale et globale et des paramètres de forme. Nous avons également étudié leur valeur pronostique en les confrontant aux données de survie globale (OS) et de survie sans récidive (PFS) en analyse uni et multivariée.

    Résultats : L'intensité de fixation caractérisée par le SUVmax était un facteur pronostique (p = 0,04) et prédictif de l'OS (p = 0,01) et de la PFS (p = 0,02). Le TLG avait une valeur prédictive sur la PFS (p = 0,04) et dans les paramètres de forme, la sphéricité, avait une valeur prédictive sur la PFS (p = 0,004) et l'OS (p = 0,04) et l'irrégularité sur l'OS (p = 0,04). Les paramètres prédictifs de l'OS avaient une valeur prédictive indépendante en analyse multivariée (p= 0,02). Les paramètres de texture ainsi que le volume métabolique initial n'avaient pas de valeur pronostique ou prédictive de récidive dans notre cohorte de patients à haut risque de récidive. La concordance entre les volumes initiaux et post-thérapeutiques était modérée à bonne, avec OF variant de 0,4 à 0,6 et correspondant en grande partie à la zone la plus intense (IFlab3) de la tumeur initiale. Conclusion : Dans notre étude la concordance entre les volumes tumoraux initiaux et post thérapeutiques (RL ou MR) était modérée à bonne, et concernait principalement la zone initiale la plus intense. Cette zone métabolique très active devrait donc être considérée pour des escalades de doses en radiothérapie. Parmi les autres informations dérivées de la TEP-TDM au 18FDG avant traitement, nous avons de plus observé que l'intensité de la fixation et la forme des lésions primitives avant traitement étaient des éléments pronostiques.

  • Rôle de la TEP-TDM au 18FDG dans la prise en charge des suspicions de récidive de cancer différencié de la thyroïde    - Bigueur Quentin  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de la TEP/TDM au 18-FDG dans la prise en charge des patients suspects de récidive de cancer différencié de la thyroïde (CDT). Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les performances diagnostiques de l’examen et de déterminer un seuil de Tg minimum à partir duquel les performances de l’examen seront optimales.

    Méthode : Cette étude rétrospective sur 60 patients ayant bénéficié au total de 81 examens TEP/TDM au FDG pour suspicion de récidive de CDT a été réalisée au CHU de Poitiers (juillet 2010 – décembre 2013). Ont été inclus les examens réalisés chez des patients présentant une élévation des marqueurs (thyroglobuline (Tg) ou anticorps anti-thyroglobuline (AAT)) et/ou des anomalies détectées à l’échographie cervicale, dans un contexte de scintigraphie à l'iode 131 négative. Les résultats de la TEP ont été confrontés aux données histologiques ou à défaut aux données de suivi cliniques et paracliniques des patients (autres modalités d’imagerie et évolution des taux sériques de Tg/AAT).

    Résultats : 26 examens étaient positifs dont 20 vrais positifs (VP : 13 cas de récidive locorégionale et 7 cas de récidive à distance) et 6 faux positifs (FP : 4 cas à l’étage cervical, et 2 cas à l’étage thoracique). 8 examens ont été classés comme faux négatifs. Les sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de la TEP/TDM étaient respectivement de 71,4%, 88,7%, 76,9% et 85,5 %. La valeur moyenne du SUVmax des foyers hypermétaboliques des VP était significativement plus élevée comparativement aux FP (p=0,02). Il a été montré que plus le taux de Tg était élevée, plus la proportion d’examens positifs augmentait (p=0,0003). Des valeurs seuil de Tg non stimulée de 0,5 ng/ml et de Tg stimulée de 2,7 ng/ml (disponible pour 56 examens) ont été retrouvées comme optimaux à l’aide de courbes ROC. Un changement de l’attitude thérapeutique a été induit par la TEP à la suite de 15 % des examens réalisés.

    Conclusion : Cette étude confirme les bonnes performances de la TEP/TDM au 18-FDG dans la détection et la localisation précise de récidives locorégionales et des métastases à distance de cancer différencié de la thyroïde chez des patients présentant une élévation du taux de marqueurs tumoraux thyroïdiens avec une scintigraphie à l'iode 131 négative. Elle a un impact modéré mais significatif sur la prise en charge du patient et peut-être recommandée en routine clinique.

  • Impact thérapeutique de la TEP-TDM à la Fluorocholine dans la prise en charge de la récidive du cancer de la prostate : Étude rétrospective sur 89 patients    - Khalifa Benjamin  -  02 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction: L'objectif principal était d'évaluer l'impact thérapeutique de la TEP-TDM (Tomographie par Emission de Positons-Tomodensitométrie) à la FCH (Fluorocholine) dans la prise en charge des patients présentant une récidive biologique de cancer de la prostate. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les performances diagnostiques de l'examen, et les facteurs clinico-biologiques prédictifs du site de récidive.

    Matériel et méthode : Cette étude rétrospective sur 89 patients ayant bénéficié d'une TEP-TDM à la FCH pour une suspicion de récidive biologique d'un adénocarcinome prostatique a été réalisée au CHU de Poitiers (octobre 2011 - juin 2014). Les examens ont été réalisés soit sur une caméra Philips Gemini, soit une caméra Siemens Biograph mCT. Les résultats de la TEP ont été confrontés ont données biologiques (PSA et PSAdt) et histopathologiques initiales. Les décisions thérapeutiques obtenues sans ou avec connaissance des résultats TEP ont été déterminées au moyen d'un algorithme thérapeutique établi à partir des dernières recommandations en vigueur.

    Résultats : Les PSA (Antigène spécifique prostatique) et PSAdt (Temps de doublement du PSA) moyens étaient respectivement de 8,58 ng/ml et 12 mois. 95,5% des TEP étaient positifs, dont 43,5% récidives locales, 15,3% récidives ganglionnaires régionales, 17,6% récidives loco-régionales et 23,5% récidives à distance. Le PSA (p=0,004) et le PSAdt (p=0,0002) étaient corrélés au site de récidive. Seul le PSAdt était un facteur prédictif indépendant d’une récidive locale (p=0,0001) ou à distance (p=0,0006). Les sensibilités et spécificités de la TEP pour la détection des lésions prostatiques, ganglionnaires et osseuses étaient respectivement de 100% et 73,7%, 95,6% et 100%, 69,2% et 100%. Un changement de l'attitude thérapeutique a été induit par la TEP chez 51,7% des patients explorés.

    Conclusion : Cette étude confirme l’intérêt pratique de la TEP-TDM à la Fluorocholine dans la localisation du site de récidive du cancer de la prostate, avec un changement de la stratégie thérapeutique intéressant près d'un patient sur deux.

  • Impact de la TEP/TDM au 18FDG dans la prise en charge des patients atteints du lymphome de Hodgkin    - Fleury Vincent  -  25 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer l'impact de la TEP au 18FDG précoce dans la prise en charge des patients atteints d'un lymphome de Hodgkin.

    Méthodes : Entre janvier 2007 et Décembre 2011, 86 patients atteints d'un lymphome de Hodgkin traités initialement par ABVD, après la réalisation d'une TEP initiale, ont été inclus. Le nombre de cycle d' ABVD a été défini en fonction du score pronostique PPS. Une TEP précoce a été réalisée après 2 cures d'ABVD, en cas d'examen positif une intensification a été réalisée par VABEM pour le groupe favorable et intermédiaire et par DHAP suivi d’autogreffe pour le groupe défavorable.

    Résultats : Après un suivi médian de 42mois (26-82mois) la survie sans progression et la survie globale à 2 ans de l'ensemble de la cohorte sont respectivement de 76,7% et de 93,9%; la SSP est de 83,2% en cas de TEP négative et 60% en cas de TEP positive (p= 0,0033). Chez les 79 patients dont le traitement a été adapté en fonction de la TEP précoce, la SSP et la SG sont respectivement de 80,4% et 95%; la SSP est de 84,3% en cas de TEP négative contre 53,3% en cas de TEP positive (p=0,0057).

    Conclusion : La TEP précoce est l'examen le plus robuste pour prédire le devenir l'efficacité thérapeutique des patients atteints d'un lymphome de Hodgkin traités par ABVD. Une intensification par VABEM semble avoir des résultats encourageants en cas de TEP précoce positive dans le groupe favorable et intermédiaire.

  • Valeur pronostique de la TEP-TDM au 18F-FluoroDéoxyGlucose dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules non métastatiques : apport de paramètres avancés    - Valla Clémence  -  30 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : La distribution du 18 F-FDG au sein d'une lésion tumorale est un paramètre envisagé depuis peu pour caractériser les lésions en TEP. Plusieurs études ont montré son intérêt pronostique dans différents modèles tumoraux. L'objectif de cette étude est de comparer dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules non métastatiques (CBPNPC) la valeur pronostique des facteurs clinico-biologiques usuels et les paramètres dérivés de l'imagerie TEP tels que le volume, l'intensité de fixation et l'hétérogénéité de fixation qu'elle soit appréciée visuellement ou caractérisée avec l'analyse de texture.

    Matériels et méthodes : 122 patients atteints d'un CBPNPC de stade I à III ont été inclus dans une étude rétrospective de 2008 à 2011 (92 hommes, 30 femmes, âge moyen : 66 ans). Tous les patients avaient bénéficié d'une TEP-TDM au 18F-FDG avant traitement dans le cadre du bilan d'extension. Après le traitement initial, les patients ont été suivis régulièrement de façon usuelle. L'apport pronostique en termes de survie sans progression et de survie globale de 6 paramètres quantitatifs d'hétérogénéité, du SUV max, du volume tumoral métabolique actif (MATV) et du Total Lesion Glycolysis (TLG) a été évalué. L'hétérogénéité a été également appréciée visuellement en aveugle par deux observateurs, en utilisant 3 classes : distribution homogène, intermédiaire et hétérogène.

    Résultats : L'analyse multi variée montre que le stade TNM (p=0,01) est un facteur prédictif indépendant de la survie globale et sans progression. Certains paramètres d'hétérogénéité quantitative (la déviation standard et l'inhomogénéité) ainsi que le volume tumoral métabolique actif et le TLG sont également prédictifs de la survie et tendent même à être des facteurs pronostiques indépendants. Il existe par ailleurs une bonne concordance inter-observateur pour l'analyse visuelle de l'hétérogénéité tumorale avec une valeur de Kappa pondéré de 0.683. Cette analyse visuelle est également bien corrélée à l'analyse quantitative de la texture des images, mais sa valeur pronostique reste limitée.

    Conclusion : L'hétérogénéité de la distribution intra tumorale du 18F-FDG en TEP-TDM semble être un facteur pronostique prometteur chez les patients atteints d'un CBPNPC de stade I à III. Son appréciation visuelle semble moins pertinente que l'analyse de texture pour prédire le devenir des patients.

  • L'hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG : un signe précoce de la maladie d'Alzheimer    - Terroir Marie  -  02 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie d'Alzheimer représente un enjeu important de santé publique du fait de la constante augmentation de sa prévalence dans la population âgée. Le diagnostic de certitude repose sur l'anatomopathologie post-mortem de coupes cérébrales. Du vivant du patient, le diagnostic se fait selon un degré de probabilité clinique reposant sur les critères du DSM IV et prochainement du DSM V. Pour augmenter la probabilité de certitude diagnostique, il existe des examens complémentaires reflétant les altérations anatomopathologiques de la maladie notamment la TEP-TDM cérébrale au 18FDG. Dans la littérature, le gyrus angulaire pourrait être une zone clé pour le diagnostic. L'objectif de notre étude a été de démontrer qu'il existait un hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG chez les patients présentant une maladie d'Alzheimer débutante ou prodromale.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 2 ans, de janvier 2010 à mai 2012, menée au sein du centre mémoire du CHU de Poitiers. Les patients inclus devaient avoir bénéficié de tests neuropsychologiques, d'une ponction lombaire et d'une TEP-TDM au 18FDG. Les résultats de la ponction lombaire devaient être en faveur d'une maladie d'Alzheimer. Un groupe contrôle en imagerie a été formé à partir de la base de données ADNI. L'analyse statistique des données de la TEP-TDM a été réalisée grâce au logiciel SPM (Statistical Parametric Mapping). Il consistait en une soustraction des images moyennes du groupe patient et du groupe contrôle. L'analyse devait mettre en évidence les zones cérébrales statistiquement différentes entre les deux groupes.

    Résultats : 33 patients ont été inclus dont 17 patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale et 16 patients atteints de maladie d'Alzheimer débutante. L'âge moyen des patients était de 66,27 ans. Il y avait 19 femmes et 14 hommes. Le score moyen obtenu au MMSE était de 23/30. L'analyse statistique a mis en évidence de façon significative trois régions préférentiellement atteintes en TEP-TDM au 18FDG: le précunéus, l'aire 40 gauche et l'aire 39 gauche (p < 0,005).

    Conclusion : Notre étude confirme l'hypométabolisme en TEP-TDM au 18FDG du gyrus angulaire (aire 39) chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale ou débutante. Cet élément pourrait être un argument supplémentaire à utiliser pour augmenter la probabilité diagnostique de cette pathologie, tout particulièrement à un stade précoce.

  • Fixations colorectales focales en TEP-TDM : importance de la coloscopie et apport du SUVmax pour orienter sur la gravité anatomopathologique des lésions : à propos de 123 patients en Poitou-Charentes    - Cassou-Mounat Thibaut  -  25 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer colorectal est le 3ème cancer le plus fréquent en France tout âge et sexe confondus. La prévalence des adénomes est élevée et augmente avec l'âge atteignant 30% des sujets de plus de 65 ans. On sait que l'adénocarcinome colorectal se développe dans 60 à 80% des cas à partir de lésions précancéreuses, le plus souvent adénomateuses, et son dépistage permet d'agir précocement afin de limiter les risques de survenue de lésions cancéreuses métastatiques. L'objectif principal de notre étude est de conforter l'importance de réaliser une coloscopie devant une fixation focale colorectale en TEP-TDM. Nous essayerons aussi de mettre en évidence une corrélation entre l'histologie et la valeur du SUVmax des fixations colorectales fortuites.

    Matériel et méthode : C'est une étude rétrospective de janvier 2010 à novembre 2012, bi centrique, portant sur 123 patients. Tous les patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie en suivant. Durant cette période, sur 6756 TEP-TDM réalisés, seulement 388 patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie. N'ont été inclus que les patients ayant eu l'examen TEP-TDM avant la coloscopie, et qui n'avaient pas de cancer colorectal connu.

    Résultats : Au total pour ces 123 patients, nous avons observé 136 fixations focales suspectes, dont 119 (87,5%) correspondaient à des lésions bénignes ou malignes. 85 étaient des « polypes » (51 adénomes de bas grades, 16 polypes hyperplasiques, 8 adénomes de haut grade et 10 adénocarcinomes), 28 histologies inflammatoires, 5 métastases (3 d'origine ovarienne, 1 de l'endomètre et 1 myélome), 1 lymphome et 17 faux positifs. Il a été trouvé une différence statistiquement significative (p<0,001) entre les valeurs de SUVmax du groupe adénocarcinome et des adénomes de bas grade. Elle restait également significative entre les groupes composés d'une part des adénocarcinomes et des adénomes haut grade et d'autre part des adénomes de bas grade et des polypes hyperplasiques (p<0,001). 97,7% des lésions qui avaient un SUVmax supérieur à 10 étaient soit des adénocarcinomes soit des adénomes de haut grade. Un seul adénocarcinome avait un SUVmax inférieur à 5,561.

    Conclusion : Notre étude confirme l'importance de réaliser une coloscopie devant la présence d'une fixation colorectale. Elle met également en évidence des résultats prometteurs qui tendraient à prouver que la valeur du SUVmax pourrait nous orienter sur la gravité histologique d'une lésion et donc l'urgence à faire une coloscopie. Une valeur de SUVmax supérieur à 10 serait plutôt en faveur d'adénocarcinomes ou d'adénomes de haut grade, et une valeur en dessous de 5,561 serait plutôt en faveur de lésions d'adénomes de bas grade, de polypes hyperplasique ou de lésions inflammatoires. Cependant, seule une étude prospective de grande ampleur, formée de groupes homogènes, pourra déterminer de façon rigoureuse une valeur seuil fiable.

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