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Dermatologie et vénéréologie

Les travaux sélectionnés

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  • Évolution clinique et dermoscopique de lésions spitzoïdes achromiques chez l'enfant    - Poupard Raphaële  -  05 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les naevi de Spitz (NS) sont des tumeurs bénignes fréquentes chez l'enfant dont l'incidence diminue avec l'âge. Leur diagnostic et leur prise en charge font l'objet de nombreuses controverses. L'évolution des naevi de Spitz est mal connue. Seule l'évolution dermoscopique des naevi de Spitz pigmentés au patron étoilé est bien documentée, ce qui a permis aux experts de proposer une surveillance rapprochée en dermoscopie comme alternative à l'exérèse systématique de ces lésions chez l'enfant de moins de 12 ans. C'est pourquoi nous avons cherché à étudier l'évolution clinique et dermoscopique de lésions diagnostiquées comme naevi de Spitz achromiques (NSA) chez le jeune enfant.

    Méthode : Nous avons étudié toutes les photographies cliniques et dermoscopiques de lésions diagnostiquées comme NSA chez le jeune enfant qui avaient été suivies dans le service de dermatologie du CHU de Lyon. Les données cliniques et dermoscopiques à la première consultation et durant le suivi ont été recueillies et analysées.

    Résultats : 14 patients ont été inclus. La durée médiane de suivi était de 36 mois (6 mois à 77 mois). Nous avons observé une modification dermoscopique de 13 (93%) lésions et une régression clinique significative de 9 (64%) lésions. Une diminution des vaisseaux a été notée dans 6 (46%) des lésions. 5 papules ont présenté une phase transitoire de pigmentation en dermoscopie sous forme de globules bruns ou de fond brun homogène, avant de présenter une régression du pigment. Une confirmation histologique était disponible pour 2 NS dont un qui présentait des signes cliniques et dermoscopiques de régression lors du suivi.

    Discussion : Dans notre étude, la plupart (64%) des lésions spitzoïdes achromiques de l'enfant présentent une régression sur une durée médiane de suivi longue de 3 ans. Ces constatations sont en accord avec les données de la littérature. Nous décrivons, pour la première fois, une phase transitoire en dermoscopie de pigmentation précédant la phase d'involution de la lésion. Nous décrivons également une évolution des patrons dermoscopiques vasculaires et pigmentaires se rapprochant de ceux des naevi acquis communs. Des études prospectives sur de grandes séries nécessitent d'être réalisées afin de mieux comprendre l'évolution des NSA et d'établir des recommandations basées sur des preuves pour la prise en charge et le suivi dermoscopique des NS achromiques chez l'enfant de moins de 12 ans.

  • Incidence des cancers cutanés chez les patients transplantés rénaux traités par monothérapie ciclosporine au long cours : une étude rétrospective au CHU de Poitiers    - Contou-Carrère Stéphanie  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cancers non mélaniques sont les tumeurs les plus fréquentes chez les patients transplantés rénaux. En Europe leur incidence atteint plus de 74% après 30 ans de greffe. La majorité des tumeurs rencontrées sont les carcinomes épidermoïde (CSC), et les carcinomes basocellulaires (CBC). Ils représentent à eux seuls 95% des cancers cutanés et 40% des cancers solides post greffe. Ils sont responsables d'une importante morbi-mortalité. Le risque de développer un CSC est 60-100 fois plus élevé chez les patients greffés rénaux que dans la population générale. L'augmentation de la carcinogenèse chez ces patients est multifactorielle associant des facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ces facteurs externes, le traitement immunosuppresseur joue un rôle majeur dans l'augmentation du risque de néoplasie. L'impact de l'allégement l'immunosuppression chez les transplantés rénaux à faible risque de rejet et sevrés en corticostéroïdes a été peu étudié. Objectifs : L'objectif principal est d'évaluer l'incidence des cancers cutanés non mélaniques chez les transplantés rénaux traités par monothérapie ciclosporine (groupe MT) au long cours, en comparaison avec ceux traités par bi-trithérapie immunosuppressive (groupe BT). Le groupe échec monothérapie(EM) correspond aux patients ayant eu entre 2 et 5 ans d'allégement en analyse per-protocole. Les objectifs secondaires de l'étude sont d'évaluer la survie du patient du greffon, l'incidence des rejets, des cancers solides et hématologiques, et de rechercher un lien entre cancer cutané et cancer solide. Résultats : 431 patients avec un suivi moyen de 12 ans post greffe sont inclus dans l'étude. 23,4 % des patients de l'étude ont eu au moins un cancer cutané, 16% un CBC : 11,6% du groupe BT, 13.6% du groupe EM et 26% du groupe MT. Le délai moyen entre la greffe et l'apparition d'un premier CBC est de 9,9 +/-6,7 ans sans différence entre les groupes. Les CBC sont plus nombreux dans le groupe MT que dans le groupe BT avec une incidence en ITT de 3,2%/an à 10ans de greffe et 3,4%/an à 15ans, contre 1,04%/an et 1,3%/an. 12,4% des greffés ont eu un CSC : 17.3% du groupe MT, 10.9% du groupe BT et 9% du groupe EM. Le délai moyen entre la greffe et le premier CSC est de 8,3+/-5,9 ans, sans différence significative entre les groupes. L'incidence des CSC en ITT est de : 1,2%/an à 10ans et 1,8%/an à 15 ans pour le groupe MT et 1.4%/an et 1.7%/an dans le groupe BT. Le ratio CSC/CBC = 0. 74. Le ratio CSC/CBC du groupe MT <1 durant toute la durée de suivi, et égal à1.2 à 15 ans dans le groupe BT. 25% des patients ont eu un cancer d'organe ou hématologique : 1,8% à 1 an, 7,5% à 5ans et 22,5% à 25ans. Avoir eu un cancer cutané n'augmente pas le risque d'avoir un cancer solide ou une hémopathie. 3 patients du groupe BT ont eu un mélanome. La durée de vie moyenne du greffon en ITT est en MT de 23 ans et 18 en BT (p=0.004), la durée de vie moyenne des patients est de 15,9 ans : 21 ans en MT et 17 ans en BT (p=0.021). La durée de vie des patients et du greffon est significativement meilleure dans le groupe MT. 74% des rejets ont eu lieu dans le groupe BT. Conclusion : Les survies du patient et du greffon sont meilleures en monothérapie CsA dans une population à faible risque immunologique. L'incidence des CSC n'est pas significativement différente comparé au groupe BT, et le rapport CSC/CBC reste inférieur à 1 à 15 ans dans le groupe MT, alors qu'il est de 1.2 dans le groupe BT. L'ensemble de la cohorte semble avoir bénéficié de l'allégement de l'immunosuppression.

  • Étude des variations de l'albuminémie chez les patients atteints d'un mélanome stade IIIc non résécable ou stade IV traités par anti BRAF et anti MEK    - Brunet Anaïs  -  12 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hypoalbuminémie est un marqueur de mauvais pronostic dans le mélanome métastatique. Il n'y a pas de donnée spécifique concernant l'évolution de l'albuminémie sous traitement par les inhibiteurs de BRAF et MEK. Nous avons décidé d'étudier les variations de l'albuminémie chez les patients traités par dabrafenib et trametinib pour un mélanome avancé.

    Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective au CHU de Poitiers chez des patients atteints de mélanome stade IIIc non résécable ou stade IV, inclus dans le protocole de recherche Mekinist. L'albuminémie était dosée tous les mois. Nous avons réalisé une analyse descriptive des moyennes des albuminémies. Nous avons comparé à l'aide de tests de Wilcoxon les différences des albuminémies entre les répondeurs et les non répondeurs.

    Résultats : Treize patients sur les quatorze inclus présentaient une baisse de l'albuminémie au premier mois de traitement (-6,6g/l en moyenne). Il existait une différence significative lorsque l'on comparait les différences des albuminémies entre M0 et M1 (p=0,03) et entre M1 et M3 (p<0,05) entre le groupe des répondeurs et le groupe des non répondeurs à M3. L'analyse descriptive mettait en évidence une ascension de l'albuminémie de 4,51g/l en moyenne dans les 3 mois qui précèdent la rechute.

    Discussion : L'hypoalbuminémie est un évènement précoce et fréquent chez les patients traités par dabrafenib et trametinib. Contrairement aux données de la littérature, l'hypoalbuminémie pourrait être un marqueur de bon pronostic. Cette hypoalbuminémie pourrait être liée à un effet pharmacologique du traitement. Une étude de plus grande envergure est nécessaire pour confirmer cette tendance.

  • Efficacité et tolérance de la photothérapie dynamique dans le traitement de la maladie de Paget vulvaire : une étude multicentrique rétrospective    - Rioli Diane-Iris  -  05 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La maladie de Paget extra-mammaire est une forme rare d'adénocarcinome intraépithelial. Elle a son propre potentiel invasif, et est parfois associée à un cancer à distance. Le traitement standard est la chirurgie, mais elle est associée à un fort taux de récidive, et conduit à une morbidité importante au niveau anatomique, fonctionnel et sexuel. Des études dans la littérature scientifique ont montré l'intérêt du traitement par photothérapie dynamique (PDT) dans cette indication.

    Objectif : Notre objectif était d'évaluer l'efficacité et la tolerance de la PDT chez des patientes souffrant de maladie de Paget vulvaire. Matériels et méthodes: Une étude rétrospective a été conduit sur toutes les patients souffrant de maladie de Paget vulvaire traitées par PDT dans 6 hôpitaux de la région Grand-Ouest en France. Les données cliniques, histologiques, l'histoire de la maladie, les fréquences de PDT, les procédures analgésiques, la tolérance et la réponse clinique étaient reportés.

    Résultats : Treize patients ont été inclus, avec un âge médian de 70,1 ans. Dix patientes avaient une maladie de Paget vulvaire in situ, et 3 avaient un envahissement dermique. Toutes les séries de PDT étaient effectuées avec la même source lumineuse et le même agent photosensibilisant. Une réponse complète était notée chez 2 patientes (15%), et une réponse partielle chez 5 patientes (38%). Cinq patientes (38%) présentaient une maladie stable et 1 (17%) une aggravation de la maladie. Dix des treize patientes ont eu une évaluation de la douleur après le geste. Chez 6 d'entre elles (60%), la douleur était décrit comme modérée à intense.

    Conclusion : La PDT semble être une option thérapeutique intéressante pour les patientes souffrant de maladie de Paget vulvaire, avec un taux de réponse similaires à ceux des autres thérapeutiques recommandées, comme la chirurgie et l'imiquimod. Il est cependant nécessaire d'harmoniser les protocoles et la prise en charge de la douleur.

  • Étude des effets indésirables cutanés retardés des Immunoglobulines polyvalentes humaines dans une population de patients de neurologie atteints de polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique    - Walter Amélie  -  21 avril 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées à haute dose pour traiter des maladies auto-immunes et inflammatoires. Des effets indésirables cutanés retardés, rares et potentiellement sévères, ont été rapportés, en particulier chez des patients ayant une indication neurologique. Nous avons étudié des patients atteints de polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique ayant reçu des immunoglobulines intra-veineuses. Notre objectif principal était de connaitre la fréquence de ces réactions cutanées retardées. Nos objectifs secondaires étaient l'étude sémiologique de ces réactions et la recherche des potentiels facteurs de risque de réaction.

    Méthodes : Les patients majeurs de neurologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Poitiers atteints de polyradiculoneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques et ayant reçu des immunoglobulines intra-veineuses entre le 1er janvier 2014 et le 1er novembre 2016 ont été étudiés de façon rétrospective.

    Résultats : Soixante-douze patients ont été inclus, le sex ratio était de 15 femmes pour 57 hommes et l'âge moyen de 67,3 ans. L'incidence des effets cutanés retardés liés aux immunoglobulines intra-veineuses était de 30,6%. Près de 70% des cas avaient présenté un eczéma, parfois associé à une dyshidrose (14%) ou parfois une dyshidrose seule (14%). Un psoriasis ou une dyshidrose préexistante à la mise sous immunoglobulines intra-veineuses était un facteur de risque significatif de développer une réaction cutanée retardée (OR=5,81 IC [1,41-24,01], p=0,015). La présence d'anticorps anti-gangliosides était également un facteur de risque (OR=4,18 IC [1,06-16,48] p=0,04).

    Conclusion : Les réactions eczématiformes sont un effet secondaire fréquent des IgIV. C'est la première fois que des facteurs de risque sont identifiés. D'autres études seront nécessaires pour les confirmer.

  • Étude rétrospective d'une série de pemphigus paranéoplasiques dans le Poitou-Charentes    - Fournet Marine  -  21 avril 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le pemphigus paranéoplasique (PPN), est une maladie très rare, de mauvais pronostic associant un pemphigus, particulier par certains critères cliniques, immunologiques et histologiques, à une néoplasie.

    Méthodes : Nous avons rétrospectivement analysé les dossiers de patients présentant un PPN dans la région Poitou-Charentes entre 2000 et 2015.

    Résultats : Sept patients présentaient 9 néoplasies (un lymphome, un mélanome et 7 carcinomes) diagnostiquées de 4 mois avant à 25 mois après l'apparition de lésions cutanées (6/7) et/ou muqueuses (6/7) polymorphes. L'examen histologique révélait une acantholyse épidermique (7/7), des nécroses kératinocytaire (4/7), et une dermite lichénoïde d'interface (5/7). On mettait en évidence des dépôts d'IgG et de C3 intercellulaires ou le long de la jonction dermo-épidermique en immunofluorescence (IF) directe (7/7), des anticorps anti-substance intercellulaire en IF indirecte sur vessie de rat (4/6), un immunotransfert reconnaissant les cibles du PPN (2/4). La durée du suivi allait de 1-132 mois, la survie à 1 an était de 85,7%.

    Discussion : Les présentations cliniques et histopathologiques observées chez nos patients sont polymorphes, avec un chevauchement entre les manifestations cliniques et histologiques de PPN et de pemphigus classique. Le pronostic est meilleur dans notre série que dans la littérature. Les néoplasies associées sont diverses. Il semble y avoir des associations fortuites de pemphigus à des néoplasies, de meilleur pronostic que les véritables PPN. Un nouveau consensus pour les critères diagnostiques du PPN est nécessaire, qui aiderait les praticiens à mieux diagnostiquer le PPN et créer des séries homogènes pour des études pronostiques ou des essais thérapeutiques.

  • Implication de TRAP1 dans le mélanome cutané primitif    - Boutin Damien  -  05 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Récemment, de nouveaux traitements ont révolutionné le paysage thérapeutique du mélanome métastatique. Cependant, les rechutes et les non-répondeurs restent encore trop fréquents. Tumor necrosis factor receptor-associated protein 1 (TRAP1) est une molécule chaperonne de la famille des HSP90 qui joue un rôle anti-apoptotique, pro-prolifératif et de maintien de l'homéostasie cellulaire au sein de nombreux cancers. Depuis peu, un traitement anti-TRAP1, le Gamitrinib, a montré son efficacité sur des cellules tumorales in vitro et in vivo. Nous avons voulu caractériser l'implication de TRAP1 dans le mélanome cutané primitif.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des cas de mélanomes cutanés primitifs diagnostiqués au CHU de Poitiers. L'expression de TRAP1 a été évaluée en immunohistochimie sur plusieurs fragments de chaque tumeur en utilisant la technique de TMA (Tissue MicroArray). L'intensité du marquage de TRAP1 a été classée en absent ou faible (score 0) et modéré à fort (score 1). Les données cliniques et histologiques de chaque patient ont été répertoriées. La corrélation entre l'expression de TRAP1 et différents critères pronostiques ainsi que la survie globale et sans récidive, a été analysée en uni- et multivarié.

    Résultats : Une série de 183 cas de mélanomes cutanés primitifs a été étudiée. TRAP1 était surexprimé dans 83 cas (45,4%) et corrélé à un indice de Breslow élevé (p<0.001), à la présence d'une ulcération (p<0.001), à un index mitotique élevé (p<0.001) et à un stade AJCC avancé (p<0.001). L'intensité du marquage de TRAP1 était également associée à la survie sans récidive (p<0.001) et à la survie globale (p=0.002). Lorsque le compte mitotique était supérieur à 1/mm², l'analyse multivariée montrait une tendance de survie sans récidive plus courte lorsque TRAP1 était surexprimé (p=0.06). Enfin, dans un sous-groupe de patients pour lesquelles la recherche de mutations BRAF avait été réalisée, il n'était pas retrouvé de lien entre TRAP1 et mélanome muté BRAF.

    Discussion : TRAP1 est un biomarqueur intéressant, significativement surexprimé dans les mélanomes cutanés primitifs invasifs et corrélé à de nombreux critères pronostiques comme l'indice de Breslow, l'ulcération et le compte mitotique. Au regard de sa biologie, de sa corrélation avec un stade AJCC avancé et une survie globale et sans récidive plus courte, TRAP1 pourrait être une cible thérapeutique intéressante dans le mélanome métastatique. L'évaluation de TRAP1 par immunohistochimie semble être une technique simple et fiable et pourrait être proposée avant la prescription d'un anti-TRAP1 comme le Gamitrinib.

  • Mycosis fongoïdes historiques    - Cossart Christopher  -  22 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les mycosis fongoïdes sont des lymphomes T cutanés le plus souvent indolents, pouvant évoluer sous forme de macules ou de plaques peu infiltrées sur de nombreuses années. Rares sont les patients consultant à un stade d'emblée tumoral de la maladie. Notre étude visait à caractériser les données sociologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des patients consultant pour la première fois à un stade tardif et avancé de la maladie (formes dites " historiques").

    Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de 2005 à 2015 de tous les patients atteints de mycosis fongoïdes consultant pour la première fois à un stade tumoral, auprès d'un des membres du Groupe Français d'Etude des Lymphomes Cutanés (GFELC). Les patients atteints d'un mycosis fongoïde en rupture de suivi de plus de 2 ans, et consultant à un stade tumoral ont aussi été inclus. Les caractéristiques cliniques, histologiques, biologiques, et de l'environnement psycho-social de chaque patient ont été relevées à l'aide d'un questionnaire et en analysant les dossiers cliniques.

    Résultats : Huit patients, 4 hommes et 4 femmes, âgés de 35 à 87 ans (moyenne 58,4 ans) ont été inclus. Dans 7 cas, il existait un contexte d'isolement social et 3 patients avaient des troubles psychiatriques. Cliniquement, les 8 malades avaient de vastes ulcérations, et dans 4 cas une érythrodermie. Dans tous les cas, il s'agissait de mycosis fongoïdes transformés. Six patients sont décédés, cinq patients d'un sepsis. Sept patients avaient aussi une dénutrition caractérisée par une hypoalbuminémie.

    Discussion : Les formes historiques de mycosis fongoïdes restent toujours d'actualité au vingt-et-unième siècle. Elles sont en lien avec un isolement social et/ou des troubles psychiatriques. Leur pronostic est réservé, par rapport aux patients avec un MF de stade identique. La dénutrition et les surinfections sont apparues comme un frein à la prise en charge thérapeutique.

  • Incidence et sévérité de l'atteinte rénale au cours des vascularites leucocytoclasiques à dépôts d'IgA : une étude rétrospective de 2000 à 2014 sur 269 patients    - Duboys Stéphanie  -  27 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le rôle pronostique des dépôts vasculaires d'immunoglobulines observés en immunofluorescence directe (IFD) au cours des vascularites leucocytoclasiques (LCV) reste mal compris. Les dépôts d'immunoglobuline A (IgA) pourraient être prédictifs d'une atteinte rénale. Afin de déterminer le lien entre ces dépôts et une atteinte systémique dans les LCV, nous avons réalisé une étude rétrospective sur tous les cas de LCV confirmés histologiquement entre 2000 et 2014.

    Matériel et Méthodes : Dans un premier temps, nous avons comparé les patients avec une IFD positive avec les patients avec une IFD négative, puis les patients avec des dépôts d'IgA avec dans un premier temps ceux ayant une IFD positive mais sans dépôts d'IgA puis avec tous les autres patients. Les patients avec un diagnostic de purpura rhumatoïde retenu selon les critères EULAR et CHCC ont été comparés avec ceux atteints de LCV avec dépôts d'IgA mais ne suivant pas ces critères. Enfin, les cas avec une IFD négative ont été analysés et comparés avec ceux ayant une IFD positive mais sans IgA.

    Résultats : Parmi les 753 cas répertoriés de LCV, 269 avaient eu une IFD et nous disposions de leurs données cliniques: 209 (77,7%) avaient une IFD positive et 135 (64,6%) avaient des dépôts d'IgA. Parmi ces derniers, 50 avaient un purpura rhumatoïde. La présence de dépôts d'IgA était significativement associée à un âge plus jeune (p=0.03), à un épisode récent d'infection (p=0,03). Ces patients avaient plus d'atteinte rénale (p=0.021), avec plus d'hématurie (p=0,039), alors que la survenue d'une insuffisance rénale était similaire dans les groupes. La présence d'IgM n'avait pas impact sur l'atteinte rénale. Les sous-groupes de patients avec un purpura rhumatoïde et ceux avec uniquement une LCV avec dépôts d'IgA étaient similaires, y compris concernant l'atteinte rénale. Enfin, les cas avec une IFD négative étaient comparables aux patients avec des dépôts d'IgA, mais avaient moins d'atteinte rénale.

    Conclusion : Notre étude montre que les patients ayant une LCV et des dépôts vasculaires d'IgA ont une vascularite plus sévère, avec une atteinte rénale plus fréquente. L'IFD devrait donc être systématiquement réalisée devant toute suspicion clinique de LCV. Nos résultats suggèrent aussi que le purpura rhumatoïde et la LCV à IgA correspondent à la même entité.

  • Le pourcentage d'allèles mutés du gène BRAF dans le mélanome cutané a-t-il un impact pronostique et thérapeutique ?    - Charles Sophie  -  16 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'impact du taux d'allèles mutés du gène BRAF (BRAF-M%) sur la réponse thérapeutique aux BRAFi a été mis en évidence dans une étude antérieure. Nous avons voulu savoir si BRAF-M% dans un échantillon tumoral chez des patients atteints de mélanome tous stades confondus, pouvait avoir un impact pronostique sur la survie globale et la survie sans récidive, et sur la réponse thérapeutique aux BRAFi.

    Matériel et méthodes : Tous les patients atteints de mélanome, tous stades confondus, ayant eu une recherche de statut mutationnel du gène BRAF au sein de leur prélèvement de Janvier 2012 à Février 2015 ont été inclus. Le statut mutationnel et le pourcentage d'allèles mutés ont été déterminés par pyroséquençage. Un sous-groupe de patients ayant des tumeurs contenant plus de 50% de cellules tumorales a été analysé.

    Résultats : Dans notre étude, 43% des patients présentaient une mutation du gène BRAF. Malgré des résultats non significatifs, nous avons mis en évidence une tendance à une plus mauvaise survie globale (SG) et à une plus mauvaise survie sans récidive (SSR) lorsque le BRAF-M% était supérieur à 30% dans les tumeurs primitives contenant plus de 50% de cellules tumorales (SG p = 0,52 ; SSR p = 0,67). De même, nous avons montré, une tendance à une meilleure réponse aux BRAFi à trois mois de traitement lorsque BRAF-M% était élevé (60.1%, p = 0.20).

    Conclusion : Nous n'avons montré aucune corrélation significative entre le BRAF-M% et les SG et SSR mais des tendances ont été mises en évidence. Le BRAF-M% pourrait être un facteur pronostique de bonne réponse thérapeutique lorsqu'il est élevé.

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