UPmémoires

Introduction : La chirurgie bariatrique a montré une efficacité durable dans le traitement de l'obésité. Elle est de plus en plus pratiquée chez les femmes en âge de procréer. Le risque de retard de croissance in utéro (RCIU) est plus grand au cours des grossesses après chirurgie bariatrique, avec une morbi mortalité néonatale sévère à court et long terme. L'objectif de ce travail est d'identifier les facteurs de risque de RCIU au cours des grossesses après chirurgie bariatrique.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une analyse rétrospective multicentrique des grossesses obtenues chez les patientes opérées d'une sleeve gastrectomie ou bypass entre 2014 et 2018 au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Poitiers. Les grossesses ont été identifiées par recherche systématique d'un dossier Audipog dans le logiciel du CHU et de manière déclarative dans le questionnaire de l'étude ICONES (N°ID-RCB : 2020-A02219-30).

Résultats : Parmi les 71 grossesses monofœtales analysées, 6 RCIU (8,5%) ont été diagnostiqué. Le délai entre la chirurgie et la grossesse n'est pas un facteur de risque de RCIU (25,8 mois dans le groupe RCIU contre 26,1 dans le groupe contrôle, ORa = 1,1 [0,98-1,05]) mais l'obésité en début de grossesse est un facteur protecteur de RCIU (ORa = 0,19 [0,06 – 0,63]) et le risque de RCIU augmente avec la perte d'excès de poids (PEP) (ORa = +1,04/point de PEP ; [1,02-1,06]).

Conclusion : Notre travail remet en question le délai de sécurité imposé aux femmes après chirurgie bariatrique avant obtention d'une grossesse, et pose la question de la perte de poids idéale avant grossesse, conciliant amélioration de la morbi mortalité liée à l'obésité maternelle et pronostic obstétrico-néonatale optimal chez ces femmes.

Introduction

L'objectif principal était d'évaluer l'acceptabilité et la pertinence d'un dispositif vidéo d'information de la femme enceinte à bas risque obstétrical sur les interventions possibles au cours de l'accouchement. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer son exhaustivité, sa compréhension et sa clarté.

Matériel et méthodes

Etude descriptive observationnelle menée en 2020 au sein d'une maternité de type 3, regroupant 100 femmes en post partum ayant eu une grossesse à bas risque. Un diaporama vidéo composé de 11 chapitres a été créé sur les bases des dernières recommandations françaises. Les participantes répondaient à un questionnaire durant leur séjour à la maternité après avoir visionné le diaporama vidéo. Nous avons défini le seuil d'acceptabilité et de pertinence par au moins 70% de réponses en accord avec la proposition.

Résultats

Le diaporama vidéo a été jugé acceptable par 89 % des femmes mais pertinent par seulement 43% des femmes. Le diaporama vidéo a été jugé clair (93%), exhaustif (89%) et compréhensif (85%) par la majorité des participantes. Les participantes étaient principalement des primipares (60%) ayant eu un suivi de grossesse par une sage-femme (53%). Les femmes jugeant le diaporama vidéo non acceptables comptaient significativement plus de primipares que celles le trouvant acceptables (91% vs 56%). Un niveau de littératie en santé suffisant était retrouvé préférentiellement chez les femmes jugeant le diaporama vidéo non pertinent (47% vs 67%).

Conclusion

Ce dispositif d'information a été jugé acceptable par la majorité des participantes permettant d'envisager une plus large diffusion en prénatal afin d'évaluer son impact sur le vécu de l'accouchement.

Introduction. La découverte anténatale d'une atrésie digestive fœtale impose un accouchement programmé dans une maternité de niveau 3 en raison de la nécessité d'une prise en charge néonatale immédiate et d'une chirurgie dans les premiers jours de vie. Cependant, l'atrésie digestive haute est fréquemment compliquée par un hydramnios qui provoque des accouchements dystociques. De plus, l'annonce d'une malformation fœtale par diagnostic ante natal a un effet psychologique important sur les couples, avec un mauvais vécu majoré en cas d'accouchement dans un lieu à distance du domicile. Le but de cette étude est de décrire les issues obstétricales et les bénéfices néonataux d'un déclenchement programmé par rapport aux enfants nés dans leur maternité d'origine et transférés secondairement.

Matériel et Méthodes. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective monocentrique de 55 cas dans la maternité du CHU de Poitiers. Nous avons inclus toutes les naissances vivantes avec atrésie digestive (œsophage, duodénum, grêle, côlon), pris en charge entre 2009 et 2019. Nous avons comparé les issues obstétricales et néonatales du groupe « Diagnostic Pré natal », qui comprend les cas d'atrésie digestive suspectée en échographie de référence, et confirmée en post natal, et le groupe « Diagnostic Post natal », dont l'atrésie était méconnue et objectivée uniquement à la naissance.

Résultats. Nous ne retrouvons pas de différence statistique entre les groupes sur le taux de déclenchement, le mode d'accouchement vaginal ou instrumental, le taux de césarienne. Il existe significativement plus d'accouchement prématuré avant 37 SA et avant 34 SA dans le groupe « Pré natal » (respectivement 61% contre 32%, p= 0,05 et 23% contre 0%, p= 0,03) avec différence de moyennes observées de 16 jours, p= 0,002 à taux d'hydramnios et malformations associées superposables entre les deux groupes. Concernant l'état néonatal, nous ne retrouvons pas de différence statistique entre les deux groupes, mais nous observons une durée d'hospitalisation significativement plus longue dans le groupe « Pré natal », 29 jours, contre 18 jours dans le groupe « Post natal » (p=0,03).

Conclusion. Nous n'avons pas pu démontrer de bénéfice à un accouchement programmé dans une maternité de niveau 3 en cas de suspicion d'atrésie digestive. Nous spéculons que l'angoisse liée à la découverte d'une anomalie fœtale peut être impliquée dans la genèse des accouchements prématurés. La durée d'hospitalisation plus longue des nouveaux nés du groupe « Pré natal » est probablement liée au taux de prématurité plus élevé. D'autres études prospectives ciblées sur le vécu des parents sont nécessaires pour étayer cette hypothèse.

Objectif : L'objectif de cette étude était de dresser un état des lieux des délais de prise en charge dans le parcours de soins des patientes atteintes d'un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers, d'étudier les facteurs influençant ces délais et d'étudier l'impact de l'épidémie de COVID 19 sur ces délais.

Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, observationnelle incluant toutes les patientes prise en charge chirurgicalement pour un cancer du sein au CHU de Poitiers entre le 01/01/2014 et le 31/12/2020. Ont été collectées des données socio-démographiques, de caractéristique tumorale ainsi que les dates de prise en charge dans le parcours de soin en cancérologie.

Résultats : 1029 patientes ont été incluses entre le 1er Janvier 2014 et le 31 Décembre 2020. Le délai de premier traitement était de 64 ± 139 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en l'absence de chimiothérapie adjuvante était de 66 ± 37 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en présence de chimiothérapie adjuvante était de 192 ± 42 jours en moyenne, et le délai de chimiothérapie adjuvante était de 51 ± 21 jours en moyenne. Ces délais étaient conformes aux recommandations respectivement à hauteur de 27%, 85%, 55% et 32% des cas. On ne notait pas de différence significative de délais de prise en charge entre les périodes avant et pendant l'épidémie de COVID 19.

Conclusion : Cette étude révèle des délais allongés de prise en charge chez les patientes atteintes d'un cancer du sein au CHU de Poitiers, et de manière prédominante sur le délai de premier traitement.

Introduction. A la maternité de Poitiers, un protocole de réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) concernant les césariennes existe depuis 2015. L'objectif de cette étude était d'apprécier le degré d'application du protocole en 2018 puis en 2020 après son actualisation.

Matériels et méthodes. Une étude descriptive, rétrospective était menée auprès des femmes césarisées en programmé ou en urgence relative, en 2018 puis en 2020. En sortie de salle de réveil, les critères d'évaluation étaient la vérification des saignements de la paroi abdominale et du globe utérin, l'obturation de la voie veineuse périphérique (VVP), l'ablation du cathéter de péridurale et de la sonde vésicale à demeure (SAD). En suites de couches, les critères d'évaluation étaient la surveillance des constantes maternelles, la prescription d'un protocole antalgique, antiémétique, anticoagulant, la reprise précoce des boissons et de l'alimentation, l'ablation de la VVP et la réalisation du lever précoce.

Résultats. L'étude portait sur 60 femmes en 2018 et 45 femmes en 2020. Sur les 13 critères d'évaluation, 4 critères étaient peu respectés : l'obturation puis l'ablation de la VVP, l'ablation de la SAD et la surveillance des paramètres maternels, qui ne concernaient que 0 à 53% des femmes, à la différence des 9 autres critères d'évaluation, respectés chez 76 à 100% des femmes.

Conclusion. Des audits réguliers du service pourraient être menés afin d'éclaircir le programme de la RAC sur ses points faibles. Outre l'évaluation du personnel soignant, l'implication des femmes césarisées, au cœur de ce protocole, ne doit pas être oubliée.

Objectif : Le but de cette étude est d'évaluer l'attente des femmes concernant l'abord de la sexualité́ en consultation gynécologique, ainsi que de mettre en évidence les facteurs facilitants ou limitants l'abord de ce sujet.

Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle de prévalence, effectuée de mai à juin 2020. Elle a été réalisée sous la forme d'un questionnaire en ligne, diffusé par mail et via les réseaux sociaux. Il était accessible aux femmes, françaises et majeures, de tout âge.

Résultats : Deux mille cinq cent quarante-cinq femmes ont participés au questionnaire, avec une représentation de toutes les régions françaises, y compris les DOM-TOM. Lors d'une consultation de suivi gynécologique, 65% des femmes interrogées indiquent ne pas parler spontanément de sexualité et/ou de leurs problèmes sexuels, principalement par peur d'être gênée ou parce que le praticien n'a pas abordé le sujet. De plus, pour 46% d'entre elles le soignant n'évoque jamais la question. Toutefois, une grande majorité des interrogées (67,5 %) répondent qu'elles souhaiteraient que ce sujet soit abordé plus régulièrement lors des consultations de suivi gynécologique.

Certains facteurs ont été mis en évidence concernant cette attente des patientes envers leur praticien. Il s'agit de l'âge de la femme, le fait d'avoir ou non des enfants, la catégorie socio-professionnelle, l'antécédent de violences sexuelles, la prise ou non de traitement quotidien. On note également le fait d'être suivi par un gynécologue, une sage-femme ou un médecin généraliste, l'importance accordée à la sexualité dans l'équilibre de vie et la satisfaction sexuelle.

D'autres facteurs influençant l'abord de la sexualité cette fois-ci par les patientes ont pu être identifiés. Il s'agit de la croyance religieuse, la présence ou non de pathologie gynécologique, l'importance de la sexualité dans l'équilibre de vie, la satisfaction sexuelle et la perception de l'image corporelle.

Conclusion : D'après l'OMS, la santé sexuelle fait désormais partie de la définition de la Santé. La réussite de l'intégration de la santé sexuelle en consultation de suivi pourrait faire diminuer la morbi-mortalité et améliorer le bien-être de nos patientes. Les femmes ont montré dans cette étude qu'elles étaient prêtes à aborder le sujet et qu'elles attendent que leur praticien les oriente vers un spécialiste si besoin.

Introduction : L'infection génitale haute (IGH) est un diagnostic fréquemment suspecté aux urgences gynécologiques. Cette infection peut avoir des complications à court et à long terme. La description des germes incriminés dans les IGH proviennent majoritairement de travaux anciens et/ou étrangers et nous ne disposons que de peu de données françaises sur les germes incriminés et sur la prise en charge des patientes suspectes d'IGH dans notre service.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude mono-centrique, rétrospective, descriptive, réalisée aux urgences gynécologiques du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers entre janvier 2018 et décembre 2019. Les patientes éligibles avaient consulté aux urgences gynécologiques du CHU de Poitiers, avaient bénéficié d'un prélèvement génital dans le cadre d'une suspicion d'IGH et ne s'étaient pas opposées à la consultation de leur dossier médical à des visées de recherche. Les patientes suspectées d'endométrite du post-partum ou ayant bénéficié d'un prélèvement en dehors du cadre d'une suspicion d'IGH étaient exclues. L'objectif principal était de décrire l'écologie bactérienne détectée dans les prélèvements bactériologiques des femmes suspectées d'IGH. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités de prise en charge et de suivi de ces patientes.

Résultats : Nous avons inclus 364 patientes et analysé 656 prélèvements : 310 adressés en bactériologie standard et 346 adressés en biologie moléculaire. Treize pour cent des patientes ont eu un prélèvement positif à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Mycoplasme genitalium. Dans 25% des prélèvements aucun germe n'était mis en évidence. Les prélèvements étaient polymicrobiens dans 58% des cas. G. vaginalis, S. agalactiae, U. parvum et les germes anaérobies étaient les bactéries pathogènes les plus fréquemment détectés. Aucune émergence d'antibio-résistance particulière n'avait été détectée dans nos prélèvements. Chacun des facteurs de risque d'IGH et d'IST étaient recherché dans de 33% à 3 % des dossiers. La douleur pelvienne spontanée ou à la mobilisation utérine étaient spécifié chez 94% à 98% des patientes et la douleur à la palpation annexielle dans 55% des cas. Des examens complémentaires, échographie pelvienne et bilan biologique, avaient été réalisés pour 72% à 98% des patientes. Quarante-quatre pour cent des patientes avaient été vues en consultation de réévaluation précoce.

Conclusion : Notre série constitue la plus grande série française et récente décrivant l'écologie bactérienne des IGH. Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature. Il est nécessaire de poursuivre la sensibilisation des cliniciens et des biologistes à la prise en charge diagnostique et au suivi des patientes présentant une IGH.

Introduction : Les progrès réalisés dans le diagnostic précoce et l'efficacité des traitements ont permis d'augmenter le taux de survie chez les patientes atteintes de cancer (57). Par conséquent, environ 6% des personnes en âge de procréer sont des survivantes du cancer (58). Dans ce contexte spécifique, 12,4% des tumeurs malignes épithéliales ovariennes (TMEO) sont diagnostiquées avant l'âge de 44 ans, avec un taux de survie de 91,2% à cinq ans pour les stades IA et IB (9). De même, les tumeurs malignes rares ovariennes (TMRO) et les tumeurs ovariennes frontières (TFO) sont plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer (4). Les consultations personnalisées sur la fonction ovarienne après le traitement et les possibilités de préservation de la fertilité (PF) font partie des soins aux patientes en oncologie (4,9,10). Cependant, le niveau de preuve de sécurité et d'efficacité est actuellement trop limité pour permettre des recommandations précises. Par conséquent, nous rapportons l'expérience en PF pour les patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, dans un centre hospitalo universitaire labellisé European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) et réseau expert Cancer Associé à La Grossesse (CALG).

Méthodes : Les données de 43 patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, ayant bénéficié d'une PF entre février 2013 et juillet 2019, ont été analysées à partir de la base de données prospective unicentrique.

Résultats : Les résultats anatomopathologiques confirmaient 5 TMEO (11,6%), 14 TMRO (32,6%), 24 TFO (55,8%). Les tumeurs étaient principalement unilatérales (81,4%) et de stade I (76,7%). L'âge moyen au moment du diagnostic et la taille de la tumeur étaient respectivement de 26,8 ± 6,9 ans et 114 ± 57 mm, le compte moyen de follicules antraux (CFA) et les taux d'AMH étaient respectivement, de 9,2 ± 5,4 et 2,3 ± 2,1 ng/ml. Six procédures de congélation des tissus ovariens ont été effectuées sur les 13 proposées. Vingt-quatre stimulations ovariennes et congélations d'ovocytes ont été réalisées chez 19 patientes, après traitement chirurgical de la tumeur, avec un délai médian de 188 jours. Le nombre moyen d'ovocytes matures collectés par stimulation était de 12,4. Au moins 10 ovocytes matures ont été congelés chez 55,6% des patientes. Deux récidives sont survenues après stimulation. Neuf grossesses dont 5 naissances vivantes ont été obtenues au cours du suivi.

Conclusion : la congélation des ovocytes et la cryoconservation de tissu ovarien peuvent être proposées aux patientes atteintes d'une tumeur maligne de l'ovaire. Davantage de données sont nécessaires pour confirmer la sécurité de la stimulation ovarienne et de la greffe de tissu ovarien.

Introduction : La science médicale évolue à travers le temps et se régénère de manière successive. Certaines pratiques médicales et chirurgicales disparaissent ; de fait, l'enseignement lui-même est en constante mutation. Le but de l'étude est de retracer la prise en charge de la dystocie d'engagement au cours de l'Histoire au travers des écrits et des dessins obtenus dans les traités obstétricaux au cours des cinq derniers siècles.

Matériel et Méthode : Les données proviennent des traités obstétricaux de l'époque, des études historiques et médicales. La revue de la littérature a été effectuée sur PubMed, la Bibliothèque Nationale de France, Gallica, CAIRN, Biusante.parisdescartes. Le vocabulaire utilisé à l'époque est adapté avec des termes modernes. Cette étude ne se limite pas à la description purement historique des traités, mais à la réflexion des connaissances en mécanique obstétricale mêlée aux croyances de l'époque. Le plan de cette thèse suit un découpage en périodes historiques.

Résultats : Les avancées technologiques et découvertes intellectuelles ont marquées les siècles. De la mise en évidence de la dystocie mécanique à la dystocie dynamique, avec un toujours un réel désir de transmettre son savoir à travers les différents traités obstétricaux. Les différents siècles sont marqués par ordre chronologique par la transmission de l'Art des matrones aux chirurgiens, les débuts de l'extraction instrumentale, l'interventionnisme chirurgical par la symphyséotomie puis la césarienne avec enfin la place de l'imagerie et des ocytociques ; tout en faisant évoluer les différentes positions d'accouchement.

Conclusion : L'influence des pratiques ont été considérables, disparaissant pour ressurgir parfois plusieurs siècles plus tard. La grossesse et l'accouchement sont des phénomènes d'une grande complexité et susceptibles de nombreuses déviations. Une vision claire de l'évolution de l'obstétrique, à travers les pans d'ombre et les avancées grandioses, permet d'en arriver à l'Art des accouchements sophistiqué que connaissent les sociétés développées d'aujourd'hui.

Introduction : Les accouchements instrumentaux sont soumis à une jurisprudence sévère pour les traumatismes maternels ou fœtaux engendrés. En s'appuyant sur les aspects médico-légaux de l'accouchement instrumental, nous avons créé un compte rendu d'accouchement instrumental, tel un compte rendu opératoire permettant à l'obstétricien de recueillir les modalités et les évènements indésirables survenus lors de l'accouchement instrumental. L'analyse exhaustive de ces données a permis de réaliser un état des lieux des pratiques dans notre équipe. Objectif : Décrire les modalités de réalisation des accouchements instrumentaux dans notre centre, et décrire la morbidité maternelle et néonatale associée en fonction du type d'instrument.

Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique concernant tous les accouchements instrumentaux du 1er Mai 2017 au 24 Mai 2019 en présentation céphalique, de singletons vivants, après 34 semaines d'aménorrhée. ous avons décrit les caractéristiques maternelles et les modalités de l'accouchement instrumental. La morbidité maternelle (déchirure périnéale, LOSA, épisiotomie) et néonatale (pH, Apgar 5 minutes, lésions du pôle céphalique) étaient collectées et analysées en population globale puis en fonction du type d'instrument. Les méthodes statistiques habituelles étaient utilisées avec un seuil de significativité p<0,05.

Résultats : nous avons enregistré 489 accouchements instrumentaux sur les 4865 naissances de la période étudiée (soit 10,2%) : 312 ont été réalisé à l'aide d'une ventouse (63,8%), 92 avec des forceps (18,8%), 14 avec des spatules (2,9%) et 71 avec deux instruments utilisés de manière séquentielle (14,5%). Le risque de déchirure périnéale du 1er et 2ème degré n'était pas associé au type d'instrument utilisé. Il n'y a pas d'association entre le type d'instrument et le risque de LOSA. Il n'y a pas de différence entre les différents instruments pour la morbidité néonatale globale. L'utilisation séquentielle de deux instruments entraine une plus grande morbidité maternelle et néonatale.

Conclusion : Nos pratiques instrumentales et les morbidités maternelles et néonatales sont comparables aux pratiques nationales et à la littérature internationale. À l'exception des LOSA pour lesquelles nous avons un biais d'indication puisque nous utilisons plus de ventouses que de forceps ou spatules.

Discussion : Le relevé systématique des données maternelles et néonatales lors d'une extraction instrumentale apporte des données importantes et en détail sur le plan médico-légal. Intégrer un document photographique en cas de lésions néonatales permettrait ultérieurement de montrer de manière objective la réalité de l'ampleur des lésions en cas d'une expertise contradictoire. Ce type de compte rendu devrait être développé dans le cadre des pratiques professionnelles mais également dans le cadre de l'accréditation.