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Les opioïdes sont une classe pharmacologique regroupant des médicaments principalement utilisés pour la prise en charge de la douleur et des drogues aux effets similaires. Ainsi, l’usage thérapeutique des opioïdes médicamenteux peut mener à un usage abusif dont la caractérisation précise est souvent compliquée.

Le tramadol occupe une place particulière parmi ces derniers : considéré comme un opioïde faible par l’Organisation Mondiale de la Santé, cela lui confère une législation et un accès moins contraignant que les opioïdes forts, alors même qu’il présente un profil de dépendance marqué.

Nous verrons qu’il existe pourtant de nombreuses solutions pour lutter contre la dépendance et l’addiction aux opioïdes : tous les professionnels impliqués directement ou indirectement dans la prise en charge des patients peuvent jouer un rôle de prévention, et de nombreux outils et supports sont à leur disposition.

Au travers de notre enquête, nous avons souhaité estimer la connaissance qu’ont les professionnels de santé et les non-professionnels de santé sur le tramadol. Nous avons également souhaité estimer la consommation et la potentielle addiction des répondants. Enfin, des questions plus précises ont été posées uniquement aux professionnels de santé afin d’estimer la connaissance des conditions de prescription et de délivrance, la formation reçue, le message délivré aux patients et l’attitude adoptée en cas de situation d’addiction.

Notre enquête met en lumière plusieurs problèmes au sujet de l’addiction et de la dépendance au tramadol : les professionnels de santé et les patients sont conscients des risques associés à ce traitement mais leur connaissance est soit imparfaite soit obsolète. Plusieurs axes peuvent être envisagés pour refondre la santé publique en France : introduction de l’éducation à la santé dès le plus jeune âge, formation des populations cibles et des professionnels de santé, campagnes de communication grand public.

La prévention qui n’est pas porteuse d’économies aussi rapidement que la maîtrise économique des dépenses de santé, fait tout de même souvent ses preuves sur la durée. Il serait grand temps d’introduire une vision à plus long terme que la simple année civile dans les dépenses de santé et de réformer en profondeur la prévention en France pour permettre aux français de retrouver pleine confiance dans les acteurs du système de santé.

Introduction : La sécurisation et l’optimisation du parcours de soins sont des aspects de la prise en charge que l’on cherche à développer pour mieux accompagner les patients traités par antibiothérapie. Plusieurs aspects cliniques et théoriques doivent être éclaircis pour mettre en place des actions qui améliorent la prise en charge. L’objectif de ce travail est dans un premier temps de mettre en place une démarche pour analyser de manière critique les données de littérature et les critères à prendre en compte pour optimiser le parcours patient. Puis, à partir de ces données, développer un outil qui vise à aider les professionnels de santé impliqués dans le parcours des patients traités par antibiothérapie.

Matériel et Méthodes : Extraction des molécules selon le livret d’antibiotiques utilisés dans l’établissement. Détermination des stabilités physico-chimique des antibiotiques par une lecture critique d’articles (LCA) issus de la littérature médicale en confrontant les méthodes d’analyses aux recommandations émises par les ICH guidelines. Cotation des articles selon une échelle de cotation allant de A à D créée à partir des ICH guidelines. Analyse des données pertinentes de stabilité, dispensation et administration.

Résultats : Extraction initiale de 43 molécules parmi lesquelles 11 ne disposaient pas d’articles à analyser. Parmi les 32 articles restant, 5 présentaient des articles sans critères d’inclusion dans la LCA. Des 27 molécules conservées, 5 possédaient des articles côtés C ou D et donc éliminé. Aux 22 molécules restantes s’ajoutent 3 molécules dont les modalités d’administration extemporanées permettaient d’établir des recommandations. Finalement, 25 molécules ont eu des recommandations émises. La diffusion et la pérennisation de l’information est faite via un site internet à partir d’arbres décisionnels qui suivent une logique conditionnelle

Discussion : Les recommandations émises sont en faveur de la bonne administration des antibiotiques. Le site internet est un outil simple d’accès et facilement modifiable si nécessaire. Il présente cependant des difficultés : difficultés techniques, nécessité de clarté, protection de l’éditeur et de l’utilisateur.

Conclusion : La démarche mise en place a permis de faire ressortir des recommandations pour 25 molécules antibiotiques. Pour chaque molécules les recommandations évoquent la dispensation, l’administration et la stabilité. Le site internet permet à tous les professionnels de santé concernés par le parcours patient d’accéder en quelques clics à des informations fiables et garantissant une administration optimisée et sécuritaire des antibiotiques.

Le cannabis est une plante qui renferme des cannabinoïdes, les plus connus étant le tétrahydrocannabinol et le cannabidiol. Longtemps diabolisé, sa réputation sulfureuse est liée à ses propriétés psychoactives propices à un usage récréatif. Toutefois, depuis une vingtaine d’années, le potentiel thérapeutique des cannabinoïdes dans de nombreux processus pathologiques suscite un vif intérêt au sein de la communauté scientifique.

L’objectif de cette thèse était de dresser un bilan des actualités en lien avec le cannabis. Elle visait également à décrire et caractériser le profil des consommateurs de cannabis en milieu festif. A cette fin, une étude ancillaire réalisée à partir des données de l’observatoire OCTOPUS 2017-2018 a été conduite. La population d’étude était constituée par des sujets participant à des festivals se déroulant en Loire-Atlantique entre juillet 2017 à juillet 2018.

En France, le cannabis ponctue régulièrement l’actualité. D’une part, l’expérimentation du « Cannabis à visée thérapeutique » a officiellement débuté fin mars 2021. D’autre part, de récents travaux parlementaires prônent désormais un assouplissement de la législation encadrant le cannabis et le développement de la filière « chanvre bien-être ». Ces évolutions pourraient être les prémices de profonds changements.

Concernant le profil des consommations de cannabis en milieu festif, les résultats de l’étude montrent que parmi les 383 sujets inclus dans notre étude, près de 77 % étaient des consommateurs actuels de cannabis. Le tabagisme (p < 0,0001), l’âge entre 18 et 24 ans (p = 0,009), le statut d’étudiant (p = 0,025) et la vie en collectivité (p = 0,040) étaient des facteurs significativement associés au fait d’être consommateur de cannabis. Le cannabis représentait près d’un quart des consommations de substances psychoactives. En général, ces consommations de cannabis avaient lieu dans un contexte non festif (70 %), sous forme d’herbe (63,2 %) et quotidiennement (50,4 %). Parmi les usagers réguliers de cannabis, près de 63 % étaient problématiques. De ce fait, la présence d’équipes de RdR au cours d’événements festifs, est essentielle pour limiter les risques sanitaires, psychologiques et sociaux consécutifs à la consommation de cannabis. En complément, il apparaît nécessaire de déployer les actions de RdR en dehors des contextes festifs afin de cibler plus largement les usagers de cannabis.

Les essais cliniques impliquant la personne humaine sont une étape primordiale du développement d’un médicament. Le but d’un essai clinique portant sur un médicament est de permettre de déterminer les données pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et thérapeutiques d’un nouveau traitement, de définir une population cible ou bien de déterminer une nouvelle indication. Pour cela, le volontaire inclus doit avoir une adhésion au traitement expérimental optimale et respecter les procédures de l’étude. Il doit comprendre les informations transmises et les utiliser en faisant appel à ses capacités en littératie en santé. Dans ce sens, nous proposons d’évaluer les facteurs de bonne adhésion médicamenteuse de cette population particulière de patients et notamment l’impact de la littératie en santé sur l’adhésion.

ALESIA est une enquête non interventionnelle, prospective, multicentrique implantée dans 20 centres hospitaliers français. L’objectif principal est d’évaluer l’adhésion médicamenteuse des patients ou volontaires sains inclus dans un essai clinique.

L’évaluation de la littératie en santé, de la satisfaction, des croyances et du sentiment d’efficacité du patient vis-à-vis de son traitement expérimental constituent les objectifs secondaires. Tous sont mesurés à l’aide d’auto-questionnaires : questionnaire d’adhésion adapté, Health literacy questionnaire, Satisfaction Medicines questionnaire, Beliefs about medicines questionnaire et le self efficacy scale.

A la date du 7 septembre 2020 soit 4 mois après le début du recrutement, 94 premiers patients ont été inclus. Ces participants ont un score d’adhésion moyen de 7,4 sur 8 ; 65% des participants ont une bonne adhésion et 12% une mauvaise adhésion. Les facteurs favorisant la bonne adhésion (score = 8) sont : un score élevé de satisfaction vis-à-vis du traitement médicamenteux ; un score élevé dans le domaine 3 « gérer activement sa santé », dans le domaine 5 « évaluation de l’information en santé » et dans le domaine 6 « capacité à s’engager activement dans sa santé » du HLQ ainsi que l’appartenance aux catégories socioprofessionnelles des ouvriers et des personnes sans activité professionnelle.

Au contraire, avoir au moins un enfant à charge, présenter des effets indésirables, une stratégie d’aide à la prise, ainsi qu’un score élevé dans le domaine 2 « disposer d’informations suffisantes pour gérer sa santé » et un score élevé dans le domaine 7 « navigation dans le système de santé » du HLQ vont favoriser le manque d’adhésion parfaite du patient envers son traitement. Cette première analyse de l’étude ALESIA a permis de confirmer que la littératie en santé avait un impact sur l’adhésion du patient envers son traitement expérimental et va nous permettre d’améliorer notre prise en charge des patients considérés comme non-adhérents ou ayant des capacités en littératie en santé faible.

La conciliation des traitements médicamenteux est une des missions de pharmacie clinique que doit mener le pharmacien. A l’hôpital celle-ci doit faire l’objet d’un plan d’action pour répondre aux exigences du CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins). L’objectif de cette activité est de prévenir ou corriger les erreurs médicamenteuses par la transmission d’informations complètes et exactes entre professionnels de santé, dans le but de sécuriser le parcours de soins du patient. Un des points critiques identifié est le transfert du patient entre le service des urgences et le service d’hospitalisation d’aval. Pour cette raison, il a été décidé, au Centre Hospitalier d’Angoulême, d’évaluer la faisabilité de la conciliation médicamenteuse proactive dans le service d’UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée) et des urgences.

Un recueil de données sur trois mois à l’UHCD, a été effectué après la mise en place de cette activité. Les patients ciblés étaient ceux nécessitant un transfert vers un service d’hospitalisation d ‘aval.

Ce travail démontre la faisabilité de la conciliation médicamenteuse dans le service d’UHCD et son extension possible dans le service des urgences. L’intérêt pour les professionnels de santé a été évalué grâce à différents questionnaires, dont un diffusé à l’échelle nationale. L’outil PAACO-Globule est également abordé pour permettre une meilleure diffusion des informations. Il représente une source d’avenir pour la réalisation de la conciliation médicamenteuse tout comme le DMP (Dossier Médical Partagé).

La stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables est une activité sous responsabilité pharmaceutique, nécessitant une autorisation spécifique de l’Agence Régionale de Santé. La Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers prend en charge les étapes de nettoyage, recomposition, conditionnement et stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables des blocs opératoires et des services de soins de l’ensemble de l’établissement. La maîtrise de chacune des étapes de prise en charge est nécessaire au maintien de la qualité de ce procédé. L’objectif de ce travail de thèse est de mettre en place des actions d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers. La réglementation appliquée à l’activité de stérilisation et aux dispositifs médicaux est abordée dans un premier chapitre, afin de mieux cerner les enjeux et choix auxquels nous avons été confrontés au cours de ce travail. Dans un deuxième chapitre, l’organisation de la Stérilisation Centrale est décrite telle qu’elle était avant le démarrage de ce travail de thèse, ceci permettant de définir les actions à mener. Dans un troisième chapitre, le développement de chacun des axes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables est détaillé. L’axe de travail principal correspond à la mise en place de la traçabilité informatique complète de l’ensemble des compositions prises en charge par le service. Cette traçabilité a permis la mise en place d’autres axes de travail dont les consignes de prise en charge des compositions lors de l’étape de nettoyage, une validation pharmaceutique des cycles des laveurs-désinfecteurs et la réalisation de statistiques d’activité sur le matériel retraité au sein de la Stérilisation. L’amélioration du contrôle du conditionnement des conteneurs s’inscrit également dans l’objectif global de ce travail de thèse. A ce jour, toutes les actions développées et décrites dans ce mémoire sont appliquées en routine par l’ensemble de l’équipe. Le travail réalisé, bien que pouvant être constamment amélioré, constitue une réelle avancée en termes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers.

La lutte contre les épidémies grippales est un enjeu de santé publique majeur, elle repose sur la mise en place de mesures barrières et sur la vaccination des personnes à risques ou particulièrement exposées et susceptibles d’être vectrices du virus, dont font partie les professionnels de santé. En France, la couverture vaccinale (CV) antigrippale des professionnels de santé n’est pas optimale et n’atteint pas l’objectif fixé par la loi du 9 août 2004 de 75 % de vaccinés.

L’objectif de ce travail est d’analyser la situation vaccinale dans notre Centre Hospitalier (CH), en tenant compte à la fois des freins et des mesures mises en place incitant à la vaccination. Pour cela une enquête sur l’adhésion et la perception du personnel à propos du vaccin antigrippal est réalisée auprès de l’ensemble des professionnels du CH en août 2019. Et suite à cette enquête une campagne de sensibilisation à la vaccination est instaurée pour la saison 2019-2020, en tenant compte des résultats de l’étude.

L’étude nous permet de conclure que les habitudes vaccinales ne diffèrent pas selon le sexe, mais sont influencées par l’âge des professionnels et par leur catégorie professionnelle. Il en ressort que le personnel de notre établissement est globalement satisfait des campagnes de vaccination institutionnelles actuelles. Néanmoins une invitation personnelle à se faire vacciner, accompagnée d’informations scientifiques sur la vaccination, pourrait inciter les salariés vaccinés de façon irrégulière, voire les professionnels n’ayant encore jamais reçu de vaccination antigrippale. Le motif principal de vaccination relève de la protection individuelle, suivi de la protection des patients. Le motif principal de non-vaccination est le sentiment d’absence de nécessité, suivi par la crainte des effets indésirables et la remise en question de l’efficacité du vaccin.

La CV de l’établissement en 2018 est de 21,0 %. En 2019 la CV est de 24,8 %. Après enquête, les participants à la campagne de sensibilisation de 2019 plébiscitent la mise en place de cette nouvelle campagne et ont déclaré peu d’effets indésirables à court terme dus à la vaccination et aucun à long terme. Aucun des participants n’a été contaminé par la grippe mais 21 % ont présenté un syndrome grippal.

La situation vaccinale de notre CH rejoint la situation estimée au niveau national. Les motifs de vaccination et de non- vaccination principaux sont retrouvés au sein d’autres études réalisées au sein de différents établissements français. L’étude réalisée nous permet de dresser une « campagne idéale » adaptée aux attentes du personnel de notre établissement.

Les premiers résultats sont satisfaisants avec l’augmentation de la CV entre 2018 et 2019.

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une complexification de la prise en charge médicamenteuse des patients. En effet, les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs pathologies chroniques, traitées par de nombreux médicaments. Cette polymédication est un risque élevé d’apparition d’évènements indésirables (iatrogénèse médicamenteuse), par exemple une augmentation du risque de chutes ou une altération de l’état général pouvant entraîner une hospitalisation. L’optimisation des prescriptions devient ainsi un enjeu de santé publique. De nombreux outils d’aide à l’optimisation ont vu le jour depuis le début des années 80, bien souvent chronophages et difficiles à mettre en application en routine. Nous avons sélectionné deux outils informatisés et interactifs, STOPP START et PIM Check, afin de tester leur efficience pour l’optimisation des prescriptions dans une population âgée, dépendante et polymédiquée.

Cette étude s’est déroulée au sein des EHPAD intégrés au Centre Hospitalier d’Angoulême. Les prescriptions des résidents ont été analysées avec chaque outil par un binôme gériatre-pharmacien. Les outils sont comparés sur le nombre de modifications de prescription (performance) qu’ils engendrent et sur la pertinence de leurs suggestions. Le temps d’analyse, le type de modification et l’impact économique de la démarche ont également été mesurés.

Les prescriptions de 101 résidents ont été optimisées sur une période de 6 mois. Le groupe témoin a été constitué avec 78 résidents ayant bénéficié d’une optimisation d’ordonnance par le médecin seul au cours des 6 mois précédents. L’analyse conjointe avec le pharmacien aidé d’un outil entraîne en moyenne une modification supplémentaire pour 50% des patients. STOPP START montre une performance légèrement supérieure à PIM Check mais une pertinence inférieure. Les utilisateurs ont jugé l’utilisation de PIM Check plus agréable et intuitive.

Ce projet nous a permis de comparer deux outils d’aide à l’optimisation et de sélectionner PIM Check pour une utilisation en routine en poursuite de ce projet. Cette démarche a été très appréciée des gériatres et a permis de renforcer les efforts de déprescription sur certaines classes médicamenteuses (benzodiazépines, IPP). Il est prévu d’étendre cette démarche à l’ensemble des établissements du groupement hospitalier de territoire.

La pathologie appendiculaire est fréquemment retrouvée en pédiatrie. La variété des présentations existantes rend la prise en charge difficile à homogénéiser. Il existe un risque de complication non négligeable en post-opératoire (abcès post-opératoires, occlusion, douleurs abdominales, fièvre persistante, surinfection de la cicatrice, perforation per-opératoire, nausées invalidantes, absence d’amélioration clinique…). Dans ce contexte, il est pertinent d’identifier des facteurs de risque de complication afin de choisir l’antibiothérapie la plus adaptée le plus précocement possible. Une étude rétrospective a été menée chez les enfants ayant eu une appendicectomie pour un diagnostic d’appendicite ou de péritonite aiguë entre décembre 2016 et avril 2018. Sur les 296 patients inclus, 41 (13.8%) ont présenté au moins une complication post-opératoire. L’analyse univariée entre les deux groupes (avec et sans complications) a permis d’identifier les facteurs de risque suivants : sexe féminin, protéine C-réactive supérieure à 60 mg/L, présence d’une péritonite ou d’un abcès, présence d’une perforation. Un score prédictif de complication a été proposé en attribuant 1 point par critère. A partir d’un score supérieur à 3, nous proposons l’instauration d’emblée du traitement de 2ème intention pour les péritonites, les abcès et les plastrons appendiculaires. De plus, la comparaison de nos pratiques aux dernières recommandations des sociétés savantes a permis d’identifier deux pistes d’amélioration : un moindre recours aux carbapénèmes, et l’optimisation des durées de traitement. Au vu des résultats de notre étude, la révision de notre protocole local de prise en charge des appendicites aiguës semble pertinente afin d’améliorer l’usage des antibiotiques dans une démarche de lutte contre l’émergence des résistances bactériennes et de préservation de l’efficacité des antibiotiques.

La population mondiale est exposée aux pesticides , via l’alimentation puisque 90% des aliments sont contaminés par au moins un pesticide. Cette exposition est réglementée mais seulement pour chaque pesticide pris individuellement : la sécurité des associations liées à l’utilisation ou à l’exposition environnementale n’est p as évaluée . Or les individus ne sont pas exposés à un seul pesticide mais à un mélange de pesticides puisque près de 40% des aliments sont poly contaminés.

Les effets, à long terme, de cette poly-exposition chronique de faibles doses de pesticides sont, encore à ce jour, peu connus. Cette thèse se compose de deux études : une étude fondamentale visant à évaluer les conséquences de la poly-exposition chronique, à un mélange de 7 pesticides (couramment retrouvés ou ayant été couramment retrouvés dans l’alimentation), d’un acteur clef du micro-environnement tumoral, les CAF (Cancer Associated Fibroblats), issus de MSC (Cellules Souches Mésenchymateuses) sur l’agressivité et la résistance au traitement des cellules tumorales gliales ; et une étude clinique visant à étudier l’impact d’une exposition professionnelle aux pesticides sur la survie globale, sur la survie sans rechute et l’âge au diagnostic des patients atteints de glioblastome.

Pour réaliser l’étude fondamentale , deux modèles in vitro ont été mis en place : un modèle de co-culture CAF pré-exposés aux pesticides-primoculture de glioblastome (GBM) et un modèle d’exposition d’une primoculture de GBM au milieu conditionné de CAF pré exposés aux pesticides. Il a alors été montré que l’exposition chronique des CAF aux pesticides pourrait entrainer un enrichissement en cellules souches cancéreuses (CSC), une surproduction de CCL5 , une surexpression des gènes prolactine et leptine, connues pour favoriser l’invasion tumorale. Ainsi, l’exposition chronique des CAF aux pesticides pourrait conduire à l’apparition d’une population tumorale plus agressives et plus invasives.

En outre, une étude clinique nationale, rétrospective, multicentrique, réalisée sur 227 patients (50 patients atteints de glioblatome et professionnellement exposés aux pesticides et 177 patients atteints de glioblastome mais non exposés aux pesticides) a mis en évidence une diminution de la survie globale des patients professionnellement exposés aux pesticides : la survie globale des patients professionnellement exposés aux pesticides est de 12.1 mois alors qu’elle est de 16 mois pour les non exposés. Une analyse multivariée, réalisée grâce au modèle Cox, n’a pas pu mettre en évidence l’impact direct de l’exposition chronique aux pesticides dans cette diminution de survie.

Toutefois, une différence de prise en charge significative entre les 2 groupes de patients a été constatée : les patients professionnellement exposés aux pesticides sont moins pris en charge par exérèse et par le protocole Stupp, protocole de référence, que les patients non exposés. Il devient alors important de comprendre cette différence de prise en charge. Elle est probablement due au fait que 1.7 fois plus de patients exposés aux pesticides ait plus de 70 ans. Le pourcentage d’indice de Karnosky inférieur à 60 % semble également être plus important dans le groupe patients exposés. Cette différence de prise en charge pourrait également être due à une différence de localisation tumorale ou d’invasivité. Dès lors, une comparaison de la localisation tumorale des patients exposés et non exposés semble intéressante.