UPmémoires

Introduction : La santé sexuelle des adolescents reste un enjeu de santé publique qui met les étudiants de 3e cycle de médecine générale (EMG) en difficulté lors de leurs stages ambulatoires. Un outil pédagogique a été créé lors d'une précédente thèse pour mieux les former aux consultations de contraception. Il a été adapté aux consultations de première contraception de l'adolescente . Notre travail avait pour objectif d'explorer les ressentis des EMG sur son utilisation et sa pertinence pour leur formation.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 13 EMG du Poitou-Charentes en stage de niveau 1 ou « femmes-enfant ».

Résultats : Les EMG interrogés trouvent que cet outil pédagogique répond à un manque de formation sur le sujet. Il permet d'aborder plus sereinement les consultations, favorise le raisonnement basé sur l'EBM, l'évaluation des compétences et la réflexivité. Il aide à être exhaustif, à structurer et aborder plus sereinement la consultation. Cependant certains freins peuvent compromettre sont utilisation en stage : première impression négative sur la longueur et la présentation, fonctionnement de l'outil non intuitif, manque de temps, occasions trop rares de l'utiliser, aversion des EMG pour l'hétéro évaluation, manque d'encadrement par les MSU, manque de hiérarchisation des items dont certains ne leurs semblent pas pertinents dans cette consultation, bibliographie non mise en valeur.

Conclusions : L'outil est bien pertinent dans la formation des EMG. La grille présentée n'est qu'un support d'apprentissage qui devra être améliorée sur le fond et sur la forme. Pour devenir un véritable outil pédagogique, son utilisation devra être mieux expliquée et bien encadrée par les MSU.

INTRODUCTION – La croissance du tourisme international conduit les médecins généralistes à réaliser de plus en plus de consultations pré-voyage. Ils expriment des difficultés à réaliser cette médecine préventive complexe. Les objectifs de l'étude sont d'identifier les besoins de formation des médecins généralistes libéraux de l'ancienne région Poitou-Charentes en consultations pré-voyage, et d'analyser les types et les thèmes de formation souhaités, en notant leurs difficultés ressenties.

MATERIELS ET METHODES – C'est une étude de pratique, transversale, non interventionnelle menée auprès des médecins généralistes libéraux de l'ex-région Poitou-Charentes. Elle est réalisée à l'aide d'auto-questionnaires informatisés anonymes du premier juillet au 30 septembre 2018.

RESULTATS – Cinquante-cinq médecins ont été inclus, soit 10,78% des interrogés. Le besoin de formation ressenti était en moyenne de 5,73 ± 2,35 (zéro étant l'absence de besoin de formation et dix la nécessité d'avoir une formation). 58,18% des médecins généralistes ressentaient un fort besoin de formation (32 médecins). Le profil significativement associé au besoin fort de formation était d'être une femme (p=0,03). Une formation courte semblait la plus adaptée pour 65,45% des répondants (n=36), associée à la demande d'accéder à un site internet actualisé pour 63,64% d'entre eux (n=35). Les thèmes de formation prioritaires mentionnés étaient la prévention du paludisme et les vaccinations.

CONCLUSION – La formation des médecins généralistes de l'ex-région Poitou-Charentes en consultation pré-voyage semble primordiale à la réalisation d'une bonne prévention. Ce travail pourrait être les prémices d'une formation courte en relation avec les Centres de Vaccinations Internationaux de la région et l'indication à un site internet unique. En parallèle, l'information des patients serait primordiale à une meilleure organisation des consultations pré-voyage.

Introduction : Les dépenses de santé par bénéficiaire de la CMU-C sont supérieures à celles du reste de la population. Les consultations chez le médecin généraliste sont plus fréquentes et leur état de santé est plus mauvais. La consommation d'antidépresseurs augmente depuis leur apparition. En France, 9% des femmes et 5% des hommes souffrent de symptômes dépressifs et 6% de la population consomme des antidépresseurs. On sait qu'un faible niveau socioéconomique augmente le risque d'épisode dépressif caractérisé. Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de troubles anxieux et de dépression que le reste de la population.

L'objectif de notre étude est de montrer qu'il existe une différence de prescription d'antidépresseurs entre les patients à la CMU-C et les patients à la prestation de référence en se basant sur les données de l'assurance maladie pour l'années 2015.

Matériel et méthode : Notre étude est une étude descriptive observationnelle transversale rétrospective. La population étudiée correspond à la population affiliée au régime général de l'assurance maladie et la population bénéficiant de la CMU-C en 2015. Les données ont été récupérées sur le site de l'institut statistique des professionnels libéraux. Il a été décidé de prendre les 10 molécules les plus souvent prescrites par les médecins généralistes après un sondage chez ces derniers. Le critère de jugement principal est une répartition des prescriptions des antidépresseurs différente au seuil de 5% de celle de la population générale au cours de l'année 2015. La méthode statistique retenue est le test du T de student au seuil de 5% pour mettre en évidence cette différence éventuelle.

Résultats : Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre la prescription d'antidépresseurs dans la population à la CMUC et la population à la prestation de référence.

Discussion : Les résultats de notre étude sont à nuancer car les populations n'ont pas été appariées sur le sexe et l'âge, et les patients en ALD ont été comptés dans la prestation de référence. De plus, nous ne pouvions comparer que des pourcentages de remboursement et non pas des doses définies journalières qui auraient été des données plus fiables. L'arrêt précoce du traitement aux causes multiples, l'accès limité aux psychiatres libéraux, la persistance de représentation négatives de la part de certains médecins, les prescriptions hors AMM et les difficultés ressenties par les médecins généralistes à prendre en charge les populations précaires font parties des pistes à explorer pour l'amélioration de la prise en charge des patients à la CMU dans le traitement de la dépression.

Si l'anxiété et la dépression dans la population CMU sont des symptômes liés à leur environnement et à leurs conditions de vie difficiles et qu'il n'y a pas plus de troubles anxieux et d'épisodes dépressifs caractérisés relevant de pathologies psychiatriques que dans la population générale, il parait normal qu'il n'y ait pas de différence significative dans la consommation d'antidépresseurs. Les résultats de notre étude coïncident avec ceux de la littérature internationale qui ne retrouvent pas de différence significative dans les molécules prescrites en fonction du statut socioéconomique.

Au 31 décembre 2015, 5.4 millions de personnes sont bénéficiaires de la CMU. Cette population est dans une précarité matérielle et est exposé aux opiacés. Vingt ans après leur introduction en France, la consommation des médicaments de substitution aux opiacés est un réel enjeu de santé publique. Les médecins généralistes et les psychiatres prescrivent aux patients dépendants aux opiacés du Subutex®, la Méthadone et du Suboxone®. La consommation de traitements de substitution aux opiacés est-elle différente en fonction de l'appartenance à la CMUc ?

Une étude de type recueil de données, observationnelle, quantitative et rétrospective a été conduite pour l'année 2015 chez les bénéficiaires de la CMU et une population dite en « prestation de référence ». Les données des montants de remboursements des médicaments de substitutions aux opiacés ont été extraites du site internet de l'Institut Statistique des Praticiens Libéraux. Le critère de jugement principal est une variation significative de 50 % du montant remboursé en 2015. La méthode statistique utilisée était le Khi² avec un seuil de 5%.

L'idée principale qui ressort de cet article est que la consommation de médicaments de substitution aux opiacés dépend du fait d'être bénéficiaire de la CMU ou non.

La consommation de médicaments de substitution aux opiacés des bénéficiaires de la CMU est différente par rapport à une population dite en « prestation de référence ». Des comorbidités psychiatriques plus importantes chez les bénéficiaires seraient une des pistes à aborder.

Le syndrome d’Ehlers Danlos a longtemps été réduit à deux caractéristiques : une extraordinaire élasticité de la peau et une hypermobilité articulaire. On sait aujourd’hui que cette pathologie peut se manifester par bien d’autres aspects, comme des troubles proprioceptifs, des douleurs chroniques ou encore une asthénie sévère. L’état de la peau et la mobilité articulaire ne sont, parfois même pas modifiés et les différents symptômes peuvent varier au court de la vie d’un patient.

Grâce aux connaissances actuelles sur cette pathologie, de nombreuses solutions orthopédiques peuvent être proposées aux patients pour les soulager et les accompagner au mieux dans leur quotidien. Pour cela, le pharmacien orthopédiste doit prendre en compte plusieurs critères : l’intensité et la fréquence des douleurs du patient, ses habitudes de vie, la possibilité d’une aide à domicile …

Au travers de cette thèse, nous nous intéressons à l'impact de la compréhension du syndrome d’Ehlers Danlos par le pharmacien sur la prise en charge personnalisée du patient.

Au travers de cas patients, nous abordons les avantages et inconvénients des différentes orthèses disponibles, pour déterminer individuellement les meilleures solutions en fonction des symptômes.

La corticothérapie est très fréquemment utilisée en soins palliatifs. Or, bien que le bénéfice l'emporte généralement sur le risque dans cette population de patients, les corticoïdes ne sont pour autant pas dénués d'effets secondaires, parmi lesquels on retrouve le diabète cortico-induit.

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive, du 3 octobre au 29 novembre 2018, adressée aux médecins exerçant en médecine palliative en France. Ce travail avait pour objectif principal de réaliser un état des lieux du dépistage et du suivi du diabète cortico-induit chez les patients en soins palliatifs, pour lesquels l'espérance de vie a été estimée ≥ 3 mois et/ou bénéficiant d'un indice de Karnofsky ≥ 40 %. L'objectif secondaire était de porter un regard sur la corticothérapie et le dépistage du diabète cortico-induit au sein des USP françaises.

125 participants ont été inclus soit une participation de 31,9 %. 33 % d'entre eux exerçaient dans une unité de soins palliatifs (USP), 28 % au sein d'une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) et 38 % avaient une activité partagée entre USP et EMSP. Les trois principaux motifs de prescription d'une corticothérapie cités étaient la douleur sur métastases osseuses, l'hypertension intracrânienne (HTIC) et l'occlusion intestinale. 43 % des médecins ont déclaré penser plutôt fréquemment au diabète cortico-induit et 37 % déclarent le dépister plutôt peu fréquemment. Cependant 47 % des praticiens organisent un dépistage précoce, en l'absence de signes cliniques d'hyperglycémie. Les trois facteurs influençant le plus la réalisation de ce dépistage sont la posologie, la durée du traitement et les antécédents personnels du patient. Seuls 23 % (13) des praticiens dépistent le diabète cortico-induit de façon systématique. Lorsqu'ils le dépistent, 72 % utilisent des glycémies capillaires, et 80 % les réalisent le matin à jeun. Le diagnostic est posé en cas de glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L (58 %) ou de glycémies en journée ≥ 2 g/L (51 %). Plus de la moitié des médecins (57 %) réalisent un suivi glycémique quotidien suite au diagnostic, et 84 % le réalisent le matin à jeun.

Au sein des 42 USP ayant participées à notre étude, 52 % (22) pratiquent le dépistage du diabète cortico-induit. Sur leurs 218 patients, 107 (49 %) étaient sous corticothérapie systémique parmi lesquels 48 (45 %) ont bénéficié d'une glycémie. 5 patients présentaient alors un diabète cortico-induit, soit 10% des patients dépistés et 5 % de la population sous corticothérapie systémique. La mise en place du dépistage du diabète cortico-induit en médecine palliative doit s'intégrer dans une prise en charge globale et individualisée du patient, dans un objectif constant de maintien de la qualité de vie.

Introduction : la prévalence de l'insuffisance cardiaque (IC) augmente du fait du vieillissement de la population. Les patients de plus de 75 ans atteints d'IC ont également de nombreuses comorbidités, et présentent ainsi un profil gériatrique. A cet égard, une unité de cardiogériatrie a été créée en 2013 au CHU de Poitiers pour accueillir les patients gériatriques avec poussée d'IC.

Objectifs: L'objectif principal de cette étude était de déterminer chez les patients insuffisants cardiaques hospitalisés dans cette unité, le taux de réhospitalisation à 3 mois. Les objectifs secondaires étaient de décrire les paramètres associés à la réhospitalisation et à la mortalité à 1 an.

Méthode : Etude rétrospective des dossiers des patients admis de juin 2016 à septembre 2017. Les données démographiques, cliniques, biologiques, paracliniques et thérapeutiques ont été relevées. Les critères de mauvais pronostic émis par la Haute Autorité de Santé (HAS) : âge > 90 ans, fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 30%, clairance créatinine < 30 ml /min, natrémie < 135 mmol/l, score NYHA III/IV, et présence d'une cardiopathie ischémique ont été répertoriés.

Résultats : Sur la période de l'étude, 206 patients ont été hospitalisés dans l'unité dont 155 pour IC, d'âge moyen 87,2 ± 5,2 ans [75 – 100] avec un score moyen de Charlson à 4±2 ; FEVG préservée (>49%) pour 54 d'entre eux ; 45% de la cohorte avaient au moins 3 critères HAS de mauvais pronostic. En sortie d'hospitalisation, 97 patients (63%) avaient un traitement bêta-bloquant, 63 un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un sartan (41%), 11 (7%) avaient un anti-aldostérone et 131 (85%) un diurétique de l'anse. A 3 mois, 43 patients (27,7%) ont été réhospitalisés. Aucun paramètre recueilli n'était associé à la réhospitalisation. Le suivi à 1 an montre que les patients décédés avaient plusieurs critères significativement différents de ceux encore en vie, en particulier : un âge plus élevé (p=0,006), une natrémie à l'admission plus basse (p=0,008), un taux de Nt-ProBNP plus élevé (p=0,018), une clairance de la créatinine (Cockcroft) plus altérée en fin de séjour (p=0,021), une moindre prescription d'IEC et sartan (p=0,024), une posologie de furosémide plus importante en début (p=0,002) et en fin d'hospitalisation (p=0,0461), et un nombre plus élevé de critères de gravité selon la HAS (p=0,0032).

Conclusion : Cette cohorte cardiogériatrique n'a pas permis d'objectiver de critères associés à la réhospitalisation à 3 mois, mais confirme la pertinence des critères de gravité de la HAS. Le pronostic défavorable associé à la non prescription des IEC et sartan doit être analysé au regard de la tolérance à ces traitements et du stade d'évolution du patient, mais montre la difficulté d'optimisation des prescriptions cardiotropes chez les patients âgés IC.

INTRODUCTION - L'ostéoporose est une pathologie sous diagnostiquée et sous-traitée dont le retentissement sur la morbi-mortalité des patients en fait un enjeu de santé publique. Le GRIO a récemment mis à jour leurs recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose. L'objectif principal de notre étude est l'évaluation des pratiques professionnelles des patients ayant présenté une fracture de fragilité au CH de Châtellerault.

METHODES - Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique et observationnelle. Les patients hospitalisés dans le service de rééducation et réadaptation (SSR) de Châtellerault pour une fracture de fragilité au cours de l'année 2016 étaient éligibles. Les critères de jugement principaux étaient la réalisation d'un bilan biologique à la recherche d'une ostéopathie fragilisante, la demande de mesure de la densité minérale osseuse (DMO), le démarrage ou la modification d'un traitement médicamenteux de l'ostéoporose, ainsi que la demande d'une consultation spécialisée à la sortie d'hospitalisation. Les critères de jugements secondaires étaient la prise en charge des facteurs de risque d'ostéopathie fragilisante et des facteurs de risque de chute, la recherche d'une nouvelle chute dans l'année, ainsi que la modification du lieu de vie après l'hospitalisation.

RESULTATS - Au total 57 patients ont été inclus. Le bilan biologique recommandé a été réalisé dans plus de 90% des cas et la mesure de la DMO chez 7 patients (13%). Cinq patients (9%) ont bénéficié de l'instauration d'un traitement ostéoporotique durant l'hospitalisation et 13 patients (23%) d'une indication de prescription sur le courrier de sortie d'hospitalisation. Concernant les facteurs de risque d'ostéopathie fragilisante, 32 patients (56%) ont bénéficié d'un bilan nutritionnel et 90% des 44 patients présentant un déficit en vitamine D ont été substitués. Pour les facteurs de risque de chute, on note que la moitié des patients consommaient des psychotropes et que sur les 72% des patients qui présentaient des troubles de la marche, 46 demandes d'intervention de kinésithérapeute et/ou ergothérapeute ont été réalisées. La récidive de chute dans l'année qui suit la sortie d'hospitalisation concernait 21 patients (37%). Enfin, 15 patients (26%) ont changé de lieu de vie, majoritairement en EHPAD.

CONCLUSION - Notre étude montre que la prise en charge diagnostique par DMO des patients présentant une fracture de fragilité au sein de notre service est insuffisante, conduisant probablement à une sous prescription médicamenteuse. De nombreuses mesures sont à mettre en place pour améliorer la prise en charge de cette pathologie comme le suivi ostéoporose en hôpital de jour de gériatrie et les filières fractures.

Introduction : Ces dernières années, la fréquentation des services d'urgence français n'a cessé d'augmenter avec 21 millions de passages en 2016. Certains patients sont adressés par leur médecin traitant et d'autres viennent d'eux même. L'objectif de cette étude est de faire un état des lieux sur la population des patients adressés par leur médecin traitant afin d'évaluer la concordance entre le diagnostic du généraliste et celui de l'urgentiste. Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle durant la période du 01/03/2018 au 01/06/2018 au sein du service d'urgence adulte du CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient les majeurs adressés par leur médecin traitant avec un courrier et les patients non adressés. Résultats : 9045 patients ont été inclus dans l'étude dont 456 adressés par un médecin généraliste et 8589 non adressés. Une concordance entre le diagnostic évoqué par le généraliste et celui de l'urgentiste a été retrouvée dans 84,4% des cas. Près de 40% des patients adressés par leur médecin avaient plus de 80 ans. Les patients âgés adressés par leur médecin nécessitaient plus fréquemment une hospitalisation (73%). Les patients adressés avaient significativement plus de risque d'être hospitalisés et plus d'examens complémentaires que les patients non adressés (p<0,05). Conclusion : La concordance des diagnostics témoigne d'une bonne appréciation clinique du malade par le généraliste. La création d'une ligne d'appel directe et d'une filière gériatrique permettraient de faciliter le lien entre médecine de ville et hospitalière ainsi que d'améliorer le flux des patients âgés aux urgences.

Introduction : Les personnes âgées dépendantes représentent de plus en plus d'appels aux SAMU-Centre 15 et de passages aux urgences. L'objectif de notre étude était de décrire les motifs d'appel au SAMU par les EHPAD et d'analyser la décision de régulation ainsi que le devenir des patients adressés aux urgences.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive et analytique entre le 01 janvier et le 31 décembre 2016 des appels au SAMU 86 par les EHPAD du département, ainsi que des passages aux urgences du CHU de Poitiers ayant fait suite à ces appels.

Résultats : 2522 appels ont été passés à la régulation. Les principaux motifs étaient la traumatologie (21,6%) puis la pneumologie (13,6%) et la cardiologie (13,5%). 51,3% des patients étaient adressés dans un service d'urgence. Ils avaient plus fréquemment un problème neurologique (11,6% vs 6,5%, p<0,001), traumatologique (32,2% vs 10,4%, p<0,001), urologique (3,9% vs 2,0%, p=0,004), cardiologique (15,3% vs 11,6%, p= 0,007) ou digestif (7,8% vs 5,3%, p=0,001) que les patients maintenus à l'EHPAD. L'adressage aux urgences était significativement plus fréquent le jour (60,4% vs 56,3%, p=0,04) et moins fréquent entre 04h et 08h (9,9% vs 12,6%, p=0,04). 757 patients étaient adressés aux urgences du CHU de Poitiers. 54,1% ont été hospitalisés. Ces derniers avaient plus fréquemment un problème neurologique (16,25% vs 8,0%, p<0,001), pneumologique (14,75% vs 5,9%, p<0,001) ou infectieux (7,75% vs 3,2%, p=0,008), et moins souvent un problème traumatologique (22,25% vs 45,1%) que les patients renvoyés à l'EHPAD.

Conclusion : Les hospitalisations des personnes âgées dépendantes doivent être limitées. Le SAMU-Centre 15 joue un rôle majeur dans leur prise en charge.