UPmémoires

Cette thèse vise à exposer la mise en oeuvre d'une approche qualité globale au sein d'un site de production pharmaceutique, en réaction à un défaut de qualité identifié sur une ligne de remplissage de flacons du médicament Staloral®, utilisé dans la désensibilisation aux allergies. La première section de cette thèse se plonge dans le domaine de l'allergie, une problématique de santé mondiale en constante augmentation, accentuée par les changements environnementaux et les nouvelles expositions allergéniques.

Le produit Staloral®, solution thérapeutique, est présenté en détail, mettant en lumière les défis spécifiques liés à sa production, notamment dans le contexte réglementaire des allergènes préparés spécifiquement pour un individu (APSI). La nécessité d'améliorer son processus de production devient une priorité pour répondre à une demande croissante, et ce, dans le contexte dynamique d'une industrie pharmaceutique en constante évolution, stimulée par des besoins médicaux en constante évolution.

La deuxième section de cette thèse explore les méthodologies Lean-6 Sigma et les outils qualité appliqués à la production pharmaceutique. En retraçant l'histoire et les principes fondamentaux du Lean, nous examinons son évolution au XXIe siècle et son association avec le Six Sigma, une méthodologie axée sur la réduction de la variabilité des processus. Nous détaillons les concepts clés, tels que la maison Toyota Production System (TPS), et nous mettons en lumière les outils du Lean, tels que les "5 pourquoi", le diagramme d'Ishikawa et notamment l’outil qualité du « DMAIC ».

La troisième partie de cette thèse se concentre sur l'application de ces méthodologies et outils au sein de l'industrie pharmaceutique à la résolution d'un problème qualité de remplissage sur une ligne de répartition utilisée pour la fabrication de Staloral®.

Enfin, cette thèse conclut en évaluant l'efficacité des actions mises en oeuvre sur le moyen et le long terme, soulignant l'importance du suivi continu dans l'optimisation des processus de production pharmaceutique. Elle ouvre également une réflexion sur les enseignements tirés de l’application de la méthodologie Lean-6 Sigma en explorant les résultats obtenus dans la résolution du problème spécifique lié au Staloral®. À travers cette étude approfondie, nous aspirons à contribuer au perfectionnement des pratiques industrielles, à la recherche constante d'une meilleure qualité et d'une efficacité accrue dans la fabrication de produits pharmaceutiques cruciaux pour la santé globale de la société.

Introduction : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Les prévisions pour 2050 font état d'une augmentation de 50% de la proportion des plus de 75 ans dans la population française. L'oncogériatrie ainsi que les stratégies de dépistage seront donc un enjeu majeur en santé publique. Après 74 ans, le dépistage est individuel.

L'objectif de l'étude est de réaliser un état des lieux du dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 75 ans. Méthode : Il s'agit d'une étude descriptive, transversale et quantitative par questionnaires effectués auprès des femmes de plus de 75 ans dans la métropole de Bordeaux.

Résultats : 56% de l'échantillon n'a pas réalisé d'autopalpation mammaire après 75 ans. Les facteurs associés à l'autopalpation dans notre étude sont : l'âge, le niveau d'étude, le niveau de recours aux aides à domicile, l'éducation à l'autopalpation. 70,3% de l'échantillon n'a pas bénéficié d'ECM après 75 ans. Les facteurs associés à l'ECM sont : le suivi gynécologique, le souhait de poursuivre les mammographies, l'information reçue sur le dépistage du cancer du sein après 75 ans et l'éducation à l'autopalpation mammaire. 28,4% ont réalisé au moins une mammographie après 75 ans. Les facteurs associés sont le niveau d'étude, le suivi gynécologique, l'information reçue sur le dépistage après 75 ans, le souhait de poursuivre le dépistage par mammographie, l'éducation à l'autopalpation et la réalisation d'au moins un ECM par un professionnel de santé après 75 ans. 65,9% de l'échantillon de notre étude n'a bénéficié ni d'ECM ni de mammographie après 75 ans.

Conclusion : Notre étude a mis en évidence un manque important de mesures de dépistage chez les femmes de plus de 75 ans dans la métropole de Bordeaux. Le manque de recommandations spécifiques impacte le dépistage individuel chez les femmes âgées. La décision de poursuite de mammographie doit être prise par le médecin traitant et la patiente après information éclairée. L'examen clinique mammaire devrait être systématique.

Introduction : Les violences sexuelles et sexistes sont fréquentes au sein de la population générale, et le monde médical n’est malheureusement pas épargné. A notre connaissance aucune étude n’a à ce jour été menée à l’échelle nationale et sur l’ensemble des médecins en France. L’objectif de cette étude était d’estimer la prévalence des violences sexuelles et sexistes subies par les médecins en France durant leur carrière. Les objectifs secondaires consistaient à analyser à quels moments de la carrière se sont déroulés les faits, à identifier les profils des agresseurs, à évaluer la répercussion de ces violences sur les victimes.

Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle épidémiologique transversale à l’échelle nationale. Cette étude a été conduite entre le 06 décembre 2022 et le 22 aout 2023, sous forme d’un questionnaire anonyme standardisé diffusé via des associations de médecins, des Conseils de l’Ordre des Médecins Départementaux, les réseaux sociaux et les facultés. Nous avons analysé 2320 questionnaires.

Résultats : La prévalence globale des VSS était de 57%. Parmi les hommes, 19% en ont été victimes contre 76% chez les femmes. Avec une prévalence de 57%, les propos sexistes restaient de loin le premier type de VSS. Dans l’échantillon analysé, 13,6% des répondants ont subi une ou des agressions sexuelles. Parmi celles-ci, 88% des victimes étaient des femmes et 12% des hommes. La majorité de ces agressions se sont déroulées durant le 2ème cycle des études de médecine. Trente-cinq médecins ont déclaré avoir été victime de viol en rapport avec leur profession, dont 32 femmes. La majorité des actes se sont déroulés lors du 1er et 3ème cycle. Il y a eu un impact sur la qualité de vie chez 25% des médecins victimes de VSS.

Discussion : Cette étude suggèrerait que les violences sexistes et sexuelles durant la carrière des médecins en France sont fréquentes, la grande majorité se produirait lors des trois premiers cycles des études de médecine. Il serait intéressant d’accentuer la prévention durant ces phases à risque, chez les étudiants mais également chez les médecins qui les encadrent. Il semblerait pertinent de faire de la prévention directement auprès des potentiels agresseurs. De plus, nous avons recueilli un certain nombre de témoignages durant cette étude et il serait intéressant de les exploiter dans une étude ultérieure qualitative afin de poursuivre ce travail.

Introduction : Les violences sexuelles et sexistes sont fréquentes au sein de la population générale, et le monde médical n'est malheureusement pas épargné. A notre connaissance aucune étude n'a à ce jour été menée à l'échelle nationale et sur l'ensemble des médecins en France. L'objectif de cette étude était d'estimer la prévalence des violences sexuelles et sexistes subies par les médecins en France durant leur carrière. Les objectifs secondaires consistaient à analyser à quels moments de la carrière se sont déroulés les faits, à identifier les profils des agresseurs, à évaluer la répercussion de ces violences sur les victimes.

Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle épidémiologique transversale à l'échelle nationale. Cette étude a été conduite entre le 06 décembre 2022 et le 22 aout 2023, sous forme d'un questionnaire anonyme standardisé diffusé via des associations de médecins, des Conseils de l'Ordre des Médecins Départementaux, les réseaux sociaux et les facultés. Nous avons analysé 2320 questionnaires.

Résultats : La prévalence globale des VSS était de 57%. Parmi les hommes, 19% en ont été victimes contre 76% chez les femmes. Avec une prévalence de 57%, les propos sexistes restaient de loin le premier type de VSS. Dans l'échantillon analysé, 13,6% des répondants ont subi une ou des agressions sexuelles. Parmi celles-ci, 88% des victimes étaient des femmes et 12% des hommes. La majorité de ces agressions se sont déroulées durant le 2ème cycle des études de médecine. Trente-cinq médecins ont déclaré avoir été victime de viol en rapport avec leur profession, dont 32 femmes. La majorité des actes se sont déroulés lors du 1er et 3ème cycle. Il y a eu un impact sur la qualité de vie chez 25% des médecins victimes de VSS.

Discussion : Cette étude suggèrerait que les violences sexistes et sexuelles durant la carrière des médecins en France sont fréquentes, la grande majorité se produirait lors des trois premiers cycles des études de médecine. Il serait intéressant d'accentuer la prévention durant ces phases à risque, chez les étudiants mais également chez les médecins qui les encadrent. Il semblerait pertinent de faire de la prévention directement auprès des potentiels agresseurs. De plus, nous avons recueilli un certain nombre de témoignages durant cette étude et il serait intéressant de les exploiter dans une étude ultérieure qualitative afin de poursuivre ce travail.

INTRODUCTION : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Si les dysfonctions sexuelles des femmes atteintes d'un cancer du sein étaient surtout abordées dans des études quantitatives, en milieu hospitalier, peu d'études s'intéressaient au vécu des patientes, en médecine générale. L'objectif principal de notre étude était de faire un état des lieux de la sexualité des femmes atteintes d'un cancer du sein. Les objectifs secondaires s'intéressaient à l'évaluation, en médecine générale, de la santé sexuelle de ce même échantillon et aux attentes envers le médecin traitant.

MATERIEL ET MÉTHODES : Étude qualitative, par entretiens semi dirigés réalisés entre Mars et Juin 2023, auprès de patientes suivies pour un cancer du sein au sein d'une MSP de La Vienne. L'analyse des données a été effectuée à l'aide du logiciel NVivo® avec triangulation de l'encodage des entretiens.

RESULATS : 14 patientes ont été inclues, âgées de 40 à 80 ans, issues de CSP variées et ayant bénéficié de schémas thérapeutiques différents. La sexualité était souvent décrite comme secondaire face au combat contre la maladie. Le cancer du sein pouvait avoir des répercussions sur l'intégrité physique et psychologique des patientes, mais aussi dans la vie intime des couples. La perte de l'intégrité d'un sein et les modifications de l'image corporelle pouvaient être à l'origine d'un sentiment de dévalorisation. Les liens affectifs avec le conjoint étaient le plus souvent renforcés, mais des réactions négatives du partenaire ont pu être rapportées. Aborder les troubles de la sexualité semblait être un sujet sensible pour les patientes. Bien que quelques professionnels de santé se préoccupent de ce sujet, un manque d'information et d'évaluation de la santé sexuelle des femmes atteintes d'un cancer du sein restait prononcé en milieu hospitalier et plus encore en médecine générale. Les attentes des patientes envers leur médecin traitant concernant ce sujet n'étaient pas consensuelles.

CONCLUSION : Les troubles de la sexualité sont fréquents chez les femmes atteintes d'un cancer du sein. Le manque d'information et d'évaluation est marqué en médecine générale. Les attentes des patientes envers leur médecin traitant ne sont ni systématiques ni uniformes, et parfois orientées vers d'autres professionnels de santé. Le point de vue des conjoints mais aussi des médecins généralistes concernant ce sujet pourrait être intéressant à étudier.

Le harcèlement scolaire (HS) concerne 11,7% des enfants d'âge scolaire en France, ses conséquences plurielles sur la santé mentale et physique en font un réel enjeu de santé publique. Les patients et leurs parents établissent un lien entre HS et Santé, ils souhaitent la participation de leur médecin généraliste (MG) à la prise en charge du HS. Au sens de la loi, les MG sont un des acteurs de la prise en charge du HS, pourtant, aucune recommandation nationale n'a été émise à ce sujet.

L'étude réalisée fait état des pratiques professionnelles des MG de l'ancienne région Poitou-Charentes à propos du HS en l'absence de recommandations nationales. Une étude descriptive transversale a été réalisée entre juin et septembre 2023 au moyen d'un questionnaire investiguant la sensibilisation au HS et les pratiques professionnelles des MG. Il a été administré à 75 MG.

Les résultats de cette étude montrent qu'en l'absence de recommandations nationales, la sensibilisation des MG au HS et leurs pratiques professionnelles sont significativement différentes. Les MG se sentent peu à l'aise avec cette prise en charge, malgré leur envie de s'inscrire dans le parcours de soin d'un enfant victime de HS. Ils ont également identifié différents freins à la prise en charge (chronophage, complexe, manque de formation). Des résultats comparables ont été retrouvés dans d'autres régions françaises.

Cette étude a permis de mettre en exergue une sensibilisation différente des MG au HS ainsi qu'une hétérogénéité des pratiques professionnelles, comme cela est le cas en anciennes régions Languedoc-Roussillon, Franche-Comté et Picardie. Elle laisse entrevoir la nécessité d'élaborer des recommandations nationales.

Introduction : La dyspepsie est une maladie à forte prévalence ce qui en fait un motif fré-quent de consultation en soins primaires. Les directives existantes mettent l'accent sur le rôle des examens et des traitements. Néanmoins, il existe peu de directives publiées sur la prise en charge de la dyspepsie en médecine générale.

Méthode et objectif : Cette revue narrative de la littérature a pour but de réaliser un état des lieux des stratégies appliquées par les médecins de soins primaires dans la prise en charge des patients présentant des symptômes de dyspepsie chronique. Vingt-deux articles ont été sélectionnés dans l’étude en utilisant la méthode PRISMA.

Résultats : La dyspepsie représentait jusqu’à 7,3% des consultations en soins primaires. Le recours à l’endoscopie précoce atteignait 49% dans les études d’Europe et d’Amérique et 68% en Asie-Pacifique et Japon. Les différentes études s’accordaient sur les indications de réalisation de l’endoscopie digestive en cas de signes d’alarme ou chez les patients âgés de plus de 45/50 ans. Cependant, les médecins généralistes ont eu recours à la gastroscopie en cas de dyspepsie chez un adulte jeune, pour des motifs variés dépassant largement le cadre des signes d’alarme. Le dépistage de Helicobacter pylori était réalisé dans la majorité des études par biopsies au cours de la gastroscopie lorsque celle-ci était indiquée ou en cas de facteur de risque d’infection. Les tests non invasifs, notamment la sérologie, étaient principa-lement utilisés en seconde intention, en dépistage pré-endoscopique ou en cas de difficulté d’accès à l’endoscopie. La démarche thérapeutique variait selon les pays d’étude. Différentes stratégies ont été appliquées telles qu’une abstention thérapeutique sous couvert de règles hygiéno-diététiques ou un traitement médicamenteux d’emblée. Le choix du traitement était orienté selon les symptômes, mais également l’âge et le sexe. La classe thérapeutique de premier choix s’orientait vers les médicaments suppresseurs de l’acidité gastrique.

Conclusion : Il existe une hétérogénéité des pratiques en soins primaires dans la prise en charge de la dyspepsie. Une définition de la dyspepsie plus adaptée à la pratique ainsi qu’une harmonisation des lignes directrices semblent primordiale notamment en France.

Introduction : La dyspepsie est une maladie à forte prévalence ce qui en fait un motif fré-quent de consultation en soins primaires. Les directives existantes mettent l'accent sur le rôle des examens et des traitements. Néanmoins, il existe peu de directives publiées sur la prise en charge de la dyspepsie en médecine générale.

Méthode et objectif : Cette revue narrative de la littérature a pour but de réaliser un état des lieux des stratégies appliquées par les médecins de soins primaires dans la prise en charge des patients présentant des symptômes de dyspepsie chronique. Vingt-deux articles ont été sélectionnés dans l’étude en utilisant la méthode PRISMA.

Résultats : La dyspepsie représentait jusqu’à 7,3% des consultations en soins primaires. Le recours à l’endoscopie précoce atteignait 49% dans les études d’Europe et d’Amérique et 68% en Asie-Pacifique et Japon. Les différentes études s’accordaient sur les indications de réalisation de l’endoscopie digestive en cas de signes d’alarme ou chez les patients âgés de plus de 45/50 ans. Cependant, les médecins généralistes ont eu recours à la gastroscopie en cas de dyspepsie chez un adulte jeune, pour des motifs variés dépassant largement le cadre des signes d’alarme. Le dépistage de Helicobacter pylori était réalisé dans la majorité des études par biopsies au cours de la gastroscopie lorsque celle-ci était indiquée ou en cas de facteur de risque d’infection. Les tests non invasifs, notamment la sérologie, étaient principa-lement utilisés en seconde intention, en dépistage pré-endoscopique ou en cas de difficulté d’accès à l’endoscopie. La démarche thérapeutique variait selon les pays d’étude. Différentes stratégies ont été appliquées telles qu’une abstention thérapeutique sous couvert de règles hygiéno-diététiques ou un traitement médicamenteux d’emblée. Le choix du traitement était orienté selon les symptômes, mais également l’âge et le sexe. La classe thérapeutique de premier choix s’orientait vers les médicaments suppresseurs de l’acidité gastrique.

Conclusion : Il existe une hétérogénéité des pratiques en soins primaires dans la prise en charge de la dyspepsie. Une définition de la dyspepsie plus adaptée à la pratique ainsi qu’une harmonisation des lignes directrices semblent primordiale notamment en France.

Les douleurs neuropathiques sont des phénomènes complexes qui affectent jusqu’à 10% de la population française. Elles se présentent sous différentes formes, cependant leur physiopathologie reste mal déterminée. Néanmoins les symptômes tels que les douleurs spontanées, continues ou paroxystiques sont très handicapants dans la vie quotidienne des patients. De plus on ne peut ignorer la composante psychologique avec l’altération de la qualité de vie et de la santé mentale, de nombreux patients développent également des troubles de l’humeur (anxiété généralisée, épisode dépressif majeur).

Il existe de nombreuses molécules ainsi que des traitements non médicamenteux pour traiter les douleurs neuropathiques et les troubles de l’humeur. Toutefois de nombreuses thérapeutiques sont au coeur de la recherche, pour traiter plus efficacement ces douleurs.

Mais le plus gros challenge dans le traitement des douleurs, est le diagnostic. C’est pourquoi la prévention est très importante pour permettre une meilleure prise en charge des patients et diminuer les troubles de l’humeur associés aux douleurs neuropathiques.

Après un rappel de la physiologie de la coagulation, et une présentation des différents médicaments anticoagulants oraux, nous aborderons les entretiens pharmaceutiques dits « entretiens AVK » (même si, en pratique, ils s’adressent aussi aux patients auxquels sont administrés d’autres anticoagulants). Les modalités de ces entretiens sont fixées assez précisément par la réglementation, nous en envisagerons le détail et les modalités pratiques.

Nous formulerons ensuite quelques propositions pour en optimiser l’efficacité auprès des patients.