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  • Sécurisation du circuit des médicaments pour l'analgésie intrathécale    - Pigeon Vivien  -  11 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION

    L’analgésie intrathécale appartient aux nouvelles techniques de prise en charge de la douleur chronique, notamment chez le patient cancéreux réfractaire aux traitements habituels. Un circuit de prise en charge de ces patients au CHU de Poitiers a été mis en place, dans lequel la pharmacie s’est engagée à fabriquer les seringues, les contrôler et étudier leurs stabilités.

    OBJECTIFS

    Les objectifs de ce travail ont été de mettre au point une méthode de dosage des 4 analgésiques utilisés au CHU de Poitiers, de valider la stérilité du process de fabrication et d’étudier la stabilité physico-chimique et microbiologique des préparations.

    MATERIELS ET METHODES

    Le dosage est réalisée par HPLC-UV et la validation de la méthode a été effectuée par l’expression de plusieurs paramètres : coefficients de corrélation (r2) et pourcentages de déviation, coefficients de variation (CV) et taux de recouvrement moyens (TRe).

    La stérilité a été étudiée selon la Pharmacopée en réalisant : la stérilité des milieux de culture (essai de stérilité), la fertilité de ces milieux (essai de fertilité) et la fertilité des milieux dans lesquels ont été ajoutées les préparations (essai d’applicabilité). Deux techniques ont été utilisées : milieux de référence et hémocultures. Les résultats ont été exprimés sous forme de CV et de biais pour comparer les essais et techniques. Deux études de stabilité, physico-chimique et microbiologique, ont été réalisées sur 48 heures en seringues conservées à 4°C puis 28 jours à l’intérieur des pompes SYNCHROMED® II à 37°C, ces 2 étapes étant successives.

    RESULTATS

    Les r2 sont tous supérieurs à 0,997 et les pourcentages de déviation calculés pour la linéarité sont inférieurs à 15%. Aucun pic de dégradation n’est observé sur le chromatogramme. Les CV obtenus pour l’étude de la répétabilité et de la fidélité intermédiaire sont tous inférieurs à 15%, les intervalles de confiance calculés autour des TRe sont compris dans l’intervalle d’acceptation 90-110%. Lors de l’étude de stabilité physico-chimique, les biais exprimés pour le pH, l’osmolarité et les concentrations au cours des 30 jours, n’excèdent jamais 10% des valeurs initiales.

    Lors des essais de fertilité et d’applicabilité, les milieux présentent une croissance microbienne qui varie en fonction du germe, de la technique utilisée et de l’essai effectué. Les CV sont inférieurs à 15%, excepté pour l’essai de fertilité des milieux du C. albicans.

    Les biais calculés entre les 2 essais sont très variables mais n’excèdent pas 47,40%. De plus, les biais calculés entre les 2 techniques sont également très variables (de -5,05 à 79,95%).

    Le test de stérilité des préparations rend un résultat négatif sur 30 jours.

    DISCUSSION

    Au vu des résultats, la méthode est dite linéaire, spécifique et indicatrice de stabilité, précise, juste donc exacte. Elle valide le processus de fabrication réalisé par la pharmacie.

    Les essais réalisés pour l’étude microbiologique valident le process de fabrication stérile.

    En comparant les essais de fertilité et d’applicabilité, il est possible de conclure sur l’absence activité anti-microbienne des préparations en se référant à la norme NF EN 13727. De plus, la technique par hémocultures s’est avérée plus rapide que celle de référence, elle sera donc privilégiée pour les contrôles de routine. Les stabilités, physico-chimique et microbiologique, ont été démontrées, sur 48 heures à 4°C puis sur 28 jours à 37°C.

  • Prise en charge des hypokaliémies modérées à sévères dans un service d'urgence : évaluation des pratiques professionnelles dans le service des urgences du CHU de Poitiers    - Souffes Clément  -  10 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Impact de l'alexithymie sur la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool    - Jeanney Mélanie  -  10 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool, il a été montré qu'une altération dans la prise de décision pouvait conduire à privilégier de mauvais choix. Par ailleurs, la prévalence de l'alexithymie est élevée chez les sujets dépendants à une substance et l'une des hypothèses est que celle-ci pourrait être un facteur favorisant l'utilisation du produit dans un but de régulation émotionnelle. Cependant, il n'a pas été retrouvé d'études dans cette population recherchant une éventuelle corrélation entre la qualité de la prise de décision et le niveau d'alexithymie.

    Méthodes : 53 patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool ont été recrutés lors d'une hospitalisation pour sevrage sur 3 centres d'addictologie. Ils ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau d'alexithymie, mesuré au moyen de la TAS-20 : 29 présentaient un faible niveau d'alexithymie, 8 un niveau modéré et 16 un niveau élevé. La qualité de leur prise de décision a été déterminée par la passation de l'Iowa Gambling Task (IGT).

    Résultats : Il n'a pas été montré de corrélation entre la qualité de la prise de décision à l'IGT et le niveau d'alexthymie. Les patients présentant une alexithymie élevée ne réussissaient pas moins bien à l'IGT que ceux ayant un faible niveau d'alexithymie. Il n'a pas non plus été retrouvé de lien prédictif entre l'alexithymie et le risque de rechute précoce.

    Conclusion : Cette étude préliminaire n'a pas montré de relation entre l'alexithymie et la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Elle amène donc à d'autres recherches futures qui permettront d'identifier les facteurs influençant cette altération de la prise de décision dans cette population.

  • Rôle donné aux médecins généralistes par les institutions dans la prise en charge oncologique    - Guillemain Julie  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • La représentation du danger chez les femmes victimes de violences conjugales    - Boyer Anne-Laure  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La violence conjugale est une problématique complexe liée à un phénomène d'emprise que le partenaire violent instaure progressivement sans que sa victime ne s'en rende compte. Ces violences, à la fois psychologiques, physiques, sexuelles et économiques, alternent avec des phases de rémission et ont de nombreuses répercussions sur la santé des femmes, la conséquence la plus grave étant le décès.

    Objectif et méthode : Notre étude qualitative par entretien semi-directif auprès de 9 femmes victimes a cherché à mettre en évidence la représentation que ces femmes ont du danger dans les violences conjugales. Nous avons comparé certaines de leurs réponses à celles données par un groupe témoin de femmes supposées non victimes.

    Résultats : Nous avons mis en évidence une confusion du terme « violence conjugale » avec celui de « conflit de couple » par les femmes victimes de violences conjugales, à l'origine d'une banalisation de leur situation. Nous avons également constaté un seuil de tolérance aux sévices conjugaux plus élevé chez les femmes victimes que chez les femmes non victimes.

    Discussion : Les violences sont à l'origine de troubles psychiatriques importants entretenant une vulnérabilité psychique souvent pré-existante aux violences. Ces femmes ont souvent un trouble de l'attachement, voire une personnalité dépendante. Elles craignent la solitude et ont un sentiment souvent erroné de leur incapacité à affronter seules le quotidien, leur donnant l'illusion qu'un danger plus grand les guette si elles mettent fin à leur relation.

    Conclusion : La prise en charge se doit d'être pluridisciplinaire, avec des professionnels en mesure de reconnaître les situations à risque morbide voire létal.

  • Impact du degré d'impulsivité sur le passage à l'acte violent dans la psychopathie    - Grégory-Delcampe Camille  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    À ce jour, la psychopathie est considérée comme un trouble complexe de la personnalité qui toucherait 1% de la population générale et dont les origines se situeraient dans le vécu biographique de l'individu. Elle correspond à une structure de personnalité particulière qui associe déficit affectif profond, trouble dans les relations interpersonnelles et composante antisociale.

    Ainsi, la vision populaire du psychopathe est celle d'un individu manipulateur, dénué d'empathie et de culpabilité, impulsif et dont la tendance antisociale l'amène à commettre un nombre disproportionné de comportements délictueux et criminels, plus violents que leurs homologues non-psychopathes, qui donne lieu à de fréquentes rencontres avec le système judiciaire et à des condamnations multiples. Ces constats amènent à s'interroger sur le rôle de certaines caractéristiques psychopathiques dans le passage à l'acte violent.

    Notre étude préalable prospective réalisée au Centre Pénitentiaire de Poitiers-Vivonne à partir d'une population d'auteurs de violence psychopathes nous a permis de réfléchir à la répercussion que pouvait avoir l'impulsivité dans le passage à l'acte du psychopathe. Bien que préalable et sur un échantillon restreint, elle nous a permis de montrer que le degré d'impulsivité influait sur la capacité du psychopathe à s'investir sur le long terme sur le plan socio-professionnel, favorisait l'usage de substances et augmentait le risque de récidive générale et violente. Concernant le passage à l'acte violent en lui-même, notre étude a permis de montrer que le degré de violence mise en œuvre est inversement proportionnel aux degrés d'impulsivité et de psychopathie, ce qui va à l'encontre de ce qui est retrouvé dans la littérature à l'heure actuelle.

    Ces constatations nous ont permis de discuter de l'impact de l'impulsivité dans le passage à l'acte violent du psychopathe et la récidive et de réfléchir à des améliorations possibles à mettre en place dans la prise en charge de ces sujets dans le but de diminuer la récidive.

  • Intérêt de la tDCS (stimulation transcrânienne directe à courant continu) dans la stimulation de l'aire motrice supplémentaire et du cortex orbito-frontal droit chez des patients présentant un trouble obsessionnel compulsif pharmacorésistant    - Lenormand Cédric  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une pathologie fréquente dont les taux de résistance aux traitements habituels, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les thérapies cognitivo-comportementales, restent élevés, de l'ordre de 40% à 60%.

    Des techniques novatrices d'électrostimulation comme la stimulation transcrânienne directe à courant continu (tDCS) pourraient avoir un rôle à jouer dans l'amélioration de la symptomatologie de ces patients. Ces expectatives se font sur la base d'autres études, menées sur des patients TOC à l'aide d'autres techniques de stimulation, telles que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) sur l'aire motrice supplémentaire (AMS) ou le cortex orbito frontal (COF) droit.

    L'objectif principal de cette étude était de montrer qu'une stimulation tDCS sur l'AMS et le COF droit, de 10 séances en 15 jours, pouvait permettre une amélioration de la symptomatologie des TOC. Cette amélioration étant objectivée par une diminution du score de la Y BOCS d'au moins 35%.

    Durant cette étude, 33 patients ont été inclus. Les résultats obtenus montrent une efficacité significative sur une diminution du score de la Y-BOCS avec une amélioration de 4,6 points (intervalle de confiance [3,0 -6,9]) à J14, suggérant une amélioration de 16% de la symptomatologie. Par ailleurs, ces résultats semblent montrer une relative stabilité de l'amélioration à J45 et des effets notoires sur la sphère anxio-dépressive. En outre, des profils de répondeurs semblent se distinguer, sans que nous n'ayons pu établir la base de facteurs pouvant prédire la bonne réponse ou non à cette technique dans les cas de TOC résistants.

  • Efficacité d'une formation théorique des professionnels infirmiers sur le volume de sang prélevé dans les hémocultures aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers    - Meresse François  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En pédiatrie, le volume de sang prélevé dans les hémocultures est souvent faible alors qu'il s'agit du critère le plus important pour la mise en évidence d'une éventuelle bactériémie. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une formation théorique des professionnels préleveurs aux recommandations récentes sur le volume sanguin prélevé dans un service d'urgences pédiatriques.

    Méthode : Cette étude était analytique, interventionnelle, comparative, mono-centrique, prospective, non randomisée et ouverte. Du 1er Août 2016 au 30 Juin 2017, les hémocultures prélevées en pédiatrie au CHU de Poitiers ont été recueillies et pesées. Fin Janvier 2017, 3 séances d'information ont été menées dans le service des Urgences Pédiatriques sur la quantité de sang à prélever et le type de flacon à utiliser en fonction du poids. Ces informations étaient résumées sur une affiche disposée dans le service. Le critère principal de jugement était la conformité de chaque prélèvement à ces recommandations. Les autres critères analysés étaient le taux de positivité des hémocultures, le volume prélevé dans les autres services de pédiatries et l'épidémiologie retrouvée lors de notre étude.

    Résultats : 2831 flacons ont été recueillis au cours de notre étude dont 1865 aux Urgences pédiatriques (619 avant information et 1246 après). Le volume prélevé était conforme aux recommandations dans 1,2% des cas avant information et dans 11% des cas après (p<0,05) et le volume moyen prélevé est passé de 1,19 ml à 4,2 ml (p<0,05). Le taux de conformité est passé de 1,6 à 20,7% (p<0,05) pour les enfants de moins de 13 kg, de 0 à 4,2% (p<0,05) pour les enfants entre 13 et 36 kg et est resté à 0% pour les enfants de plus de 36 kg. Le taux de positivité était de 1,75% avant information et de 2,12% après (p= 0,6). Dans les autres services, le volume moyen prélevé allait de 1,08 ml à 3,36 ml et le taux de positivité allait de 4% à 21%. Le germe le plus souvent mis en évidence était S.epidermidis (28,9%) et le germe non contaminant le plus fréquent était E.Coli( 8,6%).

    Conclusion : La réalisation d'une information auprès des professionnels infirmiers des urgences pédiatriques a permis d'augmenter le volume de sang moyen mis en culture mais pas assez pour correspondre aux recommandations actuelles. Une sensibilisation à l'importance de ces recommandations et une analyse des difficultés rencontrées sont nécessaires pour améliorer les pratiques.

  • Évaluation des délais de prise en charge du cancer du sein et de ses déterminants    - Grand Audrey  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Évaluer les délais qui constituent le parcours de soin des patientes traitées pour un cancer du sein et identifier les facteurs déterminants la variation de ces délais.

    Patientes et méthodes : Étude rétrospective pendant huit mois de patientes présentant un cancer du sein et traitées par radiothérapie au CHU de Poitiers. Cinq délais du parcours de soin ont été étudiés. Des données sociodémographiques, médicales et sur le type d'établissement de première prise en charge thérapeutique ont été collectées.

    Résultats : Les délais de 238 patientes ont été analysés. L'âge moyen était de 61 ans (± 12,7). Le délai moyen d ‘accès au diagnostic était de 23,2 jours (± 28,1), à la chirurgie de 30,8 jours (± 30,7), à la RCP postopératoire de 17,4 jours (± 7,7), à la radiothérapie en l'absence de chimiothérapie adjuvante de 79,3 jours (± 18,2) et avec chimiothérapie de 201,2 jours (± 29,3). Ce dernier répondait aux recommandations HAS dans 76.6% des cas en l'absence de chimiothérapie, et était supérieur dans 75,3% des cas avec chimiothérapie. Le délai global mammographie-radiothérapie en l'absence de chimiothérapie était de 140,9 jours (± 54,2) et avec chimiothérapie de 243,9 jours (± 36,3). Les patientes prises en charge par chirurgie au CHU avaient des délais d'accès à la chirurgie (42,2 jours ±40), à la RCP postopératoire (24,5 jours ±6,6) et un délai global en l'absence de chimiothérapie (127,8 jours ± 35,4) significativement plus longs que dans l'établissement privé (respectivement 21,4 jours ±12,9 p<0.001 ; 14,6 jours ±6,3 p<0.001 ; 154 jours ±68 p=0.028). Les patientes âgées de plus de 74 ans avaient des délais d'accès à la chirurgie (40 jours ±51,5), à la radiothérapie (213 jours ±36,8) et un délai global en cas de chimiothérapie (260,5 jours ±38,3) significativement plus longs que les patientes âgées de moins de 50 ans (respectivement 22,8 jours ±12 p=0,029; 190,3 jours ±24,1 p=0,020 ; 230,6 jours ±33,9 p=0,019).

    Discussion et conclusion : Le délai d'accès à la radiothérapie en cas de chimiothérapie est trop long par rapport aux recommandations de l'HAS. Tous les délais étudiés sont significativement plus longs en comparaison avec les données de l'étude de l'INCa (mise à part l'accès à la proposition thérapeutique postopératoire). Une étude de ce type nécessite actuellement d'importants moyens. L'impact sur la survie et la récidive de la variation de ces délais devrait être mesuré sur ces 236 patientes dans 10ans.

  • Étude de la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë    - Couraud Émeline  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Cause fréquente de consultation aux urgences, la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë de la personne âgée est peu codifiée. L'objectif de l'étude était d'évaluer la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë.

    Méthodes : Nous avons mené une étude épidémiologique, rétrospective, observationnelle et monocentrique au centre hospitalier de Niort. Tous les patients de 75 ans ou plus, admis aux urgences du 1er janvier au 31 décembre 2016, présentant une détresse respiratoire et considérés comme « non réanimatoires » ont été inclus dans cette étude. Le critère de jugement principal était la mortalité à J2, J7, et J28. Pour chaque patient, l'âge, le score de Charlson, le type d'oxygénothérapie, la médication de confort, l'évolution de la détresse respiratoire, la durée d'hospitalisation et l'évolution de l'autonomie ont été collectés.

    Résultats : Après avoir sélectionné 1450 patients, 117 patients ont été inclus dans cette étude. La mortalité était de 35% à J-2, 46% à J-7 et 55% à J-28. 33 des 64 décès survenus à J-28 ont eu lieu aux urgences. L'âge moyen était de 87 ans. La moyenne du score de Charlson dans notre étude était de 7 et 78% des patients présentaient un score supérieur à 5 (soit un score de comorbidité élevé). 46 patients (39%) ont reçu de l'oxygène aux lunettes et 42 (36%) au masque à haute concentration. La durée moyenne de l'oxygénothérapie reçue était de 6 jours [1 à 64]. 16 patients (14%) ont reçu une médication de confort. 41 patients (35%) vivaient à domicile avant leur hospitalisation contre 13 patients (25%) à la sortie d'hospitalisation.

    Conclusion : Cette étude met en évidence une mortalité élevée pour cette catégorie de patients. Les données épidémiologiques de cette étude, vont permettre d'en réaliser une nouvelle dont le but sera d'évaluer l'efficacité de l'oxygénothérapie à haut débit nasal chez ces patients.

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