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Dernières soutenances

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  • Facteurs protecteurs de l'épuisement professionnel en maison de santé pluriprofessionnelle : enquête auprès de dix-sept médecins généralistes par entretiens semi-directifs    - Didier Florian  -  09 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les soins primaires rencontrent depuis plusieurs années de nombreuses difficultés. L'épuisement professionnel (ou burnout) des médecins généralistes, en tant que cause, et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), en tant que solution y paraissent étroitement liés. Ce mode d'exercice, majoritairement mis en avant et plébiscité, est par ailleurs retrouvé par certains travaux comme un élément protecteur du burnout.

    Objectif : Le but de ce travail était d'identifier les facteurs effectivement protecteurs du burnout obtenus par l'exercice en MSP, ainsi que les éléments limitant cette protection.

    Méthode : Nous avons mené dans ce but, de février à juillet 2013, des entretiens individuels semi-directifs, auprès d'un échantillon diversifié de médecins généralistes exerçant déjà en MSP, ou ayant le projet concret d'en rejoindre une. Les questions portaient sur les attentes ou le vécu des médecins concernant leur exercice en MSP et leur exposition au risque de burnout. Une analyse thématique triangulée était réalisée afin de traiter les données issues des verbatims. La saturation a été atteinte au dix-septième entretien.

    Résultats : Les MSP étaient majoritairement perçues comme bénéfiques vis-à-vis du burnout, avec de nombreux facteurs de protection mis en avant : amélioration des pratiques et de l'organisation, travail en équipe, confort de vie, dynamisme, durée de consultation allongée, bénéfice personnel psychologique… Mais d'autres éléments, inhérents à ce mode d'exercice et ressortant de façon inattendue par leur nombre et leur importance, exposaient de leur côté à un risque accru de burnout : absence de bénéfice, pour certaines structures, concernant les horaires ou la charge de travail, conflits humains, lourdeurs structurelle et administrative, manque de formation ou d'aide, coopération difficile, etc.

    Conclusion : Les MSP ne constituent donc pas un élément protecteur du burnout en soi, mais un moyen de regrouper une foule de facteurs protecteurs, que nous proposons d'encadrer par une série de recommandations afin d'optimiser et de pérenniser le bénéfice constaté vis-à-vis du burnout, tout en évitant les facteurs de risque avancés par nos résultats. Ces recommandations s'articulent en six axes principaux : montage du projet ; composantes administratives ; travail en équipe ; exercice médical ; rapport au patient ; investissement personnel.

  • Avantages à exercer la médecine générale en maison ou pôle de santé    - Migné Philippe  -  09 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le développement des maisons ou pôles de santé pluri-professionnels pourraient permettre de répondre à l'évolution de la société quant aux problèmes de santé et à la volonté des professionnels médicaux d'exercer leur métier autrement.

    Objectifs : L'objectif est d'étudier les avantages à exercer dans ces structures pour les médecins généralistes.

    Matériel et méthodes : Une recherche qualitative a été conduite par des entretiens semidirectifs auprès de médecins généralistes en Poitou-Charentes et en France. L'analyse été effectuée par deux chercheurs avec le logiciel NVIVO. La saturation des données a été atteinte après 13 entretiens.

    Résultats : Ce mode d'exercice améliore les conditions de travail, la qualité des soins ainsi que la qualité de vie des professionnels de santé. Les actions de santé publique y sont facilitées. Le travail en équipe pluri-professionnelle enrichit la pratique des acteurs de soins. Les médecins y acquièrent plus de compétences. Les maisons de santé peuvent être un moyen de lutter contre la désertification médicale en offrant un outil pouvant séduire de jeunes professionnels de santé. Elles permettent aux médecins d'avoir un rôle d'enseignement universitaire. Il existe des inconvénients, notamment la gestion administrative lourde de ces structures, mais au regard des aspects positifs, cela peut paraître secondaire.

    Conclusion : Les maîtres mots de l'exercice en maison ou pôle de santé sont : coordination, collaboration, travail en équipe, projet de santé. Les possibilités d'améliorer les soins primaires sont nombreuses. Les maisons et pôles de santé en sont un des éléments.

  • Harmonisation des approches à seuil et sans seuil en évaluation des risques sanitaires    - Brousse Alice  -  06 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le National Research Council a publié fin 2008 un certain nombre de pistes de réflexions et de recommandations visant à améliorer les pratiques en évaluation des risques sanitaires, incluant l’harmonisation des approches à seuil et sans seuil dans l’étude des relations dose-réponse. La thèse a pour but d’explorer ce projet d’harmonisation en évaluant notamment sa mise en place dans les futures évaluations des risques sanitaires. Une analyse critique du chapitre 5 du NRC a été menée, suivie d’une revue de la littérature sur ce sujet. Enfin, de manière à mettre en perspective l’analyse, une étude de faisabilité a été réalisée à travers différentes études de cas incluant le sulfure d’hydrogène, le benzène, et le para-chloronitrobenzène. L’harmonisation se réfère à une approche d’évaluation plus cohérente d’un point de vue biologique. Elle permettrait non seulement d’établir un unique plan d’aide à la transposition chez l’Homme pour tous types d’effets, mais aussi de pouvoir quantifier le risque quelle que soit la dose d’exposition. Cette nouvelle démarche apparait utile et semble applicable par les évaluateurs de risque dans les cas où un simple quotient de danger ne suffit plus. D’autres substances devront à nouveau être évaluées en considérant cette fois-ci les distributions des facteurs d’incertitude, de la variabilité et de la susceptibilité individuelle.

  • Acupuncture en gynécologie obstétrique : opinion et utilisation dans les centres de gynécologie obstétrique de Saintonge    - Pigneret Xavier  -  06 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Depuis plusieurs années, l'acupuncture connait un certains succès en Occident.Elle est surtout utilisée par les centres anti-douleur et les services de Gynécologie et Obstétrique.

    L'objectif de cette enquête est de faire un état des lieux de la pratique de l'acupuncture dans les 6 centres de Gynécologie et Obstétrique de Saintonge, afin de déterminer si l'offre de soins existante dans cette discipline est suffisante ou s'il est nécessaire de la développer. Pour cela, un questionnaire a été rédigé et envoyé aux praticiens, gynécologues et sages femmes, exerçant dans ces centres. Il va permettre de recueillir d'une part l'opinion de ces praticiens sur l'acupuncture et d'autre part d'évaluer la manière dont ils l'intègrent à leur pratique.

    Les praticiens sondés ont un niveau de connaissance très disparate. Ils sont 72% à estimer l'acupuncture efficace. Les indications « nausées gravidiques », « douleurs diverses au cours de la grossesse », « maturation du col », « version foetale », « dysménorrhées » et « symptômes de ménopauses » ont été citées par au moins 60% des sondés.

    68% des sondés ont eu recours à l'acupuncture pour au moins une de leur patiente lors des 12 derniers mois. 76% d'entre eux estiment que moins de 10% de leurs patientes demandent spontanément à recourir à l'acupuncture. 3 centres sur 6 sont déjà dotés d'une consultation d'acupuncture.

    Les praticiens des centres de Saintonge ont des niveaux de connaissances et des avis très variés au sujet de l'acupuncture ce qui peut s'expliquer par l'absence de formation délivrée dans les cursus médicaux classiques. Il existe toutefois une offre en Saintonge, très hétérogène. La demande est encore faible, et disparate selon les centres.

  • Impact des niveaux ganglionnaires, des sous-types histopathologiques et du statut HPV sur la sélection des volumes muqueux irradiés en situation d'adénopathie cervicale sans porte d'entrée retrouvée : vers une sélection personnalisée des volumes muqueux ?    - Troussier Idriss  -  05 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L'objectif était d'évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé (carcinoma of unknown primary (CUP)) en termes d'irradiation des muqueuses et ganglionnaires par une revue de la littérature et une enquête des pratiques sur les volumes cibles anatomo-cliniques (CTV) auprès de médecins spécialistes de la tête et du cou et d'étudier l'influence du niveau ganglionnaire, du stade N, du statut HPV et de l'histopathologie.

    Matériel et méthodes : Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Vingt trois spécialistes de la tête et du cou ont répondu à six cas cliniques. Les tests non-paramétriques Chi2 et les statistiques Kappa ont été réalisés pour analyser l'homogénéité des réponses.

    Résultats : Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus de 2/3 des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique ont pour bilan étiologique un scanner, un TEP scanner au 18 FDG, une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les CUP sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l'hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l'émergence d'un primitif métachrone à partir d'un primitif infra-clinique lors du diagnostic d'adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité plutôt qu'une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut HPV/EBV et l'histopathologie. Les "clinical target volume" (CTV) des praticiens étaient différents selon les cas cliniques. Une irradiation pan-muqueuse était indiquée que pour le cas F pour un stade N3. Une irradiation bilatérale cervicale était le plus souvent retrouvée. Le score Kappa global pour la délinéation des CTV était de faible concordance (0,241). Les scores Kappa des facteurs décisionnels étaient de 0,23 pour le niveau II et 0,16 pour les autres niveaux, 0,195 pour stade 2 et 0,273 pour le stade 3, 0,214 pour le cas HPV +, et 0,177 pour les cas HPV – et 0,228 pour les CEC et 0,166 pour les variants histopathologiques.

    Conclusion : Il ne s'agit pas de proposer une recommandation en l'absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. L'enquête et la revue de la littérature ont montré des pratiques différentes pour le contourage des CTV avec une irradiation pan-muqueuse et cervicale bilatérale débattue. Le niveau ganglionnaire, le stade N, le statut HPV et l'histopathologie étaient des facteurs décisionnels majeurs dans le contourage des CTV.

  • Trajectoire de l'hémoglobine glyquée et impact des évènements cardiovasculaires chez le patient diabétique de type 2    - Hawken Claire  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le diabète est un problème de santé publique, pourvoyeur de complications micro et macrovasculaires. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé en routine clinique. De nombreux facteurs biologiques et génétiques influencent le taux d'HbA1c.

    Objectif : Etudier la trajectoire de l'HbA1c au cours du temps et l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) et des amputations chez le patient diabétique de type 2.

    Patients et méthodes : Nous avons étudié la cohorte SURDIAGENE (SURvie, DIAbète de type 2 et GENétique) au CHU de Poitiers entre 2002 et 2012. La trajectoire a été étudiée par technique de lissage, selon la répartition en quartiles d'HbA1c à l'inclusion. La relation entre la moyenne des moyennes annuelles (MMA) d'HbA1c et, d'une part, l'HbA1c à l'inclusion, et d'autre part, une HbA1c prise au hasard, ainsi que le coefficient de variation (CV) ont également été étudiés. L'étude de l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) de type infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral et de l'amputation sur la trajectoire de l'HbA1c, a reposé sur les mêmes techniques de lissage avec un ré-alignement sur l'évènement.

    Résultats : 1328 patients ont été inclus dans notre étude, d'âge moyen 65 ans 11 ans, ancienneté moyenne du diabète : 14 ans (10 ans) ; HbA1c moyenne : 7.79% (1.53) à l'inclusion. Trois profils d'évolution de l'HbA1c ressortent : ascension progressive vers 7.5% dans le groupe 1 (HbA1c < 6.7%), évolution descendante puis stabilisation autour de 8% dans le groupe 4 (HbA1c 8.6%) et évolution horizontale entre 7.5 et 8% dans le groupe 2 et 3. Il existe une forte corrélation entre l'HbA1c à l'inclusion et la MMA et entre l'HbA1c au hasard et la MMA (R=0.72, p value<0.0001 et R=0.79, p value<0.0001, respectivement). Dans le groupe des patients ayant subi une amputation, l'évolution de l'HbA1c est descendante jusqu'à l'évènement, HbA1c moyenne 6.9%, au moment de l'amputation puis s'horizontalise.

    Conclusion : dans la cohorte SURDIAGENE, l'HbA1c a une évolution convergente vers les valeurs de 7.5 et 8%, avec un profil différent selon l'HbA1c initiale. Les évènements cardiovasculaires majeurs et l'amputation n'impactent pas de façon notable la trajectoire de l'HbA1c.

  • Pemphigoïde bulleuse et marquage IgE en immunofluorescence directe : corrélations immuno-clinique et pronostique    - Brassat Sophie  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pemphigoïde bulleuse (PB) est la plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) de l'adulte. Elle est caractérisée par l'existence d'anticorps qui se fixent sur des hémi-desmosomes. Le diagnostic est clinique et confirmé par l'immunofluorescence directe (IFD) identifiant des dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale (MB) de l'épiderme. Plusieurs études ont décrit un rôle des IgE dans cette pathologie.

    Objectifs : Rechercher une corrélation entre le dépôt d'IgE le long de la MB épidermique en immunofluorescence directe et une présentation clinique particulière. Déterminer l'implication pronostique de ce marquage.

    Méthodes : Une étude rétrospective répertoriant les cas incidents de PB de janvier 2010 à juin 2013 au Centre Hospitalo-Universitaire de Poitiers a été réalisée. Tous les patients présentant une PB confirmée par l'IFD ont été inclus. Un marquage à l'aide d'anticorps anti-IgE en IFD a été appliqué sur biopsie cutanée.

    Résultats : Soixante patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 81 ans. Le taux de positivité IgE en IFD était de 33,3%, concordant avec les chiffres de la littérature. Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la positivité de ce marquage et une forme clinique particulière. Pour 54 patients, le marquage IgE n'était pas corrélé à l'existence de rechute (p=0,336). Dans notre série de patients, nous n'avons pas trouvé de corrélation entre le marquage IgE en IFD et une forme clinique particulière, ni d'implication pronostique.

    Conclusion : L'implication des IgE dans ces manifestations cliniques particulières et dans le pronostic de cette dermatose reste en suspens du fait de 2 études précédentes de moindre effectif montrant une association de ce marquage avec des plaques urticariennes et des formes plus sévères. Ce rôle reste à définir pour envisager de nouvelles cibles thérapeutiques.

  • Dermatose neutrophilique révélant une maladie périodique    - Rigaud Vincent  -  03 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : On rapporte un cas de fièvre méditerranéenne familiale d'expression cutanée isolée, avec des signes empruntant à plusieurs tableaux de dermatoses neutrophiliques.

    Observation : Un homme de 43 ans était hospitalisé pour une éruption cutanée évoluant depuis six semaines. Initialement constituée de placards inflammatoires multiples et douloureux, elle avait lentement évolué vers des ulcérations profondes et fibrino nécrotiques. On notait également la présence de pustules superficielles. Il n'avait pas été noté de fièvre durant cette période. La biologie retrouvait un syndrome inflammatoire modéré et les explorations bactériologiques étaient négatives. Les biopsies cutanées retrouvaient un infiltrat inflammatoire dermique diffus et des pustules intra épidermiques à polynucléaires neutrophiles. Un infiltrat lympho plasmocytaire était également observé mais sa présence restait inexpliquée. Le patient était réinterrogé sur son histoire et on retrouvait des épisodes fébriles et des arthralgies traitées par Colchicine une dizaine d'années auparavant. Une mutation avait été identifiée: M694I à l'état hétérozygote. Un traitement par Colchicine était administré amenant à une régression spectaculaire des lésions. Le diagnostic d'expression cutanée de la maladie périodique était retenu.

    Discussion : Le caractère monosymptomatique est à souligner ainsi que la sémiologie cutanée de chevauchement entre syndrome de Sweet et pyoderma gangrenosum. On note également une atteinte cutanée particulièrement sévère alors que le syndrome inflammatoire reste modéré et que le patient est hétérozygote.

    Conclusion : La possibilité de manifestations cutanées isolées de la maladie périodique mérite d'être soulignée. Ce cas nous amène à réfléchir sur la signification des dermatoses neutrophiliques non syndromiques abordant le concept de maladie neutrophilique.

  • Arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier : évaluation de la pratique du SMUR du CHU de Poitiers de janvier 2012 à juin 2013    - Prineau Stevens  -  03 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer nos pratiques en les confrontant aux pratiques nationales et aux recommandations 2010 du service médical d'urgence et de réanimation (SMUR) du centre hospitalier universitaire de Poitiers. Evaluer le taux de survie des patients victimes d'arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier d'origine médicale et traumatique.

    Méthodes : Etude descriptive rétrospective (janvier 2012 - juin 2013) monocentrique au SMUR du CHU de Poitiers chez les patients victimes d'arrêt cardiorespiratoire d'origine médicale et traumatique, réalisée dans le cadre d'une évaluation de la pratique hospitalière, à l'aide des données du registre électronique des arrêts cardiaques.

    Résultats : 237 patients ont été inclus dans la cohorte. 83.5 % des patients (n=198) ont été victimes d'un arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier d'origine médicale et 16.5 % d'origine traumatique (n=39). Les taux de survie à l'admission pour les arrêts cardiaques d'origine médicale et d'origine traumatique sont respectivement 24 % et 12.8 % (p<0.05). Les taux de survie à la sortie de réanimation ou à J30 pour une origine médicale et traumatique sont respectivement de 8.5 % (dont 3.3 % devant un témoin) et 0 %. 7 % des patients sont vivants à la sortie de réanimation ou à J30 (dont 3 patients avec séquelles neurologiques). 13 des 17 patients vivants avaient présenté un syndrome coronarien aigu.

    Conclusion : Cette étude révèle que la prise en charge des arrêts cardiorespiratoires extra-hospitaliers par notre service est en adéquation avec les pratiques nationales. Il existe des domaines à améliorer : la reconnaissance de l'arrêt cardiaque par téléphone, l'utilisation de la planche à masser et l'hypodermie.

  • Évaluation de l'efficacité de l'analgésie cutanée procurée par l'application de crème de lidocaïne et prilocaïne 5% sur le site de ponction des blocs axillaires    - Petua Philippe  -  29 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Notre étude prospective, monocentrique, contrôlée, randomisée en double aveugle contre placebo à évaluée l'efficacité de l'application de crème lidocaïne-prilocaïne sur les sites de ponction lors de la réalisation des blocs axillaires.

    Quatre-vingt-quatre patients bénéficiant d'un bloc axillaire pour une chirurgie du membre supérieur ont été inclus prospectivement. Les patients sont randomisés en 2 groupes. Le groupe EMLA : application de 10g de crème EMLA sur le site de ponction du bloc axillaire. Le groupe placebo : application de 10g de crème placebo sur le site de ponction du bloc axillaire. La douleur lors de la ponction cutanée ainsi que la douleur lors de l'injection sont évaluées par l'EVA.

    Résultats : La douleur au site de ponction évaluée par l'EVA est moins forte dans le groupe crème lidocaïne-prilocaïne par rapport au groupe placebo (14,8 ± 12,9 mm VS 27 ± 17,2 mm ; p = 0.007). La douleur à l'injection de l'anesthésique local évalué par l'EVA n'est pas différente entre le groupe crème lidocaïne-prilocaïne et placebo (26,7 mm ± 19,7 VS 28,5 ± 16,5 mm ; p = 0,36).

    Conclusion : La crème lidocaïne-prilocaïne diminue la douleur ressentie lors de la ponction de la peau, et n'accroit pas la douleur lors de l'injection de l'anesthésique local. Cette stratégie s'intègre parfaitement dans la prise en charge de la douleur au bloc opératoire.

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