UPmémoires

L'insuffisance cardiaque est une pathologie greffée d'un pronostic effroyable à court terme responsable d'un taux mortalité encore important en France. La détection et la prévention précoce des patients insuffisants cardiaque est une variable sur laquelle il est possible d'agir permettant ainsi de diminuer la morbidité et la mortalité ainsi que le coût sociétal.

Même si le traitement de l'insuffisance cardiaque aigue n'a pas évolué depuis plusieurs années celui de l'insuffisance cardiaque chronique s'est standardisé avec des résultats efficaces en termes de morbi mortalité. Un nouveau traitement associant un inhibiteur de la néprilysine avec le valsartan constitue une nouvelle avancée dans le domaine.

L'étude d'un groupe de patient bénéficiant de ce nouveau traitement et suivi dans le cadre du réseau d'éducation thérapeutique du Châtelleraudais a permis de mettre en évidence une efficacité de ce traitement en parallèle d'une bonne tolérance clinique et biologique avec des résultats significatifs en termes de FEVG (34% à 43% p<0,0017) corroborant d'autres études de cohortes.

Une uniformisation des pratiques, l'utilisation d'objets de santé connecté et la réalisation d'une base de données multicentrique permettrait une optimisation de la prise en charge de ces patients fragiles avec une approche bio médicosociale optimale.

Introduction : Le paradigme de la maladie de Lyme décrit dans les recommandations françaises est remis en question dans la sphère publique. Il est difficile pour un médecin généraliste de trouver des informations précises concernant les arguments opposés à ces recommandations.

Objectif : Explorer et analyser les éléments allant à l'encontre des recommandations officielles sur la maladie de Lyme ou soutenant qu'une infection chronique à Borrelia burgdorferi expliquerait des symptômes chroniques aspécifiques justifiant des antibiothérapies prolongées.

Méthode : Nous utilisons une méthode qualitative issue de la méthodologie de théorisation enracinée. La recherche débute avec un échantillon initial de données. L'analyse des données soulève des questions qui sont explorées par la recherche de nouvelles données ciblées. La saturation est atteinte lorsqu'une théorie est cohérente avec les données explorées et stable malgré l'acquisition de nouvelles données.

Résultats : Nous détaillons les résultats sur la transmissibilité de la maladie de Lyme par un autre vecteur que la tique, la fiabilité des tests sérologiques ELISA et la fiabilité de tests dits alternatifs, l'implication de la maladie de Lyme dans d'autres maladies, la possibilité que des symptômes chroniques aspécifiques soient causés par certains pathogènes transmis par des arthropodes, l'implication potentielle de micro-organismes dans des maladies non infectieuses, le rôle d'acteurs importants dont l'IDSA et l'ILADS.

Conclusion : Des affirmations sur le sujet de la maladie de Lyme se basent parfois sur des publications qui sont de nature à induire le lecteur en erreur. L'implication de micro-organismes au sens large dans diverses maladies non infectieuses reste à explorer.

Introduction : La qualité de la réanimation du patient brûlé grave et sa réalisation précoce améliore le pronostic vital. La prise en charge médicale doit débuter en préhospitalier. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prise en charge du patient brûlé grave par les médecins urgentistes en préhospitalier sur l'ensemble du territoire français.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude multicentrique, observationnelle, descriptive, réalisée du 1er avril 2018 au 15 août 2018 auprès des médecins urgentistes exerçant dans les centres hospitaliers avec une activité extrahospitalière, avec ou sans activité pédiatrique, sur le territoire métropolitain et le territoire d'outre-mer. Sur la base du référentiel des SAMU-SMUR de France, un questionnaire composé de 30 questions était adressé au chef de service, ou au chef de pôle, ainsi qu'aux médecins référents SMUR- SAMU-URGENCES. Environ 300 hôpitaux ont été inclus. Les résultats sont présentés en effectif et pourcentage pour les variables qualitatives. Nos analyses se portent principalement sur l'évaluation de surface cutané brûlée (SCB), les échelles d'évaluation de la SCB, la gestion des voies aériennes supérieures et l'intubation, le remplissage, l'hydroxocobalamine, la lutte contre l'hypothermie, l'antibiothérapie.

Résultats : 661 médecins ont participé à l'étude, 538 ont été inclus (81%). La population est composée de 337 hommes (63%) et de 201 femmes (37%), âgés de 30 à 40ans (49% n=264), 29% avec une activité SMUR de 1 à 5 ans, exerçant à 64% dans des centres périphériques. 435 des médecins (81%) ont pris en charge un patient brûlé, sans présenter de difficulté à l'hospitaliser en centre spécialisé (87%). 65% des médecins n'ont pas de protocole. 80% d'entre eux déclarent avoir été formés, et 55% utilisent la télémédecine en préhospitalier. La règle des 9 de Wallace est utilisée dans 84%(n=446) chez l'adulte et la surface de la paume de la main prédomine chez l'enfant à 42%(n=219). Une brûlure évaluée à 9% de SCB chez un enfant a été estimée à 16% +/-8% [8 ; 24] avec une médiane à 15 [2-60]. 531 médecins intubent devant une détresse respiratoire aiguë chez le brûlé grave (99%) dans les 30 minutes (71%). La voie veineuse périphérique est privilégiée (63%) pour un remplissage par Ringer LactateR (69%) selon la formule de Parkland (81%). 438 médecins (81%) introduisent l'hydroxocobalamine sur troubles de la conscience. 24% introduisent une antibiothérapie. 17.3% préconisent l'incision de décharge (n=114). La morphine est privilégiée pour l'antalgie chez l'adulte (91% n=487) et l'enfant (79% n=426).

Conclusion : Malgré une pratique fidèle aux recommandations, certains axes sont à améliorer comme l'évaluation de la surface cutanée brûlée qui est surestimée, la lutte contre l'hypothermie et le remplissage vasculaire. La mise en place d'un référentiel autour de la prise en charge du brûlé semble nécessaire pour harmoniser les pratiques.

Introduction : Les bisphosphonates sont couramment utilisés dans le cadre du cancer du sein pour la gestion de la perte osseuse associée aux traitements anti-tumoraux et la prise en charge des métastases osseuses. Plus récemment, leur utilisation précoce en tant que traitement adjuvant suggère un effet bénéfique sur le devenir du cancer mais à des posologies en règle plus élevées que celles classiquement utilisées dans le traitement de l'ostéoporose. L'objectif de cette étude était d'analyser l'influence de la prescription d'un bisphosphonate dans le cadre du traitement de l'ostéoporose sur le devenir du cancer du sein.

Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle et longitudinale, portant sur 897 patientes atteintes d'un cancer du sein localisé exprimant le récepteur aux oestrogènes (RE+) et ayant bénéficié d'une évaluation osseuse avant traitement par inhibiteur de l'aromatase (IA). Nous avons recueilli pour chaque patiente les caractéristiques de la tumeur et les différents traitements oncologiques reçus, les données osseuses avant introduction d'inhibiteur de l'aromatase (ostéodensimétrie, antécédents de fracture) et nous avons noté la prescription d'un traitement par bisphosphonate. La recherche des facteurs associés au devenir du cancer du sein a été réalisée en analyse multivariée en utilisant le modèle de risque compétitif de Fine and Gray et le modèle de Cox.

Résultats : Le suivi moyen des patientes était de 5,98 (+/- 2,44) années. L'âge moyen au diagnostic était de 62,43 (+/- 10,16) ans. Au cours du suivi sont survenues 147 rechutes après un délai moyen de 5,89 (+/- 3,12) ans et 107 décès après un délai moyen de 6,52 (+/- 3,27) ans. Lors de l'évaluation osseuse, 144 patientes présentaient une ostéoporose densitométrique et 127 patientes avaient un antécédent de fracture par fragilité osseuse. Un total de 162 patientes a reçu un traitement par bisphosphonate pour le traitement d'une ostéoporose, majoritairement par voie orale, pour une durée moyenne de 3,53 (+/- 1,88) ans. En analyse multivariée, la prescription de bisphosphonates n'était pas associée au risque de rechute globale (HR=0,66, p=0,12), mais elle était significativement associée à une diminution du risque de décès par cancer du sein (HR=0,42, p=0,03) et ce de façon indépendante du statut tumoral initial ou du traitement oncologique reçu. La survenue de métastases osseuses était moins fréquente chez les patientes ayant été traitées par bisphosphonates mais ce résultat est à la limite de la significativité statistique (HR=0,46 ; p=0,055).

Conclusion : Dans notre étude, l'utilisation de bisphosphonates pour le traitement de l'ostéoporose chez des patientes présentant un cancer du sein RE+ traitées par inhibiteur de l'aromatase, était significativement associée à une diminution du risque de décès spécifique au cancer ainsi qu'à une tendance à la diminution de la survenue de métastases osseuses.

Introduction : L'histoire du concept de schizophrénie nous renseigne sur la base commune qui fait consensus pour définir cette pathologie : elle procède d'une altération fondamentale de la conscience de soi, d'autrui, de l'empathie et de la distinction soi-autrui. Cette altération semble être une dimension centrale dans la psychose. La schizophrénie est une vulnérabilité globale, d'ordre constitutif, cognitive mais également interpersonnelle. Si le sujet souffrant de psychose est coupé de lui-même par des troubles de la conscience de soi, il est également coupé des autres et de l'intersubjectivité commune par une altération de certains sous-processus rendant possible la distinction soi-autrui et l'empathie. Dans cette étude, réalisée en collaboration entre l'Unité de Recherche Clinique Pierre Deniker (URC) du Centre Hospitalier Henri Laborit (CHL) de Poitiers et le Centre de Réhabilitation et d'Activités Thérapeutiques Intersectoriel de la Vienne (C.R.E.A.T.I.V ; CHL ; Poitiers) spécialisé dans la prise en charge des patients souffrant de psychose, nous avons étudié l'impact de la remédiation des cognitions sociales sur certains sous-processus qui sous-tendent la conscience de soi, la conscience d'autrui et l'empathie et sur l'activité du Default Mode Network (DMN), le réseau d'activité cérébral par défaut qui sous-tend la conscience de soi au repos mais qui fait aussi partie des réseaux intégrés de l'empathie. L'objectif principal de notre étude était de montrer une action « top-down » de la remédiation cognitive sociale sur l'interaction entre (1) les sous-processus cognitifs de bas niveau visuels et (2) visuo-spatiaux de distinction soi-autrui – qui sont nécessaires respectivement à la conscience de soi et à l'empathie – et (3) l'activité du DMN au repos.

Méthode : Pour cela nous avons réalisé une étude monocentrique (URC), comparative contrôlée et non-randomisée sur 8 patients stabilisés d'octobre 2017 à juin 2018 (l'étude se poursuivra jusqu'en septembre 2022). 3 patients ont participé au programme Metacognitiv therapy (MCT) et 5 ont participé au programme ToMRemed. Les patients ont été évalués cliniquement par des hétéro-questionnaires (MINI, PANSS, MADRS, HAMA, F-NART, LSAS, l'EAS, QSL, LSAS), des auto-questionnaires (IRI, TAS-20, IS) et des tests cognitifs. Ces 8 patients ont aussi été évaluées au niveau comportemental à l'aide de l'Empathy-Sympathy Test (E.S.T) qui permet de mesurer les capacités visuo-spatiales de l'empathie et à l'aide du Double Mirror Test (D.M.T) qui permet d'évaluer les capacités de reconnaissance visuelle de soi et d'autrui. Les passations de l'E.S.T et du D.M.T étaient précédées d'un examen EEG (256 électrodes). L'ensemble de ces évaluations et examens ont eu lieu en pré- et en post-thérapie.

Résultats : Nos résultats indiquent qu'il y a un effet « top-down » de la remédiation cognitive (MCT et ToMRemed confondus) sur les mécanismes visuo-spatiaux hétérocentrées de l'empathie et sur la reconnaissance visuelle d'autrui, suggérant une amélioration de la capacité à distinguer autrui de soi . Ces effets sont sous-tendus par une modulation de l'activité du DMN, en particulier d'un des états cérébraux de repos. Cette modulation de l'activité s'explique très probablement par un réaménagement de la connectivité fronto-pariéto-occipitale, incluant notamment le cortex préfrontal ventromédian (CPFvm) et dorsomédian (CPFdm), impliqués dans l'analyse des intentions d'autrui et des cognitions propres, le CPF dorsolatéral (CPFdl), impliqué dans les fonctions exécutives, la jonction temporo-pariétale (JTP) impliquée dans les processus de conscience de soi et d'autrui et le gyrus occipital inférieur (GOI) impliqué dans la reconnaissance visuelle de soi. Ces résultats sont associés à une amélioration clinique globale (amélioration de la PANSS, de la HAMA et de la TAS-20), montrant l'intrication entre la symptomatologie clinique et cette dimension fondamentale de distinction soi-autrui.

Conclusion : Les résultats de ce travail sont très encourageants quant à l'action de la remédiation de la cognition sociale sur le cœur de la symptomatologie psychotique, c'est-à-dire l'altération de la distinction soi-autrui, de l'empathie et de ses corrélats neuro-fonctionnels. Cette thèse a démontré, en outre, la faisabilité d'une étude à la fois clinique, cognitivo-comportementale et neuro-fonctionnelle sur des patients stabilisés.

Introduction : En oncologie thoracique les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) s'imposent pour la prise de décision médicale, celles-ci permettent de définir une stratégie de traitement et de prise en charge sur la base d'un avis pluridisciplinaire et de référentiels nationaux validés. Les progrès médicaux et l'intégration des données génomiques entraînent des prises de décision de plus en plus complexes.

Matériel et Méthodes : Le but de cette étude était d'évaluer la proportion des propositions thérapeutiques élaborées en RCP d'oncologie thoracique dans notre centre et non appliquées. Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive menée au CHU de Poitiers du 01/01/2016 au 31/12/2017.

Résultats : Au total 1 424 dossiers étaient enregistrés en RCP sur la période étudiée et 12,1% des dossiers présentés ne voyaient pas leurs décisions appliquées en intégralité. Il y avait significativement moins de patients classés OMS 0 (17,6 % vs 35,3 %, p < 0,001) et plus de patients classées OMS 2 (23,3 % vs 9,8 %, p < 0,001) dans la population des décisions non réalisées, et il n'y avait pas de différence significative pour la proportion de patients âgés de 75 ans et plus (27,6 % vs 22,6 %, p = 0,18). Parmi les décisions non appliquées, tous motifs confondus, 79 % étaient en rapport avec la non application d'une proposition thérapeutique. Les motifs principaux de non réalisation toutes décisions confondues, étaient l'altération de l'état général, le décès, le refus du patient, et la survenue d'évènements intercurrents. Le délai entre la RCP et la date programmée d'intervention chirurgicale pour ces patients était en moyenne de 27,7 jours, et le délai entre la date de RCP et la date de consultation d'annonce d'oncologie était en moyenne de 9,8 jours.

Conclusion : Quinze ans après leur introduction, les RCP font partie intégrante du système de traitement du cancer en France. Bien que les décisions émises par la RCP d'oncologie thoracique dans notre centre soient globalement correctement appliquées, il semble qu'une meilleure évaluation des enjeux propres à chaque patient pourrait permettre une application plus efficace des propositions thérapeutiques.

Introduction : La NAFLD constitue un problème de santé publique dont la prévalence ne cesse d'augmenter. Son dépistage dans la population diabétique s'avère indispensable du fait de son évolution plus sévère et du taux de morbi-mortalité élevée. Notre objectif principal était d'étudier l'impact du diabète sur la sévérité de la fibrose hépatique chez les patients suivis pour une NAFLD au CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les facteurs de risque d'une fibrose sévère dans cette même population ainsi que les facteurs favorisant l'aggravation de celle-ci.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les caractéristiques de patients diagnostiqués « NAFLD », de Janvier 2012 à Décembre 2017 au CHU de Poitiers. La fibrose était évaluée par tests non invasifs et/ou par analyse histologique. 25% des patients ont bénéficié de plusieurs mesures non invasives permettant d'étudier l'évolution de la fibrose.

Résultats : Parmi 477 patients (296 hommes de 60 ans, en surpoids ou obèses), 43,2 % étaient diabétiques et adressés en consultation pour perturbations du bilan hépatique (43%), hyperferritinémie (23%) ou présence d'un syndrome métabolique (14%). Les patients diabétiques présentaient significativement plus d'hypertension artérielle (p<0,0001), d'hypercholestérolémie (p=0,002) et d'antécédent cardio-vasculaire (p<0,0001).

La stéatose à l'imagerie était plus fréquente chez ces derniers (p<0,0001) et la ferritine étonnamment plus basse (p = 0,009). Il existait une association forte entre le statut diabétique et la présence d'une fibrose significative F3-F4, OR 3,51 (IC 95% 2-6,15), p < 0,0001 et ce, dès 45 ans OR 3,91 (IC 95% 1,22-13,7). 117 patients ont eu au moins deux tests non invasifs de fibrose, il n'a pas été mis en évidence de différence significative sur l'évolution de la fibrose entre diabétiques et non diabétiques.

Conclusion : Notre étude confirme la forte association entre le diabète et la présence d'une fibrose sévère et ce dès l'âge de 45 ans. Cela valide la pertinence de la mise en place de méthodes de dépistage et de suivi spécifique précoce de cette population à risque.

Introduction : L'hyponatrémie est un trouble ionique fréquent, souvent négligé et responsable de surmortalité en service d'hospitalisation et de réanimation. Nous avons comparé la mortalité intra-hospitalière à court terme chez des patients de plus de 75 ans admis par le service des urgences quel que soit le motif.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique, observationnelle, rétrospective, entre le 1/1/2017 et le 1/2/2017 au CHU de Poitiers. Les patients d'âge ≥ 75 ans ayant une natrémie et une glycémie veineuse étaient inclus. Les patients ayant un bilan biologique non disponible ou effectué six heures après l'admission, une natrémie > 145 mEq/L, des données d'hospitalisation ou de décès non disponibles, décédés moins de 24 heures après l'admission aux urgences ou réorientés vers une structure de soins primaires étaient exclus. Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière à J28.

Résultats : Nous avons inclus n = 483 patients. 15 patients (14,4%) sont décédés dans le groupe hyponatrémie, contre 47 (12,4%) dans le groupe normonatrémie (p = 0,585). La durée moyenne d'hospitalisation était augmentée dans le groupe hyponatrémie : 17,6 jours, contre 16 jours dans le groupe normonatrémie (p = 0,049). Le taux de réadmission à J28 dans le groupe hyponatrémie était augmentée : 18,3%, contre 11,1% dans le groupe normonatrémie (p = 0,05).

Conclusion : Notre cohorte, non randomisée, monocentrique de patients âgés admis via les urgences, présentait un taux élevé (21%) d'hyponatrémie quelque soit le motif d'admission. L'hyponatrémie n'était pas significativement associée à une surmortalité intra-hospitalière.

Introduction : Principal vecteur de l'interaction entre l'enfant et son environnement, le langage et son acquisition peuvent être perturbés. Les troubles du langage oral regroupent les notions de troubles articulatoires, de retard de parole, de retard de langage et de troubles spécifiques du langage oral. L'ensemble de ces troubles touchent de 3,8% à 26,8% des enfants de moins de 6 ans selon les études. Non cantonnées à l'enfance et la petite enfance, ils peuvent perdurer et avoir des répercussions à court, moyen et long termes. L'objectif principal de notre étude est de faire un état des lieux du dépistage précoce des troubles du langage oral chez les enfants de moins de 4 ans chez les médecins généralistes, médecins de PMI, pédiatres et pédopsychiatres.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle, descriptive et transversale par auto-questionnaire réalisée en Nouvelle-Aquitaine. Les 9100 médecins sus-cités de la région ont reçu une invitation à répondre au questionnaire en ligne, principalement via les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins et les associations de Pédiatrie. Un bon dépistage était défini par l'association d'une prescription de consultation ORL à 24 mois, d'une d'Orthophonie au même âge, et par le fait de revoir l'enfant dans les 6 mois spécifiquement à ce sujet.

Résultats : Sur les 220 médecins inclus, seuls 10% réalisent un bon dépistage. Les facteurs associés à celui-ci sont l'impression d'avoir suffisamment de temps pour évaluer le développement global d'un enfant, le fait de prendre assez de temps pour évaluer les capacités de communication verbale et non verbale, le fait d'analyser bien séparément les versants compréhension et expression du langage oral, et le fait de rechercher systématiquement des antécédents familiaux. L'analyse de certains facteurs tels que le type de formation réalisée ou la prise en compte de l'association de deux mots à 2 ans n'a pu se faire du fait de trop faibles effectifs. Les outils d'évaluation précoces sont quant à eux très peu utilisés car très peu connus.

Conclusion : La demande d'avis orthophonique apparaît comme le principal frein au dépistage précoce des troubles du langage, nombre de praticiens ne les sollicitant qu'à partir de l'âge de 3 ans. Pourtant les orthophonistes sont tout à fait formés à l'appréciation des tout-petits, et des échelles d'évaluation sont disponibles dès l'âge de 20 mois. Ainsi, un avis orthophonique devrait être demandé devant tout trouble du langage interrogeant le médecin, et ce même avant 3 ans. Le souhait de formation des médecins à cette problématique du langage est très fort. Enfin, la réflexion au sujet de tels troubles devrait être pluridisciplinaire, et devrait venir interroger aussi bien les processus instrumentaux que le développement psycho-affectif.

Objectif : Évaluer l'apport de la classification de Robson dans l'analyse des pratiques d'une maternité de niveau 3 à faible taux de césarienne.

Méthode : Étude rétrospective réalisée à la maternité du CHU de Poitiers. Les données ont été recueillies sur la base du registre Audipog sur une période de17 ans. Les accouchements ont été répartis selon les 10 groupes de la classification de Robson. Nous avons décrit l'évolution de notre taux global de césariennes ainsi que l'évolution dans chaque groupe, en identifiant les groupes les plus contributeurs. Les données prénatales sur le mode de déclenchement du travail, l'accouchement, ainsi que l'état néonatal, ont été recueillis.

Résultats : 40510 accouchements ont été inclus dont 6240 césariennes (taux global à 15,4%) avec une augmentation du taux annuel de 13,4% en 2000 à 17,9% en 2016. Les indications les plus contributrices au taux de césarienne global étaient : les accouchements prématurés, avec 2,56% de contribution absolue (groupe 10) ; suivi des grossesses multiples, avec 2,55% (groupe 8), et des grossesses uniques, à terme, en présentation céphalique chez les nullipares ayant un travail ou une césarienne programmée, avec 2,26% (groupe 2). Le taux de césarienne a augmenté pour les utérus cicatriciels à terme en présentation céphalique (groupe 5), de 32,5 à 48,2%, alors qu'il diminue de 50% à 43,1% pour les sièges à terme chez la nullipare (groupe 6), de même que de 43,1% à 35,5% pour les grossesses multiples (groupe 8).

Conclusion : Cette classification reste utile dans une équipe à faible taux de césarienne. Elle permettrait d'identifier les indications de césarienne pour lesquelles une évolution des pratiques obstétricales est envisageable.