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Dernières soutenances

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  • Circonstances de diagnostic des lymphomes en rhumatologie : étude multicentrique chez 144 patients    - Fradin Anne  -  22 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les lymphomes se manifestent le plus souvent par une atteinte ganglionnaire conduisant à une prise en charge en Hématologie. Cependant, certains patients sont orientés en Rhumatologie, soit dans le cadre d'une atteinte osseuse, isolée ou non, soit en l'absence de lésion du squelette rendant parfois la présentation trompeuse. Notre objectif est de décrire les circonstances de diagnostic de ces lymphomes en Rhumatologie.

    Méthodes : Nous avons recensé rétrospectivement les cas de lymphome ou de récidive de lymphome dans les services de Rhumatologie des 6 CHU du Grand Ouest au cours des dix dernières années. Trois groupes ont été distingués en fonction de leur mode de présentation : les lymphomes osseux primitifs (LOP) avec atteinte osseuse seule, les lymphomes osseux secondaires (LOS) avec atteinte osseuse et extra-osseuse et les lymphomes sans atteinte osseuse (LSAO).

    Résultats : Nous avons colligé 144 cas (136 lymphomes non hodgkiniens et 8 maladies de Hodgkin). L'âge moyen était de 67 ans, le sex-ratio H/F était de 1,1 et 9 patients avaient une polyarthrite rhumatoïde. Dans trois quarts des cas (106/144), il existait une atteinte osseuse inaugurale (79 LOS et 27 LOP). Un LSAO a été diagnostiqué dans un quart des cas devant des atteintes ganglionnaires, cutanées, musculaires ou neurologiques. En cas d'atteinte osseuse, la symptomatologie principale était la douleur (90 % des cas), avec signes neurologiques (environ 25 % des cas). LDH et béta2microglobuline étaient plus élevés en cas de LOS que de LOP. Un syndrome inflammatoire était présent dans 80 % des cas dans les 2 groupes et une hypercalcémie retrouvée dans 23% des cas, surtout en cas de LOS. Les lésions étaient le plus souvent lytiques, avec envahissement des parties molles dans un tiers des cas. Le squelette axial était le plus souvent touché en cas de LOP et de LOS (respectivement 59 % et 72 % d'atteinte rachidienne, 33 % et 44 % du bassin) alors que l'atteinte périphérique n'était présente que chez un quart des patients (25 % de lésions fémorales dans le groupe LOS et 22 % en cas de LOP). La maladie était localisée (stades I/II de la classification d'Ann Arbor) chez plus de 70 % des patients en cas de LOP alors qu'elle était surtout diffuse (stades III/IV) dans le groupe LOS. Un lymphome B diffus à grandes cellules était retrouvé dans 80 % des LOP et 50 % des LOS. Le diagnostic de LOP a été plus difficile avec un délai deux fois plus important que celui des LOS. La biopsie osseuse a permis le diagnostic dans plus de 80 % des cas avec des difficultés en cas de corticothérapie (1,9 biopsie vs 1,2). Une première biopsie a permis le diagnostic dans 42 % des cas si corticothérapie et 66 % en l'absence de corticothérapie ; cette rentabilité est plus faible en cas de LOP (20 % vs 74 %).

    Discussion : L'atteinte osseuse de l'ensemble des lymphomes varie entre 10 et 15 % dans la littérature. Elle est présente dans 75 % des cas vus en Rhumatologie. Elle peut s'intégrer dans une maladie diffuse (LOS) ou être isolée (LOP), rendant le diagnostic plus difficile, nécessitant plusieurs prélèvements, notamment en cas de corticothérapie. Conclusion : La présentation des lymphomes est variée en Rhumatologie ; le diagnostic est parfois difficile en cas de lésion osseuse isolée surtout si une corticothérapie a été prescrite.

  • Tubéroplastie, nouvelle technique chirurgicale de prise en charge des fractures du plateau tibial : évaluation et évolution des classifications au service de la description des possibilités techniques, épidémiologie des 30 premiers cas    - Vendeuvre Tanguy  -  19 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les fractures du plateau tibial représentent 1,2% des fractures. Elles sont graves et source de séquelles. Le mécanisme de ces fractures résulte d'une compression axiale ou d'un choc latéral. Elles nécessitent un traitement adéquat, chirurgical. L'idéal serait une réduction au plus proche de l'anatomie, avec préservation des tissus mous, de la vascularisation et une prise en charge des lésions associées. Les moyens techniques chirurgicaux évoluent, et faire coïncider une catégorie de fracture avec le traitement chirurgical qui lui est optimal fait partie intégrante du rôle du chirurgien. La classification, pouvant être définie comme l'ensemble des règles qui préside un classement effectif, présente de ce fait une importance fondamentale en chirurgie. L'avènement du scanner, son accessibilité et sa généralisation les ont fait évoluer de manière à rendre leur utilisation plus précise et, ainsi, plus reproductible. Parallèlement à cette évolution, les moyens techniques chirurgicaux évoluent. La chirurgie progresse, passant du ciel ouvert au mini invasif, permettant un progrès esthétique et un respect de la vascularisation. Nous présentons ici, dans une première partie une comparaison inter et intra observateur réalisée dans le cadre de la Société Orthopédique de l'Ouest (SOO) en 2012, comparant les classifications de l'AO, l'AO simplifiée, Schatzker, Duparc et Duparc simplifiée ayant donné naissance à une nouvelle classification : celle de Duparc modifiée. Avec l'aide du scanner, elle permet d'obtenir la plus grande reproductibilité : inter observateur de 0,736 (0,637-0,913) et intra observateur de 0,889 (0,824-0,972). La seconde partie expose la nouvelle technique chirurgicale de tubéroplastie, développée conjointement entre le laboratoire d'anatomie et le service d'orthopédie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers. L'utilisation du ballon permet d'avoir une réduction douce, progressive, et monobloc, même sur les fractures les plus comminutives. La réduction est alors anatomique et présente un défect métaphysaire minime. Elle permet de préserver la vascularisation osseuse et cutanée. Enfin sont présentés les résultats épidémiologiques des 30 premiers cas de tubéroplastie réalisés au CHU de Poitiers, de septembre 2011 à juillet 2014. Notre série est prospective et monocentrique. Elle comporte 3 fractures du plateau tibial interne et 26 fractures du plateau tibial externe dont 19 UL2 et 7 B13. Six fractures présentaient un enfoncement postérieur soit 20%. La tubéroplastie semble pouvoir ainsi s'appliquer à toutes les classes de fractures dès lors qu'elles présentent un enfoncement.

  • Anomalies cytogénétiques additionnelles et variants au diagnostic, dans la leucémie myéloïde chronique de l’enfant : description et impact pronostique    - Dupraz Chrystelle  -  19 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne résultant d'une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22. La présence d'anomalies cytogénétiques additionnelles (ACA) ou de variants au diagnostic à été étudiée chez l'adulte. Selon ces études la présence d'ACA (présente chez 5 % des patients Philadalphie positifs en phase chronique) entraine une moins bonne réponse cytogénétique et un taux de survie globale (OS) moins important chez l'adulte. Aucune étude n'a jusqu'alors été réalisée chez l'enfant.

    L'objectif principal de notre étude est d'analyser la fréquence d'ACA et de variants au diagnostic de LMC chez l'enfant et d'évaluer son impact éventuel sur l'évolution de la maladie, les réponses aux traitements et la survie des patients.

    Parmi les 239 patients du registre international des LMC de l'enfant et de l'adolescent qui ont été inclus dans l'étude, 17 (7,1%) d'entre eux présentaient des ACA et/ou variants au diagnostic (4,2% d'ACA, 2,1% de variants, 0,8% d'ACA et variants). Les patients avec cytogénétique classique et ceux avec ACA et/ou variants sont comparables en terme de signes cliniques, critères biologiques et scores pronostiques.

    L'obtention d'une réponse cytogénétique complète n'est pas significativement différentes entre ces deux groupes (p= 0.151). Cependant la présence d'ACA au diagnostic semble avoir un impact pronostique péjoratif en terme de survie chez les patients en phases chronique et avancées (OS à 36 mois en phase chronique de 98% pour les patients avec cytogénétique classique contre 75% pour les patients présentant des ACA et OS à 36 mois en phase avancée de 100% contre 50% respectivement). La survie globale des patients avec variants seuls ou associés à des ACA est de 100% quelque soit la phase de la maladie.

    Ces résultats sont à confirmer par des études pédiatriques avec des effectifs plus importants dans les sous groupes (ACA, variants, ACA et variants) permettant alors de réaliser des analyses statistiques comparatives.

    En conclusion cette étude confirme que la présence d'ACA chez l'enfant constitue un signe d'alerte comme chez l'adulte et qu'il convient de surveiller cette population selon les recommandations de l'European Leukemia Net.

  • Etude phytochimique de Nitraria retusa Asch. : recherche de composés azotés    - Miladi Ines  -  19 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Nitraria retusa Asch. est un arbuste épineux de la famille des Nitrariaceae qui fait partie intégrante de l’alimentation et du panel de plantes médicinales des populations du bassin méditerranéen et du proche orient.

    Les nombreuses études phytochimiques sur cette plante font état de sa diversité en flavonoïdes. Néanmoins, aucune publication scientifique ne relate sa composition en alcaloïdes malgré la richesse des Nitrariaceae en substances azotées. Les squelettes alcaloïdiques retrouvés dans le Nitraria et plus particulièrement les alcaloïdes indoliques à noyau β-carboline, ont un intérêt thérapeutique.

    Ces travaux proposent une étude phytochimique guidée par la chimiotaxonomie de la famille de Nitraria retusa. L’objectif a été de déterminer la composition en molécules azotées de cette plante dans une visée ethnopharmacologique. Pour cela, le protocole d’extractions a été basé sur des méthodes d’extractions alcaloïdiques et les purifications ont été masse-guidées.

    Les résultats obtenus ne permettent pas d’infirmer ou de confirmer la présence d’alcaloïdes dans cette plante. Néanmoins, ils conduisent à la détermination de trois composés isolés pour la première fois dans le genre Nitraria.

    Ainsi un lignane, le (+)-epi-syringarésinol, l’acide para aminobenzoïque et l’acide 4-amino 3-méthoxybenzoïque ont pu être décrit dans Nitraria retusa Asch. L’acide 4-amino 3-méthoxybenzoïque a même été décrit pour la première fois en tant que substance naturelle.

    De plus, le (+)-epi-syringarésinol et l’acide para aminobenzoïque sont des substances ayant déjà des activités biologiques et thérapeutiques avérées.

  • Étude de stabilité d’un collyre à l’Amphotéricine B 0.5%    - Dermu Marine  -  19 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Background and Objective: Amphotericin B ophthalmic solutions, manufactured by the Hospital Pharmacy, are regularly administered as treatment for fungal keratitis. Until now, the stability of Amphotericin B ophthalmic solution has only been shown under refrigerated conditions and for a short period. We performed a stability study in order to assess its stability in the freezer (-20°C) over 2 months and for a further use during 4 days at 4-8°C. Such a stability length could allow us to prepare this compounding preparation beforehand, it would also facilitate the distribution and speed up the provision in order to begin the treatment as early as possible.

    Setting and Method:

    The quantitative analysis was performed with a HPLC-UV method previously validated according to ICH guidelines (the method has been tested in terms of specificity, linearity, accuracy and fidelity). The 0,5% (w/v) Amphotericin B eye drops were prepared from the branded product and diluted with glucose 5% and sodium carbonate, and performed according to recommendations for aseptic preparation. The vials were then placed at -20°C (monitored) and stored for up to 60 days, protected from light. Vials were analysed at 0, 7, 15, 30 days. The stability study has been conducted according to SFPC and Gerpac's Guidelines for Stability Study. After 30 and 60 days, the vials were also stored for the 4 following days under refrigerated conditions to mimic the use by the outpatients and then subsequently analysed each of these days.

    Chemical stability was assessed when less than 10% difference from initial concentration was observed. Physical stability was assessed using visual inspection, osmolality, coloration using UV-Visible spectrophotometry and pH assay. As high microbiological risk compounding preparation, the sterility has also been assessed in Pharmacopoeia broths (Thioglycolate and Trypticase soja).

    Results:

    There were no significant differences before the storage and after 7, 15, 30 and 60 days of freezing in the concentration (0.49 w/v ± 0.029), osmolality (344.40 mOsm/kg ± 14.31), turbidimetry and pH (7.76 ± 0.17) of the solutions. There were no significant differences either in the concentration and physical parameters during the 4-days storage under refrigerated conditions.

    Conclusion:

    Amphotericin B eye drops can be stored for 60 days at -20 °C. After this time, these eye-drops should be stored at 4°C and safely used during 4 days following vial opening, provided it is properly used and stored.

  • La mise en place de terminaux mobiles de lecture en bibliothèque : une démarche innovante ?    - Brochard Maeva  -  19 septembre 2014


  • Arthroplastie totale de hanche de première intention avec une tige non cimentée recouverte d'hydroxyapatite : historique, concepts et résultats clinico-radiologiques d'une étude préliminaire à propos de 212 prothèses    - Grunberg Mathieu  -  18 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arthroplastie totale de hanche est l'une des interventions chirurgicales les plus fréquentes au monde. L'évolution de la patientèle entraîne nécessairement une adaptation des implants prothétiques. L'objectif de cette étude est d'observer à court terme les résultats cliniques et radiographiques de l'un d'entre eux.

    Matériels et méthodes : Nous avons menés une étude rétrospective multicentrique sur une série continue de 212 implants fémoraux Libra ™ (Serf), non cimentés, autobloquants, recouverts d'hydroxyapatite, dans les prothèses totales de hanche de premières intention au recul moyen de 24 mois. Les implants ont été posés dans deux centres, selon deux voies d'abord. La période d'inclusion s'étend de juillet 2007 à septembre 2013. Au dernier recul, l'évaluation comprend la satisfaction du patient, les scores cliniques de Harris et PMA, l'analyse radiographique concernant l'ostéointégration de la tige et l'étude positionnelle, ainsi que les ossifications hétérotopiques selon la classification de Brooker.

    Résultats : La survie à 5 ans de la prothèse était de 96.8 %, prenant comme critère de sortie la reprise chirurgicale toutes causes confondues. Cliniquement, le score de Harris variait significativement (p<0.05) de 42.1 en préopératoire à 92.2 au dernier recul. Le score de PMA variait quant à lui de 8.8 à 46.8 au dernier recul (p<0.05). Nous ne retrouvons aucune douleur de cuisse. 98 % des patients sont "satisfaits". Radiologiquement, tous nos implants sont ostéointégrés. Nous retrouvons 5 cas de révision majeure (soit 2.3 %) : 1 instabilité, 2 sepsis nécessitant une dépose, 2 mobilisations d'implant (cotyle uniquement).

    Conclusion : Au recul moyen de 24 mois, l'implant Libra ™ ne présente pas de faille mécanique et répond parfaitement au cahier des charges d'une prothèse totale de hanche.

  • Pronostic à 6 mois des patients âgés de 75 ans ou plus hospitalisés pour décompensation cardiaque en Cardiogériatrie au CHU de Poitiers en 2013 : comparaison avec un groupe témoin hospitalisé en Cardiologie en 2012    - Pathé Marie  -  18 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    L'insuffisance cardiaque chez les personnes âgées, source de nombreuses réhospitalisations, est un problème de santé publique. Plusieurs unités de Cardiogériatrie ont été créées récemment pour une prise en charge gériatrique conjointement au traitement de la pathologie cardiaque, sans avoir encore été évaluées.

    Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'évaluer le pronostic à 6 mois des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque (DC) en Cardiogériatrie. Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de la durée moyenne de séjour (DMS) et l'analyse descriptive du traitement.

    Méthode : Cette étude menée au CHU de Poitiers, a inclus prospectivement les patients de 75 ans et plus hospitalisés pour DC en Cardiogériatrie de mars à octobre 2013. Nous avons comparé les taux de réhospitalisations et de décès à 6 mois de cette population, avec ceux de patients similaires hospitalisés en Cardiologie inclus rétrospectivement de mars à octobre 2012.

    Résultats : En Cardiogériatrie, les 67 patients inclus sont plus âgés et plus souvent institutionnalisés que les 91 patients de Cardiologie. Le taux de patients réhospitalisés à 6 mois est de 42,1% en Cardiogériatrie contre 59,5% en Cardiologie (p = 0,058). Le taux de décès à 6 mois n'est pas significativement différent. La DMS est plus longue en Cardiogériatrie (13,7 ± 7,2 contre 7,7 ± 5,8 jours (p < 0,0001)).

    Conclusion : L'hospitalisation pour DC dans l'unité de Cardiogériatrie permet une diminution du taux de réhospitalisation à 6 mois au détriment d'un séjour initial plus long. La synergie cardiogériatrique permet probablement une amélioration de la prise en charge thérapeutique et de la qualité de vie des patients.

  • Prévention de la transmission des infections associées aux soins au cabinet médical : enquête auprès des médecins généralistes du Poitou-Charentes    - Marsault Blandine  -  17 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les données épidémiologiques sur les infections associées aux soins (IAS) concernent principalement le milieu hospitalier alors que le risque est également présent lors de la prise en charge des patients en dehors des établissements de santé comme par exemple, au niveau des cabinets de médecine générale.

    Cette enquête a été réalisée par auto-évaluation à l’aide d’un questionnaire adressé par voie postale à un échantillon de médecins généralistes exerçant en Poitou-Charentes. Sur les 407 médecins ciblés, 144 médecins ont accepté de participer (taux de retour = 36 %). Nous avons ainsi pu analyser différents aspects de la prévention des IAS au cabinet médical en nous basant sur les recommandations émises par la SFTG en partenariat avec la HAS en 2007 : « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical ».

    Notre travail démontre qu’il est important de faire quelques rappels aux médecins généralistes concernant notamment :

    - L’intérêt d’avoir recours à la solution hydro-alcoolique afin de favoriser l’observance de l’hygiène des mains entre les patients ;

    - L’intérêt de porter des gants lors des actes courants comme les injections, actes pourtant générateurs d’accidents avec exposition au sang (AES) ;

    - L’intérêt d’avoir une gamme restreinte d’antiseptiques permettant d’assurer l’antisepsie quel que soit l’âge du patient et quel que soit le niveau de risque de l’acte ;

    - Les étapes du traitement des dispositifs médicaux ré-utilisables et les différents produits ou procédés pouvant être utilisés ;

    - Les produits à utiliser dans le cadre de l’entretien des surfaces du cabinet et l’intérêt de mesures simples comme le retrait des jouets disponibles en salle d’attente en période d’épidémie de gastro-entérite ou de bronchiolite.

    La diffusion de ce travail et un renvoi vers la synthèse des recommandations émises par la SFTG et la HAS pourraient permettre à chacun de s’interroger puis d’améliorer ses pratiques.

  • Mesure d'une usure linéaire d'un cotyle à double mobilité Liberty® d'une série de 64 cas    - Fontaine Vivien  -  17 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cotyles à double mobilité ont été introduits par Gilles Bousquet dans les années 1970. Ils présentent un intérêt majeur en termes de stabilité de l'arthroplastie et ont donc connu un essor important ces dernières années. L'insert en polyéthylène subirait une double usure en raison de la double articulation existante. Le but de cette étude est d'analyser l'évolution radiologique d'une série de 64 cotyles à double mobilité opérés au C.H.U. de Poitiers dans le service du Pr L.E. Gayet.

    Matériel et méthode : Nous avons utilisé une méthode de mesure manuelle dérivée de la méthode de Chevrot pour effectuer une mesure bi dimensionnelle de l'usure des cotyles à double mobilité. Les patients étaient porteurs du cotyle à double mobilité Liberty® de la société ATF, non cimenté et recouvert d'hydroxyapatite.

    Résultats : L'usure annuelle retrouvée était de 0.18 mm/an pour un recul de 4.51 années, ce qui ne diffère pas des données de la littérature. Nous ne déplorons pas de complication à type de luxation.

    Discussion : La modification du design des implants a permis de s'affranchir du risque de luxation intra prothétique qui reste très rare. La portion convexe de la double mobilité est en fait peu sollicitée et présente une usure similaire aux implants fixes. L'usure s'effectue et est mesurée dans la concavité des implants. Toutefois les résultats de cette étude sont préliminaires et devront être confirmés dans le temps, dès que l'on pourra s'affranchir de l'influence du fluage qui majore ces résultats.

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