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  • Les soins palliatifs en EHPAD dans l'agglomération rochelaise : état des lieux et perspectives    - Bouffet Isabelle  -  06 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) accueillent des personnes de plus en plus âgées, fragiles et dépendantes. Le nombre de décès en EHPAD est important : 20 à 30 % de décès par an, soit 90 000 personnes. Les soins palliatifs en EHPAD représentent un enjeu de santé publique qui ne peut être ignoré.

    Objectif : L'objectif principal de l'étude est de connaître les besoins des EHPAD pour améliorer la prise en charge de leurs résidents en fin de vie.

    Matériel et méthode : L'étude porte sur l'ensemble des médecins coordinateurs d'EHPAD de la communauté d'agglomération rochelaise. Il s'agit d'une étude descriptive des pratiques des EHPAD concernant les soins palliatifs. Le questionnaire comporte 44 questions.

    Résultats : Peu d'EHPAD font appel à l'HAD (hospitalisation à domicile), pourtant 42% des médecins coordinateurs pensent que l'intervention de l'HAD serait bénéfique. Les EHPAD n'ont pas accès à l'EMSP (équipes mobiles de soins palliatifs) ou à un réseau de soins palliatifs. Peu d'EHPAD ont un référent en soins palliatifs et aucun n'a d'IDE (infirmier diplômé d'état) la nuit. La grande majorité des EHPAD réalise un projet de fin de vie pour chaque résident en fin de vie. Pour les médecins coordinateurs, leur EHPAD n'a pas assez de personnel et celui-ci n'est pas suffisamment formé pour s'occuper des patients en fin de vie. La grande majorité des résidents des EHPAD a rédigé des directives anticipées et désigné une personne de confiance. Tous les EHPAD disposent d'un psychologue.

    Discussion : De nombreuses études montrent l'utilité des EMSP et des réseaux. La présence d'une IDE la nuit réduirait la proportion de décès à l'hôpital. Le manque de formation du personnel est un frein au développement des soins palliatifs. Il est dû au turn-over important des soignants.

    Conclusion : Les besoins des EHPAD pour améliorer la prise en charge de leurs résidents en fin de vie repose donc sur trois principaux éléments : l'amélioration de la formation, l'aide extérieure (HAD, EMSP ou réseaux de soins palliatifs) et la présence d'une IDE la nuit.

  • Validation externe indépendante de scores de prédiction du risque rénal chez des patients diabétiques de type 2    - Harvard Astrid-marie  -  06 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Des scores prédictifs permettant l'identification précoce des patients diabétiques de type 2 (DT2) à risque d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) existent. La confirmation de leurs performances prédictives dans d'autres contextes populationnels reste nécessaire. L'objectif principal était de réaliser la validation externe indépendante des deux scores de risque rénal, New-Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS) et Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation Study (ADVANCE), chez les patients DT2 des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'objectif secondaire était de comparer leurs performances prédictives dans ces populations.

    Matériels et Méthodes : Les équations de risque ont permis d'estimer le risque rénal à 5 ans des patients. Les évènements rénaux étaient doublement de la créatininémie, IRCT fatale ou non pour le score ADVANCE ; IRCT fatale ou non pour le score NZDCS. La calibration a été évaluée par comparaison des prédictions et des observations dans les déciles de risque, l'adéquation estimée par le test de Hosmer et Lemeshow, et la discrimination mesurée par l'aire sous la courbe (ASC) ROC des modèles exprimant la prédiction des évènements en fonction de leur survenue.

    Résultats : Score NZDCS : 46 (5.5%) et 19 (1.5%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé et la discrimination excellente dans SURDIAGENE (ASC=0,96 [0,92-0,99]) et dans DIABHYCAR (ASC=0,92 [0,86-0,97]).
    Score ADVANCE : 90 (10,5%) et 76 (5,7%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé dans SURDIAGENE et sous-estimé dans DIABHYCAR. La discrimination était meilleure dans SURDIAGENE que dans DIABHYCAR (ASC=0,88 [0,84-0,92] et ASC=0,74 [0,68-0,80], respectivement).

    Conclusion : Le score NZDCS présentait de meilleures performances discriminatives que le score ADVANCE chez les participants des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'utilisation du score NZDCS pour prédire les évènements rénaux majeurs chez les patients DT2 serait pertinente mais ne pourra être recommandée qu'à condition d'en améliorer la calibration.

  • Étude en spectroscopie multinoyaux 1H-31P par résonance magnétique de la Sclérose en Plaques    - Vibert Julie  -  03 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La Sclérose en Plaques (SEP) est une affection du système nerveux central de l'adulte jeune, d'étiologie inconnue, due à la formation de plaques de démyélinisation. L'IRM associée aux données métaboliques de la spectroscopie multinoyaux par résonance magnétique (SRM) 1H-31P apporte des renseignements précieux sur les mécanismes physiopathologiques de la maladie au sein des lésions et de la substance blanche d'apparence normale (SBAN).

    Matériels et méthodes : Les données de SRM 1H-31P ont été recueillies chez 23 patients atteints de SEP et 20 sujets témoins. Les patients appartenaient aux trois formes de la maladie : 10 récurrente-rémittentes (RR), 7 secondairement progressives (SP) et 6 primaire progressives (PP). Une étude corrélative a ensuite été réalisée entre les données métaboliques et le score EDSS, l'âge et la durée d'évolution de la maladie.

    Résultats : En SRM-1H, il existe une baisse du NAA au sein des plaques (p=0,0003) et de la SBAN (p=0,0113), et une augmentation de la Cho (p<0,0001), du Myo (p<0,0001) et de la Cr (p=0,0015) au sein des plaques chez les patients comparé au groupe contrôle. Il existe des variations en fonction du groupe avec un taux de NAA plus bas en cas de formes progressives (p=0,0292). En SRM-31P il existe une augmentation des taux de PC (p=0,0132), PDE (p=0,0002), GPC (p=0,0003) et du taux de PCR (p=0,0132) au sein des plaques chez les patients atteints de SEP. Une augmentation des taux de PC, GPC et PDE est également retrouvée dans la SBAN. Des modifications métaboliques ont été retrouvées en SRM multinoyaux concernant l'EDSS (< ou ≥6) et l'âge des patients, et en SRM-31P concernant la durée d'évolution de la maladie (< ou ≥10 ans).

    Conclusion : Des modifications biochimiques ont été mises en évidence au sein des plaques et de la SBAN chez les patients atteints de SEP en SRM 1H et 31P, traduisant des phénomènes de gliose et de perte axonale ainsi qu'une altération du métabolisme énergétique. Des études de plus grand effectif et un suivi longitudinal des patients apparaissent néanmoins nécessaires pour confirmer ces données.

  • Elaboration d'un atelier à destination des patients ayant une dysphagie d'origine neurologique et de leur aidant informel pour une formation sur les troubles de la déglutition dans le cadre d'une vie à domicile.    - Le gras Helene  -  03 juillet 2015

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    Les troubles de la déglutition sont fréquents dans les pathologies neurologiques. Lors du retour à domicile, des stratégies d’adaptations modifiant les habitudes antérieures du patient et de son aidant doivent être mises en place. Ces personnes se retrouvent alors quotidiennement seules, confrontées aux difficultés liées à la dysphagie. Le repas devient souvent anxiogène et des conduites inadaptées peuvent apparaître par un manque de compréhension et d’appropriation des conseils délivrés. Ces difficultés et les conséquences découlant de la dysphagie ont alors des répercussions sur la santé physique mais aussi morale du patient et de son aidant. C’est pourquoi, notre objectif principal était d’élaborer une formation à destination de ces personnes pour améliorer l’observance à domicile des adaptations préconisées, puis de donner une tendance quant à son intérêt. La formation consistait à apporter des savoirs sur la déglutition et la dysphagie, des savoirs-être relatifs aux comportements à adopter et enfin des savoirs-faire pour réaliser les adaptations conseillées grâce à des activités pratiques. A son issue puis à distance, la formation a été évaluée par des questionnaires. La comparaison des réponses nous a donné des résultats confirmant notre hypothèse principale à savoir que ce type de formation est utile pour les patients et pour leur aidant lors de la prise en charge de la dysphagie à domicile. En effet, nous avons noté une amélioration des troubles de la déglutition, une satisfaction de la part des participants par rapport à cette forme d’intervention et une bonne compréhension de la dysphagie et des adaptations recommandées grâce aux informations fournies pertinentes et satisfaisantes. Nous espérons que ce type de formation pourra être amélioré et contribuera à une bonne observance thérapeutique et un bien-être pour ceux qui vivent à domicile avec des troubles de la déglutition.

  • Pragmatique et compréhension du langage : la question des interférences à l'oral et à l'écrit    - Guyon Camille  -  03 juillet 2015

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    L’objectif de cette étude était de déterminer si les capacités inférentielles à l’oral entretenaient un lien avec les capacités inférentielles à l’écrit, chez l’adolescent. D’une part, l’évaluation de la compréhension orale à partir d’expressions idiomatiques, forme de langage non littéral, était un support privilégié : il nous a permis d’accéder aux processus inférentiels mis en jeu dans la compréhension (inférence sémantique et inférence contextuelle). Les douze expressions idiomatiques proposées étaient non-familières (traduites de langues étrangères) et ambigües (transparentes ou opaques). Elles étaient présentées dans deux types de contexte (hors contexte et en contexte idiomatique) dans des scénarii filmés, proches de situations quotidiennes. Le recueil des scores idiomatiques a été réalisé à partir d’une tâche d’explication. D’autre part, l’évaluation de la compréhension écrite, à partir de trois textes narratifs, de longueurs différentes, a permis de définir les profils des adolescents : faibles ou bons compreneurs, pour chaque tranche d’âge (12 et 14 ans). Les résultats écrits des adolescents ont été recueillis grâce à un questionnaire à choix multiples. Notre principale hypothèse était la suivante : les bons compreneurs de l’écrit présenteraient une meilleure compréhension idiomatique à l’oral que les faibles compreneurs. De plus, nous avons supposé que les résultats des participants âgés de 14 ans seraient meilleurs que ceux des participants âgés de 12 ans. Ces deux hypothèses corrélées ont été confirmées. En termes d’inférences, les analyses ont indiqué une meilleure utilisation de l’inférence sémantique chez les bons compreneurs, aux deux âges étudiés. Toutefois, l’inférence contextuelle semble être utilisée similairement entre les faibles et bons compreneurs, âgés de 12ans ; alors que, chez les adolescents de 14 ans, les bons compreneurs s’appuient davantage sur le contexte que les faibles compreneurs. Ainsi, les processus inférentiels ne cessent d’évoluer entre 12 et 14 ans. Une future étude de la répartition des inférences écrites en parallèle de celle des inférences orales compléterait ce recueil de données, et ce également sur une population plus âgée (14-17 ans).

  • Recherche de biomarqueurs prédictifs du mélanome de l'uvée dans le but d’une thérapie ciblée anticancéreuse : étude à partir de xénogreffes dérivées de patients.    - Traquet Joackim  -  02 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Après avoir rappelé certains éléments clefs de la cancérologie fondamentale et les principes de l’oncologie médicale, cette thèse développe une étude s’intéressant au mélanome uvéal et à la mise au point d’une méthode thérapeutique innovante destinée à optimiser les performances des traitements de cette pathologie. En effet, en raison du risque très élevé de métastases hépatiques (50% des patients), le pronostic des patients atteints de mélanome uvéal (MU) reste défavorable. Afin d’améliorer leur devenir, de nouvelles thérapies sont donc nécessaires. Cependant, à cause de l’incidence très faible de la maladie, il n’est pas possible de multiplier les essais cliniques pour tester l’ensemble des nouveaux traitements (ciblés), seuls ou en combinaison. L’utilisation de modèles précliniques qui reproduisent les caractéristiques moléculaires et les voies de signalisation impliquées dans le MU est donc absolument requise. L’une des catégories principales de modèles précliniques de cancers est représentée par les xénogreffes obtenues à partir d’échantillons de tumeurs humaines directement transplantés sur souris immunodéficientes. Ces modèles reproduisent l’hétérogénéité des cancers humains.

    Au cours de ce travail de thèse, j’ai cherché à caractériser des modèles de mélanome uvéaux par leurs niveaux d’expression protéique au sein du Laboratoire d’Investigation Préclinique de l’institut Curie de Paris. Cette caractérisation moléculaire a été effectuée en utilisant le western blot et les puces protéiques en phase inverse. Elle m’a permis de mettre en évidence la surexpression de certaines protéines d’intérêt dans certains modèles. Les voies de signalisation dont ces protéines font partie sont désormais des cibles potentielles pour de futures études précliniques. La réalisation d’une étude de toxicité du bévacizumab a montré que ce médicament n’est pas toxique lorsqu’il est utilisé à la dose de 30 mg/kg une fois par semaine. Dans les mêmes conditions, une étude d’efficacité de ce médicament sur quatre modèles de xénogreffes dérivées de patients différents de mélanomes uvéaux a montré une variabilité de la réponse au traitement. L’analyse de l’expression génique de ces modèles traités versus non traités et sensibles versus peu sensibles m’a permis d’isoler certains marqueurs prédictifs de bonne ou de mauvaise réponse au bévacizumab. La perspective de cette étude est donc de valider une signature prédictive de réponse au bévacizumab dans le cas du mélanome uvéal.

  • Utilisation de la Carte de Professionnel de Santé par les médecins remplaçants : enquête auprès de médecins généralistes remplaçants du Poitou-Charentes    - Champagne Boris  -  02 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La Carte de Professionnel de Santé (CPS) permet aux médecins, entre autres services, de créer et de télétransmettre les Feuilles de Soins Electroniques (FSE) via le système SESAM-Vitale. La CPS est strictement personnelle et authentifie son détenteur. Les médecins remplaçants peuvent posséder une CPS ou une Carte de Professionnel en Formation (CPF) s'ils ne sont pas thésés. L'objectif principal est de déterminer la proportion des remplaçants de médecine générale, en Poitou-Charentes, en 2013, qui ont utilisé au moins une fois leur carte de la famille CPS pour la création de FSE. Les objectifs secondaires sont de dégager les axes de freins à l'utilisation des CPS et de déterminer le mode de création des FSE par les remplaçants quand ils n'utilisent pas leur CPS.

    Méthodes : L'étude pilote quantitative, rétrospective, a été réalisée en 2014 grâce à un questionnaire numérique diffusé par voie électronique aux médecins généralistes remplaçants du Poitou-Charentes. 36 questionnaires ont été analysés.

    Résultats : L'étude démontre que 86,1 % des médecins répondants possédaient une CPS ou CPF. 32,3 % l'ont utilisée au moins une fois en 2013. Lorsqu'ils ne s'en servaient pas, ils ont été 91,7 % à utiliser, uniquement ou partiellement, la CPS du médecin remplacé. Les principaux freins sont en lien avec les médecins remplacés, les difficultés techniques, les difficultés des médecins remplaçants et les remboursements des actes médicaux.

    Conclusion : La fréquence d'utilisation des CPS personnelles des médecins remplaçants s'est révélée faible. Une meilleure information, des formations destinées aux médecins ainsi que des améliorations des outils informatiques pourraient optimiser son application pratique.

  • Évaluation de la faisabilité et de la pertinence d'un programme d'éducation thérapeutique de groupe à la maison de santé pluridisciplinaire du Val de Touvre    - Pierret Alexandra  -  02 juillet 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en France. L'éducation thérapeutique du patient (ETP), en plein développement, permet aux patients d'acquérir des compétences pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Un programme pilote d'ETP de groupe a été mis en place en 2014 à la maison de santé pluridisciplinaire du Val de Touvre. Nous avons évalué sa faisabilité et sa pertinence, du point de vue des animateurs et des participants.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une évaluation complexe, à la fois qualitative et quantitative, comprenant des questionnaires de satisfaction, des entretiens semi-dirigés et des pré test/post test, ainsi qu'un entretien final pour évaluer le changement de comportement des participants.

    Résultats : Dix patients, avec un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, ont été inclus dans le programme. Huit d'entre eux ont participé aux entretiens. Douze professionnels de santé ont animé en duo les six ateliers de l'ETP. Les animateurs sont plutôt satisfaits du programme. Les participants, souvent bien informés, se sont investis, ont acquis des connaissances et des compétences dans tous les domaines grâce à un travail pluridisciplinaire et à des techniques pédagogiques ludiques et variées. Ils ont apprécié les explications claires des animateurs, ont échangé leurs expériences et ont retrouvé de la motivation. On estime que 7 participants sur 8 ont changé de comportement mais l'analyse de l'atteinte des objectifs éducationnels a été compliquée. Tous les participants recommandent les ateliers à leur entourage.

    Conclusion : L'évaluation complexe montre un programme d'ETP pertinent et faisable. Des propositions d'améliorations ont été recueillies auprès des animateurs et des participants et seront débattues par l'équipe pédagogique pour améliorer les prochaines sessions prévues en fin d'année. Des rappels seront à prévoir pour que les bénéfices de l'ETP perdurent.

    L'annexe 9 (VERBATIM) n'est pas disponible en version électronique.

  • Apport de l’utilisation d’un vibrateur externe dans la rééducation vocale des dysphonies dysfonctionnelles    - Eveille Marie  -  02 juillet 2015

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    Les personnes présentant une dysphonie dysfonctionnelle souffrent fréquemment de tensions musculaires au niveau de la base du crâne, de la ceinture scapulaire et du système manducateur et lingual. Au cours de cette étude nous avons cherché à savoir si l’application d’un vibrateur externe sur ces différentes zones de tension musculaire contribuait à obtenir un état de détente musculaire, recherché en rééducation vocale pour améliorer la qualité du geste vocal et de ce fait la qualité de la voix. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport de l’utilisation d’un vibrateur externe dans la rééducation vocale des patients présentant une dysphonie dysfonctionnelle simple ou compliquée d’une lésion laryngée. Deux groupes de patients ont été constitués par randomisation, l’un bénéficiant du vibrateur externe au cours de la rééducation vocale (8 patients), le second constituant la population témoin (9 patients). Les paramètres acoustiques et aérodynamiques ont été évalués lors du bilan orthophonique initial puis à l’issue de huit séances de rééducation vocale. L’évolution des deux groupes suit globalement la même tendance : une amélioration de certains critères de variabilité a pu être observée. L’utilisation du vibrateur externe dans la rééducation des dysphonies dysfonctionnelles contribue donc à l’amélioration de la qualité de la voix. Aucune différence significative n’est apparue dans l’évolution des deux groupes, par conséquent nous ne pouvons pas considérer que l’utilisation du vibrateur externe soit plus efficace qu’une autre approche dans l’amélioration de la qualité de la voix. Une étude sur un échantillon plus grand permettrait d’en juger. Par ailleurs, l’utilisation de cet appareil, qualifiée d’efficace et très agréable par les patients, leur a permis de prendre conscience de l’existence de ces zones de tensions musculaires. Il s’agit de ce fait d’un excellent médiateur dans le travail de rééducation vocale.

  • Prolongation de la seconde phase du travail chez les nullipares : évaluation de la morbidité maternelle et foetale    - Vincelot Elise  -  02 juillet 2015

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    OBJECTIFS

    Etudier la morbidité maternelle et néonatale à court terme chez des primipares en fonction du temps passé à dilatation complète et mettre en lumière les facteurs influençant la durée de la seconde phase du travail.

    MATERIELS ET METHODES

    Etude cas témoins rétrospective réalisée dans le Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers sur la période du 1er janvier 2010 au 1er juillet 2014. 387 patientes à bas risque obstétrical ont constitué notre population d'étude. Les patientes ayant une seconde phase du travail supérieur ou égale à 180 minutes ont constitué notre population de cas (198) et les patientes restantes ont constitué nos témoins (189).

    RESULTATS

    On observe une augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes ayant une prolongation de la seconde phase du travail. En effet, on observe une augmentation significative du nombre de déchirures périnéales sévères (OR 0,25 ; IC 95% [0,05-0,84]) et d’hémorragie de la délivrance (OR 0,48 ; IC 95 % [0,24-0,94]) comparativement aux femmes ayant une durée de la seconde phase inférieure à 180 minutes. Parallèlement, on assiste à une augmentation du recours aux extractions instrumentales (OR 0,13 ; IC 95% [0,07-0,22]).

    L’étude n’a pas montré d’association entre la morbidité néonatale et le temps passé à dilatation complète.

    Les facteurs de risques d’une seconde phase du travail prolongé sont les variétés de présentations dystociques (OR 0,39 ; IC 95% [0,23-0,64]) et les nouveau-nés de poids supérieur à 4000 grammes (OR 0,29 ; IC 95% [0,10-0,72]).

    CONCLUSION

    La prolongation de la seconde phase du travail permet une meilleure orientation du pôle céphalique au moment de l’accouchement et donc diminue les complications liées aux accouchements en variétés postérieures. Cependant, on observe une augmentation significative de la morbidité maternelle mais pas de la morbidité foetale.

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