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  • Création d'un outil d'évaluation de la vitesse d'écriture à partir d'une dictée de niveau progressif du CE1 au CM2 : l'EVE.DP    - Lippens Inès  -  12 septembre 2013

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    A partir des apports théoriques concernant l'écriture, son acquisition et ses troubles, nous avons pu constater un manque d'outil d'évaluation des capacités graphiques de l'enfant. En effet, les tests standardisés existants ne permettent pas une évaluation écologique de l'écriture, mettant l'enfant en difficulté avec les règles orthographiques ou dans une situation de copie qui ne reflète pas la finalité de l'écriture : prendre des notes et retransmettre son savoir. C'est dans cette optique que nous avons créé l'EVE.DP ou l'Evaluation de la Vitesse d'Ecriture. Dictée Progressive, pour les enfants du CE1 au CM2. Novatrice, cette dictée respecte le niveau d'acquisition de l'enfant et le met dans des conditions proches de la réalité scolaire. Nous avons testé soixante et onze enfants du CE1 au CM2 dans des écoles de la région poitevine. Les résultats statistiques nous ont permis de valider un certain nombre d'épreuves et d'obtenir des grilles d'évaluation de la vitesse d'écriture en percentiles. La passation de l'EVE.DP auprès d'enfants diagnostiqués « dys » par le service de soin (dyslexiques-dysorthographiques et/ou dyspraxiques) illustre l'intérêt et la validité de notre outil de dépistage des capacités graphiques. Utilisable par différents professionnels, l'EVE.DP est un outil simple qui répond à la demande des orthophonistes souvent démunis face à la prise en charge des troubles de l'écriture.

  • Evaluation d'un algorithme décisionnel antithrombotique pour la prévention embolique de la fibrillation atriale en gériatrie    - Sibai Mehdi-Sylvain  -  11 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arythmie complète par fibrillation atriale (AC/FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé en gériatrie, concernant plus de 9% de la population après 80 ans. Cette cardiopathie emboligène est responsable de 25% des AVC chez les sujets âgés de plus de 80 ans avec une mortalité de 33% à 1 an. Un traitement par anti-vitamine K (AVK) permet de prévenir ces accidents ischémiques de manière efficace. La crainte d'accidents hémorragiques graves entraîne une sous-prescription de ces AVK. Un algorithme décisionnel a été élaboré dans le service de gériatrie du CHU de Poitiers afin d'aider à justifier la décision thérapeutique antithrombotique.

    Objectifs : Analyser la prévalence des accidents hémorragiques chez les patients en AC/FA traités par AVK en gériatrie, après application de l'algorithme. Evaluer l'adhésion au traitement, l'apparition d'évènements ischémiques et de décès.

    Méthode : Une étude prospective a été menée au sein du service de gériatrie du CHU de Poitiers de février 2012 à mai 2012. 165 patients en AC/FA ont été inclus. La décision thérapeutique antithrombotique était établie lors de staffs hebdomadaires à partir d'un algorithme décisionnel; cet outil était constitué de 6 facteurs: antécédents d'accident hémorragique sous AVK, autonomie (score GIR), statut cognitif (score MMSE), médication chronique, risque de chute, Index de Co-morbidité Gériatrique. Les patients ont été suivis au 3ème et 6ème mois après la sortie du service. Un recueil des accidents hémorragiques majeurs ou mineurs, des évènements ischémiques et des décès a ainsi pu être réalisé.

    Résultat : 153 patients ont été inclus durant les 6 mois qui ont suivi leur sortie du service de gériatrie. Pour 12 patients, l'ordonnance de sortie a été modifiée. L'âge moyen des patients était de 86,1 ± 5,6 ans. 92 patients (60,1%) ont quitté le service de gériatrie avec un traitement par AVK. L'algorithme a entraîné la modification de 60 ordonnances. Une instauration d'AVK a été réalisée chez 26 patients. La prescription d'AVK présentait un lien statistiquement significatif avec l'âge (p= 0,02). L'étude a retrouvé 4 évènements hémorragiques majeurs parmi les patients traités par AVK. La prescription d'AVK n'était pas associée au risque d'hémorragie majeure (p= 0,15). Dans la population traitée par AVK, 3 accidents ischémiques ont été retrouvés et 13 patients sont décédés.

    Conclusion : Le choix du traitement antithrombotique chez le sujet âgé en AC/FA est difficile; les critères de fragilité gériatrique sont absents des scores CHA2DS2-VASc et HASBLED. L'algorithme de l'étude a permis de mieux contrôler l'instauration des AVK chez ce type de patient sans majorer le risque hémorragique. Cet outil en cours d'élaboration peut être une aide à la prescription des AVK.

  • Comparaison et reproductibilité de trois méthodes de mesure de rigidité artérielle : impédancemétrique, échographique, tonométrique, chez des sujets sains    - Gil Bertrand  -  10 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Pré-requis : La rigidité artérielle est un déterminant physiopathologique important dans la survenue des maladies cardiovasculaires. Le gold-standard actuel de son évaluation est la mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale par tonométrie (cfVOP). D'autres méthodes, plus simples ou moins onéreuses, pourraient être intéressantes à développer.

    Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de comparer la mesure de la vitesse d'onde d'impédance (VOI) par bio-impédancemétrie avec la mesure de cfVOP. Les objectifs secondaires étaient de comparer la mesure de la vitesse d'onde de pouls par écho-Doppler (edVOP) par une nouvelle méthode pratique avec la cfVOP et d'évaluer la reproductibilité des trois moyens de mesure.

    Matériels et méthodes : Nous avons mesuré chez 20 sujets (10 hommes et 10 femmes) volontaires sains, d'âge moyen 30,3±8.6 ans : cfVOP avec le tonomètre Sphygmocor®, VOI avec un prototype d'impédancemètre développé par Emka® et edVOP avec un échocardiographe General Electrics®. Les mesures ont été répétées à 48h pour chaque sujet.

    Résultats : Les valeurs de VOI et cfVOP ne sont statistiquement pas comparables dans notre étude (coefficient de corrélation de Pearson r à 0,431 ; p = 0,06). Les valeurs d'edVOP et de cfVOP sont statistiquement comparables (r = 0,570, p = 0,009). La mesure de VOI apparaît reproductible (coefficient de variation de reproductibilité CVR 10,3%, Indice de Corrélation Intraclasse 0,78) tout comme celle d'edVOP (CVR = 12%, ICC = 0,80), ou celle de cfVOP après exclusion d'un sujet (CVR = 13,6% ; ICC = 0,64).

    Conclusion : L'évaluation de la rigidité artérielle par mesure de VOI par impédancemétrie est une technique séduisante, reproductible, mais qui nécessite des ajustements pour être comparable avec la méthode de référence. La mesure d'edVOP est une méthode qui semble valide dans notre population de sujets sains et qui s'intègre facilement dans l'examen échographique du cardiologue.

  • Protection des sutures des nerfs collatéraux digitaux par la technique de manchonnage veineux : expérience du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du centre hospitalier universitaire de Poitiers    - Collotte Philippe  -  06 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les plaies digitales avec lésion du nerf digital collatéral sont des traumatismes fréquents. Malgré une prise en charge microchirurgicale spécialisée, des douleurs neuropathiques, une intolérance au froid voire un névrome peuvent apparaitre. Pour prévenir l'apparition d'un névrome, la protection de la suture microchirurgicale, épipérineurale, par un greffon veineux autologue a été proposée. Nous souhaitions confirmer que cette technique permettait une diminution de l'incidence des névromes, préciser son impact sur le développement des douleurs neuropathiques, d'une intolérance au froid, et son influence, positive ou négative, sur la récupération sensitive.

    Nous avons pu recontacté 29 patients ayant bénéficié de cette technique de manchonnage veineux, et 35 ayant bénéficié d'une suture isolée. 19 du groupe « manchonné » et 13 du groupe « non manchonné » ont pu être revus en consultation. Les scores Quick Dash, CISS et DN4, l'EVA ont notamment été mesurés de même que les tests de Semmes, Weber et Dellon chez les patients revus en consultation. Le diagnostic de névrome était retenu chez les patients présentant un DN4 et une EVA supérieurs à 3.

    Les résultats des scores Quick DASH, DN4 et CISS ne présentaient pas de différence significative. Une tendance favorable quant à la prévention des douleurs neuropathiques a pu être constaté (p=0,067). Par contre, la technique de manchonnage prévenait l'apparition de névrome (2 cas dans le groupe « manchonné » contre 9 dans le groupe « non manchonné » (p<0,05)). D'autre part, il n'y avait pas de différence statistiquement significative quant à la récupération sensitive. Une reprise du travail plus précoce était constatée dans le groupe manchonné. Enfin, seule une patiente du groupe « manchonné » se plaignait de la rançon cicatricielle au niveau de la prise de greffe, sans dysesthésie ou hypoesthésie.

    L'utilisation d'un greffon veineux autologue lors des sutures des nerfs collatéraux digitaux diminuent le risque de névrome à priori sans entraver la récupération sensitive. Par contre, cette technique n'a pas d'influence, ni positive ni négative, sur l'apparition d'une intolérance au froid. La constatation de deux cas de névromes dans la population « manchonnée » permet de s'interroger sur la technique chirurgie à employer, la taille et le diamètre du greffon, son éventuelle fixation pour prévenir tout glissement. Ceci reste à évaluer.

  • Le portage de Chlamydia trachomatis, une infection asymptomatique ? : étude prospective sur 386 patientes consultant en orthogénie    - Lafoscade Anouk  -  06 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'infection à Chlamydia trachomatis (Ct), Infection Sexuellement Transmissible d'origine bactérienne la plus fréquente dans les pays industrialisés, peut causer chez la femme des complications chroniques avec séquelles importantes. Elle est volontiers décrite comme asymptomatique or il existe des signes fonctionnels associés qui ont souvent une expression clinique insidieuse. Des moyens diagnostiques et thérapeutiques performants de cette IST existent.

    Objectifs : Estimer la performance d'un outil d'interrogatoire standardisé facilitant le repérage des patientes à dépister pour l'infection à Ct, estimer la prévalence de l'infection dans une population de femmes consultant en centre d'orthogénie et la prévalence dans différentes strates de la population étudiée, correspondant aux différentes stratégies de dépistage.

    Matériel et méthode : Etude prospective observationnelle d'octobre 2010 à mars 2013, incluant les patientes consultant pour une Interruption Volontaire de grossesse (IVG) au centre d'orthogénie du CHU de Poitiers pour lesquelles un prélèvement de l'endocol a été réalisé systématiquement après avoir procédé à un interrogatoire standardisé à la recherche de quatre signes fonctionnels (SF) (signes fonctionnels urinaires, leucorrhées, douleur abdominale et dyspareunie). Les échantillons ont été analysés par amplification génique (PCR Cobast Taqman 48 Roche).

    Résultats : 386 patientes ont été inclues. L'interrogatoire est un outil relativement performant à partir de 2 à 3 SF retrouvés avec une VPP respective de 34,8 % et 53,8 % et devient très pertinent quand les 4 SF sont présents avec une VPP à 83,3 % [IC95 % : 74- 93 %]. Parmi les femmes infectées, 51,8 % présentaient au moins un SF à l'interrogatoire. La présence de chaque SF retrouvé est fortement associée à l'infection à Ct (p < 0.05). La prévalence de l'infection dans la population étudiée est élevée à 14,5 %.

    Conclusion : La recherche active des quatre SF permet de dépister par l'interrogatoire des infections à Ct symptomatiques jusque-là non dépistées, car de manifestation insidieuse.

  • Impact du dosage systématique des métabolites des thiopurines dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin    - Fotsing Makougang Ginette  -  05 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'intérêt du monitorage des métabolites des thiopurines dans la prise en charge des patients atteints de Maladie de Crohn (MC) et de rectocolite hémorragique (RCH) est controversé. Le but de notre étude a été d'évaluer l'impact du dosage systématique des 6-thioguanosines (6-TGN) et des 6-méthylmercapto ribonucléotides (6-MMP), sur la prise en charge des malades traités par azathioprine ou 6-mercaptopurine, en comparaison à un groupe contrôle historique.

    Matériel et Méthodes : A partir de Juin 2010, tous les patients traités par thiopurines (groupe d'étude) ont eu un dosage systématique des métabolites des thiopurines 8 semaines après l'introduction du traitement. Le groupe contrôle était composé de malades traités les 3 années précédentes sans autre modification de la prise en charge générale des RCH et MC et dont les modifications thérapeutiques étaient effectuées en fonction de l'efficacité et de la tolérance clinico-biologique. Les données suivantes ont été recueillies au début du traitement, à 2 et à 6 mois : activité de la maladie, tolérance clinique et biologique (lymphocytes, volume globulaire moyen et ALAT).

    Résultats : Le groupe d'étude comprenait 61 patients (23 RCH et 38 MC) et le groupe contrôle 58 (21 RCH et 37 MC) et étaient comparables en termes d'ancienneté, de phénotype et de modalités de traitement. Le taux de rémission complète sans corticoïde et le taux de rémission partielle à 2 mois n'étaient pas significativement différents entre le groupe d'étude (39,3% et 49,2%) et le groupe contrôle (29,3% et 60,3%). Les taux médians respectifs de 6-TGN et de 6-MMP étaient de 253 ± 215 pmol/8.108 GR (zone thérapeutique optimale 230-600 pmol/8.108 GR) et de 1732 ± 2868 pmol/8.108 GR (zone de toxicité > 11450 pmol/8.108 GR). Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre les taux de métabolites et la réponse clinique, ni avec les lymphocytes, le VGM et les ALAT. Vingt-cinq (40,9%) patients avaient des 6-TGN en-dessous du seuil théorique d'efficacité de 230 pmol/8.108 GR, dont 23 répondeurs. Seulement 2 malades avaient des taux de 6-MMP dans la zone toxique, sans anomalie de leur bilan hépatique. Vingt-cinq patients (42,6%) du groupe étude et 22 (37,9%) du groupe contrôle ont eu une modification thérapeutique suite à la 2e visite (ns). A 6 mois, la réponse clinique n'était pas statistiquement différente (p=0,11) entre les groupes étude (76,8%) et contrôle (69,8%). Il a été noté une tendance en faveur du groupe étude pour la diminution de la dose des corticoïdes à 2 mois (dose médiane de 0 mg vs 9,5 mg ; p =0,12) et pour le délai d'introduction des anti-TNF (161 ± 61 j vs 312 ± 296 j ; p = 0,09). L'association d'allopurinol à l'azathioprine chez 3 patients du groupe étude a permis d'atteindre un taux optimal de 6-TGN et de diminuer les 6-MMP à un taux non toxique.

    Conclusion : Comparé à une prise en charge classique, notre étude ne permet pas de conclure à un bénéfice du dosage systématique des métabolites des thiopurines au cours des maladies inflammatoires de l'intestin, notamment en termes de gain d'efficacité. Elle suggère toutefois que cette stratégie permet de décider des modifications thérapeutiques plus rapidement en cas de réponse incomplète et elle permet également d'optimiser le traitement chez des malades ayant un métabolisme particulier des thiopurines.

  • Etude de la motricité verbale dans le syndrome d'Asperger et l'autisme de haut-niveau    - Gallot Sylvain  -  05 septembre 2013

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    Le syndrome d'Asperger et l'autisme de haut-niveau sont réunis sous le terme de trouble du spectre autistique dans le DSM V. Si la motricité et le langage ont suscité de nombreuses recherches, le versant expressif de la parole a fait l'objet de rares études dans l'autisme sans déficience intellectuelle. Ce mémoire d'orthophonie est une recherche exploratoire qui a pour but de caractériser les aspects moteurs de la parole dans le syndrome d'Asperger et l'autisme de haut-niveau ainsi que ses retentissements sur la communication. Pour ce faire il été proposé à 19 individus Asperger ou autistes de haut-niveau et 20 sujets sains d'un groupe contrôle un protocole d'évaluation de la motricité verbale et de ses répercussions sur la communication. Les principaux résultats mettent en évidence une atteinte de l'agilité verbale, un trouble phonologique, un trouble des praxies bucco-faciales et un temps allongé des productions. Les performances ne s'améliorent pas avec l'âge contrairement à la population du groupe contrôle.

  • Evaluation de l'utilisation des morphiniques par les médecins généralistes en libéral    - Cornu Pierre  -  04 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La douleur est la cause la plus fréquente de consultation en cabinet de ville. Il s'agit d'un enjeu de santé publique depuis 1998 et le premier plan de lutte contre la douleur. Depuis, deux autres plans ont permis de poursuivre l'action débutée.

    Une étude descriptive transversale par questionnaire a été réalisée auprès des médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres. Le but était de comprendre les difficultés éventuelles et les freins à la prescription de morphiniques. De plus, nous souhaitions identifier si les recommandations concernant l'utilisation des morphiniques sont bien connues, et enfin comprendre quels pourraient être leurs attentes afin d'améliorer la prise en charge des patients.

    97 médecins ont répondu à l'étude. Nos résultats concordent avec ceux des études récentes sur le même sujet. Les morphiniques font maintenant partie intégrante de l'arsenal thérapeutique des médecins et le nombre de prescription augmente. Cependant, plusieurs freins persistent expliquant que son exploitation n'est toujours pas banalisée. Les principales craintes étant les nombreux effets indésirables que la morphine entraine. Néanmoins, la dépendance semble nettement moins marquée que dans les autres études. Concernant l'utilisation des échelles d'évaluation de la douleur, de nets progrès sont à réaliser. Une minorité les utilise régulièrement, alors que la majorité préfère se baser sur l'interrogatoire qui reste subjectif. Il est mis en évidence que l'équianalgésie des différentes formes proposées est plutôt maitrisée si l'on considère que les médecins généralistes de ville « naviguent » principalement entre les formes orales et les formes transcutanées. De même, la surveillance du traitement est bien maitrisée. Cependant, concernant la formation, un grand nombre d'entre eux n'est pas satisfait. La formation initiale à la douleur ou la formation continue leur apparait comme trop insuffisante.

    Il est donc nécessaire et primordial de renforcer et d'harmoniser la formation. La formation sera d'autant plus efficace si elle est élargie aux professionnels paramédicaux. Enfin, afin que chacun puisse trouver une place claire et constructive auprès des patients, il est nécessaire de développer un réseau « douleur ». La formation et la prise en charge sont actuellement trop restreintes aux hôpitaux alors que les médecins généralistes sont en première ligne.

    Restons tout de même positif, car depuis 20 ans, de grands progrès ont été faits. Les pistes de réflexion (formation, création de réseaux, diffusion de l'information…) permettront de pallier aux difficultés de la pratique quotidienne.

  • Motifs de ré-hospitalisation au cours d'une même année en gériatrie : à propos de 200 patients en 2011    - Mathieu Sophie  -  03 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le vieillissement pathologique correspond à une insuffisance de réserve des organes, fragilisant la personne âgée qui, lors d'une affection aiguë, présente des décompensations en cascade, avec risque d'hospitalisations multiples. L'objectif principal est d'analyser la cause la plus fréquente de ré-hospitalisation des patients gériatriques au cours de la même année.

    Méthode : recueil des données socio-démographiques et clinico-biologiques, des motifs d'hospitalisation et des aides mises en place à partir de 200 dossiers médicaux (tirage aléatoire) de patients hospitalisés au moins à 2 reprises dans le Service de Gériatrie au cours de l'année 2011.

    Résultats : Les 200 patients (59% de femmes) comptabilisaient 492 séjours hospitaliers au cours de l'année 2011. L'âge moyen des patients était de 84.8 ans, [54 – 97]. Lors de l'hospitalisation initiale, 3/4 des patients vivaient à domicile, la moitié seule, près de 70% bénéficiaient d'une aide à domicile et 18% résidaient en Ehpad. Le score GIR était ≤ 2 dans 43% des cas. La cause principale d'hospitalisation était la perte d'autonomie (15.4%). Les symptômes psycho-comportementaux associés à la démence (SCPD) représentaient la cause principale de ré-hospitalisation pour le même motif (20%) et de ré-hospitalisation des résidents en Ehpad (26.9%). Les hospitalisations pour causes iatrogènes représentaient 6.7% des admissions, principalement dues aux médicaments cardio-vasculaires (39.1%) et psychotropes (34.8%). Dans 56% des cas, il n'était pas noté de modification du plan d'aide en sortie d'hôpital. Dans 40.4% des cas, la ré-hospitalisation survenait dans les 30 jours après sortie d'hôpital.

    Conclusion : D'après cette évaluation, l'exacerbation des SCPD semblent être la difficulté majeure d'échec du maintien à domicile malgré la mise en place d'aides. Le repérage précoce des patients à risque de ré-hospitalisation avec optimisation du plan personnalisé de soins et d'aide, ainsi qu'un suivi et une vigilance accrue au cours du mois qui suit la sortie d'hôpital pourraient aider à réduire le taux de ré-hospitalisation précoce des personnes âgées.

  • L'hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG : un signe précoce de la maladie d'Alzheimer    - Terroir Marie  -  02 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie d'Alzheimer représente un enjeu important de santé publique du fait de la constante augmentation de sa prévalence dans la population âgée. Le diagnostic de certitude repose sur l'anatomopathologie post-mortem de coupes cérébrales. Du vivant du patient, le diagnostic se fait selon un degré de probabilité clinique reposant sur les critères du DSM IV et prochainement du DSM V. Pour augmenter la probabilité de certitude diagnostique, il existe des examens complémentaires reflétant les altérations anatomopathologiques de la maladie notamment la TEP-TDM cérébrale au 18FDG. Dans la littérature, le gyrus angulaire pourrait être une zone clé pour le diagnostic. L'objectif de notre étude a été de démontrer qu'il existait un hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG chez les patients présentant une maladie d'Alzheimer débutante ou prodromale.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 2 ans, de janvier 2010 à mai 2012, menée au sein du centre mémoire du CHU de Poitiers. Les patients inclus devaient avoir bénéficié de tests neuropsychologiques, d'une ponction lombaire et d'une TEP-TDM au 18FDG. Les résultats de la ponction lombaire devaient être en faveur d'une maladie d'Alzheimer. Un groupe contrôle en imagerie a été formé à partir de la base de données ADNI. L'analyse statistique des données de la TEP-TDM a été réalisée grâce au logiciel SPM (Statistical Parametric Mapping). Il consistait en une soustraction des images moyennes du groupe patient et du groupe contrôle. L'analyse devait mettre en évidence les zones cérébrales statistiquement différentes entre les deux groupes.

    Résultats : 33 patients ont été inclus dont 17 patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale et 16 patients atteints de maladie d'Alzheimer débutante. L'âge moyen des patients était de 66,27 ans. Il y avait 19 femmes et 14 hommes. Le score moyen obtenu au MMSE était de 23/30. L'analyse statistique a mis en évidence de façon significative trois régions préférentiellement atteintes en TEP-TDM au 18FDG: le précunéus, l'aire 40 gauche et l'aire 39 gauche (p < 0,005).

    Conclusion : Notre étude confirme l'hypométabolisme en TEP-TDM au 18FDG du gyrus angulaire (aire 39) chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale ou débutante. Cet élément pourrait être un argument supplémentaire à utiliser pour augmenter la probabilité diagnostique de cette pathologie, tout particulièrement à un stade précoce.

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