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  • Evaluation d’un programme de pharmacie clinique : la déprescription, un outil d’optimisation de la prise en charge du patient ?    - Berthe Marion  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Au centre hospitalier de Cognac un programme de pharmacie clinique incluant la conciliation médicamenteuse existe depuis 2015. En 2017, l’évaluation de ce programme avait montré que si la conciliation médicamenteuse améliorait bien la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, ce programme n’était pas suffisamment interventionniste pour avoir un impact significatif sur la réduction des prescriptions. Grâce à l’obtention d’un financement dédié, il a été décidé, en 2018, d’affecter un pharmacien à temps plein dans un service de soins dans l’objectif de mettre en place des actions d’optimisation thérapeutique et de déprescription.

    L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’impact de ce nouveau programme de pharmacie clinique sur ses aspects cliniques, économiques et relationnels.

    Une cohorte de patients a été créée permettant de tracer chaque conciliation et chaque action pharmaceutique réalisée sur l’année 2019. Les patients éligibles étaient ceux hospitalisés en Médecine Polyvalente ou en Oncologie et ayant bénéficiés d’une conciliation d’entrée. A partir de cette cohorte, plusieurs données ont été relevées : nombre d’erreurs médicamenteuses détectées, taux de patients conciliés à l’entrée et à la sortie, caractéristiques des interventions pharmaceutiques… Plusieurs paramètres ont, de plus, pu être calculés, le MRCI (score de complexité d’une ordonnance) à l’entrée, à la sortie et dans les 6 mois suivants l’hospitalisation, les taux de réhospitalisation avant et après passage dans l’un des 2 services. Enfin, des études médicoéconomiques ont pu être conduites (sur les déprescriptions et les réhospitalisations).

    La cohorte est composée de 671 de patients. Tout au long de l’étude, 720 déprescriptions ont été réalisées grâce au travail conjoint du médecin et du pharmacien. En sus de l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse objectivée par le nombre d’erreurs médicamenteuses évitées et le nombre d’interventions pharmaceutiques réalisées et acceptées, les résultats obtenus montrent qu’adjoindre une activité de déprescription à un programme de pharmacie clinique permet de décomplexifier durablement les ordonnances des patients (diminution de 0.4 point de MRCI entre l’entrée et 6 mois après la sortie), de diminuer le nombre de réhospitalisations sur le long terme (-36 en 2019) et de réaliser et un gain économique majeur (plus de 80 000€ TTC sur un an) pour la Santé Publique.

  • Moyens de maitrise de l’environnement aseptique et de détection des contaminations : exemple du traitement d’une anomalie relative au suivi environnemental d’un local de répartition de Stamaril®    - Lissarrague Baptiste  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La production des médicaments est régie par un cadre réglementaire strict afin d’offrir aux patients l’accès à des produits de santé conformes et sûrs. En France, la production aseptique de médicaments stériles ne déroge pas à cette règle. Bien au contraire, le cadre réglementaire dicté par les BPF et notamment son annexe 1 est l’un des plus restrictifs rencontré dans l’industrie pharmaceutique.

    Dans l’optique de maintenir un environnement de production aseptique conforme aux exigences tout au long du procédé de fabrication, les industriels ont à leur disposition de nombreux moyens de maitrise de l’asepsie permettant de réduire les risques de contamination de l’environnement et des produits fabriqués. De plus, en association des moyens de maitrise de l’asepsie implémentés, la réglementation impose qu’un suivi environnemental des ZAC soit mené afin de détecter les potentielles contaminations et de démontrer que les moyens de maitrise de l’asepsie en place sont pertinents.

    Malgré l’adéquation des pratiques des industriels aux exigences réglementaires, malgré la pertinence des moyens de maitrise de l’environnement implémentés, malgré le travail consciencieux et les compétences du personnel de production, le risque zéro de contamination n’existe pas. En cas de perte de maitrise de l’asepsie d’une ZAC et de détection d’une contamination microbiologique, une anomalie relative au suivi environnemental est déclarée et doit être traitée selon un processus défini. L’objectif de ce dernier est d’identifier la cause racine de la perte de maitrise de l’asepsie et de permettre la mise en place, si nécessaire, de nouvelles mesures de prévention afin d’en éviter la récurrence.

  • Attentes à propos du métier d'assistant médical en médecine générale : entretiens semi-dirigés auprès de patients de Gironde    - Besnier Douence Caroline  -  10 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, l'accès aux soins de premier recours varie selon les zones mais peut être difficile dans certains territoires. C'est vrai pour la médecine générale libérale qui voit ses effectifs stagner quand la population augmente. Afin d'améliorer la situation, de nouvelles mesures sont mises en place. Parmi elles, l'avenant 7 à la convention médicale prévoit le possible déploiement d'assistants médicaux auprès des médecins libéraux. Les médecins pourraient se décharger sur eux de certaines tâches, le but étant de leur libérer du temps médical. Quelles sont les attentes des patients concernant les assistants médicaux ? Et quelles implications pratiques peuvent-elles avoir ?

    Matériel et méthode : Une enquête qualitative a été organisée, par entretiens semi-dirigés individuels, auprès de personnes majeures, habitant en Gironde. Les participants étaient recrutés en variation maximale sur les critères suivants : accessibilité potentielle localisée de leur commune de résidence, sexe, âge, rythme de consultation. Les entretiens, vidéo ou en présentiel, étaient enregistrés avec l'accord des participants, transcrits et analysés selon une méthode d'analyse thématique en continu.

    Résultats : Douze personnes, âgées de 23 à 91 ans, ayant des APL variant de 2,1 à 6,9 ont été interrogées. Quatre par Skype, huit en présentiel. Les participants attendaient que les assistants : gèrent les tâches administratives, renseignent le dossier médical, régulent les appels, prennent les constantes et fassent même éventuellement tout l'examen clinique, aident pendant la consultation et coordonnent les soins et le suivi des examens du patient. L'assistant aurait de grandes qualités relationnelles et une formation adaptée à ses missions. Son intervention permettrait de libérer du temps médical mais au risque, selon certains, de dégrader leur relation avec leur médecin et la qualité de leur prise en charge. D'autres voyaient surtout les avantages d'un travail en équipe. Certains participants attendaient une information du médecin, avant la première rencontre avec l'assistant. Elle présenterait l'assistant et ses missions, et rassurerait le patient sur le maintien d'une bonne prise en charge.

    Discussion : Les attentes des patients étaient partagées entre espoirs et craintes. Si certains étaient réfractaires à ce changement, tous semblaient prêts à l'envisager. Pour certains, une information devait leur être délivrée à l'avance pour respecter leur liberté de pouvoir dire non.

  • Relation ville-Hôpital : enquête de satisfaction auprès des médecins généralistes utilisant le Guichet Unique de Gériatrie du CH de Niort    - Trarieux Amelie  -  10 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte = La gestion des patients gériatriques devient un enjeu médico-économique. Ils sont encore majoritairement hospitalisés via les SAU. Les passages par ces services sont souvent délétères et sources de complications médicales et de dépenses de santé. Les hotlines et hospitalisations en entrées directes existent mais sont peu développées. Une hotline gériatrique ou Guichet Unique de Gériatrie (GUG) existe depuis 10 ans au CH de Niort et n'a jamais été évalué auprès des médecins généralistes.

    Objectifs = L'objectif primaire de notre étude était d'évaluer la satisfaction des médecins généralistes utilisant cette hotline. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les caractéristiques des médecins répondants, les caractéristiques et les prises en charge des patients âgés après appel du GUG ainsi que les capacités de réponse de la hotline et enfin, les pistes d'améliorations envisageables.

    Matériel et Méthode = 1/ Enquête de satisfaction menée par un seul investigateur à l'aide d'un questionnaire, envoyé par mail, auprès des 54 médecins généralistes ayant utilisé la hotline de Gériatrie du CH de Niort entre le 02/01/2020 et le 15/03/2020. 2/ Etude observationnelle descriptive rétrospective des dossiers des 82 patients pris en charge, sur cette période, par le GUG. 3/ Etude observationnelle descriptive sur les délais de réponses du GUG et les délais de prise en charge des patients.

    Résultats = 25 réponses ont été reçues soit un taux de participation de 46%. 72 % (n=18) des médecins interrogés sont « très satisfaits » et 28% (n=7) sont « plutôt satisfaits ». La population médicale interrogée est plus jeune, 44% ont 40 ans ou moins, et plus rurale que dans la littérature. Les patients pris en charge sont âgés de 88.7 +/- 6 ans, vivent majoritairement à domicile, ont une durée de séjour de 9.96 +/- 5.8 jours et retournent dans 69% des cas sur leur lieu de vie d'origine. La concordance demande médecin /réponse du GUG est de 78.2% pour le type de prise en charge et de 87% pour le délai de prise en charge. La communication est le principal point à améliorer d'après les médecins interrogés.

    Conclusion = Les médecins généralistes libéraux sont globalement satisfait de l'existence et du mode de fonctionnement de la hotline. La hotline est en capacité de répondre à la demande des médecins dans les délais demandés mais la disponibilité du médecin d'avis et des lits en CSG sont un frein à la prise en charge des patients. De même que le défaut de communication entre les acteurs hospitaliers et libéraux et la méconnaissance de l'organisation de la filière gériatrique. Néanmoins plusieurs pistes d'améliorations ont été proposées pour optimiser la communication entre la ville et l'Hôpital notamment les échanges par mail et la réitération fréquente des informations. Un projet de création d'un organigramme de la filière gériatrique intra et extrahospitalière du sud Deux sèvres est en cours. Le but étant d'améliorer et de fluidifier le parcours de santé du patient âgé notamment dans le but de limiter les passages évitables aux Urgences de cette population fragile.

  • Méta-analyse sur le lien entre temps d'exposition aux écrans et retard de langage chez les jeunes enfants    - Tanta Yacine  -  10 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les risques développementaux liés à l'utilisation des écrans chez les enfants sont l'objet de nombreux travaux récents. Concernant la mise en place du langage leur influence reste encore débattue. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer le lien entre surexposition aux écrans et retards de langage oral chez les enfants de moins de 7 ans.

    MATERIEL ET MÉTHODE : La méta-analyse a été réalisée à l'aide du logiciel Review Manager 5.3. La revue de la littérature, menée jusqu'au premier février 2020, a été réalisée dans six bases de données. Les études observationnelles descriptives quantitatives évaluant le lien statistique entre surexposition et retard de langage chez des enfants de moins de 7 ans ont été choisies.

    RÉSULTATS: Six études incluant un total de 2847 enfants (975 enfants dans le groupe « cas » exposés plus de 2 heures par jour et 1872 enfants dans le groupe « témoins » exposés moins de 2 heures par jour) ont été sélectionnées. La surexposition aux écrans présente un lien statistiquement significatif avec le retard de langage chez les enfants de moins 7 ans (RR 2,44 ; IC 95% [1,88-3,18]). Une méta-analyse incluant uniquement les 4 articles explorant la mise en évidence de retard de langage chez des enfants surexposés a été réalisée retrouvant un lien statistiquement significatif (RR = 2,12 ; IC 95% [1,56-2,89]).

    DISCUSSION : La surexposition aux écrans est significativement liée aux retards de langage oral. Néanmoins cette méta-analyse souffre d'une certaine hétérogénéité principalement due aux différences méthodologiques des études abordant ce sujet. Au vu de la littérature actuelle et en attendant de nouvelles recherches à la méthodologie plus rigoureuse, une limitation du temps d'écran quotidien chez les enfants de moins de 7 ans nous apparaît pertinente.

  • Juste prescription en EHPAD : comparaison de deux outils interactifs PIM Check et STOPP START    - Dagallier Caroline  -  07 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Le vieillissement de la population s’accompagne d’une complexification de la prise en charge médicamenteuse des patients. En effet, les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs pathologies chroniques, traitées par de nombreux médicaments. Cette polymédication est un risque élevé d’apparition d’évènements indésirables (iatrogénèse médicamenteuse), par exemple une augmentation du risque de chutes ou une altération de l’état général pouvant entraîner une hospitalisation. L’optimisation des prescriptions devient ainsi un enjeu de santé publique. De nombreux outils d’aide à l’optimisation ont vu le jour depuis le début des années 80, bien souvent chronophages et difficiles à mettre en application en routine. Nous avons sélectionné deux outils informatisés et interactifs, STOPP START et PIM Check, afin de tester leur efficience pour l’optimisation des prescriptions dans une population âgée, dépendante et polymédiquée.

    Cette étude s’est déroulée au sein des EHPAD intégrés au Centre Hospitalier d’Angoulême. Les prescriptions des résidents ont été analysées avec chaque outil par un binôme gériatre-pharmacien. Les outils sont comparés sur le nombre de modifications de prescription (performance) qu’ils engendrent et sur la pertinence de leurs suggestions. Le temps d’analyse, le type de modification et l’impact économique de la démarche ont également été mesurés.

    Les prescriptions de 101 résidents ont été optimisées sur une période de 6 mois. Le groupe témoin a été constitué avec 78 résidents ayant bénéficié d’une optimisation d’ordonnance par le médecin seul au cours des 6 mois précédents. L’analyse conjointe avec le pharmacien aidé d’un outil entraîne en moyenne une modification supplémentaire pour 50% des patients. STOPP START montre une performance légèrement supérieure à PIM Check mais une pertinence inférieure. Les utilisateurs ont jugé l’utilisation de PIM Check plus agréable et intuitive.

    Ce projet nous a permis de comparer deux outils d’aide à l’optimisation et de sélectionner PIM Check pour une utilisation en routine en poursuite de ce projet. Cette démarche a été très appréciée des gériatres et a permis de renforcer les efforts de déprescription sur certaines classes médicamenteuses (benzodiazépines, IPP). Il est prévu d’étendre cette démarche à l’ensemble des établissements du groupement hospitalier de territoire.

  • Prise en charge des patients sous méthadone à l’officine    - Cadillon Jordan  -  07 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    L’addiction aux opioïdes est un problème majeur de santé publique en France. La méthadone (commercialisée depuis 1995) occupe une place importante dans le traitement de ces addictions, mais elle suscite encore quelques craintes chez certains professionnels de santé. Le pharmacien d’officine a un rôle prépondérant dans la prise en charge de ces patients, en étant régulièrement au contact direct du patient, en veillant au respect du cadre légal entourant la méthadone, en étant en relation constante avec les médecins généralistes et les structures spécialisées dans la prise en charge des addictions, en participant à la réduction des risques, et en mettant ses connaissances scientifiques au service du patient pour répondre à ses nombreuses interrogations, angoisses, « problèmes » de santé…

  • Étude HbBrain, résultats du CHU de Poitiers    - Bremand Guillaume  -  04 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Position du problème et objectif L'anémie fait partie des ACSOS des patients cérébrolésés (d'origine traumatique ou non). Cependant, la valeur minimale d'hémoglobinémie pouvant être tolérée n'est pas clairement définie. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'association entre l'intensité de l'anémie (définie comme la proportion de temps passée sous différents seuils d'hémoglobinémie (Hb)) et le devenir fonctionnel à 3 mois chez des patients cérébrolésés.

    Matériel et méthode Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir des données de la cohorte ATLANREA (patients polytraumatisés et/ou cérébrolésés hospitalisés en réanimation), limitée au centre de POITIERS, entre janvier 2013 et mai 2018. A partir des dosages d'hémoglobinémie des 8 premiers jours, un index d'aire a été calculé en divisant la surface représentant le temps passé avec des valeurs d'Hb sous un seuil par la durée totale de monitorage. L'aire sous les différents seuils (10 g/dl, 9 g/dl, 8 g/dl et 7 g/dl) a été calculée par la méthode des trapèzes.

    Le statut fonctionnel à 3 mois était déterminé par le score GOSE dichotomisé (pronostic défavorable si décès, état végétatif ou déficience sévère). Le critère de jugement principal a été évalué via une régression logistique multivariée en ajustant sur les variables significativement associées en univariée au devenir fonctionnel ainsi des variables jugées cliniquement pertinentes (âge, sexe, entité traumatique ou non, GCS initial, mydriase à l'admission, score SOFA et IGS II, durée de séjour en réanimation, transfusion sanguine ou non). Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel en ligne https://stats.pvalue.io/.

    Résultats et Discussion Parmi les 357 patients étudiés (âge moyen : 52 ans, majorité d'hommes (62%), SOFA : 8±3 ; Hb initiale : 11±3 g/dl ; GCS initial : 7±4), 179 (50%) présentaient un traumatisme crânien. Nous avons récupéré 3925 dosages d'hémoglobinémie au cours des 8 premiers jours. Au cours de ces 8 premiers jours, 180 patients (50%) présentaient au moins une valeur d'Hb < à 10 g/dl, 116 (32%) < 9 g/dl, 63 (18%) < 8 g/dl et 14 (3,9%) < 7 g/dl. 206 patients (58%) présentaient un pronostic défavorable à 3 mois. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les index d'aire d'Hb n'étaient pas associés avec le devenir fonctionnel à 3 mois, qu'importe le seuil choisi (p-value : 0,71 pour 10g/dl ; 0,94 pour 9g/dl ; 0,92 pour 8g/dl ; 0,56 pour 7g/dl).

    Conclusion Nous ne retrouvons pas d'association significative entre l'intensité d'anémie au cours des 8 premiers jours de réanimation et le devenir fonctionnel à 3 mois de patients ayant subi une agression cérébrale. Un manque de puissance peut expliquer l'absence de constatation d'impact péjoratif en-dessous du seuil de 7g/dl.

  • Syndrome d'apnées obstructives du sommeil chez l'enfant porteur d'une fente vélopalatine ; dépistage et prise en charge. État des lieux des pratiques au CHU de Poitiers    - Perin Gwenaelle  -  04 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fente labio-maxillo-palatine (FLMP) est la plus fréquente des dysmorphies craniofaciales. L'atteinte vélaire ou palato-vélaire représente 70 à 80% des cas. La modification anatomique secondaire à la présence d'une fente induit une modification du flux respiratoire. La prévalence des troubles du sommeil est augmentée dans cette population (1). Le dépistage du SAOS dans la population des fentes palatines par le questionnaire PSQ (2) est remis en question.

    Matériel et Méthode : Une étude descriptive, monocentrique, a été menée sur les patients opérés pour une fente à composante vélaire au CHU de Poitiers, nés entre le 01/01/2010 et le 31/12/2017. Les enfants étaient exclus s'il existait une prise en charge ventilatoire précoce (VNI, trachéotomie) en néonatalogie, si les parents étaient non joints par téléphone ou refusaient de participer à l'étude. L'objectif de l'étude était de réaliser un dépistage du SAOS sur l'étude des dossiers cliniques, et la réalisation d'un score de Spruyt Gozal, afin d'évaluer la stratégie actuelle de prise en charge et proposer une adaptation des pratiques.

    Résultats : 90 patients ont été inclus, âgés entre 2 et 10 ans, d'âge médian 6,5 ans. 19,3% présentaient un score de Spruyt Gozal positif. L'association entre signes cliniques de SAOS et score SG positif était statistiquement significative (p<0,001), et concernait l'agitation nocturne / réveils (p<0,01) et les sueurs nocturnes (p<0,001). Il n'y avait pas de facteurs de risques mis en évidence. Seuls 5 enfants parmi les 17 avec score SG positif avaient bénéficié d'une exploration spécifique de ces troubles du sommeil.

    Discussion : Il existe une insuffisance de dépistage du SAOS chez l'enfant porteur de fente palatine. La validation du score de Spruyt Gozal en comparaison avec les résultats de PSG reste à réaliser. La prise en charge multidisciplinaire doit être adaptée avec une meilleure information parentale et une recherche clinique plus fréquente des troubles du sommeil.

  • Variation de la fonction rénale chez les sujets âgés hospitalisés dans le pôle de gériatrie du CHU de Poitiers    - Nicolle Jéremy  -  10 juillet 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le vieillissement de la population est un phénomène mondial. Il se traduit notamment par une augmentation de la prévalence des pathologies rénales, dont la maladie rénale chronique, qui touchait près de 3 millions de français en 2012. L'objectif de l'étude était d'analyser l'évolution de la fonction rénale entre deux hospitalisations dans une population gériatrique, et les facteurs associés à la variation du débit de filtration glomérulaire (DFG), puis d'identifier les facteurs pronostiques dans cette population.

    Méthode : Nous avons mené une étude analytique observationnelle, rétrospective, monocentrique, dans le pôle de gériatrie du CHU de Poitiers sur une période de 2 ans. Tous les patients de 75 ans et plus, hospitalisés à au moins deux reprises, ont été inclus. Des variables socio-démographiques, cliniques, biologiques ont été analysées, dont les variations (différences des valeurs) et deltas (variations rapportées sur le temps) du DFG.

    Résultats : 312 patients ont été inclus dont 63% de femmes, d'âge moyen 88 ± 5,2 ans. Le DFG moyen selon CKD-EPI était de 59,3 ± 20,4 ml/min/1,73m² et le déclin moyen de 3,2 ml/min/1,73m²/an. Une association indépendante (p<0,05) entre le delta du DFG selon CKD-EPI, la survenue d'événements cardio-vasculaires entre les deux hospitalisations, l'existence d'une insuffisance rénale aiguë lors de la première hospitalisation et le total du score de Charlson lors de la première hospitalisation, a été retrouvée. Nous n'avons pas montré d'association entre la mortalité et le delta du DFG. Cependant une association indépendante (p<0,05) entre la mortalité, et la survenue d'événements cardio-vasculaires, la présence de maladie rhumatologique, le total du score de Charlson, la variation d'albuminémie entre les deux hospitalisations (exprimée en valeur absolue en g/l ou rapportée au temps en %/an), a été observée.

    Conclusion : Notre étude montre un déclin de la fonction rénale, chez les patients âgés hospitalisés à répétition, qui semble supérieur à celui observé en ambulatoire. Il existe une relation entre le delta du DFG (CKD-EPI), la survenue d'événements cardio-vasculaires entre deux hospitalisations, l'existence d'une insuffisance rénale aiguë et le total du score de Charlson lors de la première hospitalisation.

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