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  • Facteurs prédictifs d'hospitalisation des lombalgies et lombo-radiculalgies communes aux urgences de Poitiers    - Brin Emmanuelle  -  22 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Identifier les facteurs prédictifs d'hospitalisation des lombalgies et lombo-radiculalgies communes aux urgences de Poitiers. Évaluer des durées moyennes de séjour entre le service des urgences et les services d'hospitalisation ainsi que les réadmissions aux urgences des patients non hospitalisés.

    Matériel et méthodes : étude épidémiologique de 73 patients admis aux SAU pour lombalgies communes sur une période de 6 mois. Recueil des données sous forme de questionnaire comprenant des données morphologiques, les comorbidités, la catégorie professionnelle, la prise en charge antérieure et la structure adressant le patient. A postériori, nous avons complété l'heure d'admission, la DMS aux SAU et dans les services d'hospitalisation ainsi qu'une nouvelle admission pour le même motif dans les 3 jours et dans les 6 semaines.

    Résultats : 31 des 73 patients ont été hospitalisés. Les patients hospitalisés étaient significativement plus âgés (p<0.001) et présentaient des pathologies cardio-vasculaire comme l'HTA, l'insuffisance cardiaque et l'AVC plus fréquentes avec respectivement p=0.016, p=0.005, p=0.013. La prise en charge antalgique antérieure et l'évaluation de l'EN ne retrouvaient pas de différence entre les 2 groupes. Même conclusion pour l'heure d'orientation. La DMS étaient significativement plus importante dans le groupe hospitalisé soit une moyenne de 7h50 contre 3h55 dans le groupe non hospitalisé (p=0.001) et une évaluation médicale avant transfert aux SAU représentaient un facteur de risque d'hospitalisation.

    Conclusion : Les patients âgées, avec des pathologies cardio-vasculaires, adressés par une structure médicale représentent une population avec un risque élevé d'hospitalisation pour lombalgies ou lombo-radiculalgies communes. Dans cette étude, nous avons mis en évidence également, l'absence de filière spécialisée pour la prise en charge de cette pathologie aux urgences ainsi que la nécessité d'un forcement de la filière sociale pour le maintien à domicile des plus âgés.

  • Critères d'acceptation et de refus de préservation de la fertilité chez les femmes au CHU de Nantes    - Jégu Marion  -  19 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Toutes les femmes en âge de procréer à risque de présenter une insuffisance ovarienne devraient être adressées en consultation de préservation de la fertilité (PF), l'évolution des procédures se fait actuellement vers la vitrification ovocytaire. Cependant, des études ont rapporté des taux de refus de préservation de fertilité variant de 16 à 98%, les principaux motifs étant d'avoir déjà des enfants, la lourdeur des techniques de préservation de la fertilité, et l'urgence à débuter les traitements gonadotoxiques pour les patientes atteintes d'un cancer. Cependant, il est important de clarifier les motivations sous-tendant l'acceptation ou le refus de préservation de fertilité, afin d'adapter et améliorer le conseil médical à ces patientes.

    Notre étude monocentrique rétrospective a inclus toutes les patientes de 18 à 45 ans adressées en consultation de préservation de fertilité dans le service de Médecine de la Reproduction du CHU de Nantes entre Janvier 2013 et Décembre 2016.

    Un total de 175 femmes a bénéficié d'une consultation de PF sur la période donnée. Parmi toutes les femmes incluses, 127 (73%) ont accepté la vitrification ovocytaire, et 48 femmes (27%) n'ont pas bénéficié de prise en charge : 24 pour raison médicale (50%), et 24 pour motif personnel (50%). Les principales indications de consultation étaient les cancers (86%), suivis par les insuffisances ovariennes prématurées (IOP) (6%) et les chirurgies ovariennes répétées (5%). 29% des femmes présentant un cancer ont refusé la préservation de fertilité et 18% pour les IOP. Toutes les patientes du groupe chirurgie ont vitrifié des ovocytes. Les principaux refus de PF pour motif médical étaient l'âge et l'insuffisance ovarienne (33%), et les principaux motifs personnels de refus étaient d'avoir au moins un enfant (58%), la lourdeur des protocoles de préservation de fertilité (12,5%), et un désir de débuter immédiatement les traitements anti-cancéreux (8%).

    Cette étude confirme le taux relativement élevé de refus de PF retrouvé dans la littérature, avec un taux de refus pour motif personnel nettement inférieur. Ceci montre l'efficacité des consultations de PF, qui doivent aider les femmes à réaliser l'importance de cette procédure, afin de diminuer les risques éventuels de regrets et améliorer leur qualité de vie ultérieure.

  • Place accordée au pharmacien dans l’éducation thérapeutique du patient diabétique : enquête menée auprès de 97 patients diabétiques dans le département de la Charente-Maritime    - Duzon Amandine  -  19 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Le diabète est une pathologie chronique qui nécessite une prise en charge de qualité avec une éducation thérapeutique du patient afin de lui permettre de gérer son traitement, d’intégrer au mieux sa pathologie dans son quotidien, ou encore de limiter l’apparition de complications.

    Le pharmacien fait partie des acteurs de santé intervenant dans l’éducation thérapeutique des patients, comme le mentionne la loi HPST du 21 juillet 2009.

    La première partie de cette thèse est consacrée à des généralités sur le diabète, l’éducation thérapeutique, ainsi que sur les différents acteurs intervenant dans la prise en charge du patient diabétique.

    La deuxième partie est consacrée à une enquête ayant pour but d’évaluer la place accordée au pharmacien par les patients diabétiques dans leur éducation thérapeutique, mais aussi de nous rendre compte si un accompagnement est déjà réalisé par les pharmaciens.

    Nos résultats montrent que les pharmaciens apparaissent assez bien impliqués dans les domaines concernant le médicament et le matériel de diabétologie, en donnant des informations à leurs patients. Cependant, leur implication est beaucoup plus restreinte en ce qui concerne le rappel des règles hygiéno-diététiques, les commentaires d’analyses biologiques ou encore la conduite à tenir en cas d’hypo- ou d’hyperglycémie. De plus, il existe des disparités selon la localisation géographique des pharmacies : les pharmaciens exerçant dans des centres commerciaux sont ceux qui délivrent le moins d’informations.

    Par ailleurs, nous avons pu constater qu’une grande majorité des patients diabétiques interrogés ne souhaitent pas le pharmacien comme premier interlocuteur pour leur délivrer des informations sur leur pathologie, y compris sur leur traitement, lui préférant le médecin (traitant ou diabétologue). En revanche, les patients choisissent très largement le pharmacien en premier lieu pour leur expliquer comment utiliser leur matériel d’auto-surveillance glycémique.

    Au final, au vu des résultats de notre enquête, il semble que la place accordée au pharmacien par les patients diabétiques dans leur éducation thérapeutique soit très limitée. Et pourtant, il apparaît que l’implication du pharmacien dans le suivi des patients diabétiques est bien plus importante que ce qu’en attendent les patients.

  • Rôle de la médecine générale dans la prise en charge de la souffrance psychologique chez les patients atteints de cancer : une revue systématique de littérature    - Pinaud Jean-jacques  -  15 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le nombre de nouveaux cas de cancer en France était estimé à 385 000 en 2015. La survenue d'un cancer entraîne chez la personne des bouleversements émotionnels, des craintes et des préoccupations existentielles et ce malgré les progrès thérapeutiques. La représentation sociale du cancer demeure associée à, la mort, la douleur, et à l'incertitude de l'avenir. Souffrirons d'un syndrome dépressif 25% des patients cancéreux. Cette prévalence augmente en phase avancé, allant jusqu'à 77% en phase terminale. Il existe un sous-diagnostic des syndromes dépressifs, un retard, voir une absence de prise en charge de la souffrance psychologique. L'objectif principal de notre travail était de réaliser un état des connaissances issus de la littérature sur la prise en charge de la souffrance psychologique des patients atteins d'un cancer, en se focalisant sur le médecin généraliste.

    Méthodes : Revue systématique de la littérature. L'équation de recherche a été générée à partir de mots clés via le "Constructeur de Requêtes Bibliographiques Médicales" du CisMef. Les bases de données PubMed, LISSa et Doc'CisMef ont été explorée. Les titres des articles isolés ont été lu par deux chercheurs en appliquant les critères d'inclusions pré déterminés. Les résumés ont été lus et seuls les articles jugés pertinents ont été gardés.

    Résultats : Sont ressortis 25764 textes de l'équation de recherche et 5 textes ont été retenus. Les résultats principaux retenus ont été : 1 - la prise en charge de la dépression en cancérologie s'inscrit dans un projet de soin global ; 2 – une définition de façon plus claire du rôle des différents professionnels dans la stratégie de dépistage, d'évaluation et de prise en charge de la dépression est nécessaire ; 3 - savoir qui du psychiatre, l'oncologue, ou du médecin traitant doit instaurer un traitement par antidépresseur demeure une question débattue. 4 - La capacité d'empathie du praticien est à la base de la confiance du patient vis-à-vis de son médecin. Le médecin élève quelquefois ses croyances au titre de connaissance. 5 - Le médecin est l'un des facteurs du processus d'observance thérapeutique. Sa capacité à être disponible, à l'écoute des plaintes concernant les effets secondaires, et ses aptitudes à donner des informations pratiques sur la prise du traitement sont fondamentales.

    Discussion : Cette étude montre que l'intervention du généraliste est identifiée dès le début de la maladie cancéreuse avec un repérage de symptômes dépressifs éventuellement rapportés par l'entourage. Celui-ci intervient dans la proposition thérapeutique, une fois le diagnostic établi. Les traitements sont adaptés, prenant en compte le risque d'interactions avec le traitement spécifique oncologique. Le médecin généraliste assure un suivi régulier, permettant, réévaluation mensuelle du traitement et son bénéfice. Le rôle du médecin généraliste reste sous-évalué et très souvent mis de côté au profit de spécialistes hospitaliers. Aucune recommandation n'existe. La France pourrait rattraper son retard vis-à-vis du Canada et des Pays-Bas. Cet état des lieux montre les limites et les manquements actuels, mais ne doit pas se limiter à un constat. Il doit servir de socle pour un travail ayant comme but une avancée significative.

  • Étude des déterminants de la chronicisation des cas de Fièvre Q aiguë : analyse rétrospective multicentrique de 2010 à 2015    - Gérand Anne  -  14 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La Fièvre Q (FQ) est une zoonose due à Coxiella burnetii. La gravité de cette infection réside principalement dans son évolution vers une forme chronique, avec des formes potentiellement graves et létales.

    Objectif : Étudier les déterminants de la chronicisation d'une FQ au décours d'une FQ aiguë, et discuter de l'impact d'une antibioprophylaxie pour prévenir ce risque.

    Méthode : Étude de cohorte historique multicentrique réalisée dans 5 centres hospitaliers : CHU de Poitiers et CHRU de Tours, CH de La Roche-sur-Yon, La Rochelle et Niort, du 1e janvier 2010 au 31 décembre 2015. Analyse de l'évolution clinique et sérologique en fonction des facteurs de risque de chaque patient et des éventuels traitements reçus.

    Résultats : Cent trente et un dossiers ont été étudiés. Parmi les 109 cas de FQ aiguë, 58 ont eu une évolution simple, 46 cas une ascension sérologique isolée, 5 cas une chronicisation secondaire (endocardite). Parmi ces 5 derniers cas, tous étaient de sexe masculin, aucun n'était immunodéprimé. Un seul était porteur d'une valvulopathie à risque. Trois cas sont survenus précocement après l'épisode aigu (≤ 2 mois). L'absence d'antibioprophylaxie chez des patients considérés à risque de complication n'a pas eu d'impact négatif sur l'évolution dans la majorité des cas (87.5%). En revanche près de la moitié des patients traités par antibioprophylaxie ont eu des effets indésirables invalidants.

    Conclusion : La survenue d'une FQC au décours d'une FQA était exceptionnelle et souvent précoce (3/5), et faisait suspecter une forme chronique d'emblée. Nous n'avons pas mis en évidence de facteurs prédisposants à cette chronicisation. La distinction de FQ aiguë et chronique parait obsolète. Au cours du suivi d'une forme aiguë classique, nous proposons la réalisation d'une ETO et d'un TEP scanner en cas d'ascension sérologique du taux d'IgG de phase I >1600 associée à des signes cliniques et/ou une PCR positive et/ou la présence d'un ACC et/ou en cas de facteurs de risques vasculaires ou valvulaires connus. En l'absence de complications, un suivi doit être poursuivi, clinique et sérologique. Cette attitude permettrait d'éviter une antibioprophylaxie prolongée potentiellement toxique.

  • Facteurs influençant la non adhésion au dépistage du cancer du col de l'utérus par frottis cervico-utérin chez les femmes de 20 à 69 ans revue systématique de littérature    - Vuillaume-Prézeau Anne-Sophie  -  13 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du col de l'utérus est la 12ème cause de mortalité par cancer féminin. En France, le dépistage est individuel par frottis cervico-utérin (FCU) chez les femmes de 25 à 65 ans. Le taux de couverture est de 60% de la population cible.

    Objectif : Mise à jour des freins des femmes de 20 à 69 ans pour le dépistage du cancer du col utérin par FCU aboutissant à une non adhésion.

    Matériel et méthode : Recherche dans PubMed, Cochrane, Science Direct, littérature grise jusqu'en décembre 2016.

    Critères de sélection : critères d'inclusion : études sur le cancer du col de l'utérus seul, en anglais, français ou espagnol incluant des femmes de 20 à 69 ans sans antécédent de cancer du col de l'utérus. Critères d'exclusion : étude après FCU anormal, étude sur le dépistage de plusieurs cancers, étude antérieure à 1967.

    Collecte des données : Critère de jugement principal : adhésion au dépistage définie par l'intervalle entre deux FCU selon les recommandations du pays de l'étude.

    Résultats principaux : Neuf articles inclus mettant à jour vingt-sept facteurs dont vingt-trois freins significatifs en analyse multivariée. L'âge avancé et le statut matrimonial (vivre seule) sont les deux freins les plus significatifs. L'éducation basse, la formation professionnelle basse, la nulliparité et le mode de contraception sont des freins plausibles.

    Conclusion : L'analyse de cette revue met à jour peu de freins significatifs (âge, statut matrimonial). Le dépistage organisé pourrait diminuer le manque d'adhésion au FCU.

  • Lymphome de Hodgkin et fertilité féminine : étude de la fertilité des patientes traitées par ABVD    - Machet Antoine  -  13 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : la Maladie de Hodgkin (MDH) est une hémopathie maligne curable touchant une population jeune en âge de procréer. De plus en plus de jeunes femmes sont guéries et doivent faire face aux complications à long terme. Parmi elles, l'infertilité tient une place importante et la préservation de la fertilité est devenue un enjeu grandissant. La chimiothérapie de 1ère ligne par ABVD (adriamycine, bleomycine, vinblastine et dacarbazine) semble peu gonadotoxique mais cette toxicité a peu été étudiée.

    Objectif : apporter une nouvelle évaluation de la fertilité féminine par mesure du nombre de grossesses et de naissances après ABVD chez les jeunes femmes ayant été traitées pour une MDH, en comparaison à une population non-exposée.

    Matériels et méthodes : les patientes âgées de 18 à 40 ans ayant une MDH traitée à Angers, Nantes ou Poitiers, dans les protocoles POF81, MH90 et MH97 menés de 1981 à 2005, ont été contactées. Le traitement majoritaire était l'ABVD. Deux témoins sains ont été attribués à chaque patiente et appariés sur l'âge, la consommation de tabac et l'indice de masse corporelle. La fertilité était évaluée par le nombre de grossesses après traitement de la MDH et le nombre de naissances. Les informations étaient recueillies par des questionnaires papiers.

    Résultats : soixante-sept patientes ont été incluses. L'âge médian au diagnostic était de 24,4 ans (15,6-43,1). Quarante-six patientes ont reçu un traitement considéré d'intensité « standard » : 37 patientes ont été traitées par ABVD et 9 par EBVM (epirubicine, bleomycine, vinblastine et methotrexate). Vingt-et-une patientes ont reçu un traitement « renforcé », dont 8 avec autogreffe de cellules souches périphériques. Toutes sauf une ont reçu de la radiothérapie. Cinquante-quatre pourcents des patientes traitées par ABVD ont obtenu une grossesse et 82,3% des patientes qui désiraient des enfants ont obtenu au moins une naissance. Dans le groupe des patientes, 36 (53,7%) ont démarré au moins une grossesse après traitement contre 73 témoins (54,5%) (p=0,92). Le délai médian de survenue d'une grossesse n'était pas différent entre les groupes [4,8 ans (3,1-6,6) chez les patientes vs 6,8 ans (5-8,7) chez les témoins, p=0,214]. De même, il n'y avait pas de différence en termes de recours à l'assistance médicale à la procréation [7 (10,4%) patientes vs 7 (5,2%) témoins, p=0,125]. L'âge de survenue de la ménopause était de 44,4 ans (36-55) chez les patientes vs 51,5 ans (36,2-59) chez les témoins (p=0,006) sans impact sur le nombre de grossesses. Trente-six patientes (53,7%) désiraient avoir des enfants après la prise en charge de la MDH : 30 (83,3%) ont obtenu au moins une grossesse et toutes sauf une ont obtenu au moins une naissance (80,5%). Il y avait peu de naissances prématurées chez les patientes (4%) et peu de complications néonatales [1 retard de croissance (2%)].

    Conclusion : le nombre de grossesses et de naissances chez les jeunes femmes ayant été traitées par ABVD pour une MDH est similaire à celui de la population générale, témoignant de la faible gonadotoxicité de l'ABVD.

  • The Left Atrio-Vertebral Ratio: a new simple means for assessing left atrial enlargement on computed tomography    - Montillet Marie  -  12 juin 2017  - Thèse d'exercice


  • L’application des huiles essentielles en dermatologie : escarres, ulcères veineux et artériels    - Laurent Karine  -  09 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    L’aromathérapie est l’utilisation des huiles essentielles à des fins thérapeutiques. Cette science est de plus en plus développée, notamment dans certains milieux hospitaliers et centres de soins. Dans cette thèse nous abordons son application sur les escarres et les ulcères veineux et artériels. Ce sont des plaies chroniques provoquées par la nécrose des tissus de la peau associée à un problème de circulation sanguine. La guérison de ces plaies est parfois longue et difficile à obtenir, et les complications peuvent être graves. Les huiles essentielles utilisées apportent, par leurs synergies, des propriétés permettant la guérison de l’escarre ou de l’ulcère veineux ou artériel.

    Après avoir décrit la structure d’une peau saine ainsi que les caractéristiques d’une escarre et des ulcères veineux et artériels, les généralités sur l’aromathérapie sont développées. Ensuite sont exposés les différentes huiles essentielles et les mélanges synergiques utilisés pour le traitement des escarres et des ulcères veineux et artériels. Enfin, sont présentés des cas cliniques réalisés dans certains milieux hospitaliers et centres de soins.

  • Enquête sur la vaccination du patient atteint de cancer en onco-hématologie    - Monier Anna  -  08 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chimiothérapie (CT) expose à un risque majoré d'infections parfois graves, dont certaines peuvent être prévenues par la vaccination. Le haut conseil de santé publique recommande la vaccination contre le pneumocoque et la grippe en cours de CT, et la vaccination par le dTP-coqueluche acellulaire et contre l'hépatite B 3 à 6 mois après la fin de la CT. En France, les taux de vaccination restent bas par manque d'information des patients et des médecins. L'objectif de l'étude est d'évaluer la couverture vaccinale chez les patients en onco-hématologie et les facteurs associés à la vaccination en cours de CT.

    Matériel et méthode : Une étude observationnelle prospective monocentrique a été réalisée afin d'évaluer les pratiques en matière de vaccination (01/09/2016 – 31/10/2016). Un questionnaire de 16 questions a été distribué aux patients ≥18 ans suivis pour un cancer solide ou une hémopathie maligne, venant en consultation ou en hospitalisation programmée de courte durée dans le service d'onco-hématologie. Après analyse univariée pour sélection des variables (p<0.20) par une régression logistique simple, une analyse multivariée a été conduite (p<0.05).

    Résultats : Sur 1600 questionnaires distribués, 671 (41,9%) étaient exploitables, dont 232 (34,6%) provenaient de patients d'hématologie et 439 (65,4%) d'oncologie. La moitié des patients avait plus de 65 ans. Le sexe ratio H/F était de 0,9. Une CT était en cours ou terminée chez 501 (74,7%) patients. Le rappel contre le dTP datait de moins de 10 ans chez 59,1% et 28% déclaraient être vaccinés contre le VHB. Le taux de vaccination antigrippale des patients de moins de 65 ans sous CT ou ayant reçu de la CT était de 19,9% alors que la couverture vaccinale des plus de 65 ans était de 47% ; 32% des patients vivaient avec un entourage vacciné contre la grippe, sans influence de l'âge. La couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les patients sous CT ou ayant reçu de la CT était de 7,3%. Deux tiers des patients se déclaraient favorables ou très favorables à la vaccination. Un patient sur 10 avait reçu une information sur la vaccination de la part de son médecin généraliste ou de son onco-hématologue. Deux tiers des patients souhaitaient recevoir plus d'information à ce sujet soit de la part de leur médecin généraliste (36,2%) ou de leur onco-hématologue (56,8%). En analyse univariée, les facteurs associés à la vaccination étaient l'âge supérieur ou égal à 65 ans (p<0.0001), la possession d'un carnet de santé (p=0.005), la vaccination contre le dTP datant de moins de 10 ans (p=0.004) ainsi que l'information reçue de la part de son médecin généraliste (p<0.001) ou de son spécialiste (p<0.001) et l'avis favorable du patient à la vaccination (p=0.0002). En analyse multivariée, les facteurs associés à une vaccination étaient l'âge de plus de 65 ans (OR 4,5 2.9-7.0, p<0.0001), l'information reçue par le médecin traitant (OR 12.9 5.5-30.1, p<0.0001), le suivi en hématologie (OR 2.0 1.3-3.1, p<0.008) et le fait d'être favorable à la vaccination (OR 2.0 1.3-3.1, p=0.003).

    Conclusion : Les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque qui sont recommandées en cours de CT sont rarement faites, même chez les plus de 65 ans. Les patients sous CT sont cependant favorables à la vaccination et demandeurs d'informations de la part de leurs praticiens. L'information faite par le médecin généraliste est le facteur le plus important à améliorer pour favoriser la vaccination des immunodéprimés. Une nouvelle évaluation sera réalisée à un an d'une période de formation des médecins et d'information des patients sur la vaccination.

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