UPmémoires

Le sommeil est un état physiologique représentant un tiers du temps de la vie d’une personne. Pourtant une personne sur 5 souffre d’insomnie. La population féminine et âgée semble la plus confrontée à ces difficultés de sommeil. La pandémie mondiale COVID-19 a mis en évidence que l’insomnie s’étendait à d’autres populations : le personnel soignant, les étudiants, les enfants, …

La prise en charge de l’insomnie passe en premier lieu par l’application de mesures hygiéno-diététiques propices à un endormissement et un sommeil de qualité. Lorsque celle-ci s’avère insuffisante, une consommation d’hypnotiques ou de produits OTC disponibles en officines peut s’avérer bénéfique. La multitude de traitements disponibles sur le marché français permet une prise en charge personnalisée des patients.

Après une description des différents hypnotiques et produits OTC disponibles, un questionnaire a été distribué auprès des pharmaciens d’officine de France métropolitaine et des patients souffrant d’insomnie. L’intention de ces deux enquêtes est d’établir un état des lieux de la prise en charge actuelle de l’insomnie.

La prise en charge de l’insomnie à l’officine est une activité fréquente pour plus de 9 pharmaciens sur 10. Parmi les pharmaciens énumérant les mesures hygiéno-diététiques, 80% d’entre eux informent leurs patients de la nécessité d’instaurer un temps calme loin des écrans avant l’endormissement ; malgré cela, 70% n’appliquent pas cette recommandation. De plus, le mésusage est une problématique prédominante dans la prise en charge de l’insomnie avec 90% des pharmaciens estimant une utilisation inappropriée des traitements par leurs patients. Les deux produits utilisés dans les difficultés de sommeil disponibles à la vente en pharmacie les plus mésusés sont le TOPLEXIL et le DONORMYL.

Le décollement de rétine est une pathologie ophtalmologique grave pouvant entraîner une baisse significative de la vision. Le développement d’un œdème maculaire après la chirurgie représente une complication fréquente qui compromet les résultats visuels. L'objectif de cette étude est d'identifier les facteurs de risque associés à l'apparition de cet œdème.

Nous avons mené une étude rétrospective incluant des patients opérés pour un décollement de rétine entre 2021 et 2023. Les variables étudiées incluaient l’âge, le sexe, la durée des symptômes, le statut de la macula, l’étendue du décollement, la présence de comorbidités (diabète, maladie vasculaire), ainsi que la réalisation d'une chirurgie combinée ou d’un pelage de membrane épirétinienne.

Les résultats montrent que la durée prolongée avant la chirurgie, un décollement de rétine total, et la réalisation d’une chirurgie combinée sont des facteurs significativement associés à un risque accru d’œdème maculaire post-opératoire.

Cette étude, une des plus large à ce jour, souligne l’importance d’une intervention précoce et d’une attention particulière chez les patients présentant un décollement de rétine total. Des recherches futures sont nécessaires pour évaluer l’intérêt d’un traitement prophylactique chez ces patients à risque élevé.

La nutrition parentérale (NP) permet d’apporter artificiellement par voie intraveineuse, les besoins nutritionnels nécessaires quand les voies orale et entérale ne le permettent pas ou pas de manière suffisante. Les mélanges de NPS ont été développés en complément des mélanges de NP industriels et individualisés pour pouvoir disposer de mélanges nutritionnels mieux adaptés aux besoins des prématurés, en comparaison avec les NP industrielles, tout en étant disponibles à toute heure dans les services de soins grâce à leur préparation anticipée.

Ainsi, nous avons réfléchi à la mise en oeuvre d’un circuit de mise à disposition de formules de NP standardisées (NPS). Ce travail s’inscrit dans la continuité de travaux effectués en 2018 qui ont conduit à l’élaboration de quatre formules de NPS. Nous nous sommes fondés sur les recommandations en vigueur et les référentiels opposables existants, pour définir les différentes étapes de ce circuit. Notre analyse a été éclairée par un état des lieux national des pratiques effectué par la diffusion d’un questionnaire aux centres hospitaliers producteurs de NPS.

Afin de s’assurer de la qualité et de la sécurité de ce nouveau processus, une analyse de gestion des risques a priori à l’aide de la méthode AMDEC a été initiée. Les étapes et sous-étapes du circuit ont été proposées. Une cartographie des risques a été débutée, recensant les modes de défaillances et leurs effets. Un plan d’action de minimisation des risques a été abordé dans l’intention de sécuriser ce nouveau circuit, tant au niveau du service de soins que de la pharmacie.

Plusieurs étapes du circuit ainsi que la cartographie restent encore à finaliser. En effet, la définition précise des moyens techniques et des ressources humaines affectés à ce projet n’est pas encore connue.

Contexte : L'occlusion coronaire aiguë (OCA) peut survenir lors d'un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Ces « STEMI cachés » constituent une entité, mal définie dont l'identification précoce est cruciale mais difficile.

Objectif : Déterminer la prévalence du STEMI caché, caractériser les sites d'occlusion, identifier les prédicteurs cliniques indépendants des patients et évaluer la valeur diagnostique d'un algorithme d'IA dans la détection de l'OCA.

Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique sur 913 patients hospitalisés pour infarctus du myocarde entre janvier 2021 et décembre 2022. Les patients ont été classés en STEMI, NSTEMI et STEMI caché (ou NSTEMI avec OCA). Des données cliniques, biologiques, ECG et échocardiographiques ont été collectées. Un algorithme d'IA a été appliqué aux données ECG pour prédire l'occlusion coronaire.

Résultats : Le STEMI caché représentait 11% de tous les infarctus du myocarde et 21% des cas de NSTEMI. L'artère circonflexe était la plus fréquemment impliquée (38%). Les prédicteurs indépendants de STEMI caché comprenaient un âge plus jeune (OR=0,977, p=0,023), l'absence d'hypertension (OR=0,493, p<0,01), ou de diabète (OR=0,442, p=0,014), la présence d'une douleur thoracique à l'admission (OR=2,21, p<0,01), des niveaux initiaux de troponine plus élevés (OR=1,05, p<0,001) et d'une dysfonction ventriculaire droite (OR=2,98, p=0,037). L'algorithme d'IA a montré une sensibilité initiale de 71,8% et une spécificité de 79,8% pour prédire l'OCA ; avec une spécificité après ajustement et élargissement de la définition d'OCA de 91,3%.

Conclusions : Les STEMI cachés représentent près d'un IDM sans sus-ST sur cinq. La persistance d'une douleur thoracique à l'admission, d'un niveau élevée de troponine et d'une dysfonction ventriculaire droite sont particulièrement prédictifs de cette entité. L'utilisation de l'algorithme d'IA Queen Of Heart a amélioré la précision diagnostique et peut aider à une détection précoce.

Contexte :

L'algorithme HeartLogic, disponible sur les défibrillateurs cardiaques Boston Scientific, est un indice évaluant la sévérité et l'évolution de l'insuffisance cardiaque (IC). Il a été démontré que le suivi de cet indice permettait de prédire les épisodes aigus d' IC dans le but in fine de réduire les hospitalisations associées. La sécurité d'une prise en charge de l'IC guidée par l'indice HeartLogic, et donc impliquant potentiellement l'instauration ou l'augmentation de la posologie des diurétiques avant l'apparition des symptômes cliniques, n'a pas été réalisée à ce jour et peut être rédhibitoire pour nombre de médecins.

Nous avons étudié la sécurité de l'introduction de thérapeutiques, notamment diurétique, guidée par l'indice HeartLogic chez des patients IC pouvant être asymptomatiques.

Méthodes :

310 patients IC implantés d'un défibrillateur équipé de l'algorithme HeartLogic ont été inclus dans une étude observationnelle multicentrique (10 centres) et suivis pendant 1 an. En cas d'élévation de l'indice HeartLogic > 16, il était demandé au centre de réaliser un bilan biologique et d'adapter le traitement de l'IC. Notre étude portait sur les patients inclus au CHU de Poitiers. Nous avons étudié la survenue d'évènements indésirables après une modification du traitement de l'IC suite à une alerte HeartLogic. Le critère de jugement principal était la survenue d'une insuffisance rénale aigue (majoration de la créatinine de plus de 30%). Les critères de jugement secondaires étaient la survenue d'une dyskaliémie ou d'une dysnatrémie (majoration/diminution de la kalièmie ou de la natrémie de plus de 30%).

Résultats

53 patients ont été inclus (moyenne d'âge 67 (± 9,4 ans, 88% hommes) au CHU de Poitiers. 80% ont été implantés d'un défibrillateur cardiaque en prévention primaire de la mort subite. 52 % avaient une cardiopathie ischémique. Au cours du suivi (12 mois) un total de 123 alertes HL sont survenues chez 25 patients (soit une moyenne de 4,9 alertes par patient). 56% (n=69) des alertes ont amené à une modification de traitement (majoration du traitement diurétique n= 65, optimisation d'un des quatre traitements pilier de l'IC n=4). Le critère de jugement principal, qui était la survenue d'une insuffisance rénale suite à la modification du traitement guidée par l'indice HL, est survenue dans 1,8% des cas (n=1). Aucune variation de plus de 30% de la kaliémie ou de la natrémie n'est survenue. Trois hospitalisations (5,6%) pour insuffisance cardiaque et 2 décès (3,7%) sont survenus au cours du suivi.

Conclusion :

L'utilisation de l'index HeartLogic dans la stratégie de prise en charge de l'insuffisance cardiaque en amont de l'apparition des symptômes a montré une sécurité d'emploi satisfaisante. Cependant, l'extrapolation des résultats de cette étude doit tenir compte de l'expérience importante du centre investigateur dans la prise en charge des patients IC.

Introduction : Les auto-anticorps anti-PM/Scl75, -100, ou leur double positivité sont retrouvés dans un large spectre de maladies auto-immunes telles que la sclérodermie systémique, les myopathies inflammatoires et les myosites de chevauchement. Cependant, les données de littérature sont rares concernant une éventuelle association entre la spécificité de ces anticorps et la présentation clinique des patients. L'objectif de cette étude et de décrire et de comparer les phénotypes de patients positifs aux anticorps anti-PM/Scl75 et/ou PM/Scl100.

Méthode : Nous avons mené une étude rétrospective, multicentrique et observationnelle incluant tous les patients positifs aux anticorps anti-PM/Scl75 et/ou PM/Scl100, provenant des centres hospitaliers universitaires de Poitiers, Limoges ou Bordeaux entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2022. Les données cliniques et biologiques ont été récupérées à partir des dossiers médicaux.

Résultats : Au total, 83 patients ont été inclus, la plupart étaient des femmes (64,3 %) avec une médiane d'âge de 54 [42-65] ans. Les maladies auto-immunes les plus fréquemment associées étaient la sclérodermie systémique (principalement des formes cutanées limitées avec myosite) et des myosites de chevauchement (16,9 % pour les deux). Vingt-cinq (30,1 %), 50 (60,2 %) et 8 (9,6 %) étaient positifs pour les anti-PM/Scl75, -100 ou les deux, respectivement. Comparativement aux groupe anti-PM/Scl75+ ou anti-PM/Scl100+, le groupe double positif avaient plus fréquemment une sclérodactylie (62,5 % vs 28 % vs 18 % respectivement, p=0,027), une pneumopathie interstitielle (75 % vs 16 % vs 24 % respectivement, p = 0,006) et des traitements immunomodulateurs et/ou immunosuppresseurs (p = 0,038).

Conclusion : La positivité aux anti-PM/Scl est principalement associée à la sclérodermie systémique avec atteinte musculaire et les myosites de chevauchement. La double positivité semble conférer un phénotype plus sévère avec une fréquence augmentée de pneumopathie interstitielle et un plus grand recours aux traitements immunosuppresseurs.

Introduction : La bronchiolite constitue un problème de santé publique majeur, avec une atteinte de 30% des enfants de moins d'un an. Pour l'épidémie hivernale de 2023-2024, a été mis en place un nouveau traitement préventif : le nirsévimab. Cet anticorps monoclonal, permet une : protection de cinq mois, après réalisation d'une injection intramusculaire. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact du nirsévimab sur l'hospitalisation des enfants atteints de bronchiolite

Méthode : Réalisation d'une étude observationnelle rétrospective mono-centrique menée aux urgences du CHU de Poitiers, lors des deux épidémies hivernales du 1er novembre au 28 (ou 29) février des années 2022-2023 et 2023-2024.

Résultats : Au total, 731 patients ont été inclus dans l'étude, 413 durant l'épidémie de 20222023 et 318 durant l'épidémie de 2023-2024. Il est constaté un taux d'hospitalisation de 40,7% en 2022-2023 et 43,1% en 2023-2024 sans différence statistique significative entre les deux épidémies, avec une augmentation significative du nombre de patients hospitalisés en Unité d'Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) (17,9 % versus 9 % : p < 0.001). Il est également observé une réduction du nombre de passages aux urgences de 23%.

Conclusion : Aucune différence significative dans le taux d'hospitalisation n'est observée entre les deux épidémies hivernales malgré la mise en place du nirsévimab. Cependant, il est mis en évidence une réduction du nombre de passages aux urgences.

Introduction : Nous avons constaté une prise en charge insuffisante de la douleur aux urgences pédiatriques. La douleur provoquée par les soins est la plus fréquente. La Kétamine a prouvé son efficacité et sa sécurité d'utilisation, mais elle est peu utilisée.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle descriptive multicentrique réalisée à partir d'un questionnaire en ligne, diffusé par voie électronique de février à mai 2024. L'objectif principal de notre étude était de montrer s'il existait, ou non, un frein à la prescription de Kétamine en évaluant la proportion des soignants n'utilisant pas cette molécule. Les objectifs secondaires étaient de déterminer quels freins pouvaient impacter sa prescription, tels que la profession, la spécialité, l'ancienneté et la formation.

Résultats : 80 questionnaires ont été analysés. 45% de la population étudiée déclarent ne pas utiliser la Kétamine dans leur pratique courante. Les IDE et les internes ressentent avoir le moins de connaissances sur le sujet (p=0,05). Ces derniers ont majoritairement peur des effets indésirables (p=0,045). Les soignants avec moins d'expérience utilisent moins la Kétamine (p=0,022). Ils craignent d'autant plus les surdosages (p=0,007) et les effets indésirables (p=0,042). Cette population indique vouloir plus de formations pratiques (p=0,008). La spécialité et la formation ne semble pas influencer son utilisation (respectivement p=0,072 et p=0.115).

Conclusion : Il existe un frein à la prescription de la Kétamine. La mise en place de formations pratiques pourrait pallier au manque de connaissance et aux craintes ressentis par les moins expérimentés, tels que les internes et les infirmières.