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OBJECTIF : L'objectif de notre étude est d'évaluer la pertinence du recours à des structures d'urgences des patients adressés par le médecin généraliste et ainsi, d'identifier les améliorations à apporter dans ce contexte.

METHODE : Il s'agit d'une étude rétrospective et monocentrique concernant tous les patients adressés par le médecin généraliste à la structure des urgences du CH d'Angoulême pendant les jours et heures d'ouverture des cabinets libéraux de médecine générale sur une période de deux semaines soit, du lundi 9 janvier 2012 au vendredi 20 janvier 2012. L'outil d'analyse était une fiche de recueil de données contenant une grille d'évaluation de la pertinence inspirée de la version française de l'Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).

RESULTATS : Au total, 203 patients ont été inclus. Les recours non pertinents représentaient un taux de 5,4%. Parmi eux, 55% des personnes étaient âgées de 75 ans ou plus. La demande d'avis diagnostique et/ou thérapeutique (45,4%) ainsi que l'aide sociale (36,3%) représentaient les principaux besoins de ces patients. Les lieux d'hébergement les mieux adaptés étaient le domicile (54,6%) et les structures d'hébergement (45,5%). Les raisons expliquant le recours étaient la décision médicale (36,3%) puis la décision du patient et/ou sa famille (27,3%) et l'organisation des soins (27,3%).

CONCLUSION : Le recours des patients adressés par le médecin généraliste à la structure des urgences du CH d'Angoulême est majoritairement pertinent. Toutefois, des améliorations sont possibles afin de diminuer le taux de recours non pertinents et ainsi, améliorer la prise en charge du patient.

Introduction : Une association entre atteinte hépatique (stéatose, fibrose) et psoriasis a été décrite récemment. Peu étudiée, cette association reste encore mal comprise. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prévalence de stéatose et de fibrose hépatique dans la population psoriasique et d'identifier les facteurs associés à la présence d'une atteinte hépatique.

Matériel et méthodes : Des patients psoriasiques suivis au CHU de Poitiers, quels que soient leur type, leur sévérité ou leur traitement, étaient inclus. Une évaluation hépatique (échographie abdominale, Fibroscan® et Fibromètre®), dermatologique et rhumatologique était réalisée chez chacun d'entre eux. Tous les patients ayant une atteinte hépatique étaient encouragés à améliorer leurs habitudes hygiéno-diététiques afin de limiter son évolution.

Résultats : Une stéatose hépatique et une fibrose hépatique significative étaient diagnostiquées chez 54,2% (39/72) et 12,5% (9/72) de nos 72 patients. Parmi les 9 patients atteints de fibrose hépatique, 3 avaient une cirrhose Child A. Les facteurs associés à une fibrose hépatique étaient une consommation excessive d'alcool, une hypertension artérielle (HTA), un diabète de type 2, un indice de masse corporelle (IMC) ou un tour de taille élevé, une glycémie élevée, un score HOMA > 3 et une dose cumulée de méthotrexate élevée. Les facteurs associés à une stéatose hépatique étaient une HTA, une dyslipidémie, un IMC ou un tour de taille élevé, une glycémie élevée et un score HOMA > 3. Aucune des caractéristiques cliniques du psoriasis (type, ancienneté, activité, sévérité, présence d'un rhumatisme psoriasique) n'était associée à une atteinte hépatique. A 1 an, parmi les patients avec fibrose hépatique, 25% avaient adopté un régime alimentaire plus sain, 50% exerçaient une activité physique régulière, 12,5% avaient pris du poids et aucun n'en avait perdu.

Discussion : Notre étude confirme la forte prévalence de fibrose et de stéatose hépatique dans la population psoriasique. Les facteurs associés à l'atteinte hépatique sont avant tout métaboliques. Les caractéristiques cliniques du psoriasis ne semblent pas prédictives d'atteinte hépatique. Le dépistage d'une fibrose hépatique dans cette population est à prendre en considération, en particulier en cas de comorbidités métaboliques, d'autant plus qu'il existe un risque non négligeable d'évolution vers une cirrhose hépatique ou un carcinome hépatocellulaire. Nos résultats montrent que l'éducation au contrôle de ces facteurs métaboliques doit être renforcée, afin de sensibiliser ces patients aux risques hépatiques et cardiovasculaires encourus.

Introduction : La France est un des pays européens les plus consommateurs d'antibiotiques. L'émergence de nouvelles souches bactériennes résistantes aux antibiotiques est un réel problème de santé publique. L'otite moyenne aiguë est un des principaux motifs de prescription d'antibiotiques chez l'enfant. Pourtant les recommandations actuelles prévoient une abstention thérapeutique au cours des 48-72 premières heures. L'antibiothérapie différée est une technique étudiée à l'étranger mais qu'en est-il en France ? Quels sont les freins et facteurs facilitant la mise en pratique de cette technique dans l'otite moyenne aiguë en médecine générale ?

Matériel et méthode : Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semidirigés auprès de onze généralistes charentais.

Résultats : Les médecins interrogés se disent à l'aise dans la non-prescription d'antibiotiques. Cependant, bien qu'ayant tous à l'esprit le délai de 48-72 heures d'abstention thérapeutique, ils s'accordent à prescrire systématiquement un antibiotique dans l'otite moyenne aigue purulente de l'enfant. La plupart ont cependant bien accueilli la technique proposée d'antibiothérapie différée. Notre étude a permis de mettre en avant des éléments perçus par nos informateurs comme pouvant faciliter l'instauration de cette technique comme un discours intelligible du médecin, une relation de confiance entretenue avec les patients, des parents capables de comprendre et de respecter la consigne, le côté rassurant pour le généraliste comme pour le parent de prescrire malgré tout une antibiothérapie en cas d'aggravation de la symptomatologie et le bénéfice pour la collectivité en terme de quantité d'antibiotiques prescrits. Cependant de nombreux freins ont émergé de notre étude. La difficulté pour certains parents de comprendre la consigne, la crainte des complications potentielles en cas d'otite à pneumocoque et le temps que nécessiterait cette technique ont suscité des doutes de la part de nos informateurs envers l'applicabilité de cette technique. Nous avons compris l'importance du passé dans les décisions médicales à travers le récit d'expériences douloureuses ainsi que le poids du vécu et des représentations du médecin dans sa pratique.

Conclusion : Notre étude a permis de comprendre les freins et les facteurs facilitant la mise en pratique de l'antibiothérapie différée dans le cadre de l'otite moyenne aigue purulente de l'enfant. Nous avons pu élaborer un nouveau cadre de prescription différée qui nécessiterait une étude à plus grande échelle afin de vérifier le gain effectif en terme de rationalisation de la prescription d'antibiotiques dans cette indication en France.

Introduction : Nous avons effectué une étude afin d'estimer le taux d'hospitalisations qui pourraient être programmées, en évaluant les journées d'hospitalisations non pertinentes durant les quarante-huit premières heures parmi les patients consultant aux Urgences du CHU de Poitiers n'ayant pas de critères de gravité.

Patients et méthode : Étude rétrospective monocentrique entre le 2 Avril 8 heures et et le 6 Avril 2012 18 heures sur recueil de données informatiques. 816 patients ont été admis pendant cette période. Pour les patients inclus, une revue de la pertinence des deux premières journées d'hospitalisation a été effectué avec l'outil AEPf.

Résultats : 77 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 64,2 ans. Le taux d'hospitalisation « non pertinente » pendant les 48 premières heures selon l'outil AEPf était de 7,8% (6 sur 77). L'âge moyen dans le groupe « hospitalisation non pertinente » était de 72,5 ans contre 63,5 ans dans le groupe « hospitalisation pertinente ». La différence n'était pas significative.

Conclusion : Le nombre d'hospitalisations qui auraient pu être programmées reste modéré. Les causes à l'origine de cette non pertinence sont identifiées et des solutions peuvent être apportées.

La dysphasie développementale est un trouble du langage oral, spécifique, sévère et persistant au-delà de 6 ans. Elle s'accompagne souvent de troubles du langage écrit et également de symptômes psychopathologiques liés au manque de communication. Les auteurs s'accordent à la caractériser par sa sévérité, son caractère durable, la déviance des productions orales. Elle a des répercussions sur la vie scolaire, sociale, familiale et l'avenir professionnel des enfants qui en souffrent. Un dépistage et une prise en charge précoces sont recommandés par tous les professionnels s'occupant habituellement d'enfants dysphasiques. Les pistes explicatives de ce trouble tendent vers une participation génétique et épigénétique (troubles ORL précoces, environnement). L'intrication de ces deux problématiques à des degrés divers, selon les individus, est responsable de troubles psychoaffectifs et touche l'enfant dans sa dimension psychodynamique et psychique. La place du pédopsychiatre prend alors tout son sens. Il s'agit d'aborder l'enfant d'un point de vue pluridimensionnel et de lui proposer une prise en charge multidisciplinaire. Lorsque le trouble est sévère, les prises en charge habituellement proposées ne suffisent plus et compromettent l'avenir scolaire, social, familial et psychique de l'enfant. Une prise en charge institutionnelle adaptée au trouble sévère du langage est alors nécessaire. L'hospitalisation complète au sein d'une communauté d'enfants ayant des troubles complexes du langage oral et de professionnels formés à cette problématique, permet à l'enfant dysphasique d'être reconnu dans sa souffrance, ses difficultés et de reprendre confiance en lui grâce à l'étayage qui lui est proposé. L'articulation de prises en charge individuelles et groupales, rééducatives, psychologiques, éducatives, médicales et pédagogiques ainsi que l'utilisation de moyens augmentatifs de la communication, tels que les pictogrammes, permettent de redonner à l'enfant une place de locuteur comme nous l'avons illustré à travers ce cas clinique. Le travail pédagogique, en accord avec le projet institutionnel favorise l'apprentissage du langage écrit, connu pour améliorer le langage oral chez les enfants dysphasiques. Le travail primordial avec la famille à travers un étayage et une guidance parentale permet de prendre en compte sa souffrance, de la resituer dans son rôle auprès de l'enfant et d'en faire un acteur dans sa prise en charge. Un travail de réseau avec les différents partenaires dont le système scolaire aboutit à une intégration progressive dans le système scolaire ordinaire, plus ou moins spécialisé, avec des aides et des aménagements, lorsque l'enfant est prêt. Ainsi, l'institution, en permettant à l'enfant de développer son langage dans une communauté, en lui fournissant des outils adaptés à ses difficultés et par l'articulation de soins, d'éducation et de pédagogie, lui procure des ressources lui permettant d'organiser son monde interne et de relancer sa narrativité. Nous espérons que cela lui redonne le goût de penser et l'envie d'élaborer.

Les trente dernières années ont permis la réalisation de nombreux travaux cherchant à caractériser l'impact de troubles psychiatriques maternels sur le développement de l'enfant, au premier rang desquels la dépression maternelle. En revanche, peu de travaux existent quant à l'impact des troubles de la personnalité maternelle sur les interactions dyadiques, sur l'enfant et sur le processus de maternalité. Pourtant ces troubles influent sur les habilités sociales - et donc interactives - du sujet, et ceci de manière stable et durable. Dans ce travail, nous avons cherché à étudier quelles conséquences pourraient avoir le trouble de la personnalité limite de la mère sur les interactions mère-bébé et sur chaque partenaire, en nous attachant à décrire ces interactions au niveau comportemental et affectif, puis au niveau imaginaire et fantasmatique. Pour cela, nous avons réalisé une revue de la littérature francophone et anglo-saxone sur les particularités des interactions mère-bébés dans un contexte de trouble de la personnalité limite maternel. Puis nous avons dressé un tableau comparatif des qualités décrites dans la littérature sur les interactions avec une mère présentant une dépression, un trouble limite de la personnalité et une symptomatologie psychotique. Nous étudierons ensuite un cas clinique observé sur l'unité mère- bébé de Poitiers où dépression et trouble de la personnalité de la mère influent sur les interactions. Nous discuterons enfin du caractère transnosographique et intégratif du modèle qui semble se dégager de notre revue de la littérature et des conséquences en terme de prise en charge qui découlent de ce travail.

Introduction : Le diabète de type 2 est une pathologie fréquente faisant intervenir plusieurs acteurs de santé. Le médecin généraliste reste l'interlocuteur de proximité de ses patients pour cette pathologie qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Nous cherchons à démontrer si le recours au spécialiste est plus fréquent lorsque le médecin généraliste est situé à proximité géographique du diabétologue ou du centre spécialisé.

Matériel et méthodes : Etude épidémiologique rétrospective réalisée du 1er mars au 30 juin 2012 auprès d'un échantillon de médecins généralistes viennois répartis en trois groupes selon leur éloignement géographique par rapport au diabétologue ou au centre de diabétologie le plus proche de leur lieu d'exercice (0-9 km, 10-29 km, > 30 km).

Résultats : 28 questionnaires ont été analysés dans les groupes proche et éloigné, et 15 dans le groupe de distance intermédiaire. Il existe une différence statistiquement significative entre le nombre de médecins généralistes adresseurs et non-adresseurs entre les groupes proche et éloigné (64,29 % vs 32,14 %, p=0,016). Il n'y a pas de différence statistiquement significative mise en évidence entre les caractéristiques des médecins adresseurs et non-adresseurs.

Conclusion : Les médecins généralistes situés à proximité des diabétologues leurs adressent plus de patients que ceux situés à distance. Cet élément mérite d'être pris en compte dans le but d'améliorer la prise en charge de ces patients.

Introduction : Malgré sa revalorisation par la reconnaissance de la spécialité, la médecine générale reste peu choisie à l'issue des épreuves classantes nationales. Ceci semble lié à la méconnaissance que les étudiants ont de cette discipline. L'objectif de ce travail est de décrire les représentations qu'ils ont de la spécialité après la réalisation d'un stage ambulatoire de médecine générale de trois mois et de les comparer avec celles des étudiants n'ayant pas fait ce stage.

Matériel et méthode : Une recherche qualitative a été menée auprès d'étudiants de la faculté de Poitiers ayant réalisé le stage. Le recueil des données a été effectué par trois entretiens collectifs qui ont permis d'obtenir la saturation des données. Ces entretiens ont été enregistrés, retranscrits puis analysés à l'aide du logiciel NVivo 9. Les données ont été analysées de manière déductive à partir des occurrences retrouvées dans l'enquête complémentaire concernant les étudiants n'ayant pas réalisé le stage et inductive puisque de nouvelles occurrences sont apparues. Les occurrences ont ensuite été organisées en sous-thèmes regroupés en cinq thèmes.

Résultats et discussion : Les étudiants ont globalement une vision positive de la médecine générale. Ils abordent les fonctions du médecin généraliste et ses compétences. On retrouve une différence des représentations avec les étudiants n'ayant pas réalisé le stage. Le groupe ayant fait le stage ambulatoire a une vision plus concrète de la spécialité et se projette plus aisément.

Conclusion : Après un stage ambulatoire de trois mois, les étudiants ont une représentation positive de la médecine générale. Ce stage leur permet de mieux connaître cette spécialité et d'en appréhender les aspects concrets. La modification de leurs représentations devrait les aider à faire un choix éclairé de spécialité à l'issue des épreuves classantes nationales.

La dysfonction érectile (DE) est une pathologie fréquente, plus de 30% des hommes de plus de 40 ans en sont atteints en France. Elle retentit sur la qualité de vie et est associée à de multiples pathologies tant organiques que psychogènes. Malheureusement, bien qu'il y ait de nombreux traitements ayant prouvé leur efficacité, peu de patients consultent pour dysfonction érectile (moins de 30 % consultent leur médecin pour cette raison). Devant ce constat nous avons donc porté notre étude sur les facteurs influençant le recours au médecin traitant pour dysfonction érectile.

Notre étude descriptive a été réalisée entre Décembre 2011 et Février 2012 dans les cabinets de Médecine Générale de la région Poitou-Charentes. 164 patients de plus de 45 ans ont été interrogés à l'aide d'un auto questionnaire, les patients ont été sélectionnés sans autres critères que celui de l'âge. La prévalence de la DE était déterminée à l'aide de la question de McKinlay et les facteurs incitant ou dissuadant les patients de consulter leur médecin traitant ont été tirés de plusieurs articles de la littérature.

Dans notre étude, 52,4% des patients sont atteints de dysfonction érectile et 31,4 % d'entre eux l'ont signalée à leur médecin traitant. Les raisons incitant les patients à consulter leurs médecin traitant sont : la recherche d'une aide médicamenteuse (51,9%), le retentissement psychologique de la DE (33,3%), le retentissement négatif sur leur vie de couple (25,9 %), car la DE les dévalorisaient (22,2%), l'insistance de leur conjointe (18,5%), de connaitre la cause de leur DE (7,4%). Les raisons dissuadant les patients de consulter leur médecin traitant sont : la conviction que la DE est due au vieillissement (71,2 %), la DE n'est pas un problème (16,9%), ils en ont déjà parlé à un spécialiste (15,2%), leur médecin est de sexe féminin (5,1%), le manque de moyens pour financer le traitement (1,7%).

Le désir d'un traitement efficace, le retentissement psychologique et relationnel sont les raisons principales incitant les patients à consulter. Les raisons dissuadant les patients de consulter sont de l'ordre de fausses croyances (DE lié au vieillissement) ou liées à des barrières psychologiques (honte). Ces raisons montrent bien que les médecins généralistes ont un rôle d'information et d'écoute important et qu'ils ne doivent pas hésiter à prendre l'initiative de parler de la DE.

Introduction : La fièvre prolongée en réanimation, définie par une température centrale ≥ 38,3°C pendant au moins 5 jours, est un symptôme fréquent qui touche environ 1 patient sur 10. Malgré un impact important sur la morbi-mortalité et sur les coûts qui en découlent, elle est très peu étudiée.

Objectif de l'étude : L'objectif était d'évaluer l'incidence de ces fièvres en réanimation et leur impact sur la mortalité, de recenser leurs facteurs de risque leurs différentes étiologies.

Patients et méthode : Cette étude était prospective, observationnelle non randomisée, multicentrique ; elle s'est déroulée pendant deux périodes de deux mois, au sein des réanimations chirurgicales des CHU de Rennes, Nantes et Poitiers. Tous les patients majeurs hospitalisés au moins 24 heures ont été inclus, soit 507 patients dont 130 issus de Poitiers.

Résultats : Au sein de la population de Poitiers, 25 patients (19%) ont présenté un épisode de fièvre prolongée parmi 90 patients (69%) fébriles. En analyse univariée, les patients ayant subi une fièvre prolongée étaient plus souvent cérébrolésés et fébriles à l'admission ; ils ont présenté plus d'infections, de sepsis sévères, de chocs septiques et de fièvres élevées (≥ 39,5°C) pendant leur hospitalisation. Leurs durées de ventilation mécanique ainsi que leurs durées de séjours en réanimation et à l'hôpital étaient prolongées. La mortalité à J28 et en réanimation n'éait par contre pas augmentée. L'analyse multivariée qui n'a pu être réalisée que sur la population globale multicentrique ; elle a retrouvé comme facteurs de risque de fièvre prolongée : la présence d'une souffrance cérébrale à l'admission, le sepsis sévère, le nombre d'infections et la durée de ventilation mécanique ; l'âge a été identifié comme protecteur. Les infections, notamment les PAVM, ont représenté 70% des étiologies de ces fièvres ; celles non infectieuses étaient dominées par les causes thromboemboliques sur Poitiers et neurologiques dans la population globale.

Conclusion : Les fièvres prolongées en réanimation sont favorisées par le sepsis sévère, les infections multiples et la ventilation mécanique prolongée, notamment chez les cérébrolésés et les jeunes. Les PAVM représentent la grande majorité des étiologies, suivies des causes dites neurologiques. Aucune conséquences néfastes sur la mortalité n'a été mise en évidence.