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Introduction : Le décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 a permis de mettre en place une nouvelle méthode d'enseignement des internes de médecine générale. L'Unité de Formation et de Recherche (UFR) de Poitiers a choisi, entre autres, d'accompagner les internes à travers le tutorat par les enseignants cliniciens ambulatoire. Une première évaluation de cette pratique a été faite en 2008 par le Département de Médecine Générale (DMG) et a aboutie à la révélation d'une certaine incompréhension de l'intérêt du tutorat.

Objectifs : Cinq ans après ces modifications, une nouvelle évaluation relevant les points forts de cette méthode pédagogique est légitime. Les points positifs et négatifs du tutorat en général, ainsi que ceux de ses applications permettront de proposer des modifications du tutorat.

Population et méthode : La population étudiée correspond à l'ensemble des utilisateurs du tutorat de médecine générale à l'UFR de Poitiers, soit l'ensemble des tuteurs et l'ensemble des internes inscrits en novembre 2012. Les anciens internes issus de la promotion 2009, et ayant terminé la formation en novembre 2012 ont aussi été interrogés. Un questionnaire qualitatif, semidirigé a été adressé aux tuteurs et aux internes. Ces questionnaires explorent les points positifs et négatifs du tutorat et de ses applications.

Résultats : Les résultats organisés en arbres thématiques ont révélés plusieurs points nécessitant des modifications de cette méthode pédagogique. L'adhésion des internes peut être améliorée par le choix orienté du tuteur à l'aide d'une liste plus détaillée des tuteurs disponibles. La formation des tuteurs doit être développée afin de leur redonner confiance. La simplification des outils utilisés permettrait de privilégier les échanges. Le statut d'évaluateur du tuteur semble nuire à ces échanges et l'utilisation d'un autre tuteur pour les évaluations permettrait d'améliorer ces échanges par la liberté de parole des internes.

Conclusion : Le tutorat est aujourd'hui identifié comme indispensable à la formation des internes de médecine générale. Toutefois, certains réglages sont nécessaire afin d'améliorer son utilisation et l'adhésion de tous les participants.

La sclérose en plaques est une pathologie démyélinisante du système nerveux central qui évolue par poussées et qui est caractérisée par la présence de différents symptômes, certains comme les troubles moteurs et/ou sensitifs sont objectivables mais d'autres comme la fatigue ne le sont pas. A l'heure où les critères diagnostiques de la SEP sont remis en cause, nous avons donc voulu savoir si cette fatigue ne permettrait pas de détecter la progression du handicap à un stade précoce de la maladie, c'est-à-dire avant que ce dernier ne devienne visible. Pour cela, nous avons comparé les performances aux tests cognitifs (tests de transfert inter-hémisphérique visuel, auditif et somesthésique ainsi que la BC cog SEP) et aux échelles de qualité de vie et de fatigue chez deux groupes de patients SEP : des patients ne présentant encore aucun handicap visible (EDSS<3) et des patients avec un handicap objectivable (EDSS>3). Nous avons donc pu constater que le test de transfert inter-hémisphérique somesthésique (TIS) est à la fois le seul test corrélé à la fatigue et à la qualité de vie chez les patients avec un EDSS < 3, il met donc en avant des atteintes qui ne sont pas prises en compte par l'EDSS. De plus, ce test est parmi les différents tests de transfert inter-hémisphérique, celui qui statistiquement est le plus corrélé à la BC cog SEP. Enfin, c'est un test simple et rapide de passation qui ne fatigue pas les patients autant que d'autres tests. Prendre en considération ce test dans l'évaluation du handicap invisible de la SEP pourrait ainsi permettre d'envisager un suivi et une prise en charge multidisciplinaire de la maladie à un stade plus précoce.

Objectifs : Evaluer la pertinence de l'imagerie de diffusion thoracique dans la caractérisation tissulaire des cancers pulmonaires par mesure de l'ADC (Apparent Diffusion Coefficient) et étudier le lien entre les valeurs de ce dernier et le SUV (standardized uptake value) mesuré à la TEP-TDM au 18-FDG (Tomographie par Emission de Positons au 18-Fluoro-Désoxy-Glucose).

Matériels et méthodes : Quarante quatre patients atteints de cancers pulmonaires ont été inclus prospectivement au CHU de Poitiers entre 2011 et 2013. Une IRM de diffusion et une TEP-TDM au 18FDG ont été réalisées lors du bilan initial pré-thérapeutique. Des mesures quantitatives d'ADC et de SUV ont été effectuées pour tous les patients retenus.

Résultats : Trente neuf patients ont été finalement retenus pour notre étude (20 patients atteints d'adénocarcinomes, treize avaient un carcinome épidermoïde et six atteints de carcinomes neuro-endocrines à petites cellules). Il existait une différence statistiquement significative entre la valeur de l'ADC des adénocarcinomes et celle des carcinomes neuroendocrines (p=0.017), nous avons retrouvé également une différence statistiquement significative entre l'ADC des carcinomes différenciés et celui des carcinomes peu ou moyennement différenciés quel que soit le type histologique .La valeur de l'ADC des adénocarcinomes bien différenciés était la plus élevée. Par ailleurs, nous avons objectivé une corrélation inverse entre les valeurs de l'ADC et celles du SUV.

Conclusion : L'IRM de diffusion permet de fournir des informations indispensables à la caractérisation tissulaire des cancers du poumon. Elle pourrait être considérée dans l'avenir comme un outil supplémentaire pour l'évaluation de la réponse tumorale aux traitements.

La prise en charge orthophonique auprès des enfants porteurs de trisomie 21 doit être la plus précoce possible dès 2 ou 4 mois. A travers un accompagnement parental indispensable, de nombreux axes sont à développer en prenant en compte les compétences et les difficultés de l'enfant. Des approches signées comme le Makaton et le français signé peuvent être intégrées à la prise en charge. Ainsi, les compétences pré-langagières et langagières de l'enfant porteur de trisomie 21 seront travaillées afin de rétablir une relation parent-enfant naturelle, relation altérée à cause de l'annonce diagnostic. Le syndrome oro-facial inhérent à la trisomie 21 sera largement réduit. Or il apparaît que les orthophonistes reçoivent les enfants trop tard, seulement lorsqu'ils commencent à parler. Les médecins étant prescripteurs de l'orthophonie et en général conseiller des soins à prodiguer à l'enfant, il apparaît qu'une campagne d'informations auprès d'eux serait intéressante. Après la réalisation d'une enquête auprès de ces mêmes professionnels, il apparaît que la création d'outils médiatiques est indispensable afin de convaincre les médecins de l'utilité de la précocité de la prise en charge orthophonique. Ainsi, une plaquette et un CD-Rom ont été construits afin de répondre aux attentes et aux besoins des différents professionnels mais aussi dans l'espoir de systématiser la prescription orthophonique auprès des jeunes enfants porteurs de trisomie 21.

Introduction : En France, le plan cancer 2003-2007 a été mis en place devant un constat d'inégalité d'accès aux soins en cancérologie. Le myélome multiple est un cancer hématologique avec une présentation protéiforme dont le pronostic a été révolutionné par les dernières évolutions thérapeutiques. Sa prise en charge est éclatée entre différentes spécialités, dans des centres de tailles diverses. Cette tumeur est potentiellement une maladie modèle pour tenter de dégager des déterminants d'inégalités d'accès aux soins.

Méthodes : Les cas de myélome incidents en 2008 et 2009 ont été identifiés par le registre des cancers de la région Poitou-Charentes, permettant ainsi l'investigation des dossiers, ainsi que l'accès à de nombreuses données collectées par le registre. Pour vérifier la qualité de la prise en charge l'adéquation, nous avons comparé d'une part le bilan préthérapeutique (diagnostic et extension) et d'autre part le traitement aux recommandations de la Société Française d'Hématologie 2008-2009.

Résultats : Deux cent trente cinq patients ont été inclus. Le bilan diagnostique était conforme à 95 % et le bilan d'extension à 56% et le traitement à 82 %. Pour le bilan thérapeutique, étaient associés à une prise en charge non conforme la distance domicile-centre de référence (> 50 kilomètres OR = 2,57 [1,10-5,98]), la non réalisation d'une IRM OR = 3,04 [1,58-5,84], et la prise en charge dans un centre sans hématologue (OR = 2,87 [1,13-7,30]). Pour le traitement, seule une prise en charge dans un centre sans hématologue (OR = 5,08 [1,55 – 16,57]) était associée à un traitement non conforme.

Conclusion : La principale voie d'amélioration de la qualité des soins passe par l'orientation des patients dans des structures ayant une compétence reconnue en hématologie.

Le lexique des enfants dysphasiques est qualifié de pauvre, générique et restreint. Certains auteurs déclarent que ces enfants apprennent et enrichissent leur lexique dans des mesures homologues aux enfants développement langagier normal (DLN) mais dans des temps de succession plus longs. D'autres suggèrent que l'apprentissage et le développement lexical des dysphasiques sont différents de ceux d'un enfant DLN et ne sauraient se résumer à un simple décalage des acquisitions. Dans cette étude nous avons voulu savoir si les dysphasiques peuvent enrichir leur stock lexical passif via un apprentissage implicite, au même titre que les enfants DLN. Pour cela nous avons imaginé dix histoires contenant dix mots-cible. Après la lecture hebdomadaire (exposition auditive aux mots) d'une histoire à cinq enfants ayant un trouble spécifique du langage oral, nous faisons un travail d'évocation lexicale pour renforcer les éventuelles acquisitions de représentations mentales des mots-cible. Les résultats montrent que les enfants ont su attribuer des représentations mentales sémantiques à au moins un nouveau mot présenté en contexte sans apprentissage dirigé. Ils ont tous enrichi leur stock lexical passif par le biais d'un apprentissage implicite.

Introduction : Le cancer colorectal est le 3ème cancer le plus fréquent en France tout âge et sexe confondus. La prévalence des adénomes est élevée et augmente avec l'âge atteignant 30% des sujets de plus de 65 ans. On sait que l'adénocarcinome colorectal se développe dans 60 à 80% des cas à partir de lésions précancéreuses, le plus souvent adénomateuses, et son dépistage permet d'agir précocement afin de limiter les risques de survenue de lésions cancéreuses métastatiques. L'objectif principal de notre étude est de conforter l'importance de réaliser une coloscopie devant une fixation focale colorectale en TEP-TDM. Nous essayerons aussi de mettre en évidence une corrélation entre l'histologie et la valeur du SUVmax des fixations colorectales fortuites.

Matériel et méthode : C'est une étude rétrospective de janvier 2010 à novembre 2012, bi centrique, portant sur 123 patients. Tous les patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie en suivant. Durant cette période, sur 6756 TEP-TDM réalisés, seulement 388 patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie. N'ont été inclus que les patients ayant eu l'examen TEP-TDM avant la coloscopie, et qui n'avaient pas de cancer colorectal connu.

Résultats : Au total pour ces 123 patients, nous avons observé 136 fixations focales suspectes, dont 119 (87,5%) correspondaient à des lésions bénignes ou malignes. 85 étaient des « polypes » (51 adénomes de bas grades, 16 polypes hyperplasiques, 8 adénomes de haut grade et 10 adénocarcinomes), 28 histologies inflammatoires, 5 métastases (3 d'origine ovarienne, 1 de l'endomètre et 1 myélome), 1 lymphome et 17 faux positifs. Il a été trouvé une différence statistiquement significative (p<0,001) entre les valeurs de SUVmax du groupe adénocarcinome et des adénomes de bas grade. Elle restait également significative entre les groupes composés d'une part des adénocarcinomes et des adénomes haut grade et d'autre part des adénomes de bas grade et des polypes hyperplasiques (p<0,001). 97,7% des lésions qui avaient un SUVmax supérieur à 10 étaient soit des adénocarcinomes soit des adénomes de haut grade. Un seul adénocarcinome avait un SUVmax inférieur à 5,561.

Conclusion : Notre étude confirme l'importance de réaliser une coloscopie devant la présence d'une fixation colorectale. Elle met également en évidence des résultats prometteurs qui tendraient à prouver que la valeur du SUVmax pourrait nous orienter sur la gravité histologique d'une lésion et donc l'urgence à faire une coloscopie. Une valeur de SUVmax supérieur à 10 serait plutôt en faveur d'adénocarcinomes ou d'adénomes de haut grade, et une valeur en dessous de 5,561 serait plutôt en faveur de lésions d'adénomes de bas grade, de polypes hyperplasique ou de lésions inflammatoires. Cependant, seule une étude prospective de grande ampleur, formée de groupes homogènes, pourra déterminer de façon rigoureuse une valeur seuil fiable.

Introduction : Les consommations de substances psychoactives sont un véritable problème de santé publique en France à l'origine de nombreuses complications bio-psycho-sociales. L'investissement des médecins généralistes est très variable en fonction des addictions. L'objectif principal de l'étude est de décrire les représentations et les pratiques des médecins généralistes d'un département, le 79, vis-à-vis des addictions, jusqu'à lors inconnues. Les objectifs secondaires sont la comparaison des résultats aux données du Baromètre Santé National 2009 et la comparaison des substances entre elles.

Méthode : Une enquête observationnelle, déclarative, par questionnaire en face-à-face, à visée descriptive, a été menée de Novembre 2011 à Décembre 2012. La population-cible était constituée de la quasi-totalité des médecins généralistes du territoire, à l'exception de 2 médecins qui n'ont pas répondu.

Résultats : La majorité des médecins généralistes du 79 effectuent le dépistage et la prise en charge du tabac de façon plus importante qu'au niveau national. Concernant l'alcool, le cannabis et les opiacés, ils adressent majoritairement, leurs patients à un confrère ou une structure et ce plus fréquemment qu'au niveau national. Ces différences sont significatives. La comparaison des substances entre elles montrent que celles-ci sont toutes significativement différentes les unes des autres mais qu'ils existe toutefois une forte corrélation entre le cannabis et les opiacés.

Considérant les difficultés des médecins à demander de l'aide à leurs confrères, de nombreux pays étrangers ont instauré des programmes de soins destinés aux médecins en souffrance. Suivant ces modèles, en France, des associations ont mis en place des lignes téléphoniques d'assistance et des services de prévention dédiés aux médecins. En Poitou-Charentes, un projet de réseau de soins destiné aux soignants est en cours d'élaboration. En quoi et comment un tel dispositif peut-il répondre aux attentes et besoins des médecins ?

Des entretiens semi-dirigés ont été effectués entre mars 2012 et février 2013, auprès de onze médecins du Poitou-Charentes, de spécialités, modes et lieux d'exercice ou d'installation variés. L'objectif était de déterminer les attentes des médecins et leurs avis concernant la création d'un réseau de soins régional destiné aux soignants. Une analyse thématique a été réalisée à partir des retranscriptions des données recueillies.

Les médecins ont fait part de nombreux obstacles à leur accès aux soins, et de difficultés à soigner les soignants. Si un réseau était mis en place, les médecins souhaiteraient pouvoir accéder à des soignants compétents et formés, en toute confidentialité, et qui leur proposeraient un suivi médical et des soins adaptés à leurs fonctions (consultations de prévention, médecine du travail). Ils attendraient également que le réseau propose aux médecins en détresse une écoute attentive, en mettant à leur disposition une ligne de soutien téléphonique. Toutefois, si certains ont déclaré être prêts à intégrer le réseau en tant que patient ou « soignant de soignant », d'autres n'en voyaient pas d'intérêt personnel, ou étaient freinés par la nécessité d'engagement.

En s'adaptant à leurs besoins, un réseau régional de soins pour les soignants peut répondre à de nombreuses attentes des médecins. Toutefois, comme cela a déjà été constaté en France ou à l'étranger, le manque de reconnaissance de la maladie et des risques professionnels des médecins, ainsi que le frein culturel qui les incite à s'autogérer, risquent de limiter leur adhésion, ainsi que la faisabilité du réseau. L'éducation des médecins à être eux aussi des patients, et la formation de leurs confrères à les soigner pourraient permettre de faire murir les mentalités.

L'approche écosystémique tient compte du patient aphasique et de son environnement. Elle considère que les difficultés communicationnelles rencontrées par les sujets résultent à la fois de leurs déficiences langagières mais aussi des comportements de leurs interlocuteurs. Ce courant de pensée a laissé la voie à de nouvelles méthodes de prise en charge prenant en compte le partenaire conversationnel. Nous nous sommes demandé si la prise en charge du couple aphasique permettrait une évolution de la communication multimodale du patient et si celle-ci pourrait se généraliser à toutes les situations de communication. Pour cela, nous avons évalué les capacités communicationnelles du sujet, en interaction ou non avec son partenaire conversationnel et la satisfaction qui en résultait. Nous avons ensuite établi un protocole d'intervention sur 4 séances d'1h30 à 2h, composé d'une information, de l'élaboration d'un plan de communication ainsi que de l'entraînement direct du couple. Chaque programme de remédiation a été personnalisé en tenant compte des résultats de l'évaluation. Suite à la prise en charge des couples, nous avons constaté un renforcement des comportements adaptés chez les interlocuteurs et un recours à divers canaux de communication. Ces modifications ont impacté la communication multimodale de tous les patients, en expression et/ou en réception. En outre, nous avons observé une amélioration qualitative et quantitative des échanges et de la satisfaction de la communication au sein des couples. Contre toute attente, nous avons noté chez plusieurs sujets une progression de la compréhension verbale dans les différentes épreuves. Le protocole présenté propose une approche plus fonctionnelle de l'aphasie incluant l'environnement du patient. Il devrait compléter la prise en charge « classique », axée sur les altérations langagières. Les outils utilisés et la forme du protocole peuvent aisément être inclus dans une pratique orthophonique aussi bien en libéral qu'en centre.