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Depuis 2009, chaque étudiant doit effectuer un stage d'initiation à la médecine générale pendant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales. En Poitou-Charentes, il a été mis en place à la rentrée d'octobre 2010. Même si le démarrage est freiné par le manque de lieux de stage, le département de médecine générale a pour volonté d'augmenter ce nombre pour faciliter l'accès des externes à la médecine générale. Avec le recul, nous pouvons commencer à évaluer les modalités de réalisation de ce stage et les outils proposés aux enseignants pour les guider dans la formation et l'évaluation des externes.

L'objectif de ce travail est de recueillir l'avis critique des maîtres de stage universitaire concernant la grille d'évaluation du stage d'externe chez le médecin généraliste. Nous avons donc effectué une étude qualitative auprès d'un échantillon raisonné de maîtres de stage universitaire. Nous leur avons proposé un entretien semi-dirigé lors de rendez-vous effectués à leur cabinet médical. L'objectif secondaire était de mettre en évidence les améliorations proposées par les maîtres de stage universitaire interrogés, en ce qui concerne le contenu d'une nouvelle grille d'évaluation. Globalement, les maîtres de stage insistent sur l'importance d'avoir une grille qui reflète les spécificités de leur pratique en médecine générale. Particulièrement la relation et la communication qu'ils instaurent avec leurs patients. Ils souhaiteraient également que ressortent des notions telles que la découverte du monde libéral, l'observation de situations variées en médecine générale, les techniques d'entretien, la sémiologie et l'assimilation de gestes techniques propres à leur activité. Enfin, ils préconiseraient le regroupement de ces éléments dans une grille simplifiée et précise, adaptée aux niveaux des externes.

Grâce aux critiques recueillies et en nous appuyant sur les données de la littérature, nous avons fait émerger des orientations guidant la révision de la grille d'évaluation du stage d'externe chez le médecin généraliste. Ainsi la nécessité de définir des objectifs précis pour les étudiants comme pour les enseignants, présentés en début de stage et évaluables de façon formative apparaît déterminante. Ces objectifs sont à redéfinir précisément en insistant sur les spécificités de la médecine générale, tout en gardant le besoin de s'adapter aux niveaux des externes.

Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde, et la deuxième en France. Les médecins généralistes effectuent plusieurs milliers de consultations par an, dont environ 30% ont un rapport direct avec le dépistage, la prévention, ou la prise en charge de ce type de pathologies, dans lesquelles l'électrocardiogramme peut jouer un rôle important. Cet examen ne concerne pourtant que 0,5% des consultations.

Nous avons réalisé une relecture de différentes thèses sur le sujet, dont il découle que seule la moitié des médecins généralistes sont équipés d'appareils électrocardiographiques, essentiellement utilisés en situation d'urgence. L'un des principaux arguments mis en avant pour justifier la non acquisition est un sentiment de performance insatisfaisante en matière d'interprétation.

Nous avons évalué, sur un échantillon de 50 médecins généralistes, les ressentis des praticiens vis à vis de leurs capacités en la matière, et leurs performances effectives à partir de 10 tracés, sans trouver de corrélation. Nous avons également comparé les résultats à ceux d'une thèse similaire datant de 2006 portant sur 47 étudiants en fin de formation, sans trouver de différence significative entre les deux groupes, ce qui amène à penser que la base des acquis reste ancrée un grand nombre d'années. Ce constat viendrait appuyer le choix des médecins souhaitant faire l'acquisition d'un appareil, enrichissant ainsi leur pratique. La peur de ne pas être performant ne doit pas être vécue comme un frein à l'équipement. Par ailleurs, en étudiant les résultats pour chaque tracé, des différences significatives sont apparues, laissant suggérer que les notions théoriques relatives à la lecture de l'espace PR et du complexe QRS sont les plus fragiles.

La troisième partie propose une réflexion quant aux autres arguments mis en avant par les médecins généralistes pour justifier la non acquisition de cet appareil, et étudie différentes pratiques, dont certaines technologies en cours de développement qui permettront probablement de relancer l'attrait de cet examen auprès des nouvelles générations.

Introduction : L'échographie prend une place de plus en plus importante en médecine générale, à travers l'aide diagnostique qu'elle constitue dans les soins de premiers recours. Elle reste néanmoins peu utilisée en France en 2013, pour des raisons notamment socioéconomiques, en comparaison avec d'autres pays, européens ou non. Le but de notre étude était de mettre en évidence les attentes des médecins généralistes du Poitou-Charentes d'un médecin généraliste pratiquant l'échographie, et d'étudier en second lieu, les besoins de formation à l'échographie pour ces médecins référents.

Matériel et Méthode : Nous avons procédé à une étude qualitative, réalisée en 2013, sur un échantillon de 19 médecins généralistes installés en région Poitou-Charentes. Cette enquête s'est effectuée sur la base d'entretiens individuels semi-dirigés avec élaboration préalable d'un guide d'entretien servant de trame souple aux entretiens. Les données ont été retranscrites de manière anonyme, et de façon fidèle. L'analyse a été effectuée à l'aide du logiciel de codage QSR N'vivo 10 permettant une analyse thématique transversale. Trois encodages furent réalisés par 3 opérateurs différents.

Résultats : Les modes et les secteurs d'activités des médecins interrogés étaient variables, ainsi que les âges. Les femmes étaient moins représentées. Ils estimaient les échographistes comme peu nombreux, avaient recours à ceux-ci majoritairement dans le cadre des douleurs abdomino-pelviennes et urgences vasculaires. La gestion des échographies urgentes était problématique et ils faisaient appel aux centres d'examens privés. L'échographie réalisée par le médecin généraliste avait une faible lisibilité. Néanmoins, elle permettait de compléter l'examen clinique. Le lieu idéal de cette pratique était la maison de santé en milieu rural. Les médecins mettaient en avant l'importance de la disponibilité, du relationnel, du matériel, de la performance, du conseil dans le cadre de la globalité du traitement du patient.

Conclusion : Le médecin généraliste échographique aura un rôle majeur à jouer dans la prise en charge du patient. Au travers d'une comparaison avec les autres spécialistes, nous avons pu dégager les attentes fortes des médecins généralistes, que l'échographe s'efforcera de respecter : accessibilité, relation médecin-malade empathique avec le patient, communication claire avec le confrère prescripteur, compétence maximale, et aide à la prise en charge globale.

Chaque année, des milliers de tonnes de médicaments sont ramenées dans les officines françaises et récupérées par l’organisme Cyclamed.

L’enquête réalisée dans une officine de la Vienne sur une période de cinq mois a permis de répertorier et d’analyser tous les MNU rapportés et de mettre en évidence les raisons des retours ainsi que la motivation des consommateurs.

Au total, 2051 boîtes de médicaments ont été répertoriées lors de 136 retours de MNU. Le coût estimé s’élève à 12852 euros et les médicaments valorisables représentent 41% du total.

Problématique d’actualité, réactivée par la protection de l’environnement et par le fait que les MNU ne peuvent plus faire l’objet de collecte pour bénéficier aux populations des PED.

Les constats réalisés nous amènent à réfléchir à l’origine même des MNU et engagent les différents acteurs à agir en amont pour en limiter l’accumulation.

Produire des conditionnements plus adaptés, revoir les dates de péremption, promouvoir le bon usage du médicament, renforcer l’amélioration de l’observance et participer à la maîtrise de la santé sont des pistes à exploiter pour obtenir une meilleure gestion des MNU.

Chacun des acteurs du médicament, les industriels qui les produisent, les médecins qui les prescrivent, les pharmaciens qui les délivrent et les patients qui les consomment ont un rôle à jouer.

Une responsabilisation collective est nécessaire pour diminuer le gaspillage des médicaments.

Le pharmacien d’officine, du fait de la proximité géographique, de la connaissance du patient, de l’accessibilité et de la disponibilité et aussi de la relation de confiance qu’il peut instaurer, a une place privilégiée pour favoriser un usage rationnel du médicament.

En pratique courante, le dispositif intra-utérin est plus efficace que la contraception oestro-progestative, qui est pourtant la méthode de contraception la plus prescrite en France. Depuis 2004, l'emploi du DIU est autorisé chez les patientes nullipares. Pourtant cette population ne bénéficie encore qu'exceptionnellement de ce mode de contraception.

Objectif : il est d'identifier et analyser les freins des médecins généralistes à la prescription et à la pose de dispositifs intra-utérins aux patientes nullipares.

Méthode : dix-sept entretiens individuels semi-dirigés ont été menés auprès de médecins généralistes exerçant en Charente.

Résultats : les médecins généralistes interrogés font peu de gynécologie. Seuls deux d'entre eux posent des DIU, y compris aux nullipares. Ils sont près de la moitié à ne jamais présenter ce moyen de contraception à leurs patientes, s'orientant vers une contraception oestro-progestative en première intention. Quatre médecins ne connaissent pas la recommandation de la HAS en 2004 qui autorise la prescription d'un DIU aux nullipares. Le principal obstacle à la pose du DIU est le manque de formation initiale en gynécologie et l'appréhension qui en découle. Les médecins interrogés estiment difficile d'inclure ce geste dans leur pratique quotidienne à cause de leur manque d'expérience, de motivation, de temps et de matériel adapté. Ils préfèrent bien souvent adresser leurs patientes au gynécologue. Concernant les patientes nullipares, ils expriment des craintes vis-à-vis du risque infectieux, des complications lors de la pose et de l'âge trop jeune des patientes.

Conclusion : il persiste chez les médecins généralistes des représentations négatives du DIU, qui pourrait être plus largement prescrit et posé après un complément de formation visant à améliorer leurs connaissances des risques, des indications et de la technique de pose de ce moyen de contraception.

La précarité résulte du manque d'une ou plusieurs conditions nécessaires au bien-être général des personnes, telles que l'emploi, le logement… et touche un grand nombre de personnes en France. La santé en fait également partie. Ce sont surtout les jeunes, les migrants et les femmes qui sont touchés. Il apparait que, face à ces inégalités en matière de santé et d'accès aux soins et notamment le dépistage, ces populations en situation de précarité peuvent être prises en charge par des structures médico-psycho-sociales existantes, tel que le Relais Georges Charbonnier à Poitiers.

Le dépistage est un outil essentiel de prévention secondaire en santé publique, permettant de rechercher, détecter et proposer un traitement plus efficace des maladies. Le cancer du col de l'utérus est un exemple probant de ce dépistage. Ce cancer viro-induit, dû à une infection persistante à Papillomavirus Humain (HPV), transmis principalement par voie sexuelle, se caractérise par un temps de latence très long. Les lésions précancéreuses, qui peuvent apparaître pendant ce laps de temps, sont plus facilement curables. Le dépistage du cancer du col de l'utérus, caractérisé par la recherche de ces lésions précancéreuses, se fait par un test simple, le frottis cervicovaginal, recommandé tous les trois ans après deux frottis normaux, à partir de 25 ans.

Nous avons montré comment améliorer le suivi gynécologique et le dépistage de ce cancer chez les femmes migrantes et/ou en situation de précarité du Relais Georges Charbonnier. Une enquête par questionnaire a été réalisée. Les femmes interrogées sont en situation de précarité (absence d'assurance maladie, de logement, de ressources, …), ont un suivi gynécologique irrégulier et une grande méconnaissance des protocoles de suivi par frottis. La proposition d'une consultation gynécologique au Relais obtient une très grande majorité de réponses positives. La mise en place réelle d'une consultation sera la prochaine étape pour juger de son efficacité en matière de dépistage mais également pour promouvoir et améliorer la santé des femmes.

Les enfants de 2 à 5 ans inclus consultent essentiellement un médecin généraliste et principalement pour des problèmes de santé aigus ou de la prévention. Ils consultent proportionnellement moins que les adultes.

Nous avons, au sein d'une population rurale centrée sur une patientèle, essayé de dégager des axes d'évolution de la prise en charge des jeunes enfants de 2 à 5 ans en médecin généraliste au cours des 14 dernières années. Ceci afin de pouvoir juger de l'impact des différentes campagnes de prévention et d'éducation des patients mais aussi d'autres événements intercurrents tels que les « scandales pharmaceutiques » de ces dernières années.

Ainsi, il apparaît que les motifs de consultation des enfants de 2 à 5 ans évolue peu au cours de la période étudiée, par contre le nombre de consultation augmente pour les enfants nés après 2007, correspondant à un changement de comportement, les enfants n'étant plus vus au domicile mais au cabinet médical.

Les prescriptions d'antibiotiques et d'homéopathie fluctuent beaucoup au cours de la période étudiée. La prescription d'antibiotiques suit l'évolution de celle de la population générale avec un impact évident des campagnes de sensibilisation menées par l'assurance maladie. On peut également identifier l'impact des déremboursements des molécules à visée symptomatique des affections ORL dans le nombre de molécules prescrites par ordonnance.

Les enfants souffrant d'une pathologie écrite constituent une grande partie de la patientèle orthophonique. Afin d'évaluer et de prendre en charge le plus efficacement possible ces déficits, les auteurs se sont intéressés aux fonctions cognitives sous-jacentes à l'apprentissage de la lecture. Si l'implication de la compétence phonologique a été largement étudiée, celle des capacités visuo-attentionnelles a été mise en évidence par le modèle ACV98. Bedoin et al. (2010) ont plus précisément constaté un lien entre traitement de stimuli hiérarchisés et lecture. Dans cette étude, nous observons les stratégies de lecture et de traitement visuoattentionnel de stimuli hiérarchisés au travers de tâches de décodage de mots et pseudo-mots et de l'épreuve Focaldivi avec l'hypothèse suivante : les stratégies de lecture d'enfants déficients en lecture sont différentes de celles d'enfants témoins du fait d'un traitement visuo-attentionnel fragile. Nous avons testé 6 patients de CM1 présentant des troubles que nous avons comparés à 12 enfants normo-lecteurs de CE2 et CM1. Deux listes de mots, un texte et une épreuve de focalisation sur le niveau global ou local de stimuli hiérarchisés ont été soumis. Les résultats montrent que les patients produisent plus d'erreurs dans les épreuves que les témoins. Les enfants souffrant d'une pathologie de l'écrit ont des difficultés dans le traitement du niveau local et dans la discrimination des unités sublexicales d'un mot, ce qui les conduit à produire deux types d'erreurs : des lexicalisations ou des erreurs dues à des prises d'indices partiels quand ils font appel au lexique oral et d'autres-erreurs de mots et pseudo-mots lorsqu'ils n'y ont pas recours. Cette étude a mis en lumière la limite du facteur visuo-attentionnel à expliquer le fonctionnement de la lecture. Ainsi, elle confirme le caractère de la lecture en tant que processus spécifique et complexe.

Introduction: L’incidence des cancers étant en augmentation constante, ils sont devenus une priorité de santé publique depuis 2002 avec la création du premier Plan quinquennal de Mobilisation Nationale contre le cancer, mis en action entre 2003 et 2007, introduisant pour la première fois en France la notion de Réseaux Régionaux de Cancérologie (RRC). S’en sont suivis la création des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) de 3ème génération en 2004, intégrant la thématique du cancer, puis la circulaire DHOS de février 2005, précisant les missions des réseaux régionaux de cancérologie, Le second plan cancer, débuté en 2009 après que le rapport Gründfeld fût rendu au gouvernement, et se terminant fin 2013, précisait les rôles et missions des RRC, et prévoyait de replacer le médecin généraliste au coeur d’une prise en charge optimisée autour du patient atteint de néoplasie.

Méthodes et Résultats: Notre étude se proposait d’évaluer la connaissance, les opinions et les attentes des médecins généralistes de la Charente Maritime vis à vis du RRC et des outils qu’il propose, et promeut sur le territoire régional. L’enquête s’est déroulée de mai à juillet 2013, par mail via l’URPS-médecins de Poitou- Charentes aux 438 médecins généralistes de Charente Maritime, avec deux envois successifs. Le questionnaire, comportait de brefs renseignements d’ordre général, suivis de 11 questions dont une seule question ouverte. Le taux de réponses très faible de 14,6% (n=64), et l’absence de représentativité des caractéristiques des répondants n’autorisaient pas à extrapoler les résultats à l’ensemble des généralistes du département, ou de la région. Les répondants estimaient que les problèmes de coordination ville-hôpital étaient les difficultés les plus fréquentes. Leur connaissance et leur utilisation des outils promus par le RRC était globalement très faible. Leur place dans le dispositif d’annonce était perçue comme à améliorer. Leurs opinions sur la valeur de chacun des outils (PPS, comptes rendus de RCP et de consultation d’annonce et DCC) étaient très disparates d’un outil à l’autre. Les jugements sur l’impact de ces outils sur la qualité des soins étaient positifs pour la majorité d’entre eux (55%). Les répondants ont exprimé leurs attentes principalement en termes de coordination ville hôpital avec une communication à améliorer. Les besoins de temps, d’information et de formation, ainsi que de reconnaissance et de valorisation ont également été exprimés.

Conclusion: Les mesures gouvernementales élaborées pour répondre à une nécessité d’amélioration de la qualité des soins et de décloisonnement de l’organisation des soins en cancérologie constitue une avancée indéniable, mais toutes ne sont pas opérationnelles à l’heure actuelle. Les répondants de notre enquête, bien que non représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes de Charente Maritime, semblent regretter que la mise en oeuvre des mesures promises dans le plan cancer 2, plaçant le généraliste au centre de la prise en charge globale du patient cancéreux n’aient pas été tenues. Une étude à plus grande échelle auprès des médecins généralistes de France pourrait participer à l’évaluation régulière de ces outils et de leur mise oeuvre, afin d’en assurer un développement ultérieur cohérent avec la médecine de ville, éventuellement en tant qu’organe des RRC.

Introduction : Pour faire face à la pénurie de greffons observée en France, les recommandations d'experts de 2010 sur l'AVC proposent d'admettre en réanimation des patients présentant un AVC massif sans espoir thérapeutique dans un but exclusif de don d'organes. L'objectif principal de cette étude était de recenser ces potentiels donneurs d'organes parmi les patients décédés dans des services d'accueil des urgences adultes (SAU).

Patients et Méthodes : Une analyse des dossiers de tous les patients décédés entre janvier 2012 et juin 2013 a été réalisée dans les 12 SAU des hôpitaux du réseau de la Coordination des prélèvements d'organes du Centre Hospitalier Sud-Francilien (CHSF). Étaient inclus, les patients avec un diagnostic d'AVC confirmé par une imagerie cérébrale, et une décision de LATA débouchant sur une non-admission en réanimation. Etaient exclus les patients de plus de 90 ans et ceux présentant une contre-indication médicale d'emblée au don d'organes.

Résultats : 456 dossiers de patients décédés ont été analysés. 60 avaient été admis suite à un AVC. 25 répondaient aux critères d'inclusion. Leurs âge et Glasgow médian étaient respectivement de 86 ans [80-87] et de 7 [3-14]. 22 présentaient un AVC hémorragique et 3 un AVC ischémique. 20 patients étaient hypertendus, 2 avaient une insuffisance rénale chronique, et 1 une hépatite C. 5 patients avaient une fonction rénale altérée et tous les bilans hépatiques réalisés étaient normaux ; 10 n'avaient pas eu de bilan biologique. La Coordination avait été contactée et s'était déplacée 2 fois pour proposer à la famille une admission en réanimation dans l'optique exclusive d'un don, mais celle-ci s'y était opposée dans les 2 cas.

Discussion : Dans cette série de patients décédés au SAU suite à un AVC, 25 auraient pu être proposés en réanimation dans un but exclusif de don d'organes. Le taux d'opposition au don au CHSF étant de 39%, on peut extrapoler à 15 le nombre de patients finalement admis. Dans l'expérience des centres pratiquant ces admissions, 50 % des patients sont finalement prélevés. On peut donc envisager 7 à 8 donneurs d'organes supplémentaires, soient 7 à 20 greffes supplémentaires. Sur la même période, 26 patients ont été prélevés au CHSF : inclure les donneurs potentiels des SAU permettrait donc d'augmenter de 30% le nombre de donneurs. Une telle démarche impose toutefois une réflexion éthique afin d'éviter d'éventuelles dérives.

Conclusion : Développer les protocoles d'admission en réanimation dans l'optique exclusive d'un don d'organes de patients pris en charge au SAU suite à un AVC grave sans ressource thérapeutique pour lesquels une LATA est décidée, semble une piste intéressante pour augmenter le nombre de donneurs d'organes et donc de greffes.