UPmémoires

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est caractérisé par l'association d'obsessions et de compulsions. Les obsessions sont des pensées, idées, ou images intrusives générant chez le patient de l'anxiété. Les compulsions correspondent à des comportements répétitifs ayant pour objet de neutraliser l'anxiété générée par les obsessions. La maladie entraîne une altération marquée de la qualité de vie des patients et un coût socio-économique important. Les modèles récents de physiopathologie du TOC ont montré l'implication du cortex préfrontal dans l'expression symptomatique, cette partie du cortex frontal est superficielle et facilement accessible par la technique d'imagerie fonctionnelle par spectroscopie du proche-infrarouge.

La fNIRS représente une modalité d'imagerie fonctionnelle d'un intérêt particulier pour la psychiatrie, en premier lieu à cause de sa facilité d'application, sa portabilité et sa tolérance. La qualité des mesures fournies par la fNIRS est équivalente en terme de résolution spatiale à l'IRMf classique, mais cette technique est supérieur par rapport à l'IRMf par sa résolution temporelle élevée (10 Hz) et son insensibilité aux artefacts de mouvements. Dans notre étude nous avons utilisé une tâche visuelle de provocation de symptômes (avec des images standardisées) sur un échantillon de 19 sujets diagnostiqués TOC appariés avec 19 sujets contrôles, ainsi qu'une tâche de contrôle et une tâche de visualisation d'images aversives (anxiogènes) et standardisées.

Les sujets souffrant d'un TOC ont montré une différence significative par rapport aux sujets contrôles durant la tâche de provocation de symptômes (TOC) avec une hyper-oxygénation du cortex préfrontal gauche (aires de Brodmann 9, 10, 45 et 46 ) et une inhibition de l'oxygénation du cortex préfrontal droit (BA 9, 10, 45, 46). La réponse au niveau du cortex préfrontal gauche était précoce et atteignait rapidement son maximum. Par ailleurs les sujets souffrant de TOC ont montré une augmentation de la réponse subjective (AAS) et hémodynamique à des stimuli aversifs par rapport aux sujets contrôles.

Notre étude est la première à évaluer l'activation du cortex préfrontal chez des sujets TOC, pendant une tâche spécifique de provocation de symptômes par la fNIRS. Ce protocole d'imagerie par fNIRS pourrait être associé aux techniques de neuromodulation (rTMS, TDCS) afin d'évaluer la réponse au traitement ou être utilisé dans la recherche d'une zone cible et individualisée dans le traitement du TOC.

Introduction : La douleur thoracique aiguë de moins de 12 heures est un motif de recours en médecine générale pouvant aboutir à des diagnostics d'urgence, dont le syndrome coronarien aigu (SCA). L'électrocardiogramme (ECG), examen facile et rapide de réalisation, reproductible et peu onéreux, est un outil d'aide au diagnostic précoce.

Objectifs : Évaluer l'utilisation de l'ECG dans la prise en charge des douleurs thoraciques aiguës de moins de 12 heures par les médecins généralistes possesseurs de moniteur ECG et leur attitude en cas de tracé sans anomalies. Identifier les raisons de non acquisition pour les médecins généralistes non possesseurs et évaluer leur attitude devant une douleur thoracique aiguë de moins de 12 heures.

Matériel et Méthode : Étude quantitative observationnelle transversale réalisée du 2 novembre au 31 décembre 2013 à l'aide d'un questionnaire portant sur l'ensemble des médecins généralistes à activité libérale des Deux-Sèvres. 3 questionnaires ont été édités en fonction du profil du médecin (réalisant des tracés, possesseur de moniteur ECG mais ne réalisant plus de tracés, non possesseur). L'ensemble des médecins a été joint par téléphone ; les questionnaires ont été diffusés sur support papier ou internet ; une relance a été effectué 1 mois après le début de l'étude. Le critère de jugement principal était la réalisation systématique d'un tracé ECG devant une douleur thoracique aiguë de moins de 12 heures.

Résultats : 206 médecins généralistes à activité libérale ont été inclus. Le taux de possession de moniteur ECG est de 73.8 %. Parmi les 132 médecins utilisant leur moniteur ECG, 70.5 % réalisent systématiquement un tracé, et 29.5 % le font devant des signes anamnestiques et/ou cliniques (antécédents cardiovasculaires, oppression thoracique). Devant un tracé sans anomalies, 24 % (32/132) font appel au centre 15 et 50 % demande un dosage de TROPONINE en ville. Le caractère "chronophage" de la réalisation de tracé a conduit 20 médecins à ne plus utiliser leur appareil. La principale raison de non acquisition de moniteur ECG parmi les 54 médecins non possesseurs est la proximité d'une unité spécialisée et ceci quelle que soit la distance les en séparant. Parmi ces 74 médecins, en cas de douleur thoracique aiguë typique de SCA, 66.2 % se réfèrent au centre 15 et 25.7 % demandent un dosage de TROPONINE en ville. En cas de douleur thoracique aiguë atypique, 28.4 % font appel au centre 15 et 40.5 % demandent un dosage de TROPONINE.

Discussion : Nous constatons un transfert inapproprié et faussement rassurant d'une technique fiable et validée vers un examen biologique dont l'usage en médecine générale est générateur de retard diagnostique et thérapeutique, et pratiqué en dehors des recommandations de l'HAS. Les médecins généralistes doivent se réapproprier l'ECG. Cela doit passer par des formations médicales continues plus nombreuses, une probable aide de la télétransmission qui reste à définir, voire une interdiction de l'usage de la TROPONINE en pratique de ville. Des études complémentaires en soins primaires, à plus grande échelle, permettraient d'évaluer si une telle interdiction induirait un retour à la pratique de l'ECG en médecine générale.

Les caractéristiques anatomiques et physiologiques de nos pieds permettent d’appréhender la complexité de leur structure, et ainsi la diversité des maux qui peuvent l’atteindre. Ils peuvent tout aussi bien être touchés par des déformations, des troubles de la kératinisation ou des sécrétions, des atteintes virales, bactériennes ou fongiques. Le système unguéal et le système vasculaire peuvent également être le siège de désordres, parfois responsables de douleurs et de gêne à l’origine de perturbations de la marche. Le pharmacien d’officine, par son caractère de professionnel de santé de proximité, peut prodiguer à ses patients tous les conseils nécessaires pour la prévention et le traitement de ces maux. Il peut également informer sur les repères à suivre pour le choix de chaussures adéquates ou encore les soins particuliers à apporter aux pieds du bébé.

La marche à pied induit de multiples bienfaits pour la santé, décrits aussi bien dans les sources consultées qu’auprès des marcheurs rencontrés.

Le diabète est un problème de santé publique majeur et les différentes études épidémiologiques montrent une augmentation de la prévalence de la maladie. Les multiples complications du diabète atteignant différents organes et fonctions de l'organisme (yeux, reins, coeur, artères, nerfs, ...) entraînent chaque année un nombre important d'hospitalisations et de soins, pouvant être évités par un meilleur contrôle de la pathologie. Les dernières recommandations dans le traitement des diabétiques seront exposées ainsi que les différents praticiens intervenant dans le suivi du diabète : une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée associée à une éducation thérapeutique du patient diminue les complications et permet une baisse du coût global de la maladie.

Nous présentons ensuite les différentes formes de coopération pouvant exister et la manière de les mettre en place, ainsi que les contraintes techniques qu'elles imposent. Le pharmacien est autorisé à intégrer toutes ces formes de coopérations et protocoles. Son rôle très important dans la prise en charge du patient paraît lui donner une certaine légitimité à l'intégration de coopération. Pourtant à l'heure où les coopérations se développent les pharmaciens sont très peu intégrés.

Enfin, nous exposons quelques cas de coopération interprofessionnelle qui, à terme, pourraient servir de modèles.

Le nombre annuel de passages aux urgences pédiatriques en France ne cesse de croitre d’année en année et ce, malgré les nombreux « plans » et lois instaurés récemment par les pouvoirs publics. La ville de La Rochelle, bien que fortement pourvue en médecins libéraux, n’échappe pas à cette tendance avec une augmentation de ce nombre de 5,6% par an depuis 2007. La grande partie de ces familles consultent lors des heures ouvrables des cabinets médicaux libéraux pour des pathologies le plus souvent bénignes, saturant ainsi le service des urgences. Nous avons réalisé une enquête prospective sur cette population consultant aux urgences pédiatriques du C.H de La Rochelle de janvier à avril 2013 grâce à un questionnaire anonyme afin d’analyser leurs caractéristiques socio-­‐économiques et les différents facteurs intervenant sur ces consultations non programmées. 359 enfants ont été inclus. Les familles étaient surreprésentées par des enfants de moins de 6 ans ayant des parents diplômés et employés. Le milieu défavorisé était un facteur de risque significatif de recours itératif aux urgences. Les parents se disaient adressés par un médecin aux urgences dans 49% des cas, correspondant à leur raison principale de consultation. Ils expliquaient ensuite leur venue par la nécessité d’examens complémentaires ou d’un autre avis médical dans 25,9% des cas, puis, par l’indisponibilité de leurs médecins dans 18,1% des cas. Le seul facteur de risque significatif de recours spontané était l’absence de suivi habituel de l’enfant par un médecin généraliste. Les parents considéraient dans 62,6% des cas la situation de santé actuelle de leur enfant comme peu ou non grave et, dans 40,9% des cas, ils pensaient leur médecin généraliste apte à la résoudre. Malgré cela, plus de 6 parents sur 10 consultaient les urgences dans les 24 heures suivant le début des symptômes de leur enfant. Dans 44% des cas aucun examen complémentaire n’était réalisé et 83,6% des enfants regagnaient leur domicile après la consultation. Face à l ‘évolution des familles actuelles dans notre société, les outils d’information médicale se modifient afin de favoriser l’éducation parentale. Les axes d’amélioration semblent se tourner vers de nouveaux moyens de communication comme la télémédecine et internet. Les médecins libéraux ont également un rôle important à jouer dans ce domaine en renforçant leurs disponibilités, leurs formations ainsi que leurs messages de prévention auprès notamment des parents de milieux défavorisés. Coordonner les professionnels de santé entres eux en favorisant le développement des réseaux, des pôles et des maisons de santé pourrait tendre à diminuer les consultations inadaptées aux urgences pédiatrique.

Objectifs : Le syndrome d'épuisement professionnel (SEP) touche près de 50% des médecins. Près de 20% des urgentistes envisageraient de quitter la profession. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer le niveau de satisfaction des urgentistes du Poitou-Charentes et sa relation avec le burnout (BO).

Matériel et méthodes : Un questionnaire anonyme a été diffusé par mail avec un lien internet pour les réponses. La satisfaction professionnelle dans différents domaines a été évaluée à l'aide d'une échelle anglaise validée : Emergency Physician Job Satisfaction EPJS (autonomie administrative, autonomie clinique, ressources, relations sociales, équilibre travail/vie privée et défis cliniques). L'échelle de mesure du BO était le Maslach Burnout Inventory explorant 3 dimensions : l'épuisement émotionnel (EE), la dépersonnalisation (DP), l'accomplissement personnel (AP).

Résultats : Parmi les 89 urgentistes ayant répondu sur les 165 sollicités (54%) : 70% se disaient satisfaits à très satisfaits. Le domaine objectivant le plus haut niveau de satisfaction était celui des relations sociales (78%). Le domaine exprimant le plus d'insatisfaction était celui des ressources (44%). 53 étaient en burnout (60%) dont 21 (24%) présentaient un tableau dit modéré à sévère. Parmi les individus dits en BO, 47% avaient un score d'AP faible. Les individus en BO modéré à sévère sont les plus insatisfaits (p<0.05) dans chaque domaine de l'EPJS (autonomie administrative OR=8,0 ; IC 95% : 2,6-24,0), (autonomie clinique OR=8,8 ; IC 95% : 2,9-26,6), (ressources OR=3,1 ; IC 95% :1,1-8,9), (relations sociales OR=22,9 ; IC 95% : 5,9-88,3), (équilibre travail/vie privée OR=24,6 ; IC 95% : 6,9-88,6), (défis cliniques OR=8,7 ; IC 95% : 2,5-30,2).

Conclusion : Malgré un taux de satisfaction au travail élevé, le SEP touche près de 60% des urgentistes interrogés. Parmi eux, ceux souffrant d'un SEP modéré à sévère semblent les plus mécontents. Des actions de préventions individuelles (information des soignants, dépistage par la médecine du travail) et collectives (analyse ergonomique du travail) doivent se poursuivre afin de prévenir ces phénomènes.

Contexte : L'infection à Chlamydia trachomatis (Ct) est l'infection sexuellement transmissible (IST) la plus répandue chez les moins de 25 ans. Du fait de ses morbidités et de son expression peu symptomatique, l'IST à Ct est un problème de santé publique. En France, il n'existe pas de recommandation pour un dépistage systématique en population générale. D'ailleurs un tel dépistage n'apparait pas raisonnable en termes de coûts. C'est dans ce contexte qu'a été développé un outil d'interrogatoire standardisé Il nous semblait intéressant de tester cet outil en médecine préventive universitaire (MPU), lieu fréquenté par une population jeune donc à priori à risque. Objectifs : Estimer la prévalence de l'infection en MPU. Etudier les facteurs de risques que sont l'âge et la durée écoulée depuis le dernier changement de partenaire. Etudier la performance de l'outil d'interrogatoire standardisé. Observer ce que peut apporter l'introduction de ce type d'outil sur la pratique de ce dépistage. Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive analytique, observationnelle et transversale, au sein du service de MPU de la faculté de Poitiers, du 1er octobre 2012 au 28 juin 2013. Nous avons recueilli 2 facteurs de risque que sont l'âge et la durée de la dernière relation, le taux de positivité et la présence ou non des principaux symptômes de l'infection. Résultats : Deux cent quatre-vingt-seize femmes et 117 hommes ont été inclus. La moyenne d'âge était de 21.8 ans pour les femmes et 22.9 ans pour les hommes. La moyenne de la durée depuis le dernier changement de partenaire était de 6.6 mois pour les femmes et 4 mois pour les hommes. La prévalence de l'infection était de 7.5%. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe positif et le groupe négatif concernant la présence de symptômes en association avec l'infection. La petite taille de notre échantillon ne nous a pas permis d'effectuer tous les calculs nécessaires à l'étude de la performance de notre outil. Conclusion : Nous avons observé un biais de sélection : notre population était majoritairement une population ayant consulté au sein du CDAG de ce MPU et elle en avait les caractéristiques. Dans ce contexte, les critères de l'âge et de la durée depuis le dernier changement de partenaire étaient pertinents puisque 96% des patientes étaient dépistées. Cependant, en termes de coûts, ces critères posent problème puisqu'ils conduiraient à proposer une PCR à 70% de la population consultant en MPU. Notre outil pourrait trouver son utilité dans une démarche de rationalisation des coûts de soins. Il pourrait également trouver une utilité pour son effet « reminder ». Son intérêt comme outil d'amorce à l'abord de la sexualité doit être testé. D'autres études sont nécessaires pour évaluer la performance de l'outil en soins primaires.

Introduction : La loi de santé publique de 2004 préconise d'atteindre ou de maintenir, selon les maladies, un taux de couverture vaccinale d'au moins 95% aux âges appropriés, d'ici l'horizon 2020. Une étude de 2013 réalisée auprès des généralistes de la Vienne montre que la détention et la conservation d'un stock de vaccins est un moyen efficace d'amélioration de la couverture vaccinale. L'objectif de cette étude est d'identifier les facteurs inhérents à cette pratique à travers le regard des médecins généralistes qui ont participé à ce précédent projet.

Méthode : Étude qualitative par entretiens semi-directifs avec questionnement auprès de 10 professionnels de santé du département de la Vienne. Après saturation des données, une analyse phénoménologique et pragmatique du verbatim retranscrit intégralement dans ce travail a été réalisée. Elle permet de faire émerger des catégories signifiantes et d'envisager les préceptes qui influencent les généralistes à la réalisation de la vaccination immédiate.

Résultats : La vaccination confère « une protection individuelle et collective » dont « l'amélioration » repose notamment sur la connaissance du « statut vaccinal du patient » et la « confiance » envers son médecin généraliste. La pratique de la vaccination immédiate par un stock de vaccin au cabinet médical reste un fait « déjà expérimenté » par les praticiens mais dont le déroulement n'est pas clairement acté. Une « approche critique d'adaptation logistique » est envisageable, tournée vers la réglementation pharmaceutique et la collaboration rapprochée de médecins et pharmaciens de secteur.

Conclusion : La vaccination immédiate est un bon moyen d'améliorer la couverture vaccinale mais il est nécessaire d'en structurer la pratique.

Introduction : Les vulvodynies sont définies par l'International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) comme un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable. Le but de cette étude était de mieux caractériser la douleur des vulvodynies particulièrement dans sa composante neuropathique.

Patients et méthodes : Seize patientes présentant les critères de l'ISSVD ont été incluses dans une étude prospective entre avril 2012 et mai 2013. Des données générales d'interrogatoire, et précises sur la vulvodynie ont été recueillies.Les patientes ont répondu au questionnaire HAD (Hospital Anxiety and Depression). La douleur était précisée par le questionnaire de diagnostic de douleur neuropathique DN4 et le questionnaire de douleur de Saint-Antoine permettant d'apprécier la composante sensorielle et affective. Des tests sensoriels au niveau de la vulve ont été réalisés à l'aide d'un coton-tige, d'un pinceau et d'un monofilament afin de tester l'allodynie mécanique statique, dynamique, et l'hyperalgésie.

Résultats : Les mots les plus souvent employés par les patientes pour décrire la douleur étaient : élancement (9/16), brûlure (12/16), démangeaisons (9/16), déprimante (9/16). Huit patientes sur 16 (50%) présentaient un autre syndrome médicalement inexpliqué (7 cystites interstitielles,2 stomatodynies, et 1 syndrome du colon irritable) et 9 patientes (56%) se plaignaient de lombalgies chroniques. Soixante six% des patientes présentait de l'anxiété. Le questionnaire 66 DN4 était en faveur d'une douleur neuropathique chez 66% des patientes. Les tests sensoriels (allodynie) étaient douloureux chez 15 patientes (93%).

Discussion : Nos résultats confirment une association élevée des vulvodynies à d'autres syndromes médicalement inexpliqués (56%). Ces douleurs ont en commun l'allodynie témoin de l'hypersensibilisaton muqueuse, la notion d'un élément initial déclenchant infectieux ou traumatique mais ayant disparu (7 patientes avaient présenté une infection génitale, pose de prothèse totale de hanche chez 1 patiente), un terrain favorisant l'expression de la douleur (anxiété).L'importance de la composante neuropathique (DN4 positif dans 56% des cas) peut s'expliquer par un schéma physiopathologique basé sur l'hypersensibilisation globale: un élément nociceptif initial entraine par sécrétion de subtances algogènes l'activation des fibres afférentes nociceptives et favorise une inflammation neurogène. Le facteur de croissance neuronale aurait un rôle important et pourrait accroître le nombre et l'excitabilité des nocicepteurs à l'étage pelvien.

Conclusion : Notre étude confirme la part neuropathique présente dans les vulvodynies. Elle suggère que des traitements spécifiques (capsaïcine, gabapentine, prégabaline) pourraient être proposés après dépistage par DN4.

Introduction : Les soins palliatifs sont tournés vers le confort du patient et la soif semblait être un signe d'inconfort.

Objectifs : Nous avons principalement recherché la prévalence de la soif. Comme objectifs secondaires, nous colligions l'ancienneté, l'intensité de la soif ainsi que la recherche par l'entourage et des facteurs favorisants cliniques ou thérapeutiques.

Matériel et méthodes : Ce fut une étude prospective quantitative menée au CHU de Poitiers. Les membres de l'équipe de soins palliatifs recherchaient des éléments cliniques, et certaines thérapeutiques, pour remplir un questionnaire par personne. Etaient inclus les patients de l'USP, l'EMSP et ceux vus en consultation externe.

Résultats : Nous avons étudié 52 patients. La prévalence de la soif était de 67,31% (p=0,0651). 86,54% des patients étaient issus de l'USP. On retrouvait une intensité inférieure ou égale à 5/10 chez 74,26% des malades. La soif durait depuis la maladie dans 57% des cas. Elle avait été dépistée chez 46,15% des gens (p=1). On retrouvait une bouche sèche pour 76,92% des malades (p=0,1733) et des soins de bouche chez 86,84% d'entre eux (p=0,1976). L'association statistique entre la soif et les diurétiques était de p=0,1359 (utilisés par 42,31% des patients). Dans 65% des cas, l'hydratation se faisait par voie orale.

Conclusion : La soif est présente chez beaucoup de patients en soins palliatifs, et elle est sous-diagnostiquée. Elle semble associée à la sècheresse buccale. Ces résultats incitent à un dépistage plus systématique de la soif et une meilleure prise en charge de la bouche sèche. Cette étude ouvre la voie à des recherches plus poussées sur les étiologies de la soif et à une meilleure sensibilisation du personnel médical à ce signe.