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Introduction : Le concept de gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS) englobe toutes les néphropathies induites par une immunoglobuline (Ig) monoclonale produite par une prolifération plasmocytaire ou lymphocytaire B de faible masse. Les atteintes rénales les plus décrites sont l'amylose AL (maladie de dépôts organisés de chaînes légères) et la maladie de dépôts non organisés de type Randall. Des lésions de microangiopathie thrombotique (MAT) ont été plus exceptionnellement décrites principalement dans le syndrome POEMS. Nous rapportons cinq observations de patients présentant des lésions rénales de MAT associées à une gammapathie monoclonale.

Matériel et méthodes : Cinq patients présentant des lésions de MAT prouvées par ponction biopsie rénale ou ayant un tableau clinico biologique de syndrome hémolytique et urémique (SHU) et une gammapathie monoclonale au moment du diagnostic, ont été étudiés entre 2004 et 2014. Les données cliniques, biologiques et anatomopathologiques ont été recueillies à la présentation initiale et au cours du suivi.

Résultats : Cinq patients caucasiens, 3 hommes et deux femmes ont été inclus. L'âge médian était de 49 ans (36-83). La présentation clinique était dominée par l'hypertension artérielle et le syndrome glomérulaire (hématurie et protéinurie) chez tous les patients. Deux patients sur 5 ont présenté un tableau de SHU atypique, dans les suites d'un syndrome infectieux dans un cas. Le diagnostic de gammapathie monoclonale était concomitant de l'exploration rénale chez tous les patients. Le pic médian estimé d'Ig monoclonale était de 9.8 g/L (<1-25). Le pourcentage médian d'infiltrat plasmocytaire médullaire était de 4% (0-40). Aucun patient n'avait d'hémopathie symptomatique au moment du diagnostic. Quatre patients sur 5 présentaient des lésions de MAT glomérulaires. Deux patients sur 5 avaient une fixation de chaîne lourde de même isotype que l'Ig monoclonale de localisation pariétale ou artériolaire, 2 patients sur 5 une fixation prédominante de C3 et enfin 2 sur 5, une fixation de l'anti facteur H. Deux patients ont présenté un tableau de SHU atypique, un patient, un tableau de purpura thrombotique thrombocytopénique, un patient, un syndrome POEMS. Le traitement a consisté en des échanges plasmatiques associés à une corticothérapie chez 3 patients, l'administration d'eculizumab chez 2 patients. Quatre patients ont reçu une chimiothérapie. Quatre patients ont évolué vers l'insuffisance rénale terminale et deux patients sont décédés au dernier suivi. L'imputabilité de l'Ig monoclonale dans le tableau de MAT a été prouvée chez un patient qui avait une IgA λ monoclonale avec activité auto anticorps contre le facteur H. Le traitement de l'hémopathie a permis l'amélioration des paramètres biologiques rénaux chez 3 patients.

Discussion/Conclusion : Ces cinq observations indiquent que les lésions de MAT font partie du spectre des atteintes rénales au cours des gammapathies monoclonales. Différents mécanismes sont possibles: production excessive de VEGF dans le syndrome POEMS, activité auto anticorps de l'Ig monoclonale contre une protéine régulatrice de la voie alterne du complément ou contre la protéine ADAMTS 13. D'autres observations sont nécessaires pour confirmer ces résultats et améliorer la prise en charge thérapeutique.

Les maladies de dépôts d'immunoglobulines monoclonales de type Randall sont une complication rénale rare des gammapathies monoclonales. Elles sont caractérisées par des dépôts microgranulaires ou amorphes d'immunoglobulines monoclonales le long des membranes basales tubulaires et glomérulaires. On distingue 3 entités différentes : la maladie de dépôts de chaînes légères (LCDD pour light chain deposition disease), de chaînes lourdes (HCDD pour heavy chain deposition disease), ou l'association d'une chaîne légère et d'une chaîne lourde monoclonales (LHCDD pour light and heavy chain deposition disease). La LHCDD est la forme dont l'incidence est la plus faible, avec une vingtaine de cas décrits. Les caractéristiques structurales, mais aussi cliniques et évolutives, des LHCDD sont donc mal connues.

Nous rapportons rétrospectivement les caractéristiques cliniques, immuno-hématologiques, histologiques et évolutives de 5 patients présentant une LHCDD. Au diagnostic, les principales caractéristiques sont une insuffisance rénale (5 patients, médiane à 249 μmol/L), une hypertension artérielle (4 patients), une protéinurie (4 patients, médiane à 2,75 g/24h) et une hématurie microscopique (4 patients). Aucun patient ne présente une atteinte extra-rénale prouvée, mais il existe une atteinte cardiaque possible chez un des patients. Dans le sérum, un pic monoclonal et un excès de chaînes légères libres sont retrouvés chez 4 patients. Deux patients présentent une gammapathie monoclonale de signification indéterminée, 3 patients présentent un myélome multiple (dont 1 seul est symptomatique). L'étude des biopsies rénales en microscopie optique montre une glomérulosclérose chez 1 seul patient. En immunofluorescence, les dépôts sont constitués de chaînes γ et κ (3 patients), γ et λ (1 patient), μ et κ (1 patient). Les sous classes d'IgG sont γ1 dans 2 cas et γ4 dans 1 cas. La délétion du domaine CH1 du fragment constant des chaînes γ est retrouvée dans les 3 observations où elle a été recherchée. Tous les patients ont été traités par chimiothérapie, avec une réponse hématologique partielle chez 2 patients et une réponse rénale partielle chez 2 patients. Le suivi médian est de 34 mois, l'hémodialyse n'a pas pu être sevrée pour les 2 patients chez qui elle était nécessaire au diagnostic.

Les LHCDD sont une complication rénale rare des gammapathies monoclonales, avec un pronostic rénal souvent réservé probablement en raison d'un diagnostic très tardif. Nos données indiquent qu'elles se caractérisent par le dépôt d'une chaîne légère et d'une chaîne lourde tronquée. Elles se rapprochent des HCDD par la présentation clinique et les caractéristiques de la chaîne lourde déposée, mais la glomérulosclérose nodulaire apparait nettement plus rare. Pour en améliorer la compréhension, il semble nécessaire de rapporter davantage de cas et d'étudier de façon plus poussée la séquence des chaînes lourdes et légères impliquées.

Introduction : La MTEV est la première cause de mortalité indue à l'hôpital. Des recommandations avec des traitements efficaces existent.

Objectif : Evaluer l'adhésion aux recommandations en matière de thromboprophylaxie veineuse en secteur médical après formation du personnel médical ainsi que l'évolution du taux de conformité entre 2012 et 2014 au CHU de Poitiers.

Patients et Méthodes : Il s'agissait de la deuxième phase d'une étude avant/après, la première phase ayant eu lieu en 2012. Nous avons d'abord évalué la connaissance des recommandations par les prescripteurs (internes et séniors) à l'aide de cas cliniques en ligne puis nous avons diffusé les recommandations de l'Afssaps de 2009. Une nouvelle évaluation des connaissances était en suite réalisée. Dans le deuxième temps, nous avons recueilli, de façon prospective, à partir des dossiers de patients hospitalisés en secteur médical, des informations concernant notamment le motif d'hospitalisation, le traitement, la fonction rénale et le taux de plaquettes. Nous avons vérifié que les prescriptions de thromboprophylaxie étaient conformes aux recommandations de l'Afssaps. Enfin, nous avons comparé les taux de conformité de cette prescription entre les deux phases (2012 et 2014).

Résultats : 141 patients ont été inclus dans cette deuxième phase de l'étude. Le sexe ratio H/F était de 72/69 et l'âge moyen de 74 ans (min 19-max 105). 91 patients avaient une indication de thromboprophylaxie. Le taux de prescriptions adaptées était de 87,2%. Le taux d'erreurs par défaut était de 12,1% et le taux d'erreurs par excès 0,7%. Le taux de conformité était de 77.8% en 2012. L'amélioration significative (p= 0,027 ;Chi² corrigé) entre 2012 et 2014 est due à une diminution des prescriptions par excès.

Conclusion : L'action d'amélioration a probablement permis d'améliorer l'adhésion aux recommandations. Le taux de 87,2% de prescriptions adaptées est élevé mais il peut encore être amélioré en combinant plusieurs types d'actions.

L’intégration des TICE dans l'enseignement supérieur surprend l’observateur par son décalage avec l'adoption massive des TIC dans la quotidienneté. Ce hiatus perçu, entre d’une part les ambitions fortes affichées de l’institution en matière de numérique et les pratiques réelles, interroge et ainsi nous avons choisi de nous intéresser à un élément d’explication possible, l’influence de la perspective enseignante concernant l’enseignement–apprentissage. L’hypothèse posée est donc que cette perspective joue un rôle prépondérant sur l’intégration des TIC dans les pratiques enseignantes. Pour vérifier cette hypothèse, qui comporte deux termes, notre dispositif conceptuel comprend deux modèles. Le premier modèle choisi pour caractériser la perspective d’enseignement est le modèle de Pratt, basé sur trois dimensions Croyances-Intentions-Actions, il permet ainsi une caractérisation fine de la conception de l’enseignant sur l’acte pédagogique. Le deuxième modèle choisi pour définir l’intégration des TICE est le modèle de Raby, qui classifie le niveau d’intégration des TICE selon un continuum allant de la non-utilisation à une utilisation experte. Le recueil des données s’appuie sur un questionnaire d’enquête en trois parties diffusé à l’ensemble du personnel enseignant de l’Université Catholique de Lyon (UCLy) ; puis l’analyse quantitative des 57 réponses révèle que parmi les différentes dimensions influentes sur l’intégration des TICE, la dimension pédagogique n’est pas la dimension prépondérante. En particulier l’usage de la fonction technico-pédagogique « Exposé-Démonstration » n’est pas corrélée à une perspective d’enseignement de type « transmission ». En perspective, nous émettons l’hypothèse que l’intégration des TICE serait plus influencée entre autres par la dimension contextuelle comme le temps, la formation, l’accessibilité, les ressources et le soutien. Dans une perspective d’accompagnement à l’intégration des TICE, pour remédier à la complexité de l’acte pédagogique, une approche pragmatique contextualisée et individualisée nous parait nécessaire.

Avec l’avènement des Technologies de l’Information et de la Communication pour l’Enseignement (TICE), la réalité quotidienne des salles de classe évolue et des dispositifs plus ou moins innovants se mettent progressivement en place. L’un d’eux, la classe inversée, bénéficie d’une image plutôt positive par le traitement médiatique qui en est fait. La mise en place d’un tel dispositif, en mathématiques, pour une classe de quatrième a été l’occasion de s’intéresser aux contextes qui ont conduit à la mise en lumière de cette pratique ainsi qu’aux concepts qui lui sont rattachés. La recherche-action menée, par la mise en place de différents outils et schémas organisationnels et au regard des avantages et défis observés au cours de sa pratique, a permis d’établir le modèle d’un dispositif fonctionnel ayant été bien reçu par les élèves et les familles. Ce modèle se veut réaliste et rattaché au courant explicite de l’enseignement.

Introduction : Les lymphomes se manifestent le plus souvent par une atteinte ganglionnaire conduisant à une prise en charge en Hématologie. Cependant, certains patients sont orientés en Rhumatologie, soit dans le cadre d'une atteinte osseuse, isolée ou non, soit en l'absence de lésion du squelette rendant parfois la présentation trompeuse. Notre objectif est de décrire les circonstances de diagnostic de ces lymphomes en Rhumatologie.

Méthodes : Nous avons recensé rétrospectivement les cas de lymphome ou de récidive de lymphome dans les services de Rhumatologie des 6 CHU du Grand Ouest au cours des dix dernières années. Trois groupes ont été distingués en fonction de leur mode de présentation : les lymphomes osseux primitifs (LOP) avec atteinte osseuse seule, les lymphomes osseux secondaires (LOS) avec atteinte osseuse et extra-osseuse et les lymphomes sans atteinte osseuse (LSAO).

Résultats : Nous avons colligé 144 cas (136 lymphomes non hodgkiniens et 8 maladies de Hodgkin). L'âge moyen était de 67 ans, le sex-ratio H/F était de 1,1 et 9 patients avaient une polyarthrite rhumatoïde. Dans trois quarts des cas (106/144), il existait une atteinte osseuse inaugurale (79 LOS et 27 LOP). Un LSAO a été diagnostiqué dans un quart des cas devant des atteintes ganglionnaires, cutanées, musculaires ou neurologiques. En cas d'atteinte osseuse, la symptomatologie principale était la douleur (90 % des cas), avec signes neurologiques (environ 25 % des cas). LDH et béta2microglobuline étaient plus élevés en cas de LOS que de LOP. Un syndrome inflammatoire était présent dans 80 % des cas dans les 2 groupes et une hypercalcémie retrouvée dans 23% des cas, surtout en cas de LOS. Les lésions étaient le plus souvent lytiques, avec envahissement des parties molles dans un tiers des cas. Le squelette axial était le plus souvent touché en cas de LOP et de LOS (respectivement 59 % et 72 % d'atteinte rachidienne, 33 % et 44 % du bassin) alors que l'atteinte périphérique n'était présente que chez un quart des patients (25 % de lésions fémorales dans le groupe LOS et 22 % en cas de LOP). La maladie était localisée (stades I/II de la classification d'Ann Arbor) chez plus de 70 % des patients en cas de LOP alors qu'elle était surtout diffuse (stades III/IV) dans le groupe LOS. Un lymphome B diffus à grandes cellules était retrouvé dans 80 % des LOP et 50 % des LOS. Le diagnostic de LOP a été plus difficile avec un délai deux fois plus important que celui des LOS. La biopsie osseuse a permis le diagnostic dans plus de 80 % des cas avec des difficultés en cas de corticothérapie (1,9 biopsie vs 1,2). Une première biopsie a permis le diagnostic dans 42 % des cas si corticothérapie et 66 % en l'absence de corticothérapie ; cette rentabilité est plus faible en cas de LOP (20 % vs 74 %).

Discussion : L'atteinte osseuse de l'ensemble des lymphomes varie entre 10 et 15 % dans la littérature. Elle est présente dans 75 % des cas vus en Rhumatologie. Elle peut s'intégrer dans une maladie diffuse (LOS) ou être isolée (LOP), rendant le diagnostic plus difficile, nécessitant plusieurs prélèvements, notamment en cas de corticothérapie. Conclusion : La présentation des lymphomes est variée en Rhumatologie ; le diagnostic est parfois difficile en cas de lésion osseuse isolée surtout si une corticothérapie a été prescrite.

Le travail de ce mémoire s'intéresse à l'appropriation des technologies par les enseignants. La technologie en question est la chaîne éditoriale Opale qui permet de médiatiser des activités d'apprentissage, de concevoir des contenus pédagogiques. Au travers de ce travail, est recherchée la relation que peut jouer l'utilisabilité sur l'appropriation. Pour analyser cet impact, nous observons d'une part la terminologie utilisée et d'autre part l'architecture, autrement dit l'organisation et l'agrégation des concepts de la chaîne éditoriale. Les premières critiques relevées sur l'utilisation de la chaîne éditoriale concernent la terminologie, le vocabulaire qui n'est pas adapté aux professeurs qui tentent de s'approprier Opale. C'est pourquoi nous cherchons à démontrer que l'utilisation d'une terminologie adaptée aux enseignants facilite leur appropriation de la technologie (l'emploi de termes communs comme "objectifs", "séance"...). Ou encore que l'utilisation d'une architecture, de concepts agrégés selon une organisation conforme à leurs habitudes de travail facilite leur appropriation (une séance intégrée dans une séquence, une séance prévue dans un cahier- journal...). La terminologie et l'architecture d'Opale sont les deux principaux éléments d'utilisabilité pris en compte dans ce mémoire. Pour observer l'impact de ces éléments d'utilisabilité sur l'appropriation, nous avons imaginé un modèle de la chaîne éditoriale Opale qui soit adapté aux professeurs du premier et du second degré. Un modèle adapté dans sa terminologie et dans son architecture, ceci afin de comparer l'appropriation de ce modèle et du modèle Opale classique, par ces utilisateurs. Le cadre théorique présente le processus de l'appropriation, éclairé par le domaine de la recherche. L'appropriation étudiée tout au long de ce travail de recherche est le fruit d'un processus qui entraînera un usage de la technologie qui sera ancré dans les habitudes et stabilisé (l'utilisateur utilisera toujours la chaîne éditoriale de la même manière). Le cadre empirique et expérimental présente le contexte particulier de l'étude et les enquêtes réalisées. Une approche réflexive apporte quelques mises en garde quant aux résultats obtenus. Nos résultats montrent que l'adaptation du vocabulaire, l'utilisation de termes issus de l'enseignement (tels qu'objectif, séance...) a un effet positif sur l'appropriation de la technologie Opale par les professeurs du premier et du second degré. L'adaptation d'une architecture qui reprend les étapes d'organisation des enseignants pour la conception de cours (séquence, séance...) influence elle aussi l'appropriation. Mais ce vocabulaire et cette architecture, bien qu'ils puissent faciliter l'usage, ne vont pas influencer un utilisateur qui n'a pas un intérêt profond à prendre en main l'outil.

Nitraria retusa Asch. est un arbuste épineux de la famille des Nitrariaceae qui fait partie intégrante de l’alimentation et du panel de plantes médicinales des populations du bassin méditerranéen et du proche orient.

Les nombreuses études phytochimiques sur cette plante font état de sa diversité en flavonoïdes. Néanmoins, aucune publication scientifique ne relate sa composition en alcaloïdes malgré la richesse des Nitrariaceae en substances azotées. Les squelettes alcaloïdiques retrouvés dans le Nitraria et plus particulièrement les alcaloïdes indoliques à noyau β-carboline, ont un intérêt thérapeutique.

Ces travaux proposent une étude phytochimique guidée par la chimiotaxonomie de la famille de Nitraria retusa. L’objectif a été de déterminer la composition en molécules azotées de cette plante dans une visée ethnopharmacologique. Pour cela, le protocole d’extractions a été basé sur des méthodes d’extractions alcaloïdiques et les purifications ont été masse-guidées.

Les résultats obtenus ne permettent pas d’infirmer ou de confirmer la présence d’alcaloïdes dans cette plante. Néanmoins, ils conduisent à la détermination de trois composés isolés pour la première fois dans le genre Nitraria.

Ainsi un lignane, le (+)-epi-syringarésinol, l’acide para aminobenzoïque et l’acide 4-amino 3-méthoxybenzoïque ont pu être décrit dans Nitraria retusa Asch. L’acide 4-amino 3-méthoxybenzoïque a même été décrit pour la première fois en tant que substance naturelle.

De plus, le (+)-epi-syringarésinol et l’acide para aminobenzoïque sont des substances ayant déjà des activités biologiques et thérapeutiques avérées.

Background and Objective: Amphotericin B ophthalmic solutions, manufactured by the Hospital Pharmacy, are regularly administered as treatment for fungal keratitis. Until now, the stability of Amphotericin B ophthalmic solution has only been shown under refrigerated conditions and for a short period. We performed a stability study in order to assess its stability in the freezer (-20°C) over 2 months and for a further use during 4 days at 4-8°C. Such a stability length could allow us to prepare this compounding preparation beforehand, it would also facilitate the distribution and speed up the provision in order to begin the treatment as early as possible.

Setting and Method:

The quantitative analysis was performed with a HPLC-UV method previously validated according to ICH guidelines (the method has been tested in terms of specificity, linearity, accuracy and fidelity). The 0,5% (w/v) Amphotericin B eye drops were prepared from the branded product and diluted with glucose 5% and sodium carbonate, and performed according to recommendations for aseptic preparation. The vials were then placed at -20°C (monitored) and stored for up to 60 days, protected from light. Vials were analysed at 0, 7, 15, 30 days. The stability study has been conducted according to SFPC and Gerpac's Guidelines for Stability Study. After 30 and 60 days, the vials were also stored for the 4 following days under refrigerated conditions to mimic the use by the outpatients and then subsequently analysed each of these days.

Chemical stability was assessed when less than 10% difference from initial concentration was observed. Physical stability was assessed using visual inspection, osmolality, coloration using UV-Visible spectrophotometry and pH assay. As high microbiological risk compounding preparation, the sterility has also been assessed in Pharmacopoeia broths (Thioglycolate and Trypticase soja).

Results:

There were no significant differences before the storage and after 7, 15, 30 and 60 days of freezing in the concentration (0.49 w/v ± 0.029), osmolality (344.40 mOsm/kg ± 14.31), turbidimetry and pH (7.76 ± 0.17) of the solutions. There were no significant differences either in the concentration and physical parameters during the 4-days storage under refrigerated conditions.

Conclusion:

Amphotericin B eye drops can be stored for 60 days at -20 °C. After this time, these eye-drops should be stored at 4°C and safely used during 4 days following vial opening, provided it is properly used and stored.

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne résultant d'une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22. La présence d'anomalies cytogénétiques additionnelles (ACA) ou de variants au diagnostic à été étudiée chez l'adulte. Selon ces études la présence d'ACA (présente chez 5 % des patients Philadalphie positifs en phase chronique) entraine une moins bonne réponse cytogénétique et un taux de survie globale (OS) moins important chez l'adulte. Aucune étude n'a jusqu'alors été réalisée chez l'enfant.

L'objectif principal de notre étude est d'analyser la fréquence d'ACA et de variants au diagnostic de LMC chez l'enfant et d'évaluer son impact éventuel sur l'évolution de la maladie, les réponses aux traitements et la survie des patients.

Parmi les 239 patients du registre international des LMC de l'enfant et de l'adolescent qui ont été inclus dans l'étude, 17 (7,1%) d'entre eux présentaient des ACA et/ou variants au diagnostic (4,2% d'ACA, 2,1% de variants, 0,8% d'ACA et variants). Les patients avec cytogénétique classique et ceux avec ACA et/ou variants sont comparables en terme de signes cliniques, critères biologiques et scores pronostiques.

L'obtention d'une réponse cytogénétique complète n'est pas significativement différentes entre ces deux groupes (p= 0.151). Cependant la présence d'ACA au diagnostic semble avoir un impact pronostique péjoratif en terme de survie chez les patients en phases chronique et avancées (OS à 36 mois en phase chronique de 98% pour les patients avec cytogénétique classique contre 75% pour les patients présentant des ACA et OS à 36 mois en phase avancée de 100% contre 50% respectivement). La survie globale des patients avec variants seuls ou associés à des ACA est de 100% quelque soit la phase de la maladie.

Ces résultats sont à confirmer par des études pédiatriques avec des effectifs plus importants dans les sous groupes (ACA, variants, ACA et variants) permettant alors de réaliser des analyses statistiques comparatives.

En conclusion cette étude confirme que la présence d'ACA chez l'enfant constitue un signe d'alerte comme chez l'adulte et qu'il convient de surveiller cette population selon les recommandations de l'European Leukemia Net.