UPmémoires

Introduction : L'augmentation de la fréquentation des services d'urgences et le vieillissement de la population doivent faire développer les alternatives à l'hospitalisation. L'objectif de notre étude a été d'évaluer la satisfaction des médecins généralistes lors de la décision de prise en charge ambulatoire des patients âgés à partir du service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême.

Méthode : Nous avons réalisé une enquête d'opinion auprès de tous les médecins généralistes ayant adressé, pendant 4 semaines, un patient de plus de 75 ans orienté vers un retour au domicile. Un questionnaire de satisfaction a été élaboré pour permettre d'explorer, suite à l'admission d'un patient, le recours, l'organisation du retour au domicile, le devenir et leurs attentes.

Résultats : 50 questionnaires ont pu être analysés pour un taux de réponse de 67,6%. 68% des médecins généralistes ont été satisfaits du retour au domicile. L'âge moyen des patients adressés était de 83,3 ans. Le recours à une hospitalisation a été demandé 18 fois et associé à 69% d'insatisfaction. Les patients dont le retour au domicile était contesté étaient plus souvent considérés comme fragiles que ceux dont le médecin était satisfait (score ISAR ≥ 2 dans 100% des cas contre 66,6% ; p=0 ,018). La communication dans l'organisation du retour au domicile était insuffisante, seulement 26% des médecins en avaient été informés et 14% estimaient que leur avis était pris en compte. En revanche, lorsque leur patient avait été intégré à la filière gériatrique (n=7), ils s'étaient toujours montrés satisfaits. Au final, 32% des médecins généralistes ont fait hospitaliser leur patient dans les 3 mois suivant le passage aux urgences.

Discussion : Les médecins généralistes sont majoritairement satisfaits de l'orientation de leurs patients âgés. Néanmoins, le renforcement du dépistage de la fragilité pour optimiser le recours à la filière gériatrique doit permettre d'améliorer la qualité du retour au domicile.

Introduction : Malgré les progrès de la médecine, la prévalence de la dénutrition de l'enfant hospitalisé en pédiatrie s'améliore peu depuis les années 80. Plus particulièrement, celle en chirurgie est très peu étudiée en dépit de conséquences post-opératoires manifestes en termes de morbi-mortalité et d'impact financier. Nous avons étudié la prévalence de dénutrition, du risque de dénutrition ainsi que les facteurs de risque d'un tel état dans une population d'enfants vus en consultation préopératoire.

Méthodes : 985 enfants vus en consultation de pré-anesthésie de février à novembre 2013 au Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux ont été évalués sur les points suivants : poids et terme de naissance, signes cliniques de dénutrition, Indice de Masse Corporelle, score de Waterlow, type de chirurgie et intervention précise, mode d'entrée, pathologie chronique, Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique, score de l'American Society of Anesthesiologists.

Résultats : L'IMC< 3e percentile, l'indice de Waterlow < -2 DS, la clinique isolaient respectivement 11%, 6,1% et 8,1% d'enfants dénutris. Les deux indices diagnostiques étaient concordants. Le Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique dépiste 8% d'enfants à haut risque de dénutrition. La prématurité, l'hypotrophie, le Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique supérieur à 2 sont des facteurs de risques indépendants de dénutrition.

Conclusion : Cette étude confirme la persistance de la dénutrition en milieu pédiatrique et plus particulièrement chez l'enfant devant être anesthésié. Le dépistage de la dénutrition lors de la consultation de pré-anesthésie pourrait être amélioré en insérant quelques éléments cliniques simples dans la fiche de consultation de pré-anesthésie.

Dans le cadre de l'AMP, l'infertilité liée aux mutations du gène CFTR, pose non seulement le problème de la transmission à la descendance d'une azoospermie excrétoire, mais surtout du risque de mucoviscidose chez l'enfant à naître.

L'objectif de cette étude portant sur l'évaluation des demandes de recherche de mutations du gène CFTR était de définir une stratégie de prise en charge de recherche optimale de ces mutations, pour chaque couple consultant en AMP.

Ce travail a permis d'étudier les prescriptions de recherche de mutations du gène CFTR des couples consultants dans le service de médecine de la reproduction du CHU de Poitiers. Les examens complémentaires de l'homme infertile effectués avant ces prescriptions ont également pu être évalués, afin d'améliorer la prise en charge de ces patients.

Nos résultats n'ont pas montré de mutation prédominante du gène CFTR dans notre population d'hommes infertiles. Une personne sur 49 est hétérozygote pour p.Phe508del, nous avons trouvé une augmentation de cette fréquence d'hétérozygotie de 1/32 dans la population des conjointes d'hommes infertiles, au contraire la fréquence d'hétérozygote pour p.Phe508del chez les hommes infertiles étudiés est de 1/69.

Cette étude corrélée à l'analyse bibliographique, a permis la mise en place des arbres décisionnels pour la recherche de mutations du gène CFTR en AMP ; une étude prospective sera nécessaire pour évaluer la pertinence de ces arbres décisionnels. Grâce à cette étude et à l'analyse de la littérature des documents ont pu être rédigés, pour une prise en charge standardisée de l'homme infertile à des fins diagnostiques et thérapeutiques.

Introduction : La pneumotrabéculoplastie (PNT) est une nouvelle technique non chirurgicale dans la prise en charge de l'hypertonie intra-oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert. Par un phénomène de succion, la PNT permet de réduire significativement la PIO. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la PNT chez des patients avec une HTIO ou un GPAO, ainsi que son impact sur des critères biométriques du segment antérieur analysés en ultrabiomicroscopie (UBM).

Matériels et méthodes : Dans cette étude pilote, exploratrice, prospective, en ouvert, monocentrique, non randomisée, ont été inclus 23 yeux de 23 patients atteints d'HTIO ou de GPAO avec une PIO > 21 mmHg avec un suivi de 6 mois. Pour chaque patient, l'oeil avec la PIO la plus élevée était inclu dans l'étude (groupe PNT), l'oeil avec la PIO la plus basse servait de contrôle intra-individuel (groupe adelphe). La PNT était réalisée au 1er, 7ème, 90ème et 180ème jour. Nous avons réalisé initialement et à 6 mois une courbe diurne de PIO, un OCT, un CV et un UBM. Le patient était considéré comme répondeur à la PNT si la réduction de la PIO était > 15% par rapport à la PIO initiale. Les critères biométriques mesurés étaient la profondeur de la chambre antérieure, le degré d'ouverture de l'angle irido-cornéen, la surface du corps ciliaire.

Résultats : Initialement, la PIO moyenne était de 26.1 mmHg le groupe PNT et 22.2 mmHg dans le groupe adelphe. A 6 mois, dans le groupe PNT, 18 yeux sur 23 (78%) étaient répondeurs avec une PIO moyenne de 21.4 mmHg (réduction moyenne de 4.7 mmHg soit -18%, p < 0.0001), chez les répondeurs la réduction moyenne était de 5.5 mmHg soit 22%; dans le groupe adelphe, la PIO moyenne était de 21.2 mmHg (réduction moyenne de 1 mmHg soit -4.6%). A 6 mois, les yeux du groupe PNT ont montré une diminution de la surface du corps ciliaire en UBM de 0.2 mm2 (soit une réduction de -7.4%, p < 0.0001) traduisant un effet de cycloaffaiblissement de la PNT; cet effet n'était pas retrouvé dans le groupe adelphe -0.0 mm2, -0.7%, p = 0.089 ). Les principaux effets secondaires, spontanément résolutifs en quelques jours, sont l'hyperhémie conjonctivale, l'hémorragie sous conjonctivale et la kératite.

Conclusion: La PNT est une méthode physique efficace et sûre dans la prise en charge de l'HTIO et du GPAO. Elle est non invasive, peu onéreuse, facile et rapide de réalisation. Son effet permet une baisse durable de la PIO pendant une période de 3 à 6 mois. Des séances de PNT itératives sont possibles. L'UBM met en évidence un effet de cycloaffaiblissement sur l’œil traité par PNT entrainant probablement une diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse.

La fréquence de l'HTA en fait le premier motif de consultation en soins primaires. Une évaluation précise de ce paramètre est donc primordiale. Avec cette enquête, nous avons voulu évaluer la pratique des médecins généralistes quant à la mesure de la pression artérielle.

Matériels et Méthodes : Il s'agissait d'une enquête auprès de 282 médecins généralistes des Deux-Sèvres, invités à répondre à un questionnaire anonyme et dont le recueil a duré 8 semaines durant le premier semestre 2014. Ce questionnaire explorait la connaissance des recommandations existantes sur l'HTA, leur choix, leur mise en application, la méthodologie de mesure de la PA utilisée, ainsi que l'intérêt, les modalités et les indications de l'AMT, dans la pratique quotidienne de ces praticiens.

Résultats : Un tiers des médecins sondés déclare fonder sa pratique sur des recommandations d'actualité (SFHTA 2013, ESH 2013). Très peu les appliquent. La mesure de la PA requiert de vérifier un grand nombre de paramètres et un repos de plusieurs minutes, que 9,2 % seulement des praticiens respectent. 62,6 % utilisent un sphygmomanomètre anaéroïde bien que décrié pour son manque de fiabilité. 73 % des médecins n'attribuent aucune valeur à la mesure de la PA en consultation. 89,1 % ont recours à l'AMT ; 23,9 % appliquent la bonne méthodologie. Les réfractaires évoquent le caractère anxiogène pour le patient et les difficultés logistiques. 70,1 % sont prêts à déléguer la surveillance de la PA à une infirmière type ASALEE.

Conclusion : La consultation de médecine générale ne permet pas une bonne évaluation de la pression artérielle. Le recours à l'automesure est indispensable. Les praticiens ont besoin de référentiels actualisés, clairs, concis sur la méthode. La délégation infirmière est une solution efficace.

Objectifs : L'objectif de notre travail est d'évaluer, en se basant sur l'évolution de l'acuité visuelle (AV), la nécessité d'IVT complémentaires de ranibizumab à un an, suivant un traitement initial comprenant 3 IVT à un mois d'intervalle associées à un traitement par laser au 4ième mois, chez des patients porteurs d'un œdème maculaire diabétique (OMD) diffus ou mixte.

Matériels et Méthodes : 30 patients présentant un OMD avec AV <69 lettres et CRT>310 μm ont été inclus. Il s'agit d'une étude prospective, interventionnelle, monocentrique, ouverte, non contrôlée, de phase 2, sans insu. Nous avons évalué la nécessité de réinjection dans les 6 mois suivant le traitement initial, la variation de l'AV, de l'épaisseur rétinienne centrale (CRT), de la qualité de vie, et de la sensibilité rétinienne à l'ERGmf.

Résultats : Sur un an, 46,7% des patients n'ont pas nécessité de réinjection. Le nombre moyen d'IVT était de 4,9. Le gain moyen d'AV est de + 8,5 lettres (p<0,001 ; IC 95% = 4,5 – 12,5). 73,3% des yeux ont gagné > 5 lettres. 46,7% des yeux ont gagné > 10 lettres. 33,3% des yeux ont gagné > 15 lettres à 12 mois. La CRT a diminué significativement de -78,9 microns (p=0,014 ; IC95%= -16,8 – -140,9). Le questionnaire de qualité de vie montre une amélioration significative de la santé générale (p=0,030), de la vision générale (p=0,001), de la réalisation d'activités avec vision proche (p=0,040) et de la santé mentale (p=0,045). A l'ERGmf, il existe une diminution significative du signal RMS, de l'amplitude de l'onde P1 et de l'onde N1; le temps de latence de l'onde P1 est allongé. Seule une AV basse à l'inclusion est associée avec une nécessité de réinjecter au moins une fois au cours de la 1ère année.

Conclusion : Notre étude soulève l'intérêt du laser maculaire réalisé au 4ème mois après un traitement d'attaque par IVT de ranibizumab, pour réduire le nombre d'IVT au cours de la 1ère année chez des patients présentant un OMD.

Introduction : Dans les services de soins d'addictologie ou dans les services d'admission en psychiatrie sont hospitalisés des patients alcoolo-dépendants sous contrainte. Il s'agit parfois de malades qui refusent les soins jusqu'alors. Nous pensons que ce refus n'est pas systématiquement lié à un manque de volonté, mais au déni. Aussi, le terme de déni est très fréquemment employé pour ces patients qui ne se pensent pas malades. Nous avons effectué une revue de la littérature concernant le déni chez l'alcoolo-dépendant, afin de mieux cerner la problématique.

Objectif : Nous émettons l'hypothèse que l'hospitalisation sous contrainte permette une évolution favorable du déni, c'est-à-dire qu'il puisse diminuer.

Méthode : Nous avons réalisé quatre cas cliniques, à partir des entretiens psychiatriques de patients alcoolo-dépendants hospitalisés sous contrainte présentant un déni de dépendance.

Résultats : Deux patients présentaient des éléments d'évolution favorable puisque le déni avait, au moins partiellement, diminué. Pour les deux autres le déni persistait : l'un d'entre eux présente des éléments de personnalité psychopathique.

Discussion : L'hospitalisation sous contrainte peut s'avérer utile en diminuant le déni de certains patients. L'arrêt du produit peut favoriser le travail d'introspection, ainsi que la mise en place d'un dispositif de soins. Pour autant les troubles graves de la personnalité semblent un obstacle.

La compréhension des représentations des différents acteurs de la relation de soins est un enjeu majeur dans la perspective d'une alliance thérapeutique. Or, si de nombreuses études s'intéressent aux représentations des soignants sur les soins palliatifs, très peu touchent aux représentations des personnes directement concernées : les patients.

Le but de notre étude est de mieux connaitre les représentations des patients sur les soins palliatifs, en nous intéressant spécifiquement aux patients relevant d'une hospitalisation en Unité de Soins Palliatifs (USP), afin de mieux comprendre la grille de lecture qu'ils appliquent à la situation, et ainsi peut-être de mieux les prendre en charge en ajustant notre discours et notre façon d'être en amont.

L'objectif principal est de décrire l'évolution des représentations sociales des patients sur les soins palliatifs avant et après admission en USP.

Il s'agit d'une étude épidémiologique évaluative observationnelle de type avant-après monocentrique, réalisée à partir de questionnaires proposés aux patients hospitalisés dans l'USP du CHU de Poitiers entre décembre 2013 et juin 2014. Afin de pouvoir analyser l'évolution de la représentation sur les soins palliatifs, chaque patient inclus dans l'étude était soumis au même questionnaire, à deux moments différents : avant son admission en USP, puis, entre le quatrième et le septième jour d'hospitalisation en USP. Le critère de jugement principal est la comparaison des réponses aux questionnaires avant et après admission en USP.

Les réponses aux questionnaires de 16 patients ont été analysées. Les résultats retrouvent une représentation des patients sur les soins palliatifs principalement axée sur la fin de vie et l'accompagnement. La comparaison des questionnaires retrouve une vision plutôt positive des soins palliatifs évoluant vers un univers plus rassurant. La notion de finitude retrouvée avant admission laisse place à l'accompagnement et au cheminement après quelques jours d'hospitalisation. Au cours de leur séjour en USP, les patients prennent conscience des possibilités thérapeutiques et orientent leur représentation vers des soins véritablement actifs. Il reste néanmoins difficile pour les patients de s'accorder sur le moment à partir duquel les soins palliatifs doivent intervenir.

L'empathie nécessaire à l'établissement d'une bonne relation soignant/soigné passe par la compréhension de la représentation du patient sur les soins palliatifs. Si la représentation des patients sur les soins palliatifs semble en accord avec la définition de ces soins, il reste des progrès à faire en amont, notamment sur l'information des possibilités thérapeutiques. L'hospitalisation en USP permet l'évolution vers une représentation plus rassurante. La prise en charge globale du patient dans son contexte bio-psycho-social, et l'approche compassionnelle de l'équipe soignante, en sont des éléments. Le soulagement, l'accompagnement et le soutien ressenti lors de l'hospitalisation en USP sont autant d'éléments à l'origine de son évolution.

L'hypodermoclyse est une technique de perfusion de solutés dans l'espace sous-cutané. Elle est utilisée principalement en prévention d'une déshydratation et pour le traitement des déshydratations modérées. Elle est particulièrement intéressante chez les patients de gériatrie dont le capital veineux s'avère souvent précieux et précaire.

Sa facilité d'emploi en fait une méthode appréciée en institution, dans le but d'éviter les hospitalisations chez des résidents fragiles.

Grâce à un questionnaire adressé par courrier électronique et rempli de manière interactive, nous avons évalué les pratiques de perfusion sous-cutanée pour l'hydratation des résidents dans les EHPAD de la Vienne, avant de diffuser les protocoles institutionnels du CHU de Poitiers concernant l'hypodermoclyse et l'hydratation des patients âgés.

Quarante-deux EHPAD ont répondu à notre questionnaire (60%), constituant un échantillon représentatif. La technique d'hypodermoclyse est très utilisée (100%), souvent au long cours. Le soluté le plus employé est le sérum glucosé isotonique G5% (90%), le plus souvent sans ajout d'électrolyte. La technique de pose en EHPAD est concordante avec le protocole institutionnel et les recommandations, sauf concernant le port de gants, le produit utilisé pour l'asepsie cutanée et la traçabilité des apports oraux. Nous observons une traçabilité des effets secondaires dans la majorité des établissements (90%).

Par le fort taux de participation à notre enquête, nous avons pu dresser un premier tableau concernant l'emploi de cette technique dans les institutions. Nous envisageons une diffusion des protocoles institutionnels du CHU de Poitiers à tous les EHPAD du département afin d'harmoniser les pratiques concernant l'hydratation par voie sous-cutanée.

Objectif : La dystocie de la deuxième phase du travail est une pathologie obstétricale fréquente. La progression du travail est traditionnellement évaluée par le TV qui a pourtant montré ces limites du fait des variabilités inter et intra-observateurs qu'il présente. Le but de cette étude était de comparer différentes méthodes échographiques dans leur capacité de prédiction du mode d'accouchement, afin de trouver un outil d'aide décisionnelle objectif lors d'une dystocie de deuxième phase du travail.

Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, menée en double aveugle, réalisée dans une maternité de niveau II b, entre décembre 2012 et avril 2014, incluant 101 patientes présentant une stagnation de la dilatation de deux heures à dilatation complète. Trois méthodes de mesures échographiques étaient réalisées par un obstétricien : la Distance Tête fœtale-Symphyse (DTS), la Distance Périnée-Présentation (DPP) et la mesure de l'Angle de Progression (AP), dont les résultats n'étaient pas connus du second obstétricien qui décidait du mode d'accouchement. Une comparaison de ces trois méthodes échographiques, dans leur prédiction du mode d'accouchement, permettait de rechercher celle qui était la plus discriminante. De plus, les valeurs seuils au-delà desquelles un accouchement par les voies naturelles n'était plus envisageable ont été recherchées, pour chacune des trois méthodes.

Résultats : Il y avait 101 patientes incluses dans notre étude, avec une moyenne d'âge de 28 ans (+/- 1,5), un IMC moyen de 23,4 (+/-4,5). Les fœtus avaient en moyenne un poids de naissance de 3411,4 grammes (+/- 394,2), des lactates moyen de 3,66 mmol/L (+/- 1,40). Il était dénombré 91 accouchements par les voies naturelles dont 47 avec une extraction instrumentale, 10 patientes ont bénéficié d'une césarienne. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe des patientes accouchant par voie basse et celui des patientes césarisées, à l'exception du paramètre concernant la variété de présentation de la tête fœtale, avec une sur-représentation des variétés postérieures dans le groupe des patientes césarisées. Les trois méthodes de mesures échographiques présentaient une très bonne capacité de prédiction du mode d'accouchement, les valeurs seuils retrouvées étaient les suivantes : pour l'AP (AUC=97%), la valeur seuil établie était à 125° (sensibilité 88 %,IC95%:80-93), pour la DST (AUC= 87%) une valeur seuil était fixée à 1,96mm (sensibilité=78 %, IC95%:68-85), enfin la DPP (AUC=85%) avait une valeur seuil retrouvée à 53mm (sensibilité=70 %,IC95%:58-79). L'association de deux méthodes de mesures échographiques ne s'avérait pas plus discriminante que l'AP utilisée seule.

Conclusion : Les trois méthodes échographiques étaient capables de prédire le mode d'accouchement, lors d'une stagnation de la deuxième phase du travail, la méthode la plus discriminante était celle utilisant l'Angle de Progression. Il serait souhaitable de réaliser d'autres études afin de pouvoir recommander cette méthode en salle de naissance lorsqu'il existe un doute ou une discordance au sein de l'équipe obstétricale, dans cette situation dystocique.