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Le jeu revêt une multitude de définitions selon les époques, les auteurs, les disciplines qui se sont intéressés à la question. Dans le domaine de la santé mentale et de la prise en charge thérapeutique de l'enfant et de l'adolescent, il semble correspondre à une activité de plaisir qui permet le recouvrement de deux aires transitionnelles (au sens winnicottien du terme) : celle de l'enfant et celle du thérapeute, tous deux partie prenante du jeu et de la création de l'espace de co-pensée qui en découle.

Dans certaines organisations psychopathologiques telles que l'anxiété sociale, ou plus globalement les tableaux d'inhibition majeure, cette capacité de jeu peut être altérée voire inexistante. Il a pu alors être observé en parallèle une difficulté pour l'enfant à investir et déployer sa pensée et ses capacités réflexives.

La capacité de jouer présiderait-elle à la capacité de penser ? De telles hypothèses incitent à porter une attention particulière au jeu spontané de l'enfant que nous sommes amenés à prendre en charge. Cela invite également à s'interroger sur la place du jeu dans le soin et l'approche thérapeutique. A.FREUD et M.KLEIN en ont fait, chacune à leur manière et malgré certaines divergences profondes, l'élément central de leur théorie comme de leur pratique.

Notre hypothèse est que le jeu de société Dixit, créé par le Dr ROUBIRA, puisse être un support ludique pertinent dans les soins médiatisés proposés aux adolescents souffrant de problématiques d'inhibition s'inscrivant dans l'entité nosographique de l'anxiété sociale. Un protocole d'étude monocentrique contrôlée non randomisée, en ouvert et prospective de l'effet d'un groupe thérapeutique autour du jeu de société Dixit sur des adolescents présentant une anxiété sociale (selon les critères de la CIM10) est présenté dans ce travail, et reste cependant à mettre en pratique.

De nombreux retours de professionnels, évoluant dans le domaine de la santé mentale mais aussi en domaine extra-médical, et utilisant déjà le Dixit dans des situations très variées, ont également permis d'en dégager empiriquement l'intérêt et d'identifier les grandes dimensions abordées à travers ce jeu. Ainsi, l'accès à la créativité et l'imaginaire du sujet, le recours à la théorie de l'esprit et au symbolisme, la liberté du joueur et le caractère ludique sont-ils unanimement plébiscités.

En conclusion et à l'issue de notre réflexion sur le jeu de l'enfant et de l'adolescent, le jeu de société Dixit nous semble en tant que support ludique être un outil pertinent dans la prise en charge de certaines entités psychopathologiques. Il serait toutefois intéressant de pouvoir confirmer et valider scientifiquement cette impression clinique et théorique par la mise en œuvre du protocole d'étude présenté.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude est de montrer qu'il existe une influence positive de l'envoi de questionnaires sur le maintien de l'abstinence chez les patients qui y répondent.

Méthodologie : Les patients ont reçu un questionnaire à trois, six et douze mois de leur sevrage complexe en hospitalisation. Nous avons recueilli leur consommation d'alcool (abstinence, période de rechute), leur recours au réseau de soin, la pratique d'une activité sportive.

Résultats : Deux cent vingt-sept patients ont été inclus dans notre étude. A trois, six et douze mois ils sont respectivement quarante-deux, trente-et-un et dix-sept à avoir répondu, parmi eux 79%, 74% et 71% sont abstinents.

Conclusion : Cette étude montre que l'envoi systématique de questionnaires à des patients à 3, 6 et 12 mois d'un sevrage institutionnel complexe se traduit par une majorité de patients abstinents. Ce qui confirme l'importance d'un réseau de soin actif avec un lien régulier avec ces patients.

Les méningiomes représentent 20 à 30% des tumeurs primitives du système nerveux central. Il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, extraparenchymateuses, d'évolution lente. Le pic de fréquence de situe vers la 6ème décennie avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la survie globale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la survie sans récidive et d'étudier les facteurs pronostics des patients traités par radiothérapie pour un méningiome.

Matériels et méthodes : Entre janvier 1995 et décembre 2015, 844 méningiomes ont été adressés et traités au CHU de Poitiers et 83 ont eu de la radiothérapie. Soixante-patients ont reçu leur traitement notre service et les 17 autres patients ont soit été adressés pour procédure de radiochirurgie ou stéréotaxie soit été traités près de leur domicile.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 56,4 ans avec 69% de femmes. Parmi les 59 patients avec une histologie disponible, on retrouvait 85% de lésions de grade I histologique. L'état général des patients pris en charge était conservé, avec un score OMS à 0 ou 1 pour 95% d'entre eux. La localisation la plus fréquente des méningiomes était élevé de récidive. Vingt-quatre patients étaient traités initialement en radiothérapie, et 42 patients ont été traités en radiothérapie après rechute. Le suivi médian est de 63,8 mois. Les survies globales à 2, 5 et 10 ans sont de 96%, 94% et 92%. Les survies après radiothérapie à 2, 5 et 10 ans étaient de 92%, 92% et 68% respectivement.

Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature sur notre effectif limité. Ce travail nécessite d'être poursuivi avec l'évolution du service et le développement de la modulation d'intensité et une évaluation de nos pratiques pour ces nouvelles techniques.

Introduction :Les recherches actuelles en addictologie montrent que les sujets avec trouble de l'usage de l'alcool ont une altération de la prise de décision.Cette étude exploratoire vise à vérifier l’hypothèse selon laquelle une mauvaise prise de décision serait associée à plus de rechute.

Patients et méthode : Les patients ont été recrutés dans le service d’addictologie du service universitaire de psychiatrie du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. Le motif d’admission était la prise en charge d’un sevrage dans le cadre d’unealcoolo-dépendance. Les participants ont effectué I’IGT, une tâche neurocognitive de prise de décisions comprenant 100 sélections de cartes divisées en cinq blocs pour les analyses, la semaine précédant leur sortie. L’objectif principal de cettethèseétait de déterminersi la performance à l’IGTévaluéeavant la sortie, étaitassociée au risque de rechute à 1 mois.L'impact des fonctions cognitives, des traits de personnalité (impulsivité, recherche de sensation, personnalité antisociale), etdes modalités de consommation sur la prise de décision furentégalementrecherchés.

Résultats : Le travail de thèse ne présente que les résultats les plus préliminaires de cette étude qui n'a pu débuter qu'en juin 2016.Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les patients ayant rechutéà 1 mois etceux restés abstinents, selon leur performance initiale à l'IGT. Nous n'avons pas trouvé d'impactdes fonctions cognitives, des traits de personnalité (impulsivité, recherche de sensation, personnalité antisociale), ni des modalités de consommations sur la prise de décision.

Conclusion : En dépit de l’absence de résultat, probablement en lien avec un effectif trop réduit, ce travail apparaît important à continuer à mener. En effet, un plus grand effectif permettrait très probablement de mettre en évidence une différence de performance à l’IGT ayant une implication clinique directe pour la prise en charge de nos patients, contribuant à la personnalisation de leurs soins.

L'angine est une affection fréquente, souvent d'étiologie virale. Les recommandations françaises préconisent l'utilisation du TDR pour dépister une origine streptococcique. Depuis 2002, ces TDR ont été mis à disposition de tous les médecins généralistes français pour réduire les prescriptions injustifiées d'antibiotiques.

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'utilisation des TDR par les médecins généralistes dans leur prise en charge de l'angine et d'étudier leur attitude thérapeutique.

Il s'agit d'une enquête descriptive, rétrospective, en simple aveugle, en intention de traiter, réalisée auprès des médecins généralistes libéraux de Charente-Maritime entre septembre 2015 et mars 2016.

503 médecins ont été contactés. 174 questionnaires analysés. 96% avaient utilisé le TDR dans l'année. Chez un patient de plus de 3 ans, 52% des médecins l'utilisent souvent et 26% toujours. Ils sont significativement des médecins de plus de 45 ans et exerçant depuis 2002. 10% des médecins utilisaient toujours le TDR en fonction du score de Mc Isaac. 8% évaluaient le risque de RAA systématiquement. En cas de résultat du TDR négatif, 64% ne prescrivaient jamais d'antibiotique. En cas de résultat positif, 90% en prescrivaient toujours. 91% des médecins prescrivaient en première intention l'amoxicilline, pour une durée moyenne de 6 jours. Selon la CPAM, en 2015, 16075 tests ont été délivrés et 56% des médecins généralistes du département ont commandés des TDR. Ce chiffre est croissant chaque année depuis 2012.

Les médecins généralistes de Charente-Maritime connaissent largement le TDR, mais l'utilisent de façon non systématique. Les utilisateurs s'y fient puisque son résultat a une influence directe sur leur prescription. Si les antibiotiques prescrits respectent les recommandations, la sous-utilisation du score de Mc Isaac est peu conforme à la démarche diagnostique recommandée dans notre pays.

Introduction : Le harcèlement en milieu scolaire est un problème de santé publique dont les pouvoirs publiques se sont emparés seulement depuis les années 2000. Il s'agit d'une conduite intentionnellement agressive adoptée par un ou plusieurs élèves, qui se répète et qui dure avec des conséquences psychosociales majeures. Le lien au corps y est cliniquement constaté. L'objectif de notre étude était d'observer s'il existait une relation entre harcèlement scolaire et difficultés psychomotrices.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle prospective menée au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Elle concerne les enfants scolarisés, de 8 à 13 ans et primo-consultants en Centre Médico-Psychologique de la Vienne. Lors d'un entretien individuel de 1h30, l'enfant remplissait un questionnaire sur le harcèlement en milieu scolaire (Questionnaire Bully/Victim revised) et réalisait le test du dessin du bonhomme. Le questionnaire permettait de classer les enfants en harcelés, harceleurs, harcelés/harceleurs et neutres. Le(s) parent(s) répondaient à deux hétéroquestionnaires : celui de la Movement-ABC et le Profil sensoriel-forme abrégée. Les observations cliniques d'une psychomotricienne expérimentée était collectées à l'aveugle ainsi que ses hypothèses.

Résultats : 24 patients ont été inclus, dont 79 % (19/24) impliqués dans des situations de harcèlement en milieu scolaire. L'analyse statistique n'a pas permis de conclure à un lien de causalité, seules des tendances ont pu être observées selon lesquelles les impliqués auraient plus de facilités lorsqu'ils sont dans un environnement changeant (p=.103) notamment quand ils sont eux-mêmes en mouvement (p=.103) ; l'intégration du mouvement serait de meilleure qualité chez les patients « neutres » (p=.103). L'analyse qualitative observait une hétérogénéité et relevait la prépondérance de facettes tonico-émotionnelles telles que l'impulsivité, l'état de tension et l'hypervigilance chez les patients impliqués. On a constaté que les dessins des patients neutres étaient plus souvent incarnés alors que les signes d'agressivité dans le dessin du bonhomme étaient plus marqués chez les patients impliqués.

Conclusion : Cette étude préalable à effectif réduit n'a pas révélé plus de difficultés psychomotrices chez les enfants impliqués dans des situations de harcèlement. Elle met cependant en lumière, notamment par des observations qualitatives, certaines caractéristiques pouvant faire l'objet d'études ultérieures. L'implication du corps dans cette distorsion de la relation pourrait être au centre de la compréhension du harcèlemnt notamment au sein de groupes thérapeutiques.

Contexte : Le trouble lié à l'usage de l'alcool est un problème de santé publique majeur. Parmi ses conséquences cliniques graves, l'atteinte hépatique alcoolique est l'une des plus fréquentes. À un stade très évolué d'atteinte hépatique, le seul traitement disponible est la transplantation. Toutefois, près de 20% des patients alcoolodépendants sevrés rechuteront dans une consommation alcoolique sévère en post-greffe et un tiers d'entre eux développeront une cirrhose alcoolique récurrente, grevant sérieusement leur pronostic vital. Il apparaît primordial de bien repérer les patients les plus à risque de rechute en post greffe, afin de mieux identifier les facteurs prédictifs de cette rechute et proposer une prise en charge plus ciblée aux patients à risque. L'objectif de notre étude pilote est l'évaluation de la prise de décision, mesuré par l'Iowa Gambling Task, chez les patients transplantés pour cirrhose éthylique. Cette étude pilote s'inscrit dans une étude qui a pour objectif principal d'évaluer la prise de décision en tant que facteur prédictif de rechute en post transplantation hépatique.

Méthode : L'étude est descriptive unicentrique non randomisée et ouverte. Les patients transplantés hépatiques sont recrutés dans le service de gastro-entérologie du CHU de Poitiers.

Résultats : Nous avons inclus dix patients transplantés hépatiques qui ne présentent pas de rechute de consommation d'alcool. Nos résultats montrent une corrélation significative négative entre la prise de décision et l'âge des patients. Dans la population évaluée dans notre étude pilote, le score global de l'IGT est supérieur aux scores des patients alcooliques abstinents décrits dans la littérature, mais inférieur aux résultats de la population contrôle. Par ailleurs, les patients inclus présentent des facteurs cliniques protecteurs de rechute retrouvés dans la littérature.

Conclusion : La taille de l'échantillon recruté ne nous permet pas de généraliser les résultats. Cependant, on peut mettre en avant l'importance de continuer cette étude pour pouvoir mettre en évidence les différents facteurs qui influencent la rechute dans cette population à risque.

Introduction : L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la troisième cause de morbi-mortalité cardiovasculaire et son incidence ne cesse de progresser avec le vieillissement de la population. La prise en charge des formes symptomatiques repose sur la revascularisation chirurgicale. Malgré les progrès techniques en endovasculaire, les recommandations actuelles du TASC II considèrent encore le pontage aorto-(bi)fémoral comme référence dans le traitement des lésions artérielles occlusives ilio-fémorales complexes. La chirurgie hybride représente une alternative intéressante en combinant les avantages de l'endovasculaire et de la chirurgie ouverte. Ce travail avait pour but d'étudier notre expérience au CHU de Poitiers dans le traitement des lésions ilio-fémorales par chirurgie hybride.

Matériel et Méthodes : Cette étude rétrospective de Janvier 2005 à Janvier 2016 concerne 81 patients présentant une AOMI symptomatique sur des lésions occlusives ilio-fémorales, traités par chirurgie hybride. Les lésions significatives étaient diagnostiquées par échographie-doppler et angioscanner ou artériographie. La réparation hybride associait la réfection du trépied fémoral soit par endartériectomie avec fermeture sur patch soit par pontage, à un geste d'angioplastie et/ou de stenting de l'axe iliaque. Le suivi a consisté en une réévaluation clinique et une échographie-doppler artériel des membres en post-opératoire, à 1, 6 et 12 mois, puis annuelles. Nous avons étudié les taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire, ainsi que les complications précoces et tardives, le sauvetage de membre et la survie.

Résultats : De 2005 à 2016, 100 revascularisations hybrides ilio-fémorales ont été effectuées chez 81 patients (74 hommes, 7 femmes) d'âge moyen de 70,3 ans. 64% des patients présentaient une claudication intermittente et 36% une ischémie critique. Les lésions traitées étaient classées TASC B (19), C (49) et D (38). Le succès technique était de 100%. Les taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire à un an étaient respectivement de 88%, 96% et 100%. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 jours. Le taux global de complications péri-opératoires était de 22% à 30 jours et 11% au- delà. Le sauvetage de membre à 1 an était de 97%. Au total, 6 amputations majeures ont été effectuées (délai moyen de 319 jours). Le taux de décès dans les 30 jours était nul.

Conclusion : Comme décrit dans la littérature, la chirurgie hybride est une option sûre et efficace pour la prise en charge des lésions complexes ilio-fémorales. Au CHU de Poitiers, les résultats sont satisfaisants et confirment les limites de l'endovasculaire exclusif. En ce sens, la chirurgie hybride pourrait bien correspondre au traitement idéal en terme de balance bénéfice-risque chez nos patients poly- pathologiques.

Pierre angulaire du traitement préventif du rejet de greffe, le tacrolimus, présente une forte variabilité de sa réponse pharmacologique, en partie maitrisée par la mesure des concentrations sanguines. Cependant, le suivi des concentrations sanguines de tacrolimus ne constitue qu’un reflet imparfait de l’effet immunosuppresseur puisqu’un certain nombre de patients vont faire un rejet alors que leurs concentrations sanguines sont en zone thérapeutique. Le développement de nouvelles méthodes de suivi pharmacologique permettant d’optimiser la thérapie immunosuppressive, apparait donc nécessaire. Ce travail avait pour objectif de présenter les nouvelles approches de suivi thérapeutique pharmacologique du tacrolimus dans des matrices biologiques non conventionnelles. De plus une méthode de dosage du tacrolimus dans la bile de patients transplantés hépatiques a été développée pour quantifier de l’immunosuppresseur dans cette matrice alternative. Les relations existant entre concentrations biliaires, sanguines et intra cellules mononuclées, du tacrolimus, ont été étudiées afin d’explorer l’intérêt des dosages biliaire et intracellulaire comme nouveaux marqueurs de suivi pharmacologique.

INTRODUCTION :

L’outil numérique DRUGCAM® est un système de contrôle des préparations des cytotoxiques qui guide le préparateur dans son processus de fabrication. Grâce à la reconnaissance visuelle instantanée, il permet le contrôle de 100% de nos préparations en cours de production et en post-production. Dans ce contexte, notre travail a pour but d’évaluer la performance de DRUGCAM® en activité réelle de production par la simulation et de la comparer au double contrôle visuel, méthode de référence des bonnes pratiques de préparations. En parallèle, les facteurs influençant la performance des deux méthodes de contrôles ont été observés. Des solutions préventives à mettre en place face aux interruptions de tâche et facteurs perturbants seront envisagées afin d’optimiser notre activité dans les meilleures conditions de sécurité.

MATERIELS ET METHODES :

Pendant trente jours, sur le créneau horaire 11h30/12h30, vingt contrôles de volumes de seringues différents sont effectués par contrôle visuel humain (bras A) puis par vidéo contrôle (bras B) et ceci en condition réelle de production (ZAC, isolateur). En parallèle, les conditions de travail de l'équipe sont observées, les perturbations et interruptions de tâches sont relevées pendant la lecture du volume. A chaque présentation de seringue, sont notés : la seringue présentée, l’heure de la présentation, les volumes énoncés et les perturbations. Une analyse statistique a été menée pour interpréter les résultats.

RESULTATS :

Avec vingt-quatre erreurs au cours des six cents présentations de volumes, le taux d’erreur pour le contrôle visuel humain est de 4%. Sept volumes énoncés étaient supérieur au volume réel (surdosage) et dix-sept étaient inférieurs (sous dosage). Pour DRUGCAM®, le taux d'erreur est de 0,17% : une seule erreur est enregistrée avec une déviation de -1ml, engendrant une précision de dose de -2,08% par rapport à la dose théorique. Pour ce qui concerne les facteurs perturbants, le modèle de seringue intervient dans la survenue des erreurs : treize erreurs sont enregistrées sur la seringue de 1ml et huit sur celle de 10ml affichant des taux d’erreur (11% et 7%) plus important que pour les autres modèles de seringues. Les préparateurs « permanents » de l’URC présentent un taux d’erreur de 5,3% plus important que pour les non « permanents » (1,8%). En présence du pharmacien, les préparateurs commettent aussi plus d’erreurs (13%) qu’en son absence (4%).

CONCLUSION :

Notre étude montre la supériorité de la performance de DRUGCAM® sur la lecture des volumes face au double contrôle visuel humain. De plus, l’étude des facteurs qui perturbent les performances des méthodes de contrôle nous a permis de comprendre que le contrôle visuel humain était possiblement influencé par des facteurs extérieurs alors que DRUGCAM®, lui ne l’est pas. Drugcam® est une solution à envisager pour mettre en place des actions préventives et ainsi réduire au maximum les interruptions de tâches ou les facteurs perturbants grâce à l’analyse de l’origine des erreurs par la vidéo.