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Introduction : Les conséquences d'une consommation excessive d'alcool sont bien établies. Cependant, le nombre de patients pris en charge est bien inférieur au nombre de personnes concernées et la situation, contrairement à celle des autres addictions, ne progresse pas significativement depuis une vingtaine d'années. Nous nous sommes interrogés sur cette contradiction et nous avons tenté d'identifier les facteurs influençant, en médecine ambulatoire, l'évocation de la consommation d'alcool et la prise en charge des patients qui font un mésusage de l'alcool.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 12 médecins généralistes, 6 professionnels de l'alcoologie et un ancien patient, en Poitou-Charentes. Les entretiens ont été retranscrits en verbatim puis analysés de manière thématique. La saturation des données a été atteinte et les données ont été triangulées.

Résultats : Nous avons identifié plusieurs facteurs influençant les pratiques des médecins généralistes, dont certains freins déjà connus comme le manque de temps, l'insuffisance de formation et de compétences sur le sujet. D'autres ont été mis en évidence, comme les représentations, la notion de la morale, le rapport intime à l'alcool du médecin et sa vision de son propre rôle. Le témoignage des alcoologues a permis d'entrevoir une vision différente de ces mêmes facteurs. Ils proposaient principalement aux médecins généralistes un travail de questionnement sur soi à propos de leur rapport à l'alcool, de leur métier, du patient, de l'autre en général.

Conclusion : Ce travail a permis d'entrevoir, au travers des freins dits "secondaires", des leviers pour agir et améliorer la prise en charge des patients mésusant l'alcool. Se concentrer sur le médecin lui-même et non sur le sujet "alcool" serait une piste pour lever les barrières qui perdurent malgré les formations.

Contexte : la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) est une mission de service public, qui assure à la population le recours à un médecin en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux ; et ce pour les actes non urgents. Elle a connu de nombreuses évolutions depuis 2001/2002 suite à la grève des tours de garde. Elle s'est depuis fondée sur deux principes : le volontariat et la rémunération forfaitaire de ses acteurs. A l'étage national, de nombreuses problématiques y sont liées : baisse du nombre d'effecteurs, désaffection des médecins de certains créneaux horaires de garde, régulation insuffisamment déployée, méconnaissance des usagers, rémunération critiquée et enfin problème des actes médico-administratifs. En réponse, des propositions ont été faites : incitations financières, modification de la rémunération et notamment celle des actes médico-administratifs, information du grand public, mise en place d'un numéro dédié à la PDSA.

Objectifs : l'objectif de cette thèse est d'établir un état des lieux de la PDSA dans le département de la Charente-Maritime. Méthode : nous avons recueilli l'organisation de la PDSA dans le département puis recueilli et évalué les données d'activité et de coût des années 2012 à 2015 auprès de l'ISPL et de l'ARS du département.

Résultats : l'organisation de la PDSA en Charente-Maritime est similaire à la PDSA nationale. Elle a pour particularité de ne pas avoir d'effecteur en nuit profonde sauf pour un secteur, qui est professionnalisé via la présence de SOS-médecins. L'effection de soirée est en franche diminution du fait de la faible activité. L'effection de week-ends et jours fériés est présente sur tout le département. Les Maisons Médicales de Garde (MMG) sont nombreuses. L'activité globale est en augmentation, et la part d'activité professionnalisée est majeure. Son coût reste stable, mais risque d'augmenter du fait de l'activité professionnalisée. Discussion : l'évolution de l'activité est optimisée ; l'activité est en augmentation mais le coût semble maîtrisé. La PDSA professionnalisée est inflationniste de l'activité de PDSA dans le département.

Conclusion : pour continuer l'analyse de la PDSA sur le département il serait nécessaire de comparer son activité à celle d'autres départements. Enfin un suivi semblerait utile pour analyser l'impact de la réforme des régions, et l'impact des évolutions à venir.

Introduction : Actuellement en France, seulement 10% des FCU sont réalisés par des médecins généralistes, et certaines femmes ne savent pas qu'un médecin généraliste peut réaliser cet acte. Cela peut concourir en partie au faible taux de couverture globale du dépistage, estimé à 56,6%. Les conditions actuelles d'exercice ne facilitent pas la réalisation d'actes comme le FCU en cabinet de médecine générale, le manque de temps étant la difficulté la plus citée. Les problèmes matériels sont également évoqués, mais peu d'études se sont intéressées spécifiquement à l'équipement des cabinets de médecine générale. Nous avions alors émis cette hypothèse : l'observance du FCU serait meilleure chez les patientes dont le médecin traitant possède le matériel nécessaire pour réaliser des FCU, alors que les médecins les moins équipés aurait une patientèle moins à jour de leur FCU.

Objectifs : L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'équipement matériel nécessaire à la réalisation d'un FCU dont disposent des médecins généralistes installés en cabinet libéral et l'impact sur l'observance du dépistage du CCU par FCU chez leurs patientes. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la connaissance des patientes sur la pratique du FCU par leur médecin traitant et d'analyser d'autres facteurs associés à l'observance des patientes vis-à-vis du dépistage du CCU (critères sociodémographiques/économiques des patientes, supports éducationnels au cabinet du médecin traitant).

Matériel et méthode : Nous avons mené une étude transversale analytique comparative, par voie électronique, auprès de 55 internes en SASPAS ou médecins généralistes remplaçants en Poitou-Charentes. À partir de leurs réponses, deux populations ont été incluses : un échantillon de 55 médecins généralistes installés en cabinet libéral et un échantillon de 253 patientes éligibles au dépistage du FCU selon les recommandations nationales actuelles. Chez les médecins, les données recueillies concernaient leurs caractéristiques démographiques, les équipements retrouvés au cabinet, l'intuitivité du logiciel informatique et la mise à disposition de supports éducationnels pour les patientes du cabinet. Chez les patientes, les données recueillies concernaient leurs caractéristiques sociodémographiques et économiques, leur dernier FCU et leur connaissance sur la pratique du FCU par leur médecin traitant. Les médecins ont été classés dans trois groupes d'équipement définis selon un score (équipement optimal/équipement insuffisant/pas d'équipement). Pour les analyses statistiques comparatives, deux groupes ont été comparés : groupe « équipement complet » versus groupe « équipement incomplet ». Les analyses ont été basées sur ces deux groupes pour tester les associations entre le niveau d'équipement et l'observance du FCU des patientes / la connaissance des patientes sur la pratique du FCU par leur médecin traitant.

Résultats : Si 43,6% des médecins étaient équipés de façon optimale, 14,8% d'entre eux ne possédaient pas du tout d'équipement permettant de réaliser un FCU. L'exercice en milieu rural et la fonction de MSU étaient associés à un équipement optimal (p<0,05). Le niveau d'équipement n'avait pas d'impact sur l'observance du FCU des patientes (p>0,05) et la proportion de patientes « à jour » était équivalente entre les groupes « équipement complet » et « équipement incomplet » (respectivement 46,4% et 45%). Les FCU à jour étaient davantage réalisés par le médecin traitant lorsque celui-ci possédait un « équipement complet » ; à contrario, les FCU à jour et réalisés par un autre praticien étaient plus nombreux dans le groupe « équipement incomplet » (p=0,002). Les patientes affirmaient davantage que leur médecin traitant réalisait des FCU quand celui-ci était équipé (p=0,008). Le taux de couverture global du dépistage s'élevait à 60,5%. La majorité des FCU avaient été réalisés par un gynécologue (65,5%) ; la part réalisée par des médecins généralistes représentait 25,4%. Ni les facteurs sociodémographiques/économiques des patientes ni la disponibilité de supports éducationnels au cabinet des médecins généralistes n'étaient associés à l'observance du FCU (p>0,05).

Discussion : Cette étude n'a pas permis de vérifier l'hypothèse initiale. L'absence d'équipement complet ne semble pas être un obstacle à l'observance des patientes. Le défaut de pratique du FCU par les médecins généralistes reste un problème complexe, lié à des freins propres aux patientes et aux médecins. En vue de la généralisation du DO du CCU prévue en 2018, cette étude permet de proposer plusieurs axes pour renforcer l'implication des médecins généralistes dans ce dépistage : sensibilisation et rappel des recommandations, revalorisation des actes de prévention, meilleure coordination entre les différents acteurs impliqués et campagne d'information auprès de la population féminine en insistant sur la possibilité de faire réaliser leur FCU par un médecin généraliste.

Pour tous les mammifères, la flore digestive est un point important de la digestion, aussi bien une source de bonne santé que de pathologies.

Chez le cheval, le lien entre l’animal et sa flore est particulièrement fort puisque seule la flore peut digérer la cellulose des fourrages, élément majoritaire de l’apport énergétique de la ration. Les produits de la fermentation, que sont les acides gras volatils, sont récupérés par le cheval et métabolisés pour obtenir l’énergie. Ce rôle est primordial dans la digestion de la ration.

Cette flore est un équilibre fragile de différentes espèces en fonction des types de nutriments disponibles (sucres solubles, amidon, cellulose) et des déchets métabolisables produits par les fermentations.

Les perturbations de cet équilibre peuvent provenir de l’alimentation, de pathologies, de troubles digestifs, de médicaments et de toxines. Ces perturbations de la flore entraînent des pathologies allant de coliques sans gravité à des pathologies lourdes (fourbure, encéphalopathie…) voire à la mort.

La gestion de cette flore digestive est une préoccupation de l’éleveur, de l’agronome et du vétérinaire. Elle passe par une transition alimentaire dans les cas de changement d’alimentation et dans le cas de perturbation, l’utilisation raisonnée de prébiotiques et de probiotiques.

Sur le terrain, la difficulté est de prévoir la réaction de la flore digestive dans les cas les plus délicats. La seule règle à avoir est de faire preuve de prudence.

Contexte : Au croisement de contraintes de plus en plus strictes encadrant l'exercice médical et de demandes de plus en plus exigeantes de la part des patients, le médecin se retrouve en difficulté.

Objectif : Déterminer l'impact des demandes injustifiées des patients à court et à long terme sur le médecin ainsi que sur la relation médecin-patient. Identifier les solutions proposées par les médecins pour améliorer leur vécu face à ces demandes.

Méthodes : Étude qualitative par le biais d'entretiens semi-dirigés auprès de douze médecins généralistes.

Résultats : Les demandes injustifiées apparaissaient dévalorisantes, chronophages et énergivores. Dire non est difficile, il est désagréable de faire face à l'insatisfaction générée chez le patient. Les médecins ressentaient de la culpabilité et un échec de leur communication. A contrario, le fait de réussir à refuser une demande pouvait générer un sentiment de fierté. En cédant, le médecin ne se sentait plus à sa place. Pour certains, il n'y avait aucun impact. La relation avec le patient, bien que souvent non modifiée, pouvait être soit rompue soit dégradée ou valorisée. Ces demandes pouvaient altérer la qualité du travail ou engager la responsabilité du médecin. Elles pouvaient également générer une lassitude voire un risque de burn-out. Les médecins conseillaient de rester cohérent entre la réponse fournie et les règles officielles et principes personnels. Afin de mieux appréhender ces demandes ils arguaient la nécessité de prendre du recul et de s'interroger sur leur ressenti. Enfin, il va falloir considérer le patient : comprendre la demande et ce qu'elle peut dissimuler, expliquer les raisons du refus puis négocier lorsque cela est possible.

Conclusion : Ce sujet étant très subjectif, l'impact semble dépendre en partie de la personnalité du médecin. Mieux se connaître est une des mesures qui permettrait de pallier à la difficulté du « savoir dire non ».

Introduction : La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans le traitement des décompensations de boncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). Cependant son intérêt chez le sujet âgé aux urgences est mal défini.

Méthode : Etude rétrospective sur cinq ans, monocentrique, des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour décompensation de BPCO et OAP avec critères d'indication de VNI. L'objectif principal a été d'évaluer le taux de prescription de VNI lorsqu'elle était indiquée. Les objectifs secondaires ont été d'évaluer l'impact sur la mortalité et la durée d'hospitalisation ainsi qu'établir les facteurs prédictifs de sa réalisation.

Résultats : Au total, 277 patients ont été inclus. Le taux de prescription de VNI était de 44% dans le groupe BPCO et 17% dans le groupe OAP. Chez le BPCO, la mortalité était similaire dans les deux groupes. Chez l'OAP, la mortalité était plus élevée dans le groupe VNI (59% versus 77% log-rank p=0,02). Après stratification sur le pH celle-ci n'est retrouvée que chez les patients sans acidose. Après ajustement la mortalité était due à l'association de l'âge (p=0,01), de la présence de comorbidités importantes (p=0,03) et d'un GIR≥4 (p=0,03). La durée d'hospitalisation n'était pas impactée par la VNI. L'instauration de VNI était corrélée à une acidose hypercapnique plus importante dans les deux groupes, associée à âge moins élevé, une hypoxie plus importante et une autonomie limitée dans le groupe OAP.

Conclusion : La VNI peu prescrite aux urgences chez les sujets âgés de plus de 75ans, ne semble pas avoir de bénéfice en termes de mortalité et de durée d'hospitalisation.

Introduction : La pré-éclampsie (PE) est une pathologie complexe avec une atteinte endothéliale diffuse pouvant entrainer des complications mutiviscérales. Les mécanismes des complications neurologiques de la PE sont incomplètement élucidés, mais la PE sévère s'accompagne souvent d’œdème cérébral, augmentant la pression intracrânienne. L'hypertension intracrânienne (HTIC) est détectable par la mesure échographique du diamètre de la gaine du nerf optique (DNO). Il n'existe pas de marqueur paraclinique simple et fiable pour l'évaluation de l'atteinte neurologique dans la PE. Or la mesure du DNO pourrait permettre de détecter une HTIC chez les patientes atteintes de PE sévère avec œdème cérébral. L'objectif principal de cette étude était donc de rechercher une élévation de la pression intracrânienne chez les femmes atteintes de PE sévère en utilisant la mesure échographique du DNO. L'objectif secondaire était de confronter les valeurs du DNO à la présence de critères de sévérité de la maladie et notamment les signes neurologiques.

Matériel et méthodes : Dans cette étude comparative prospective contrôlée, la mesure du DNO a été réalisée sur des patientes atteintes de PE sévère ou modérée et sur des témoins. Les témoins étaient des femmes enceintes sans PE, appariées avec les patientes du groupe PE sévère sur l'âge gestationnel.

Résultats : 69 patientes ont été incluses : 23 PE sévères, 23 PE modérées et 23 témoins. Les patientes avec une PE sévère avaient un DNO moyen significativement plus élevé que les témoins (5,20mm versus 4,87mm, p=0,007). Dans le groupe PE modérée, les patientes ayant développé une PE sévère par la suite avaient une moyenne de DNO plus élevée que les autre PE modérée, sans que la différence soit significative (5,13mm versus 4,84mm, p=0,14). Le DNO n'était pas plus élevé chez les patientes présentant des signes neurologiques au moment de l'échographie, ni chez les patientes ayant présenté des signes neurologiques par la suite.

Conclusion: La moyenne du DNO était plus élevée chez les patientes atteintes de PE sévère que chez les témoins, mais n'était pas plus élevée chez les patientes présentant des signes cliniques neurologiques. Cette évaluation était cependant limitée en raison du peu d'évènements neurologiques sévères survenus dans notre série. Une étude de plus grande ampleur permettrait de mieux évaluer l'utilisation du DNO dans la surveillance neurologique des PE.

La grossesse correspond à une période de la vie où la femme souffre de symptômes divers, liés directement ou non à son état. Ces symptômes apparaissent principalement au premier trimestre. Le pharmacien a un rôle de soutien et de conseil afin de trouver les médicaments qui seront à la fois rapidement efficaces et qui ne présenteront pas de danger pour le foetus. Toute délivrance sera accompagnée de conseils hygiéno-diététiques, parfois suffisants au rétablissement de la patiente.

Nous avons réalisé une enquête dans 12 officines de la Vienne afin de déterminer si les femmes utilisent des médicaments en automédication au cours de leur grossesse et pour quelles pathologies elles se soignent. Les données recueillies pourront aider le pharmacien à cibler ces pathologies afin de pouvoir répondre au mieux à une demande provenant d’une femme enceinte. Nous avons également cherché à savoir si la prise du médicament est faite en toute sécurité.

Nous avons constaté que la majorité des femmes enceintes ont recours à l’automédication et que, dans l’ensemble, elles le font de manière consciencieuse, en s’informant auprès des professionnels de santé avant utilisation d’un médicament. L’allopathie est majoritairement conseillée par les médecins et les sages-femmes alors que ce sont les pharmaciens qui conseillent l’homéopathie. Les compléments alimentaires sont également beaucoup utilisés, sur conseil du médecin généralement, en particulier à la campagne. La phytothérapie et l’aromathérapie, non recommandées dans l’ensemble au cours de la grossesse, ne sont quasiment pas utilisées. Les principales pathologies citées par les patientes sont les céphalées, les infections hivernales et le reflux gastro-oesophagien. Malgré une prise médicamenteuse généralement sécuritaire, on a aussi constaté que les patientes n’informent pas toujours leur pharmacien de leur grossesse lors de l’achat d’un médicament allopathique. Et les femmes rapportent que, de son côté, le pharmacien ne donnerait pas toujours suffisamment de conseils lors de la délivrance d’un médicament. Autre élément qui peut nous interpeller : 40 % des femmes estiment ne pas être correctement informées sur les médicaments et leur risque au cours de leur grossesse.

Les professionnels de santé, et notamment les pharmaciens, doivent donc être vigilants lors de la prise en charge des pathologies apparaissant au cours de la grossesse. L’équipe officinale a un rôle de conseil majeur lors de la délivrance de médicaments pris en automédication par une femme enceinte.

CHAPITRE 1 : LE DOSSIER DE LOT

Le dossier de lot se définit comme un ensemble de documents dans lesquels sont inscrits les informations relatives à la fabrication, conditionnement et contrôle du médicament. Son rôle est d’assurer la traçabilité des données afin de prouver que le médicament a été fabriqué conformément à l’AMM. Jusqu’à ces 10-20 dernières années, le format papier du dossier était majoritaire chez les industriels. Avec la révolution informatique que nous vivons, les industriels sont intéressés par la dématérialisation du dossier pour résoudre de nombreuses problématiques liées à son format papier. Le dossier de lot électronique est un sujet innovant qui présente de nombreux avantages mais qui peut être difficile à mener et lourd en conséquence en cas d’échec. Enfin, son usage est soumis à des réglementations définies dans plusieurs référentiels (BPF, FDA).

CHAPITRE 2 : GESTION DE PROJET INFORMATIQUE EN PRODUCTION PHARMACEUTIQUE

Afin de mener à bien un projet d’implémentation de logiciel de production pharmaceutique et de répondre au besoin initial, il est nécessaire d’appliquer une gestion de projet dans laquelle il faut suivre un certain nombre d’étapes. Le projet doit en premier être présenté, évalué et validé. Il doit être motivé et soutenu par la hiérarchie et longuement anticipé. Le besoin est ensuite défini de manière fonctionnelle et précise, en suivant un cahier des charges. L’appel d’offres est envoyé et une solution système est sélectionnée. L’industriel doit alors faire le choix entre faire appel à un fournisseur externe ou confier sa demande à l’équipe informatique interne. Après la programmation du logiciel par les développeurs, la validation pharmaceutique peut débuter et le cycle FAT, SAT, QI, QO, QP peut se réaliser. Les étapes se succèdent et font chacune l’objet d’une série de tests exécutés selon un protocole de qualification. Les résultats sont consignés dans un rapport qui permet de statuer sur l’état qualifié. Lorsque le rapport de validation est signé, la mise en exploitation peut débuter. Pour que le projet soit une réussite, il est nécessaire de préparer la mise en exploitation en formant les utilisateurs, organiser une équipe support, et mettre à jour les procédures.

CHAPITRE 3 : PROBLEMATIQUES PHARMACEUTIQUES DU DOSSIER DE LOT ELECTRONIQUE

Ici sont traitées plus spécifiquement les problématiques associées à la mise en place d’un dossier de lot électronique. Des problématiques documentaires apparaissent afin de conserver un niveau élevé de traçabilité. Des aspects informatiques doivent également être vérifiés à travers la sécurité des serveurs, les accès aux applications et les signatures électroniques. On évoque aussi le changement d’organisation des ressources humaines impliqué par ces projets puisque le flux électronique permet d’automatiser des tâches et réduit des circuits d’activités. On explique ensuite les contraintes pharmaceutiques et industrielles que doivent respecter le matériel utilisé pour le logiciel. Enfin on termine sur la formation et le suivi des habilitations du personnel pharmaceutique.

L'objectif principal de toute officine est d'offrir à ses patients la meilleure qualité de soins possible. La qualité d’exercice, l’amélioration des pratiques professionnelles et la conformité aux dispositions applicables à l’officine sont des objectifs permanents pour les pharmaciens et leurs équipes.

C'est dans ce cadre que nous nous sommes lancés dans la démarche qualité. L’engagement dans une politique de management de la qualité permet d’améliorer durablement la performance et la rentabilité de l’entreprise officinale.

Cette thèse est le fruit d'un travail d'équipe d'un peu plus d'un an ayant abouti à la certification ISO 9001 – QMS pharma. Afin d'exposer au mieux cette démarche, je commence par apporter certaines définitions, puis après un bref historique sur la qualité en France et plus particulièrement en officine, j'expose la démarche complète de la pharmacie REVEL à Angoulême, de façon chronologique depuis la mise en place de la qualité en son sein avec le suivi de la qualité puis l'obtention de la certification et pour finir la présentation sous forme de QQOQCP de quelques actions de qualité afin d'en évaluer le coût.

Lorsqu'on s'attache à valider des éléments de qualité à chaque étape de travail, cela rend la charge moins lourde et permet d'éviter de nombreuses erreurs ainsi que des pertes de temps dans le quotidien à l'officine.

La qualité est au final un travail quotidien qui nous guide dans tous nos actes à l'officine et dont on doit en permanence garder la notion afin d'éviter les erreurs de sous qualité et le coût de sur qualité.