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Introduction : Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil est sous diagnostiquée en France. Son taux élevé de morbi-mortalité cardiovasculaires et métaboliques en font un véritable enjeu de santé publique. Le médecin généraliste, pièce maitresse de notre système de santé, a-t-il les ressources nécessaires pour dépister et suivre efficacement ces patients.

Matériel et Méthode : Étude qualitative et prospective auprès de 111 médecins généralistes. Évaluation de leurs connaissances et de leur implication dans le suivi des malades via un questionnaire de 27 questions envoyé par courriel.

Résultats : Amélioration des connaissances des médecins tant sur les éléments du dépistage que du traitement avec un effet positif de l'enseignement universitaire. 84 % des médecins ont cités au moins 2 des 4 principaux signes du SAHOS (apnées durant le sommeil, ronflements, obésité, somnolence diurne) et 72% au moins 2 de ses 4 complications majeures (HTA, cardiopathies, AVC, AVP). La typologie du patient apnéique est mieux connue : l'obésité est citée à 76% et l'HTA à 58%. Il persiste néanmoins une mauvaise connaissance de l'épidémiologie de la maladie avec 3 patients sur 4 non diagnostiqués et un dépistage qui se limite au patient typique (obèse, ronfleur et apnéique) ; la nycturie, les céphalées matinales ou les troubles de la libido sont oubliés. Enfin, seulement 37% des médecins se sentent concernés par le suivi des patients une fois appareillés.

Conclusion: Cette étude montre une amélioration globale des connaissances qui restent cependant insuffisantes au vu de la prévalence de la maladie. Un renforcement de l'enseignement universitaire et post universitaire, l'intégration des patients à un réseau de soins et une délégation du suivi des patients traités au médecin traitant sont à l'évidence des solutions à apporter.

Introduction : Les mélanomes de l'iris représentent 2 à 3% des mélanomes uvéaux. Les mélanomes diffus de l'iris (DIM) représentent 10% des mélanomes de l'iris. Différentes attitudes thérapeutiques pour les DIM sont proposées selon l'état local de l'œil atteint et de l'œil controlatéral, ainsi que l'âge et les conditions générales du patient.

Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective, d'une série de cas décrivant le diagnostic, les traitements et les résultats des traitements réalisés pour des mélanomes diffus de l'iris. Les traitements font appel à l'énucléation ou à la protonthérapie (PT) du segment antérieur. Les patients traités par PT bénéficient d'une conservation de cellules souches limbiques avant l'irradiation.

Résultats : Entre 1996 et 2016, 14 patients présentant un DIM ont été inclus dans la base de données. La survie globale a été de 86%. La médiane de suivi a été de 4,6 années (4 mois - 15 ans). Sept patients ont été traités par énucléation et sept patients traités par PT après conservation de cellules souches limbiques. Après traitement conservateur, la récurrence tumorale locale s'est produite chez deux patients à 2 ans nécessitant une énucléation. La cataracte (n=6) et le glaucome (n=4) ont été les principales complications retrouvées après irradiation. La cornée était claire après irradiation chez tous les patients. Un patient a développé des métastases du mélanomes diffus de l'iris de localisation gastrique mais aucune métastase hépatique.

Conclusion : Le mélanome diffus de l'iris est une tumeur très rare, la survie est excellente. Le traitement conservateur par protonthérapie est une alternative à l'énucléation et permet un bon contrôle tumoral local. La cataracte et le glaucome sont les complications principales liées à l'irradiation avec une cornée qui reste transparente grâce à la conservation des cellules souches limbiques avant l'irradiation.

La narcolepsie est un trouble du sommeil chronique rare. D’après la classification internationale des troubles du sommeil, on distingue deux narcolepsies : la narcolepsie de type 2, sans cataplexie et la narcolepsie de type 1, avec cataplexie. Cette dernière est caractérisée par des accès de sommeil excessifs dans la journée, de brusques pertes de tonus musculaire (cataplexie), des hallucinations, des paralysies du sommeil et même des troubles du sommeil nocturne.

La narcolepsie est une pathologie multifactorielle. Le lien entre le système immunitaire et la narcolepsie de type 1 est connu depuis la découverte du système HLA. Plus de 90% des patients narcoleptiques présentent un hétérodimère spécifique. Chez l’homme, la destruction quasi complète et spécifique des neurones à hypocrétines laisse penser à une maladie auto-immune. Les facteurs environnementaux, comme l’infection par le virus Influenzae de type A en 2009, ont été mis en avant dans l’apparition de la maladie.

Le diagnostic de la narcolepsie de type 1 est essentiellement clinique, mais des mesures par polysomnographie suivi d’un test itératif de latence d’endormissement ainsi que la mesure du taux d’hypocrétine dans le liquide céphalo-rachidien permettent de poser le diagnostic avec certitude.

Les traitements disponibles sur le marché sont uniquement symptomatiques. Ils vont traiter la somnolence excessive et/ou la cataplexie ainsi que les symptômes accessoires. L’oxybate de sodium (sel du GHB) est le traitement de référence de la maladie de Gélineau. Sa mise en circulation a été très encadrée au niveau européen et français, avec la mise en place d’un plan de gestion des risques pour éviter le risque d’abus, de détournement et de surdosage.

De nouveaux traitements sont soit, en cours d’étude avec les injections d’hypocrétine, les agonistes GABA-B ou l’immunothérapie soit, déjà disponibles auprès des patients avec le pitolisant ou la dexamphétamine.

En 2017, la commission des stupéfiants et psychotropes a rendu un avis favorable à la modification du circuit de distribution de l’oxybate de sodium, qui pourra être dispensé dans les pharmacies de ville afin de faciliter son accès aux patients. Les conditions de mise en place sont encore à définir pour maintenir le suivi national d’addictovigilance.

Introduction : L'hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire et est l'un des paramètres du calcul de risque cardiovasculaire global. En prévention primaire, la prescription de traitement hypocholestérolémiant reste sujet à controverse. Nous avons décidé d'analyser les recommandations américaines et européennes sur leurs références.

Méthodes : Six questions ont été posées : Comment est fondé le seuil de LDLc isolé à 1,90 g/dL ; Comment le seuil de risque est il fondé et pourquoi ce risque est il à dix ans ; Comment est justifiée la prescription de statines à différentes intensités selon le risque cardiovasculaire ; Comment sont justifiés les cibles ou les pourcentage de baisse du LDLc à atteindre en prévention primaire ; Quelle est la place de l'Ezetimibe en prévention primaire ; Quelle est la place des Fibrates en prévention primaire. Nous avons étudié les références sur lesquelles les recommandations se basaient et il a été retenu celles issues d'ECR et méta-analyses d'ECR, considérant qu'ils contenaient moins de biais.

Résultats : Pour le seuil de LDLc à 1,90 g/dL et pour le seuil de risque cardiovasculaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des références validées. Pour la justification des statines, les références de l'ESC/EAS ne permet pas de justifier l'intensité des statines préconisée selon le risque cardiovasculaire global. L'ACC/AHA s'appuie sur des ECR et méta-analyses pour justifier la prescription de statines à intensité modérée chez les diabétiques, mais pas chez les non diabétiques. L'ESC/EAS préconise toujours l'utilisation de cibles de LDLc pour la prescription de statines, sans s'appuyer sur des ECR tandis que l'ACC/AHA ne le recommande pas. Pour la prescription d'ezetimibe ou fibrates en prévention primaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des ECR ou méta analyses validées.

Discussion : Si certaines recommandations sont justifiées, beaucoup relèvent d'une extrapolation d'ECR ou d'études observationnelles. Si la prescription de statines chez les diabétiques à intensité modérée semble établie, pour les autres populations, la justification semble extrapolée. Le calcul de risque à 10 ans semble induire la sur prescription de statines dans certaines populations. L'ezetimibe et les fibrates n'ont pas prouvé leur efficacité en prévention primaire : leurs prescriptions en association ou à la place des statines restent encore controversées.

Conclusion : Les recommandations de l'ESC/EAS et de l'ACC/AHA ne s'appuient pas toujours sur des références à hautes preuve scientifique en prévention primaire et font des extrapolations d'ECR. De nombreux ECR sont à faire pour argumenter ces recommandations.

Le dispositif intra-utérin (DIU) qui constitue la deuxième méthode contraceptive en France (26%), derrière la pilule (55,5%), n'était utilisé en 2010 que par 1,3% des femmes de 15-45 ans nullipares. Cette étude a pour objectif de comparer la tolérance, par le taux de continuation, du DIU au cuivre et au levonorgestrel dans une population de patientes nullipares. Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive portant sur les patientes nullipares ayant posé leur DIU chez un médecin généraliste du 1er janvier au 31 décembre 2015. Quatre-vingt-treize patientes ont été incluses dans notre étude. Neuf patientes ont retiré leur DIU dans l'année suivant leur pose, soit 9,8%.

Le taux de continuation du DIU au cuivre à 1 an était de 95,2% et celui au levonorgestrel était de 80%, sans différence significative retrouvée entre les deux. Nous avons noté une différence significative pour le retrait des DIU entre les patientes du groupe DIU long (20,8%) et les patientes du groupe DIU courts (5,9%) (p= 0,049).

L'étude permet de montrer un taux de continuation à 1 an de 90,2% dans notre population de patientes nullipares.

Contexte : Le médecin généraliste est un acteur majeur du dépistage et de la prise en charge des addictions. Cependant le niveau d'implication des médecins est très inégal.

Objectif : L'objectif est de décrire les éventuelles caractéristiques des médecins généralistes qui s'investissent dans les addictions. Sources documentaires : Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données « Pubmed » et « Science direct ». Les mots clés de la recherche étaient profil psychologique/social/personnalité et médecin généraliste et addictions. Sélection des études : 19 articles ont été analysés dont 8 articles sélectionnés sur les 89 articles trouvés par la revue de la littérature et 11 articles ajoutés à la sélection.

Résultats : Les médecins généralistes qui s'investissaient dans les addictions étaient formés et se sentaient soutenu. Leurs représentations des usagers et des drogues étaient plutôt positives. Ils avaient acquis de l'expérience et savaient établir une relation d'aide et gérer leurs émotions. Ils étaient plutôt motivés et satisfaits de leur prise en charge.

Limites du travail : La plupart des articles étudiaient seulement la prise en charge de l'alcool. Les éventuelles personnalités spécifiques des médecins investis en addictologie n'ont pu être mise en évidence.

Conclusion : La formation et le soutien apparaissent au centre des conditions d'investissement des médecins dans les addictions mais sont vraisemblablement sous-tendus par des caractéristiques ou traits de personnalités sous-jacentes non connues et qui mériteraient des études spécifiques.

Cette thèse est un état des lieux de l’observance de la compression veineuse (chaussettes, bas et collants) dans six pharmacies de la Nouvelle Aquitaine sur une période de deux ans. Dans un premier temps, j’ai défini la thrombose veineuse profonde, l’observance et j’ai fait quelques rappels de législation. Ensuite, j’ai réalisé une étude expérimentale de l’observance de la compression veineuse. En effet, grâce à la coopération de ces pharmacies, j’ai pu extraire les données de chaque patient ayant pris de la compression veineuse en 2014 et en 2015 et ainsi étudier leur profil, leur choix au niveau du type de compression et l’observance. Le résultat est, comme attendu, très bas : avec environ deux paires d’articles de compression dispensées par an chez des patients réguliers alors que la Sécurité Sociale prend en charge deux paires tous les six mois soit un total de quatre paires par an et plus encore s’il y a un changement de morphologie ou une pathologie plus spécifique. Ensuite, j’ai pris l’exemple d’une pharmacie afin de calculer l’impact d’une amélioration de l’observance sur son taux de marque. J’ai aussi réalisé une plaquette d’information à destination des pharmaciens sur l’optimisation de la délivrance de la compression veineuse en officine. En conclusion, le pharmacien peut développer l’observance en améliorant sa dispensation.

Environ 20,2% des foyers français possèdent au moins un chien, et 28% un chat. Ce qui représente quasiment la moitié des foyers français. Cela signifie donc qu'une personne sur deux entrant dans une officine est potentiellement propriétaire d'un chien ou d'un chat.

A cet égard, le pharmacien sera souvent sollicité en matière de dermatologie par le maître de l'animal qui, alerté par les signes externes de la pathologie, viendra dans un premier temps lui demander conseil. En effet, les dermatoses sont source de douleur, de prurit et d’inconfort que l'animal manifestera très rapidement.

De ce fait, cette thèse a pour objectif de former le pharmacien sur ces pathologies afin d'être capable de les identifier pour fournir des conseils et des traitements appropriés, dans le cas d'une dermatose bénigne, ou d'orienter son maître chez un vétérinaire lorsqu'elle présente un caractère de gravité.

Seront traitées dans cette thèse dans un premier temps les spécificités dermatologiques du chien et du chat en décrivant la structure et la physiologie de leur peau.

Dans un deuxième temps, les pathologies dermatologiques du chien et du chat les plus souvent rencontrées seront abordées, avec notamment les dermatoses parasitaires, fongiques, bactériennes, virales et allergiques.

Et pour finir, nous étudierons l'arsenal thérapeutique mis à notre disposition pour lutter contre ces dermatoses.

Pré-requis : La chute chez la personne âgée est un événement fréquent parfois lourd de conséquences. Dans le cadre de l'Aide médicale d'Urgence, le SAMU est sollicité pour répondre à une demande de secours. Lorsque la personne reste sur place, l'information concernant la chute n'est pas toujours relayée à son médecin traitant.

Objectif : L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer la pertinence du signalement des sujets âgés ayant chuté à leur domicile au moyen d'un courrier adressé à leur médecin traitant. Les “chuteurs “ sont repérés lors de l'appel au SAMU 86 pour une demande d'aide au relevage.

Matériels et méthodes : Deux études ont été menées : une 1ère rétrospective sur l'année 2015 pour faire l'état des lieux des relevages dans la Vienne; Une 2ème prospective sur 4 mois de juin à septembre 2016 dont l'objectif principal est de savoir si un courrier adressé au médecin traitant lui indiquant que son patient a chuté est une action pertinente.

Résultats : Sur l'année 2015, 504 appels ont abouti à un relevage. Les relevages étaient plus fréquents dans la tranche d'âge 85-94 ans. Sur ces 504 chuteurs 17% ont été relevés à plusieurs reprises. Lors de l'étude prospective menée du 7/06/2016 au 27/09/2016, nous avons reçu 130 appels ayant abouti à un relevage. Tous les médecins contactés ont trouvé utile d'en être informés. Un seul médecin sur 73 prévenu a contacté le CLIC indiqué dans le courrier. Dans 37% des cas les médecins interrogés ne connaissaient pas précisément la mission des CLIC et 33% d'entre eux pensaient avoir besoin d'informations supplémentaires. Sur les patients relevés, 52% étaient déjà connus par les réseaux.

Conclusion : Nous n'avons pu démontrer la pertinence du signalement des relevages car notre étude est trop courte avec peu de sujets inclus, cependant nous avons pu relever plusieurs problématiques concernant la prise en charge de la chute du patient âgé.