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Analyse des recommandations européenne et américaine sur la prise en charge des dyslipidémies en prévention primaire

Introduction : L'hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire et est l'un des paramètres du calcul de risque cardiovasculaire global. En prévention primaire, la prescription de traitement hypocholestérolémiant reste sujet à controverse. Nous avons décidé d'analyser les recommandations américaines et européennes sur leurs références.

Méthodes : Six questions ont été posées : Comment est fondé le seuil de LDLc isolé à 1,90 g/dL ; Comment le seuil de risque est il fondé et pourquoi ce risque est il à dix ans ; Comment est justifiée la prescription de statines à différentes intensités selon le risque cardiovasculaire ; Comment sont justifiés les cibles ou les pourcentage de baisse du LDLc à atteindre en prévention primaire ; Quelle est la place de l'Ezetimibe en prévention primaire ; Quelle est la place des Fibrates en prévention primaire. Nous avons étudié les références sur lesquelles les recommandations se basaient et il a été retenu celles issues d'ECR et méta-analyses d'ECR, considérant qu'ils contenaient moins de biais.

Résultats : Pour le seuil de LDLc à 1,90 g/dL et pour le seuil de risque cardiovasculaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des références validées. Pour la justification des statines, les références de l'ESC/EAS ne permet pas de justifier l'intensité des statines préconisée selon le risque cardiovasculaire global. L'ACC/AHA s'appuie sur des ECR et méta-analyses pour justifier la prescription de statines à intensité modérée chez les diabétiques, mais pas chez les non diabétiques. L'ESC/EAS préconise toujours l'utilisation de cibles de LDLc pour la prescription de statines, sans s'appuyer sur des ECR tandis que l'ACC/AHA ne le recommande pas. Pour la prescription d'ezetimibe ou fibrates en prévention primaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des ECR ou méta analyses validées.

Discussion : Si certaines recommandations sont justifiées, beaucoup relèvent d'une extrapolation d'ECR ou d'études observationnelles. Si la prescription de statines chez les diabétiques à intensité modérée semble établie, pour les autres populations, la justification semble extrapolée. Le calcul de risque à 10 ans semble induire la sur prescription de statines dans certaines populations. L'ezetimibe et les fibrates n'ont pas prouvé leur efficacité en prévention primaire : leurs prescriptions en association ou à la place des statines restent encore controversées.

Conclusion : Les recommandations de l'ESC/EAS et de l'ACC/AHA ne s'appuient pas toujours sur des références à hautes preuve scientifique en prévention primaire et font des extrapolations d'ECR. De nombreux ECR sont à faire pour argumenter ces recommandations.

Mots-clés libres : dyslipidémie, prévention primaire, recommandation, ECR, méta-analyses.

Rameau (langage normalisé) :
• Lipides‎ -- Troubles du métabolisme
  
• Prévention primaire
  
• Recommandations pour la pratique clinique