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Introduction : S. marcescens est un bacille gram négatif appartenant à la famille des entérobactéries longtemps considérée comme une bactérie non pathogène saprophyte de l'environnement. Il est maintenant admis qu'elle est responsable d'infections nosocomiales qui se présentent souvent sous forme d'épidémies, notamment dans les populations néonatales.

Matériel et Méthode : Une étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective, cas-témoin 1:2:2, mono centrique pour mettre en évidence les facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens lors de deux épisodes d'épidémie dans un service de réanimation néonatale et pédiatrique. Les cas étaient tous les enfants ayant au moins un prélèvement positif à S. marcescens plus de 48 heures après leur admission dans l'unité, lors d'une des deux périodes épidémiques. Les témoins étaient des enfants hospitalisés sur les mêmes périodes que les cas non porteurs de S. marcescens et ayant bénéficié d'une ou deux recherches de colonisation. Une analyse multivariée a été réalisée après sélection des variables significatives (p < 0,05) par une régression logistique simple en analyse univariée.

Résultats : Au total, 10 cas ont été inclus pour 40 témoins. Les données démographiques étaient comparables dans les deux groupes. Le faible poids de naissance (OR 0,998 [0,996-1], p = 0,048), l'accouchement par césarienne (OR 9,947 [1,150-86,001], p = 0,037), le nombre de cathéters centraux (OR 2,578 [1,179-5,638], p = 0,018), ainsi qu'une plus longue utilisation de traitements anti-acide (OR 1,273 [0,97-1,672], p = 0,082) apparaissaient comme facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens en analyse univariée. Aucune de ces variables n'était significative en analyse multivariée. L'évolution a été favorable pour l'ensemble des enfants inclus dans l'étude.

Conclusions : Nous n'avons pas mis en évidence de facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens en analyse multivariée, mais certains facteurs comme le faible poids de naissance, l'exposition aux cathéters centraux, l'accouchement par césarienne et l'utilisation de traitements anti-acide apparaissent comme facteurs de risque en univarié.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique sur les patients implantés d'un CRT-D au CHU de Poitiers entre 2005 et 2015 avec un suivi minimum de 1 an. Les caractéristiques des patients : les antécédents, la cardiopathie sous-jacente, le traitement et l'ECG à l'implantation avec la largeur des QRS et la morphologie des QRS à l'implantation, les complications et le devenir des patients ont été relevés.

Résultats : Au total, 264 patients ont été inclus dans notre étude. On retrouve 81,1% d'hommes, un âge moyen de 66,26 +/- 9,74 ans, une insuffisance rénale chronique chez 14,4% des patients, une FEVG de 26,97 +/- 7,26%, un DTDVG à l'implantation de 67,06 +/- 9,87 mm, un NT pro BNP 3149 +/-3888 ng/L, 49,6% de cardiopathie ischémique et 47,73% de cardiopathie dilatée à coronaires saines. Les patients inscrits au RADIC représentaient 48,9% des patients. A l'implantation, on retrouvait 59,1% de patients en rythme sinusal, 18,6% de patients présentant un BAV 1, la largeur des QRS moyen était de 149,10 +/-32,8 ms et 83,3% des patients implantés avaient un BBG et 6,4% un BBD. En termes de traitement, 87,9% des patients avaient un bétabloquant à l'implantation, 81,4% un ISRA, 29,5%, un anti-aldostérone et 80,3% un diurétique de l'anse. La FEVG à 6-12 mois était en moyenne de 38,94+/-11,7%. En ce qui concerne, les critères de non réponse au CRT-D : 33,3% des patients ont été hospitalisés pour IC, 31,1% sont décédés, 17,5% sont décédés de causes cardiovasculaires et 53,6% ont eu une réduction du VTS de moins de 15%. Les facteurs reliés à ces critères de non réponse mis en évidence dans notre étude étaient l'âge plus élevé à l'implantation, l'insuffisance rénale chronique, la présence préalable d'un DAI, l'adhérence au RADIC, la présence d'un BAV 1 et la morphologie du QRS à l'ECG d'implantation, une absence de traitement par ISRA ainsi qu'une dose plus faible, la présence d'un traitement par diurétique de l'anse avec une dose plus élevée, la présence d'un traitement par un anti-aldostérone, un NT-pro-BNP élevé, une dyspnée classe NYHA plus élevée à l'implantation et dans le suivi la délivrance de thérapies appropriées par le DAI ainsi que la FEVG à 6-12 mois moins élevées.

Conclusions : Dans notre étude, les patients implantés d'un CRT-D au CHU de Poitiers présentent des caractéristiques similaires aux études réalisées sur le CRT-D mais avec une FEVG plus élevée à l'implantation et un taux d'anti-aldostérone plus bas. Nous avons mis en évidence des critères de non réponse au CRT-D déjà retrouvés dans certaines études tels que l'IRC et le BAV 1 sur l'ECG à l'implantation qui pourraient faire l'objet d'études plus spécifiques. La prise en charge dans une unité thérapeutique d'insuffisance cardiaque (RADIC) n'a pas montré d'amélioration pronostique chez ces patients.

Il existe peu de dispositions en bibliothèque de lecture publique pour accueillir le public en situation de handicap mental. Contrairement aux autres types de handicap, ce dernier est mal connu et par conséquent, mal appréhendé. Notre étude a pour objectif, dans un premier temps, de chercher à comprendre les attentes et les besoins des personnes en situation de handicap mental afin de pouvoir, dans un deuxième temps, proposer des recommandations pour leur accueil en bibliothèque. A travers des enquêtes auprès de professionnels des bibliothèques et d'établissements spécialisés, nous verrons que l'accueil de ce public passe par une offre documentaire adaptée, une signalétique spécifique et une collaboration entre les bibliothécaires et les professionnels médicaux et sociaux.

Introduction : Le cancer du rectum avec métastases synchrones n'a jamais fait l'objet d'études spécifiques. Leur prise en charge est encore débattue et aucun standard n'a pu être défini. Les facteurs pronostiques du cancer du rectum métastatiques sont souvent extrapolés à ceux du colon. Or, depuis quelques années, de nombreuses dissimilitudes ont été mises en évidence entre ces deux localisations. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs métastatiques synchrones afin d'orienter au mieux le clinicien dans sa prise en charge.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique incluant 148 patients porteurs d'un cancer du rectum métastatique synchrone. La méthode de Kaplan Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 68,8 ans. Les patients étaient dans la majorité des cas symptomatiques mais en bon état général. Les lésions secondaires étaient principalement hépatiques (79,1%), puis pulmonaires (37,1%). Les patients ont reçu un traitement curatif dans 39,9% des cas et 97,3% ont bénéficié d'un traitement de 1ère ligne. La mutation BRAF était retrouvée dans 2,6% des cas et aucun patient n'avait un statut MSI. La survie globale était de 26 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 8,16 mois. Le statut peu différencié de la tumeur, sa localisation basse, le sexe masculin et l'absence d'exérèse de la tumeur primitive étaient les quatre seuls facteurs associés à une diminution significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=1,83 [0,59-5,60] p=0,010 ; HR=3,54 [1,81-6,90] p=0,010 ; HR=2,39 [1,16-4,90] p=0,016 ; HR=3,91 [1,65-9,50] p=0,020). Les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) avec l'ajout ou non de thérapies ciblées (anti-VEGF ou anti-EGFR) n'avaient pas d'influence sur la SG et la SSP. En analyse multivariée, seuls la mutation BRAF (HR=4,59 IC 95% [1,35-15,62] p=0,0145), l'absence de résection de la tumeur primitive (HR=2.41 IC 95% [1,24-4,70] p=0,096) (Tableau 10) et la présence de métastases pulmonaires (HR =2,04 IC 95% [1,19-3,57] p=0,010) étaient associés à une moins bonne SSP.

Conclusion : La présence d'une mutation BRAF, le caractère peu différencié et/ou la présence de métastases pulmonaires sont des facteurs en faveur d'une « agressivité » de la maladie en cas de cancer rectal métastatique synchrone justifiant d'une chimiothérapie « intensive » avec des haut taux de réponse si le patient est apte à le recevoir. La chirurgie de la tumeur primitive est associée à une SG plus importante. L'impact pronostique de cette chirurgie morbide doit être validé par un essai prospectif avant d'être proposé en pratique courante. Une étude plus large permettrait d'augmenter la puissance de l'analyse.

Introduction : Les violences conjugales sont un problème de santé publique universel, responsables du décès d'une femme tous les 2,7 jours en France. A l'heure actuelle, il n'existe aucun test de dépistage fiable en France, alors que de nombreux ont été développés au Canada. L'un d'eux, le WAST, est le seul à la fois validé en langue française et utilisable en milieu ambulatoire. Sa version anglaise, le WAST-ang, a déjà été testée en condition réelle par des médecins généralistes dans une étude canadienne. Nous avons souhaité faire la même chose avec sa version française. Les objectifs de notre étude ont été de comparer le niveau d'aise des patientes et des professionnels de santé français à celui déjà observé avec le WAST-ang, de proposer une version applicable en France (le "WAST-fr" ), d'évaluer son efficacité et son champ d'application, d'étudier les caractéristiques des femmes dépistées et de dresser un état des lieux des violences conjugales dans la Vienne.

Matériel et Méthode : Cette étude descriptive a été réalisée dans la Vienne auprès de 22 médecins généralistes, 10 sages-femmes et 5 soignants de PMI sélectionnés sur la base du volontariat. Le WAST a été modifié et soumis à un pré test afin d'obtenir une version plus adaptée à la population française : le WAST-fr. Notre méthodologie s'est inspirée de l'étude d'applicabilité du WAST-ang au Canada. Chaque soignant devait administrer le WAST-fr lors d'entretiens directs à 10 patientes consécutives. A la fin de l'étude, patientes et professionnels de santé devaient compléter un questionnaire concernant leur opinion sur l'utilisation du WAST-fr.

Résultats : Le WAST-fr a été bien accueilli par les patientes françaises : 92,7 % se sont senties à l'aise en le complétant (contre 91 % dans l'étude canadienne), 95,8 % l'ont jugé clair et 93,8 % recommandaient la poursuite de son utilisation. Elles préféreraient qu'il soit administré par les médecins généralistes et le remplir seules ; cependant, l'auto-administration de ce type de questionnaire est moins efficace que l'hétéro-administration. Par rapport à leurs confrères canadiens, les soignants se sont révélés significativement moins à l'aise (91,3 % contre 100%) et moins nombreux à souhaiter poursuivre l'utilisation du WAST-fr (60,9% contre 75 %). Il semble que l'adhésion des professionnels de santé serait meilleure dans des structures salariées type PMI ou centre de planification et dans le cadre d'un dépistage ciblé.

Conclusion : Le WAST est à l'heure actuelle le seul outil de dépistage des violences conjugales validé en langue française et utilisable en milieu ambulatoire. Nous avons réussi à proposer une version applicable en France qui a été bien reçue à la fois par les patientes et par les professionnels de santé.

Introduction : Les violences conjugales constituent un problème de santé publique majeur. Le dépistage systématique de ces violences est préconisé par le rapport Henrion de 2001. Il est encore trop peu réalisé (7 à 8% des médecins généralistes), alors que plusieurs études montrent que les femmes victimes de violences conjugales souhaitent que leur médecin les interroge à ce sujet. Nous nous sommes ainsi demandé si un outil de dépistage simple, guidant les médecins généralistes du dépistage à l'orientation des victimes, pouvait permettre de faciliter le questionnement systématique des patientes.

Méthodes : Notre avons envoyé deux questionnaires par messagerie électronique : le premier permettant un état des lieux de ce dépistage systématique auprès des médecins généralistes de la région Poitou-Charentes, le deuxième évaluant l'utilisation des outils proposés. L'outil de dépistage a été créé selon les recommandations de la MIPROF.

Résultats : Quatre-vingt-neuf médecins ont répondu au premier questionnaire et quatre-vingt-dix-huit au deuxième. Seuls 22% de ces médecins pratiquent ce dépistage systématique. Les autres médecins déclarent majoritairement ne pas penser à ce dépistage et manquer de formation et d'information. Les jeunes diplômés sont moins nombreux à évoquer un manque de formation. Cinq médecins ont utilisé les outils proposés et les trouvent utiles à leur pratique. L'un a été surpris par l'existence de violences conjugales au sein de sa patientèle. Au deuxième questionnaire, le taux de réponse concernant le manque d'information et de formation a diminué de moitié.

Discussion : Les jeunes médecins généralistes semblent plus formés à la question des violences conjugales, sans pour autant réaliser un dépistage systématique. Plusieurs raisons sont évoquées: le manque de formation, d'information, n'y avoir jamais pensé et ne pas savoir prendre en charge la victime. Nos outils n'ont pas permis d'augmenter significativement la réalisation de ce dépistage, possiblement par manque de puissance de l'étude. Malgré tout, nos mails d'informations sont à l'origine d'une diminution du manque d'information et de formation sur la violence conjugale et pourraient à moyen et long terme permettre néanmoins un meilleur repérage des situations de violences. De plus, cette étude permet de réfléchir à des pistes d'améliorations des pratiques.

Conclusion : Nos outils ont été utiles pour quelques médecins généralistes. Ils mériteraient une plus grande diffusion afin d'augmenter la réalisation du dépistage systématique des violences conjugales. De plus, des relances d'informations à ce sujet pourraient également y contribuer. D'autres pistes sont à explorer, telles la mise en place de Formations Médicales Continues « de proximité », la proposition d'un outil de dépistage validé par les autorités compétentes et l'introduction de questions types au sein des formulaires d'accueil des services hospitaliers.

Objectif principal : Décrire les pratiques d'antibiothérapie probabiliste en cas de suspicion de bactériémie nosocomiale associée à un cathéter veineux central (CVC) chez l'enfant prématuré dans les services de réanimation néonatale de France métropolitaine et les comparer à l'antibiothérapie probabiliste actuellement mise en place dans le service de réanimation néonatale et pédiatrique du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers.

Méthode : Enquête de pratiques professionnelles, nationale et multicentrique à visée descriptive. Les services inclus étaient toutes les réanimations néonatales ou polyvalentes de niveau III de France métropolitaine. Un questionnaire était adressé au référent médical impliqué dans la lutte contre les infections nosocomiales dans chaque centre. L'enquête a duré du 16 février 2017 au 17 mai 2017.

Résultats : Quatre-vingt sept pour cent des centres interrogés ont répondu au questionnaire. Parmi eux, 63% possédaient un protocole d'antibiothérapie probabiliste. Tous les centres débutaient un traitement anti-infectieux en cas de suspicion de bactériémie, après avoir prélevé une hémoculture et au moins un marqueur biologique d'infection. Le traitement était composé d'une trithérapie dans 66% des cas. La totalité des centres utilisait la vancomycine et 63% d'entre eux y associaient une céphalosporine de troisième génération. L'antibiothérapie la plus fréquemment utilisée (39%) comportait vancomycine, cefotaxime et gentamicine. Le service de réanimation du CHU de Poitiers initiait un traitement par vancomycine, pipéracilline et amikacine. En cas d'hémoculture négative à 48 heures du début des antibiotiques, 59% des centres arrêtaient le traitement. La négativation couplée de la C-Réactive Protein et de l'hémoculture était le principal critère d'aide à l'arrêt.

Conclusion : Cette enquête a permis de décrire les pratiques des services de réanimation néonatale français concernant leur gestion de l'antibiothérapie probabiliste. Les données recueillies pourraient constituer une base pour l'élaboration d'un protocole national qui permettrait l'uniformisation des pratiques et la réduction des résistances aux antibiotiques.

Contexte : L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) non traumatique a une incidence de 7,8 à 21,4 pour 100000. L'HSA secondaire à la rupture d'un anévrisme représente 5 à 15% des cas d'AVC. Le taux de mortalité est de 40% et pour les survivants le risque de séquelles neurologiques graves est de 10 à 20%. Les causes de morbidité et mortalité sont principalement liées aux dégâts initiaux de l'HSA et à l'ischémie cérébrale retardée (ICR), elle-même généralement due au vasospasme cérébral. Après 50 années de recherche, il n'existe pas de traitement univoque et efficace du vasospasme.

Justificatif : Plusieurs arguments physiopathologiques robustes nous ont conduits à émettre l'hypothèse que la stimulation électrique transcutanée de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (nerfs supra-orbitaire et supra-trochléaire) permettrait de diminuer l'incidence du vasospasme, d'améliorer la perfusion cérébrale et l'ischémie cérébrale retardée après une HSA par rupture anévrismale. La physiopathologie de l'algie vasculaire de la face, par exemple, fait intervenir l'activation de la branche ophtalmique du nerf trijumeau résultant de la mise en jeu réflexe du parasympathique. Des publications récentes proposent avec succès de traiter l'algie vasculaire par stimulation électrique transcutanée des afférences cutanées de la branche ophtalmique, permettant d'interférer avec le réflexe autonomique trigéminal. Elle pourrait trouver une application chez les patients en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'hémorragie méningée d'autant qu'il n'est pas décrit de retentissement systémique sur la pression artérielle ou la fréquence cardiaque.

Objectif principal : Déterminer si la stimulation externe du nerf trijumeau (branche ophtalmique) par voie transcutanée diminue le risque de survenue d'un infarctus cérébral lié au vasospasme, chez les patients avec HSA anévrismale par rapport à une stimulation placebo.

Méthodologie / Design de l'étude : 60 patients hospitalisés pour HSA sur rupture anévrismale documentée, en milieu de réanimation, bénéficieront de la mise en place d'une stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) du système trigémino-vasculaire pendant une durée de 10 jours. Il s'agit d'un essai clinique, randomisé en double insu, contre placebo ciblant deux groupes parallèles de 30 patients chacun, bénéficiant tous de la mise en place de ce dispositif qui sera activé ou non. Pour s'assurer de l'insu supporté par le patient et l'évaluateur, un dispositif « Placebo » ayant le même aspect externe, le même affichage digital et le même fonctionnement que le dispositif actif mais ne délivrant aucun courant aux électrodes sera utilisé. Pour les patients conscients, l'intensité de stimulation sera réglée en fonction du seuil infra-clinique de ressenti des paresthésies de chaque patient. Critère de jugement principal : Infarctus cérébral sur l'IRM (FLAIR) à 3 mois ou sur le dernier scanner/IRM avant le décès, après exclusion des infarctus d'autres causes (liés à la procédure, à l'hématome), comme cause première ou pertinente, ou considéré comme n'étant pas exclusivement dû à des causes autres que le vasospasme.

Retombées attendues : une réduction importante de la survenue d'une ischémie cérébrale retardée et une augmentation significative de l'autonomie fonctionnelle chez ces patients.