UPmémoires

La conceptualisation de l'état limite ou trouble borderline de la personnalité a largement évolué au cours de la deuxième moitié du XXème siècle, de sa naissance à son inclusion au sein du DSM. Encore à l'heure actuelle, les débats sont vifs et la nosographie psychiatrique ne permet pas d'y répondre. L'hétérogénéité clinique des tableaux présentés par ces patients complexifie la démarche diagnostique qui, elle-même, dépend beaucoup de l'orientation théorique et de la personnalité du clinicien.

Nous avons choisi d'illustrer nos propos à travers une étude de cas historiques, nous permettant de faire le parallèle entre l'évolution du concept et l'évolution socio-culturelle. Nous avons ainsi explicité la labilité symptomatique et l'ajustement des prises en charge psychothérapeutiques, à la lumière de nos cas. Nous avons sélectionné nos cas de sorte à explorer différents moments de l'histoire et à illustrer l'hétérogénéité clinique du trouble. Nous avons ainsi inclus Marilyn Monroe (1926-1962), James Dean (1931-1955) et Amy Winehouse (1983-2011). L'intérêt de notre étude n'est pas de poser un diagnostic post-mortem mais au contraire de discuter les limites du diagnostic du fait des difficultés de conceptualisation du trouble et de son intrication à l'évolution socio-culturelle.

Constatant que nos cas s'étaient construits une sorte de « faux self médiatique », leur permettant de raconter une histoire à travers leurs personnages et ainsi de se raconter, en palliant au sentiment de confusion identitaire, nous avons développé l'intérêt d'une approche thérapeutique dont l'objectif est la reconnaissance de soi. Nous avons voulu montrer en quoi la narration identitaire, en s'affranchissant des enjeux conceptuels du trouble, pouvait être utile dans la prise en charge des patients dits borderline, en pratique quotidienne.

La grande particularité de la discipline pédiatrique est que l'enfant n'est pas un adulte en miniature. Ainsi les fractures de l'enfant ont leurs spécificités tant au niveau de leurs types que de leurs traitement et complications. Outre les pathologies osseuses, certaines pathologies générales peuvent induire des fractures pathologiques. Il convient donc de connaître ces spécificités pour prendre en charge de manière adaptée les fractures de l'enfant.

Les fractures du fémur de l'enfant sont la première cause d'hospitalisation chez l'enfant en traumatologie, de plus elles peuvent être le fruit d'une maltraitance infantile. De la bonne prise en charge ultérieure dépend une analgésie adaptée et efficace dès le début de la prise en charge. L'analgésie par bloc fémoral est utilisée dans ce contexte chez l'adulte et en post-opératoire chez l'enfant, le but de notre travail est de montrer l'efficacité de cette technique dans la prise en charge initiale des fractures du fémur de l'enfant.

Notre travail rétrospectif portait sur 144 patients reçus aux urgences pédiatriques de Necker Enfants Malades de janvier 2012 à Décembre 2016 pour fracture du fémur. Tous ces enfants ont été traités initialement par un bloc fémoral par un médecin urgentiste formé. La douleur était évaluée avant le geste et 10 à 15 minutes au décours de celui-ci. Les données épidémiologiques, les traitements utilisés, les effets secondaires du geste et la nécessité d'un second antalgique étaient également étudiés.

Les patients étaient majoritairement des garçons et l'âge médian de 3,2 ans [IQ1=3 ; IQ3=14]. Une chute était la principale cause retrouvée avec 44,4 % des cas, un seul cas de maltraitance était diagnostiqué. Les fractures du tiers médian représentaient 63, 2 % des cas. On notait 18,7 % de fractures pathologiques, avec notamment 9 % des fractures dans un contexte d'ostéogénèse imparfaite. La proportion d'enfants soulagés à l'arrivée était de 25 % tandis qu'elle passait à 85,4 % après le geste soit une différence significative selon le test de Mc Nemar.

L'utilisation d'un second antalgique était nécessaire dans 9,7 % des cas et on retrouvait 6 cas d'effets secondaires dont le plus grave était une convulsion probablement causée par une injection intravasculaire. L'utilisation du bloc fémoral paraît donc une bonne alternative à l'utilisation du sulfate de morphine dans la prise en charge initiale de la douleur des fractures du fémur de l'enfant. Cependant ce geste nécessite la formation des médecins afin de garantir une réalisation rapide et de diminuer le risque d'effets secondaires.

Introduction et problématique

Omniprésente dans les actes médicaux, la voie veineuse périphérique concerne 30 à 50 % des patients hospitalisés et, chaque année, plus de 25 millions de cathéters veineux périphériques (CVP) sont posés en France. Selon les études, les complications infectieuses liées à ce geste invasif toucheraient entre 5 et 20 % des VVP posées.

Ce travail propose de conduire une estimation de l’incidence de ces complications et l’évaluation d’un système qui permettrait de les surveiller.

Matériel et méthodes

L’étude est une étude rétrospective randomisée, concernant les patients adultes hospitalisés plus de 48 heures au centre hospitalier de Niort, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016, et qui ont reçu un traitement par voie injectable dans les services de médecine, chirurgie et urgences.

Le nombre de sujets nécessaires est estimé à 350 patients-semaines.

Le repérage des complications est réalisé à partir des éléments cliniques du patient pour estimer l’incidence des complications mécaniques, infectieuses locales et générales.

Les deux systèmes de surveillance proposés s’appuient l’un sur les occurrences de mots-clés dans le dossier informatisé du patient et l’autre sur les codes du PMSI associés au séjour du patient.

Résultats

L’analyse a concerné 311 patients-semaines.

L’incidence des complications liées à la VVP est estimée à 10 % : 5 % de complications mécaniques et 5 % de complications infectieuses. La durée moyenne de cathétérisme est de 6 jours.

Sur l’ensemble des dossiers, 209 mots clés ont été relevés dont plus de 60 % sont issus des transmissions ciblées infirmières. Les sensibilités par mots clés et par groupes de mots ne sont pas satisfaisantes. Seules 9 des 33 complications liées à la VVP sont codées par le DIM.

Discussion et perspectives

Cohérente avec les données de la littérature, l’incidence des complications témoigne que cet événement est fréquent mais est méconnu du personnel hospitalier et des patients.

Que ce soit à partir de mots clés ou à partir du codage du DIM, le système de surveillance ne permet pas de recueillir les informations nécessaires pour un suivi des complications liées aux cathéters. Une surveillance standardisée du point d’insertion du cathéter, qui décrirait également la conduite à tenir en cas de complication, serait certainement plus adaptée.

L'art-thérapie consiste à explorer le potentiel artistique d'une personne et de l'accompagner dans sa créativité, afin d'améliorer sa qualité de vie et son bien-être. Elle exige des qualités humaines et professionnelles bien spécifiques, et se fonde sur un procédé rigoureux, qui varie en fonction du patient et de la maladie.

Les troubles anxieux, fréquents chez la personne âgée, font l'objet d'une prise en soin médico-psycho-sociale nécessitant une action interdisciplinaire, dont la parole du patient est centrale. Ils naissent de l'anxiété, défini comme un état émotionnel normal de l'être humain. L'art-thérapie, qui s’intéresse fondamentalement aux émotions, se présente alors comme un moyen efficace pour soulager ce trouble.

Introduction : Les troubles cognitifs et plus particulièrement des fonctions exécutives sont très fréquents dans la pathologie alcoolique et sont largement impliqués dans les processus de rechute et de maintien des comportements pathologiques d'alcoolisation. Les travaux menés depuis quarante ans chez les personnes âgées montrent des bénéfices de la pratique régulière de l'exercice physique dans la lutte contre le déclin des performances exécutives mais aucune étude ne s'est intéressée à l'impact que pourrait avoir la pratique physique sur les altérations des fonctions exécutives des malades atteints d'un trouble lié à l'usage de l'alcool (TLUA).

Méthode : Nous avons réalisé une étude de faisabilité, prospective, interventionnelle (le traitement consistait en la réalisation d'un programme d'activités physiques sur 4 semaines) et en intention de traiter, au sein du Centre Hospitalier Laborit (CH Laborit) de Poitiers, dont l'objectif principal était de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur les capacités d'inhibition et de flexibilité mentale de patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique. Les objectifs secondaires étaient de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur l'ensemble des fonctions cognitives, sur l'estime de Soi dans le domaine corporel et sur la consommation maximale d'oxygène à l'effort (VO2max) de ces mêmes patients.

Résultats : 18 patients hospitalisés au CH Laborit pour une cure de sevrage alcoolique ont été inclus dans notre étude et randomisés de la manière suivante : 10 patients ont intégré le groupe actif et 8 le groupe en attente de traitement. Le taux important de perdus de vue au cours du protocole, en particulier dans le groupe actif, ne nous a pas permis de réaliser de test statistique rendant toute interprétation de nos résultats impossible. Cependant, aucune tendance à une amélioration plus importante des fonctions exécutives en faveur du groupe actif ne transparaissait dans nos résultats, alors que c'était le cas pour l'estime de Soi dans le domaine corporel.

Conclusion : Notre travail ne nous a pas permis de répondre à la question de l'impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients souffrant d'un TLUA en raison de plusieurs difficultés méthodologiques et d'un nombre important de perdus de vue. Cependant, compte tenu des répercussions importantes du dysfonctionnement exécutif dans la maladie alcoolique et du faible coût que représente la mise en place de ce type de programme, il semble judicieux que des études ultérieures soient menées sur le sujet à condition d'en améliorer la faisabilité.

Il est commun d'observer chez les individus des troubles anxio-depressifs sans que ceux-ci soient véritablement les symptômes d'une pathologie définie. Cependant, inscrits chez des personnes diagnostiquées comme présentant cette pathologie, ils altèrent, sur différents plans, les capacités de la personne qui en souffre.

L'art-thérapie, dans le champ des arts plastiques, intégrée dans un accompagnement de soins paramédical, permet d'améliorer les capacités altérées du sujet en souffrance et de faire diminuer ces troubles dans un projet thérapeutique individualisé : c'est au sein d'une clinique psychiatrique à vocation psycho-sociale que cette étude s'est effectuée. Afin de comprendre les mécanismes de ces troubles, nous les définirons dans la première partie et nous nous pencherons sur leurs conséquences.

Dans la seconde partie, nous présenterons une méthodologie thérapeutique, pour étudier ensuite deux études de cas. Dans la troisième partie, nous discuterons du positionnement et de l'accompagnement art-thérapeutique afin de comprendre les enjeux qu'ils impliquent : ainsi, nous verrons comment le processus de création, ici intimement lié au syndrome anxio-dépressif, nécessite d'accueillir l'individu dans son unicité afin qu'il puisse se reconnaître dans un rapport authentique à soi-même et au monde : c'est sous cet angle que l'art-thérapie favorise l'apaisement, l'acceptation, voire la transformation et améliore la qualité de vie d'un individu.

Introduction : Le microcarcinome papillaire de la thyroïde représente à lui seul 43% des nouveaux cancers de la thyroïde chez les patients âgés de plus de 45 ans. Généralement considéré de très bon pronostic, avec un taux de mortalité de 0% à 10 ans, la récidive est évaluée à moins de 4%. Le but de ce travail est d'analyser le rôle de ces facteurs sur le risque de récidive.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective de l'ensemble des patients atteints de microcarcinome papillaire de la thyroïde ayant bénéficié d'une thyroïdectomie au CHU de Poitiers entre Janvier 1991 et Décembre 2016. Nous avons analysé l'impact des facteurs de mauvais pronostic sur le risque de récidive : taille > 5 mm, sexe masculin, multifocalité, âge > 45 ans, atteinte ganglionnaire initial. Nous avons modélisé le risque de récidive ganglionnaire à l'aide d'un modèle de régression logistique.

Résultats : Sur les 440 patients, 13 patients (2,95%) ont présentés une récidive ganglionnaire histologiquement prouvée. En analyse univariée, l'âge < 45 ans (OR = 9,72 ; IC 95% : 2,13 – 44,44 ; p < 0,05) et la localisation multifocale (OR = 3,58 ; IC 95% : 1,17 – 10,96 ; p < 0,05) apparaissent être des facteurs de risque de récidive à distance.

Conclusion : Le microcarcinome papillaire de la thyroïde reste un cancer très fréquent de découverte fortuite d'excellent pronostic, cependant il reste nécessaire de surveiller au long cours les patients, surtout ceux âgés de moins de 45 ans avec un cancer multifocal.

Introduction : Le diagnostic des maladies mentales et le souci nosographique qui l'accompagne font l'objet d'un intérêt renouvelé depuis l'Antiquité. Le modèle qui fait correspondre à un ensemble symptomatique un diagnostic et un traitement, propre à l'Evidence Based medecine, s'applique imparfaitement à la psychiatrie. Or, établir un diagnostic semble indispensable à la pratique clinique. Cela nous a conduit à nous interroger, d'une part, sur l'intérêt du diagnostic et de la classification des maladies mentales, et d'autre part, sur la nature des limites de ceux-ci. A cette fin, nous avons choisi de réaliser une revue de la littérature. Dans le domaine de la santé mentale, le DSM fait aujourd'hui autorité. C'est donc plus précisément à sa nosographie que nous nous sommes intéressée.

Méthode : Notre étude a porté sur des articles scientifiques, des ouvrages et des transcriptions d'allocution, dans lesquels nous avons cherché à recenser les enjeux, apports et limites de la classification en général, et du DSM en particulier à travers ses éditions successives.

Résultats : La classification des maladies mentales est nécessaire. A travers le diagnostic, elle contribue au soin, favorise les échanges entre les soignants, sous-tend la recherche et rend également possible l'enseignement de la clinique. Cependant, elle comporte des limites, en particulier un réductionnisme, une faible validité et un manque de fiabilité, ainsi que le problème insoluble de la frontière entre le normal et le pathologique. L'attribution d'un diagnostic présente quant à elle des conséquences pour le patient, et notamment le risque de stigmatisation, d'auto-réalisation et de pérennisation du trouble. Toute nosographie entretient par ailleurs des liens étroits avec l'époque dans laquelle elle s'inscrit, et notamment avec les conceptions sociales et culturelles propres à cette dernière, qui l'influencent et qu'elle influence en retour. Les enjeux et les apports du DSM sont superposables à ceux de toute classification des maladies mentales. Compte tenu de l'envergure internationale et du caractère de référence du manuel, ce sont ses limites que nous nous sommes proposé de discuter. Ces dernières résident principalement en une faible fiabilité, un manque de validité, un réductionnisme et la désubjectivation qui l'accompagne, enfin, dans ses conflits d'intérêts.

Discussion et conclusion : Du fait des limites et de l'imprégnation culturelle du DSM, il apparaît fondamental que le manuel soit employé comme un support et non comme un guide – littéralement –, en ce sens qu'il ne doit pas empêcher de saisir la subtilité clinique et la complexité à l'oeuvre chez le patient, autrement dit, la singularité et la subjectivité de celui-ci. Il est donc indispensable, à notre avis, que le psychiatre intègre à sa pratique des influences théoriques complémentaires. L'approche phénoménologique nous paraît à cette fin offrir un point de vue pertinent et un abord avantageux. En guise de modèle pour des nosographies futures, la classification intuitionniste de Jacques Schotte apporte quant à elle des perspectives intéressantes.

Introduction : La supervision indirecte lors du Stage Ambulatoire en Soins Primaires et Autonomie Supervisée (SASPAS) est un temps essentiel, mais qui a pour lacune un manque d'encadrement. Le Relevé d'Activité au Quotidien (RAQ), support du débriefing entre l'interne et le maître de stage est utilisé à Poitiers depuis plus d'un an. Il a pour but de donner un cadre et d'inciter l'interne à une démarche réflexive. Après avoir analysé et étudié les opportunités pédagogiques du RAQ, cette étude évalue les critères d'adhésion à l'outil par les internes. L'objectif secondaire est de proposer des pistes d'amélioration pour la prochaine version du RAQ en cours d'élaboration dans une démarche de certification des compétences.

Matériels et méthodes : Étude qualitative via des entretiens semi-dirigés auprès des internes en SASPAS de avril à juillet 2017 en Poitou-Charentes. 32 internes ont été inclus. La liste des internes ayant utilisé ou non l'outil était connu formant 2 groupes distints. 2 questionnaires ont été réalisés afin d'apporter des réponses sur le vécu de la gestion de la supervision indirecte et l'utilisation ou non du RAQ.

Résultats : 24 entretiens ont été réalisés et analysés sur les 32 internes en SASPAS pendant cette période. Les réponses des 2 questionnaires ont été analysées conjointement après avoir modifiée la liste des internes de chaque groupe. Les résultats permettent de mettre en évidence les points forts et les points faibles de l'outil dans l'acceptabilité de son utilisation au quotidien par les internes et les MSU.

Conclusion : À partir de ces résultats, nous pourrons proposer et discuter des perspectives d'amélioration de l'outil RAQ afin qu'il puisse répondre aux exigences de supervision indirecte et de certification des compétences, tout en étant facilement utilisable au quotidien.

Au cours de cette étude, nous avons proposé un accompagnement en art-thérapie à des enfants présentant une déficience intellectuelle moyenne au sein de l'Institut-Médico-Pédagogique de Pracomtal, situé à Cognac. La déficience intellectuelle, à laquelle peut s'ajouter de nombreux troubles dits «associés», affecte les capacités cognitives et le fonctionnement adaptatif de l'enfant. Ces difficultés peuvent entraver sa recherche de maîtrise et par ce biais, son estime de soi.

Grâce à un cadre thérapeutique sécurisant et bienveillant, à des outils adaptés et à des objectifs personnalisés de soin, nous avons observé que l'art-thérapie par les arts-plastiques peut agir sur certains mécanismes défaillants comme la confiance en soi, la concentration, les capacités d'expression ou encore l'autonomie. En créant, l'enfant est amené à faire des choix, à affirmer ses goûts, à développer son imagination: il devient réellement acteur, et les difficultés rencontrées au quotidien s'effacent pour laisser place à l'expression d'une personnalité unique et à la création d'une oeuvre valorisante.