UPmémoires

INTRODUCTION Dans un contexte actuel de diminution de la population médicale active, surmenée et épuisée, et d'une demande croissante des besoins de santé d'une population nombreuse, vieillissante, sujette aux maladies chroniques, l'accès aux soins est devenu une problématique de santé publique.

La réorganisation de notre système de santé s'avère nécessaire afin d'améliorer cet accès en terme de délai de rendez-vous et d'application du dispositif du médecin traitant. La proposition gouvernementale de création du poste d'assistant médical mérite d'être étudiée. L'objectif principal de notre étude était donc de recueillir l'opinion des patients sur l'amélioration possible de l'accès aux soins avec l'intervention d'un assistant médical.

MATERIEL ET METHODES Il s'agissait d'une enquête d'opinion quantitative par questionnaire menée auprès de 872 patients ou accompagnants interrogés dans sept cabinets de médecins généralistes et deux structures d'urgences situés dans les départements Charente, Charente-Maritime et Gironde sur une période de 3 semaines.

RESULTATS Cinquante-sept pour cent des patients interrogés ont considéré un meilleur accès aux soins avec un assistant médical et ce de façon plus importante dans les zones de tensions démographiques à savoir la zone rurale et les services d'urgences hypersollicités à l'heure actuelle. Cinquante-cinq pour cent des répondants estimaient une diminution des délais de rendez-vous actuels (un taux atteignant même 63% en zone rurale) avec l'intervention d'un assistant médical.

CONCLUSION La délégation de tâches à un assistant médical pourrait être une réponse aux difficultés d'accès aux soins pour la moitié des patients interrogés. Il serait intéressant de compléter ce travail par des études de plus grande échelle afin d'en dégager une tendance. L'impact de la mesure devra également bénéficié d'une évaluation après la mise en place sur le terrain des postes d'assistants médicaux.

INTRODUCTION : Depuis des décennies, nous avons pu voir une avancée considérable des traitements des cancers. Mais, à contre partie, l'utilisation des médecines conventionnelles connaît un essor dans la population générale malgré de nombreuses controverses dans le milieu médical. OBJECTIF : L'objectif principal était d'évaluer le recours en médecines non conventionnelles des patients traités dans l'unité de soins palliatifs de POITIERS. METHODE : En association avec l'U.S.P du CHU de POITIERS, nous avons réalisé une étude descriptive, prospective, unicentrique, non randomisée et déclarative sur la base d'un auto-questionnaire de 14 items anonyme dont 37 patients ont répondu de juin à octobre 2017. RESULTATS : On a pu constater que le taux de personnes ayant pratiquées les médecines non conventionnelles avant leur maladie (48,60%) restait similaire pendant (45,9%). Les malades n'utilisant pas ces pratiques (45,9%) l'expliquant par le fait qu'ils ne s'étaient jamais posés la question (82,35%). Mais pour les autres, cette expérience n'était pas ressentie de manière négative (90%). Le but désiré initialement était mal défini. Les patients cherchaient à mieux supporter la maladie et ce qui l'entourait sans réellement vouloir la traiter par ces pratiques. Au départ, leur démarche restait personnelle (85%) en dehors de leur centre référent (85%) influencé par l'entourage (famille ou ami pour 65%). Au sein de l'effectif total, on remarquait qu'un grand nombre de malades (65%) n'avaient jamais évoqué leurs utilisations auprès d'un médecin devant l'absence de démarche réalisée par les professionnels de santé (37,50%) ou bien n'avaient pas pensé à leur en parler (70,80%). On constatait que l'accès à ces traitements n'étaient pas suffisamment développés pour 54% dans leurs centres de soin et que les patients étaient plutôt favorables à un échange d'information entre l'hôpital et leurs thérapeutes alternatifs (46,9%). CONCLUSION : Malgré l'absence d'indication type, l'étude confirme le grand nombre de malade intéressé à ces types de médecines. Il est important d'interroger les patients sur leur volonté d'y pratiquer au cours des consultations notamment avec leurs médecins traitants pour les informer afin d'éviter toute errance médicale.

Introduction et objectif- Les recommandations européennes 2017 élargissent le nombre de patients candidats au Remplacement valvulaire aortique percutané ou Transcatheter aortic valvular implantation (TAVI) pour rétrécissement aortique serré mais les scores pronostiques actuels sont insuffisants chez le sujet âgé car n'intègrent pas la fragilité. L'objectif de notre étude était d'évaluer chez les sujets âgés la valeur pronostique de la vitesse de marche avant intervention sur la mortalité et la survenue de différents événements après TAVI.

Population et méthode- Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective unicentrique incluant les patients de ≥ 75 ans vus en évaluation gériatrique pour bilan pré-TAVI entre mars 2013 et octobre 2016 au CHU de Poitiers, ayant été traités par TAVI et ayant bénéficié d'un test de marche dans les 3 mois avant intervention. Le critère de jugement principal était la survenue du décès dans l'année après TAVI.

Résultats- 141 patients (âge moyen 86,0 ans ± 4,0 ; femmes 46%) ont été inclus et suivis sur 12 mois. Ils étaient répartis en trois groupes de vitesse de marche : normale (VMN : ≥ 0,83m/s ; n=63 ; 45%), lente (VML : 0,5-0,83m/s ; n=54 ; 38%) et très lente (VMTL : < 0,50m/s ; n=24 ; 17%). La mortalité totale à 1 an était de 11% avec une différence statistiquement significative de survie entre les trois groupes (log-rank : p=0,018). Les patients du groupe VMTL avaient un risque de mortalité à 12 mois supérieur aux patients du groupe VMN (hazard ratio = 2,94 ; intervalle de confiance à 95% = [1,15-7,48] ; p=0,024) et étaient réhospitalisés plus précocément après TAVI (respectivement 271,6 ± 141,0 jours, 274,3 ± 139,3 jours et 177,6 ± 159,6 jours pour les groupes VMN, VML et VMTL ; p=0,014).

Conclusion- La vitesse de marche est indépendamment associée au pronostic après TAVI et semble être un indicateur de fragilité chez les patients âgés candidats à cette intervention.

Introduction : Le bilan entrées/sorties (BES) correspond à la somme des apports et déperditions de l'organisme. En réanimation, il a été montré qu'un BES inadapté peut avoir des conséquences sur la morbi-mortalié, dans de nombreuses situations cliniques. Concernant la réanimation du traumatisé crânien (TC) grave, il existe peu de documentation. L'objectif de notre étude était de déterminer s'il existe une corrélation entre BES et pression intra-crânienne (PIC) à la phase initiale de la prise en charge.

Matériels et Méthodes : Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentrique s'est déroulée dans 3 réanimations chirurgicales et neurochirurgicales. Les patients traumatisés crâniens graves avec un score de Glagow (GCS) < à 8 à la prise en charge ou présentant une dégradation neurologique avec CGS < 8 dans les 24 premières heures étaient inclus. L'objectif principal était d'étudier le rapport entre le BES et les valeurs de la PIC à la phase précoce d'un TC grave (J5). Les objectifs secondaires étaient d'étudier le rapport entre la BES sodée et la variation de PIC entre J0 et J5 et le rapport entre BES et durée d'hospitalisation en réanimation chez le traumatisé crânien grave à la phase précoce.

Résultats : Entre 2015 et 2017, 106 patients ont été inclus. Le BES cumulé à J5 était en moyenne de 6676mL (SD 5294mL). Il n'existait aucune corrélation entre BES et valeur de PIC de J5. Il n'y avait pas non plus de corrélation entre BES sodé et variation de PIC entre J0 et J5 ni entre BES et durée de séjour en réanimation (durée moyenne de 24jours (SD+/-20j). La mortalité en réanimation était de 22%, la cause principale était l'hypertension intra-crânienne réfractaire (48%).

Conclusion : Il n'existe pas de corrélation entre BES et PIC à la phase initiale de la prise en charge du TC grave. Cependant, il semble pertinent d'adapter nos apports liquidiens aux besoins strict des patients.

Contexte : Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. En novembre 2016, le gouvernement français a mis en place une campagne nationale d'aide au sevrage tabagique : le mois sans tabac. L'association ASALEE (Action de Santé Libérale en Equipe), permet la délégation de tâches à des infirmières spécialisées en santé publique. Elle s'est développée dans l'objectif de répondre à la demande de soins en ambulatoire. Dans ce contexte, les infirmières ASALEE étaient spécialement formées afin d'accompagner les patients désirant arrêter de fumer.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'évaluer le taux de sevrage tabagique chez les fumeurs chronique maintenu 1 an après l'intervention d'une infirmière ASALEE dans un cabinet de médecine générale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer le maintien de l'arrêt du tabac à 3 et 6 mois ainsi que d'identifier les facteurs favorisants l'arrêt du tabac.

Méthode : Etude épidémiologique descriptive prospective monocentrique. Les patients inclus étaient des fumeurs adressés par leur médecin traitant vers une infirmière afin d'arrêter de fumer. Les patients étaient rappelés à 3 mois, 6 mois et 1 an suivant l'intervention de l'infirmière. Le critère de jugement principal était le taux de sevrage tabagique maintenu à 1 an.

Résultats : 14 patients étaient inclus. Il y avait 2 perdus de vue. Le taux de sevrage tabagique à 1 an était de 7,1% des patients. 42,9% avait arrêté pendant les 3 premiers mois et 21,4% à 6 mois.

Conclusion : Cette étude a montré un taux important de sevrage tabagique maintenu à 1 an à la suite de l'intervention d'une infirmière ASALEE dans ce cabinet médical. Elle pourrait servir d'étude pilote pour d'autres études de plus grande envergure.

Le diéthylamide de l’acide lysergique autrement appelé LSD, est une drogue ancienne qui fut très consommée dans les années 1960-1970 et étroitement lié à la culture hippie. Le LSD traverse les générations et est aujourd’hui toujours présent notamment dans des contextes festifs tels que festivals ou encore « rave party ».

Dans une première partie sont abordés les aspects généraux concernant le LSD. Son origine, sa découverte, la pharmacologie, tout comme la toxicité ou encore l’aspect légal seront abordés. Une attention toute particulière sera portée sur l’aspect thérapeutique de l’acide lysergique. En effet, cette drogue a autrefois suscité un intérêt pour soigner certaines pathologies psychiatriques avant de passer dans l’oubli en ce qui concerne la thérapeutique. Cependant, récemment, de nouvelles études ont vu le jour et l’intérêt des chercheurs pour le LSD n’en est qu’a ses débuts.

La deuxième partie consiste en un état des lieux à l’aide d’une étude de cas d’admissions au CHU de Poitiers pour intoxication au LSD de 2006 à 2018. Cette étude a permis d’établir le profil des consommateurs, d’étudier les poly-consommations associées à la prise de LSD, les symptômes rencontrés ainsi que la prise en charge.

Introduction : La pratique de l'anesthésie locorégionale périnerveuse (ALR-PN) fait partie de la formation obligatoire de tout anesthésiste-réanimateur en France. Ceux-ci sont confrontés à des méthodes d'apprentissage multiples et un manque d'outil validé. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'apport d'une aide vidéo lors du repérage sonoanatomique d'un bloc interscalénique [BIS] et d'un bloc suprascapulaire [BSS] au décours d'une formation théorique.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude prospective, non en aveugle, randomisée et monocentrique au CHU de Poitiers. Après une formation théorique comprenant un cours magistral de sonoanatomie associé à une dissection sur cadavre, 22 participants (20 internes et 2 séniors) ont été randomisés en un groupe ayant droit à un soutien vidéo lors du repérage sonoanatomique versus un groupe standard. Les participants étaient évalués individuellement au cours du repérage sonoanatomique d'un BIS puis d'un BSS. Le critère de jugement principal retenu était calculé à partir de la somme des points obtenus (1 point par item) lors de la visualisation des nerfs recherchés (1 point par nerf), la visualisation d'une bonne coupe sonoanatomique ainsi que du bon site d'injection identifiés. L'ensemble de ces critères étaient notés sur 1 point. Les critères secondaires recueillis portaient sur l'ergonomie globale, le réglage de l'appareil d'échographie, la vérification des prérequis de sécurité liés à l'ALR-PN, la planification de l'approche à l'aiguille et le temps de repérage des structures. Les participants répondaient au terme de l'évaluation à un questionnaire sous forme d'une échelle de Likert afin d'évaluer leurs ressenti.

Résultats : 11 participants étaient répartis dans chaque groupe. Après un test statistique exact de Fischer, le critère de jugement principal apparaît non significatif pour le BIS (p=0,37) (score sur 5 points) contrairement au BSS (p<0,001) (score sur 3 points). L'ensemble des critères recueillis étaient non significatifs pour le BIS contrairement au BSS pour lequel un repérage était significativement meilleur pour la description des structures anatomiques. Concernant le temps de repérage, il est significativement plus long pour le BIS dans le groupe vidéo 283 [182-544] secondes versus 232 [132-313] secondes dans groupe standard (p=0,033) comme pour le BSS ou le temps de visualisation était de 185 [70-293] secondes dans le groupe vidéo versus 132 [53-167] secondes dans le groupe standard (p=0,021). Tous les participants déclarent garder un bénéfice de la formation initiale et jugent ces séances utiles malgré l'absence de geste de ponction.

Conclusion : Dans ce panel encore hétérogène d'apprentissage de l'ALR-PN, l'apport d'une aide vidéo au cours de repérage sonoanatomique montre un intérêt pour le BSS contrairement au BIS, incitant à réitérer ce type de séance notamment pour l'apprentissage initial des blocs périnerveux.

Introduction : Le syndrome de bas débit cardiaque (LCOS) après chirurgie cardiaque est une complication majeure dont le retentissement sur les fonctions d'organes justifient une recherche dynamique. Le préconditionnement pharmacologique par LEVOSIMENDAN, proposé par de nombreuses équipes depuis près de 10 ans, devant ses propriétés pharmacologiques particulières a été mis à mal par deux larges études randomisées en 2017. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence une prévention des défaillances d'organes post-opératoires avec l'administration prophylactique de LEVOSIMENDAN la veille de la chirurgie chez les patients avec une fonction myocardique altérée (FEVG < 40%) devant subir une chirugie cardiaque sous CEC (Circulation Extra-Corporelle).

Méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique a été menée sur des données collectées de manières prospectives entre 2012 et 2017 dans le service d'anesthésie et réanimation cardio-thoracique du CHU de POITIERS. Étaient inclus les patients prévus pour une chirurgie cardiaque sous CEC, à type de pontage aorto-coronarien isolé ou combiné à une réparation valvulaire, ou une réparation valvulaire isolée, avec une altération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 40%). La population a été divisée en deux groupes, LEVOSIMENDAN et CONTROLE. En l'absence de randomisation, l'analyse a été effectuée après appariement sur un score de propension. Le critère de jugement principal était le score SOFA à J2. Les critères de jugement secondaires comportaient la survenue d'un LCOS, le recours en inotrope, l'atteinte rénale, les durées de séjour et de ventilation mécanique, la mortalité en réanimation et à J30.

Résultats : Entre 2012 et 2017, 131 patients ont été inclus, parmi lesquels 56 ont bénéficié d'une cure de LEVOSIMENDAN la veille de l'intervention. Après appariement sur un score de propension, les deux groupes comportaient chacun 30 patients ayant subi exclusivement des chirurgies de revascularisation, dont les caractéristiques étaient comparables. Les données peropératoires n'étaient pas différentes entre les deux groupes hormis un recours à des doses plus élevées de vasopresseurs dans le groupe LEVOSIMENDAN. Il n'y avait pas de différence sur le score SOFA à H48 (7 [4 ; 10] contre 6 [4 ; 13] dans le groupe LEVOSIMENDAN, p = 0,63). En revanche, nous avons observé une baisse de la durée de support inotrope (en heures : 0 [0 ; 312] contre 36 [15 ; 96], p = 0,02) et une baisse du recours aux inotropes en peropératoire (6 patients contre 21, p < 0,001) et dans les 48 heures postopératoires (14 patients contre 24, p = 0,007) dans le groupe LEVOSIMENDAN par rapport au groupe CONTROLE.

Conclusion : Lors de l'administration prophylactique la veille de l'intervention, chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque de revascularisation sous CEC, avec une fonction cardiaque altérée (FEVG inférieure ou égale à 40%), le LEVOSIMENDAN ne permet pas d'amélioration du score SOFA, reflétant les fonctions des six principaux organes. En revanche, il permet une baisse de du recours au support inotrope en per et postopératoire.

Introduction : La relation médecin-patient s'est transformée ces dernières années, privilégiant une Approche Centrée Patient. La communication médicale apparaît comme une compétence nécessaire à tout médecin. Le « savoir-être » est devenu aussi important que le « savoir » et le « savoir-faire ». Les patients réclament des médecins qui communiquent mieux. Les étudiants réclament une formation à la communication. Des travaux de recherche ont déjà étudié les facteurs clés d'un enseignement de la communication efficace. L'objectif principal de ce travail était de répertorier les enseignements existants ; l'objectif secondaire de relever les critères des enseignements satisfaisants.

Méthode : Il s'agissait d'une revue systématique de littérature concernant les enseignements de la relation médecin-patient, délivrés aux étudiants en médecine de premier et second cycles à travers le monde.

Résultats : 47 enseignements ont été répertoriés, la majorité provenant des Etats-Unis ou d'Europe Occidentale, et se concentrant essentiellement sur les trois premières années d'études médicales. 41 étaient jugés satisfaisants, essentiellement selon le niveau 2 de Kirkpatrick. Parmi les enseignements satisfaisants, quatre critères ont pu être mis en évidence : le caractère facultatif, l'importance de la mise en pratique et de la réflexivité, la pluralité des enseignants et le caractère ponctuel de l'enseignement. L'évaluation de la reproductibilité étant apparue comme perfectible, elle n'est pas intervenue dans l'établissement de ces critères.

Discussion : Les nombreuses études répertoriées prouvent l'intérêt ambiant pour le sujet, et doivent servir de base à l'établissement de nouveaux enseignements. Cette bibliographie avec son analyse de critères secondaires complète les travaux précédents sur le sujet. Un enseignement de qualité semble devoir être facultatif, associer la mise en pratique à la réflexivité/feedback et faire intervenir plusieurs enseignants. Le caractère longitudinal, même si non retrouvé dans cette revue, paraît cependant important. Il serait souhaitable de mieux définir la reproductibilité des enseignements décrits afin d'en favoriser la mise en pratique.

Introduction : Le blog est un type de site web utilisé pour la publication périodique et régulière d'articles personnels dont le milieu médical fait un usage peu décrit dans la littérature. Ce travail a pour objectif de décrire le type de publication présent dans les blogs tenus par des médecins généralistes de la communauté médicale française actifs en 2017 et les compétences de médecine générale mises en jeu.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude qualitative d'analyse de contenu avec un échantillonnage en plusieurs étapes pour établir la liste des blogs à étudier : via à un agrégateur de blogs puis par un échantillonnage en « boule de neige ». Un codage du contenu des blogs sélectionnés a été réalisé par 2 investigateurs différents : par induction pour le type de publication et à l'aide d'un manuel de codage pour les compétences de médecine générale.

Résultats : L'analyse a porté sur 372 articles issus de 27 blogs différents. Huit types de publication ont été identifiés Actualités médiatiques médicales, Récits de situations cliniques, Analyse et critique du système de santé ou de la formation médicale, Aspects logistiques, administratifs et réglementaires du travail de médecin, Bases théoriques de la médecine, Interaction médecine et vie personnelle, Lecture critique d'articles scientifiques, Sujets non médicaux, parmi lesquels les deux premiers étaient les plus fréquemment observés. La compétence de médecine générale la plus mise en jeu est le Professionnalisme (codée pour 65,6 % des articles), suivie par la compétence Éducation en santé, dépistage, prévention individuelle et communautaire (40,3%). La moins retrouvée est la compétence Approche globale et complexité. Aucune compétence n'est mise en jeu dans 21,8 % des publications, majoritairement sur des sujets non médicaux.

Conclusions : Notre étude apporte des éléments supplémentaires à la qualification des blogs comme ressource numérique complémentaire à la disposition des médecins, leur permettant de développer des compétences de médecine générale et de participer à structurer une communauté médicale française en ligne qui se développe sur différents supports numériques.