UPmémoires

Contexte : La relation entre sommeil et travail est étroite, car le premier permet de récupérer de la fatigue engendrée par le second. Un mauvais sommeil altère la vigilance, et les conséquences sur la vie professionnelle et personnelle peuvent être dramatiques. Selon les études, 20 à 40 % des travailleurs se plaignent de leur sommeil, et la prévalence de l'insomnie est plus importante dans cette population que dans la population générale. Qu'en est-il des salariés d'une centrale nucléaire soumis à différentes contraintes organisationnelles ? L'objectif principal était l'évaluation du sommeil chez l'ensemble des salariés, en prenant en compte les facteurs liés au travail, à l'environnement, au mode de vie et à la santé des agents salariés de l'électricité de France (EDF).

Matériels et Méthode : Une étude épidémiologique observationnelle transversale descriptive et analytique a été menée entre janvier et mars 2020, auprès des agents EDF travaillant dans la centrale de Civaux dans la Vienne. Un auto-questionnaire de 84 questions et sous-questions a été diffusé à l'ensemble des salariés, par le biais de leur adresse mail et d'un logiciel interne, garantissant l'anonymat de réponse. Le questionnaire se composait d'une série de questions abordant le travail, les habitudes de vie, les consommations, le sommeil et la santé des salariés. Il était complété par deux questionnaires validés : l'Index de sévérité de l'insomnie et le score d'Epworth.

Résultats : Sur les 931 salariés de Civaux sollicités, 534 avaient répondu (57,4 % de participation). Des troubles du sommeil étaient présents chez 30,2 % des agents EDF. 23,8 % étaient somnolents (score d'Epworth > 10), et 17 % s'étaient déjà endormis ou presque sur le trajet domicile-travail. 40 % des salariés étaient en restriction sévère de sommeil. Ils étaient plus de 60 % à considérer que leur travail avait un impact négatif sur la qualité et la quantité de leur sommeil. Cependant, dans l'étude, les rythmes de travail ne semblaient pas avoir d'impact sur la survenue de troubles, et seule une catégorie d'astreinte augmentait les problématiques de sommeil. L'enquête replaçait également le rôle du médecin du travail dans le diagnostic des troubles du sommeil (près de 35 % des diagnostics à Civaux). L'analyse comparative entre le groupe faisant des astreintes et le reste de la population n'avait pas mis en évidence d'éléments pouvant laisser croire à l'impact négatif des astreintes sur cette population, mais le groupe comparatif comportait des horaires atypiques également.

Conclusion : Ces résultats concordant avec d'autres études menées en milieu de travail, posaient la question des troubles du sommeil chez les salariés soumis ou non aux horaires atypiques et confrontés à des responsabilités importantes liées à la sûreté et à la sécurité. Enrichir les compétences des services de santé au travail, afin qu'ils puissent améliorer la prévention, et dépister de manière adaptée les troubles du sommeil, deviendra probablement indispensable dans un futur proche.

Introduction : Les médicaments anticancéreux sont des molécules dangereuses à manipuler. Certains sont classés cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction. Les quantités de médicaments anticancéreux utilisés sont en augmentation constante. Cela peut entrainer une augmentation de l'exposition pour le personnel soignant et le personnel des pharmacies. Au CHU de Poitiers, un nouveau protocole de protection a été mis en place dans le service d'oncologie médicale Maillol.

Objectif : L'objectif de ce travail était de réaliser une surveillance biologique des expositions professionnelles du personnel d'oncologie médicale Maillol du CHU de Poitiers exposé aux médicaments anticancéreux.

Méthode : La surveillance biologique des expositions professionnelles s'est déroulée du 6 janvier au 31 mars 2020 dans le service d'oncologie médicale Maillol. Les indicateurs biologiques d'exposition étaient l'α-fluoro-β-alanine, métabolite du 5FU et l'ifosfamide recherchés dans un échantillon urinaire. Les urines ont été recueillies entre 6 et 10 heures après la fin de poste. Un agent était considéré comme « contaminé » dès lors que l'α-fluoro-β-alanine ou l'ifosfamide était supérieur ou égal à la limite de quantification ou présent à l'état de traces.

Résultats : 17 agents ont participé à l'étude (6 IDE, 6 AS, 3 ASH et 2 médecins). Il n'a pas été retrouvé de trace de α-fluoro-β-alanine dans aucun des échantillons. 10 chimiothérapies de 5FU et 0 d'ifosfamide ont été administrées durant la période de la surveillance. L'indice de contact cytotoxique se situe entre 0 et 0,2. Les moyens de protection individuelle étaient bien portés par le personnel. Les gants étaient l'équipement le plus utilisé.

Conclusion : Aucune contamination interne du personnel n'a été retrouvée. Nous ne pouvons cependant pas conclure de manière formelle à l'absence de contamination du personnel. Le protocole de protection contre les risques liés aux médicaments anticancéreux doit être déployé dans l'ensemble des services d'oncologie du CHU de Poitiers. Cette surveillance biologique doit être mise en place dans la pratique courante pour évaluer la contamination.

Le contrôle qualité dans le domaine du végétal est difficile. En effet,les plantes constituent une matrice complexe, qui contient souvent une multitude de composés différents et difficiles à identifier. L’HPTLC constitue une technique analytique présentant de nombreux avantages et pouvant être utilisée à de nombreuses fins notamment le contrôle qualité d'extraits végétaux.

L'« HPTLC association » (Association internationale pour l'avancement de la chromatographie sur couche mince haute performance) a été créée en 2012 pour promouvoir l'utilisation de cet appareillage et développer de nouvelles méthodes HPTLC pour l’identification des plantes et leurs espèces apparentées ou encore contribuer à l'amélioration de la qualité et du contrôle de la qualité des médicaments traditionnels et compléments alimentaires à base de plantes grâce à cette technique.

C'est dans ce contexte que j’ai participé à la réalisation de trois études dans le cadre de mon stage chez CAMAG. La première étude a consisté au développement d’une méthode optimale d’identification par HPTLC du poivre noir (Piper nigrum) et de ses espèces apparentées. Cette méthode va pouvoir être inscrite dans l'atlas international de méthodes HPTLC.

Nous avons ensuite procédé à l'adaptation pour l'HPTLC et l'optimisation des méthodes utilisées par la pharmacopée africaine pour les plantes Terminalia chebula, Centella asiatice, Camelia sinensis, Harpagophytum procumbens, Commiphora myrrha et Adansonia digitata, dont les monographies mentionnent l'usage de solvants toxiques. Ces nouvelles méthodes vont également pouvoir être incluses dans l'atlas.

Enfin, nous avons procédé à la validation d'une méthode HPTLC précédemment mise au point pour le contrôle de compléments alimentaires à base de feuilles de Moringa oleifera. Cette méthode a permis de mettre en évidence la falsification de 4 compléments alimentaires.

Objectif : La recherche de biomarqueurs prédictifs de la réponse à l'immunothérapie est un enjeu majeur. L'objectif de cette étude était d'étudier la capacité des paramètres radiomiques dérivés des images TEP/TDM pré-thérapeutique et de suivi à prédire la réponse au traitement, le bénéfice clinique durable et la survie chez des patients traités par immunothérapie pour un cancer pulmonaire.

Matériel et méthodes : 64 patients atteints d'un CBNPC éligibles à un traitement par immunothérapie ont rétrospectivement été inclus entre 2016 et 2020 dans cette étude monocentrique. Les patients ont bénéficié d'une TEP/TDM au 18FDG pré-thérapeutique puis soit d'une TEP de contrôle à 8 semaines (n=54) soit d'une TDM de contrôle à 12 semaines (n=10). 23 patients ont eu une 2ème TEP d'évaluation. La réponse thérapeutique été évaluée selon PERCIST, iPERCIST et RECIST. Les caractéristiques cliniques et les paramètres TEP (SUVmax, MTV, TLG) ont été étudiés. Les paramètres radiomiques ont été extraits du volume tumoral métabolique déterminé au préalable par une méthode de segmentation automatique (FLAB).

Résultats : Le suivi médian était de 1055 jours. 42% des patients ont obtenu un DCB. 40/64 patients ont été évalués initialement par une TEP/TDM et une TDM. 4 pseudoprogressions ont été identifiées, ayant par la suite obtenu un bénéfice clinique durable (DCB). L'indice de performance (PS) et le stade tumoral étaient significativement associés au DCB. PS et TLG plus bas étaient associés à une survie plus longue (p = 0,0097 et p = 0,0397). Le SUV n'était pas discriminant pour la réponse thérapeutique ou la survie. Les paramètres radiomiques TEP, TDM et les delta-radiomiques étaient plus performants que les paramètres cliniques, le SUV, le MTV et la TLG pour prédire la survie, la réponse et le bénéfice clinique.

Conclusion : Les paramètres radiomiques extraits des examens TEP/TDM pré-thérapeutique et de suivi ainsi que leur variation au cours du traitement peuvent jouer un rôle dans la prédiction de la réponse thérapeutique, du bénéfice clinique et de la survie des patients suivis pour un cancer bronchique non à petites cellules traité par immunothérapie. Des études ultérieures prospectives sont maintenant nécessaires afin de valider ces résultats et à terme aider les cliniciens dans le choix de la prise en charge thérapeutique la plus adaptée.

Objectif : La pneumonie aiguë communautaire est un motif de consultation fréquent en médecine ambulatoire. Ce secteur de soin représente le premier prescripteur d'antibiotiques en France. No tre objectif est d'analyser l'impact du dosage de la procalcitonine sur la prescription d'antibiotiques dans les pneumonies aiguës communautaires prises en charge en ambulatoire. Méthode : Revue systématique de la littérature de 2004 à aujourd'hui sur cinq bases de données (Pubmed, Cochrane, Lissa, Sciences directes, emconsult). Ce travail est une analyse des résultats sans méta analyse.

Résultats : Trois essais cliniques ont étés sélectionnés puis analysés. Deux d'entre eux suggèrent une diminution d e la prescription d'antibiotiques avec l'utilisation de la procalcitonine, et ce, sans augmentation des restrictions d'activités au quatorzième jour ou l'évolution clinique au vingt huitième jour.

Conclusion : Ces essais cliniques sont constitués d'un fai ble nombre de patients et ne s'intéressent pas exclusivement à la pneumonie aiguë communautaire. D'autre part, nous avons mis en évidence plusieurs biais diminuant la validité de ces essais. Il est nécessaire d'aller plus loin dans cette réflexion avec des essais cliniques puissants et bien menés s'appuyant sur une définition consensuelle de la pathologie ainsi qu'une évaluation standardisée des restrictions d'activités.

Introduction. La déshumanisation est l'acte de percevoir ou de traiter les gens comme s'ils n'étaient pas totalement humains. Ce phénomène est à l'origine d'une forme de désengagement moral lors de la commission d'actes violents. La violence possède un caractère composite regroupant des mécanismes physiques, sexuels, verbaux et psychologiques. Ces violences peuvent survenir tant dans des contextes intergroupes que dans des contextes interpersonnels.

Objectifs. Identifier l'association entre le phénomène de déshumanisation et les actes de violences suivant les contextes de survenue. Déterminer les outils de mesure utilisés pour évaluer ces données.

Méthodologie. Les bases de données MEDLINE, PsycINFO et TheCochrane-Library ont été utilisées suite à la recherche comprenant les mots clés suivants : (« dehumanization ») ET (« violence » OU « violent act » OU « aggressiveness » OU « physical violence » OU « moral violence » OU « abuse » OU « acting out » OU « domestic violence »).

Résultats. Vingt-neuf articles ont été inclus grâce aux bases de données. Une association significative entre déshumanisation et violence est retrouvée concernant tous les types de violences et tous les types de contextes étudiés (intergroupes et interpersonnels comprenant les relations extra-familiales et les relations intra-familiales). Les outils de mesure de la déshumanisation et de la violence sont très variés, peu validés et constitués en grande majorité par des outils de mesure directs. Discussion. Les outils de mesure utilisés sont des mesures directes limitant les effets de désirabilité́ sociale ou les stratégies d'auto-présentation. Le développement d'outils de mesure indirects permettrait une diminution des biais de classement et une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents dans un but de prévention des violences représentant un enjeu de santé publique.

Conclusion. Notre travail a permis de prouver ce lien entre déshumanisation et violence via différentes études. Cependant, celles-ci utilisent des outils de mesure divers et peu validés ce qui provoquent de nombreux biais. Cela montre la nécessité de développer d'autres outils de mesure pour la réalisation de nouvelles études.

Introduction

Une prévention de l’exposition aux perturbateurs endocriniens doit être réalisée durant les 1000 premiers jours de vie, et le médecin généraliste en est un acteur incontournable. Le questionnaire PREVED établit des scores sur les connaissances, attitudes et pratiques des patientes sur le sujet et pourrait sensibiliser les femmes enceintes et jeunes mères.

Objectifs

L’objectif principal était d’évaluer l’utilisation du questionnaire comme outil de prévention par les médecins généralistes. Les objectifs secondaires étaient d’analyser les pratiques cliniques préventives de médecine générale sur les perturbateurs endocriniens.

Matériels et Méthodes

Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée. Le questionnaire PREVED a été rempli par la population cible, puis les scores ont été générés. Les médecins, préalablement formés, ont réalisé une consultation de sensibilisation aux perturbateurs endocriniens à partir de ce questionnaire, durant laquelle les patientes ont également reçu un kit de prévention. L’analyse et le codage des données ont été réalisé par analyse du contenu avec une triangulation. L’analyse sur le questionnaire a porté sur sa faisabilité et son utilité.

Résultats

Six médecins généralistes ont été interrogés. Le questionnaire a pu être intégré à la pratique des médecins généralistes car le sujet de la prévention de l’exposition aux perturbateurs endocriniens a été jugé pertinent. La faisabilité de l’outil a été notée 3/5 et son amélioration jugée nécessaire : aménager les contraintes organisationnelles, simplifier le questionnaire pour le rendre plus accessible, optimiser le rôle des scores. La catégorie socio-professionnelle des patientes a influencé la sélection de la patientèle cible. Les médecins généralistes ont constaté que l’outil a facilité la sensibilisation, ainsi que la documentation de prévention. Concernant les pratiques cliniques préventives, le manque de formation scientifique et pratique générant un manque de légitimité des savoirs a été évoqué par les médecins, qui attendent des recommandations claires des autorités sanitaires.

Conclusion

La mise en place du questionnaire PREVED a été jugée faisable dans l’exercice de la médecine générale, mais a nécessité des améliorations afin de le rendre optimal. Une meilleure formation des médecins généralistes et une information au grand public sont souhaitées pour compléter cet outil jugé utile.

Les troubles gastro-œsophagiens sont très fréquents dans la population générale. Le plus souvent anodins ils méritent une attention particulière du professionnel de santé afin de déceler l’existence de critères de gravité et ainsi éviter une pathologie gastrique sévère (ulcère, cancer…).

Le pharmacien est un acteur de premier plan dans la prise en charge de ces troubles que ce soit par ses conseils hygiéno-diététiques, la préconisation de recourir à l’automédication (homéopathie, aromathérapie, phytothérapie ou allopathie), l’orientation du patient vers une consultation médicale ou l’accompagnement de ce dernier lorsqu’il est déjà suivi pour ces troubles.

Dans ce travail, nous repréciserons donc la physiopathologie de ces divers troubles gastro-œsophagiens, et également ce que le pharmacien d’officine peut apporter en terme de conseils.

Dans une dernière partie, ce travail abordera un problème souvent banalisé qu’est celui des effets secondaires des IPPs notamment sur le long terme. Cette classe de médicaments est souvent jugée comme bien tolérée et est donc un recours facile au soulagement de ses signes, si bien qu’elle est souvent prescrite en dehors des indications validées dans les AMM de ces IPPs et pour des durées dépassant souvent ces dernières. Nous verrons que pourtant bon nombre d’études soulèvent des risques non négligeables d’effets secondaires dans l’utilisation de ces médicaments au long cours (augmentations de risques cardiovasculaires, de cancers, d’atteintes rénales et osseuses…), mais aussi que beaucoup d’interactions médicamenteuses existent avec les IPPs. Cette partie a donc pour but de sensibiliser le pharmacien d’officine aux mésusages des IPPs et aux risques qui en découlent.

Introduction : La dyspnée est un motif fréquent de venue aux urgences, 10% des patients hospitalisés par le biais des urgences le sont pour ce motif. L'augmentation régulière des hospitalisations en soins intensifs pour détresse respiratoire aiguë (DRA) rend nécessaire de prédire rapidement la gravité du patient dès le SAU, comme le fait le score NEWS2. La dysfonction diaphragmatique peut être retrouvée chez les patients présentant une DRA, la mesure échographique de l'excursion diaphragmatique (ED) peut être utilisée chez ces patients. Nous chercherons donc à comparer l'ED échographique au score NEWS2.

Méthode : Au sein d'une étude prospective, observationnelle et multicentrique, nous réalisons une mesure moyennée de l'ED pour définir une valeur seuil prédictive de la survenue d'un événement grave. Le critère de jugement principal est le décès ; un arrêt cardiaque ; le recours à une ventilation invasive et/ou non invasive et/ou une oxygénothérapie à haut débit nasal, du patient dans les vingt-huit jours suivant leur admission, comparé au score NEWS2. Nous souhaitons inclure 350 patients.

Résultats : 99 patients répondant aux critères d'inclusions ont été recrutés. L'ED droite spontanée ne permet pas de prédire la survenue d'un événement grave. Le score NEWS2 retrouve une valeur p significative.

Conclusion : des études complémentaires de plus grande envergure, avec une formation adaptée et une méthodologie améliorée suite à nos résultats sont souhaitables afin de définir l'utilité de l'ED dans la DRA aux urgences.

Introduction : Bien que la CPAP soit recommandée au même titre que la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire, il semblerait que son utilisation ait diminué au cours des années. L'objectif de notre étude a été de comparer les utilisations de la VNI en CPAP et en BiPAP au cours de 3 périodes allant de 2005 à 2018 sur le CHU de Poitiers.

Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective et monocentrique par revue des dossiers médicaux informatisés, sur les logiciels Centaure et Résurgence, du service des Urgences du CHU de Poitiers entre 2005 et 2018. Au total, 2690 dossiers médicaux ont été analysés, parmi lesquels 104 dossiers ont été retenus, 43 dans le groupe CPAP et 61 dans le groupe BiPAP. Le critère de jugement principal a été le type de support ventilatoire administré en fonction des périodes d'analyse. Les critères de jugement secondaires ont été les paramètres cliniques et gazométriques à l'admission à l'hôpital, le taux d'échec de la ventilation et la mortalité hospitalière toutes causes confondues.

Résultats : Au cours des années, l'utilisation de la CPAP a diminué au profit de la BiPAP. Dans la première période d'analyse, de 2005 à 2009, la CPAP concernait 27 patients, soit 93,1% de l'utilisation de la VNI. Dans la seconde période d'analyse, de 2010 à 2015, la CPAP ne concernait plus que 16 patients, soit 36,4%, l'usage de la BiPAP augmentant parallèlement, 28 patients, soit 63,6%. A partir de 2015 l'usage de la CPAP a totalement disparu au profit de la BiPAP. Aucune différence significative n'a pour autant été observée en termes d'efficacité clinique, gazométrique et pronostic entre la CPAP et la BiPAP.

Conclusion : L'usage de la CPAP a diminué au profit la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire en préhospitalier au cours des différentes périodes d'analyse entre 2005 à 2018, bien qu'elle soit recommandée au même titre que la BiPAP dans cette indication et que son efficacité soit similaire sur les paramètres cliniques et gazométriques.