UPmémoires

La néphropathie diabétique est l’une des principales complications du diabète de type 2. En effet, cette pathologie peut aboutir à une insuffisance rénale chronique en phase terminale (IRCT) rendant ainsi la population diabétique beaucoup plus à risque de développer une IRCT par rapport à la population générale. Les médicaments actuellement approuvés en France dans la prise en charge des complications rénales des sujets diabétiques de type 2 sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

Les inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2 (i-SGLT2) ou gliflozines (Dapagliflozine, Canagliflozine et Empagliflozine) initialement indiqués pour le traitement du diabète de type 2 se sont vu découvrir par sérendipité des effets cardio-rénaux. Ces molécules pourraient ainsi, révolutionner la prise en charge rénale du patient diabétique de type 2.

En effet, de nombreux essais cliniques principalement : DECLARE-TIMI 58, CANVAS-pro-gram, EMPAREG-OUTCOME, CREDENCE et DAPAC-KD ont permis de démontrer l’effi-cacité rénale de ces médicaments chez les patients diabétiques et même chez les non-diabé-tiques. L’obtention de résultats spectaculaires ont conduit à l’arrêt précoce de deux de ces essais cliniques (CREDENCE et DAPA-CKD). Ces essais de phase III multicentriques, en double aveugle et contrôlés contre placebo ont évalué plusieurs critères de jugements rénaux (mar-queurs biologiques rénaux et évènements rénaux) dont les résultats ont montré un ralentisse-ment de la dégradation de la fonction rénale sur le long terme dans le groupe des gliflozines.

Arrivé sur le marché européen et américain depuis plusieurs années, l’un des représentants des gliflozines: la Dapagliflozine a tardé à arriver en France faute d’accord sur le prix entre les autorités de santé françaises et les industriels. Au grand soulagement des professionnels de santé, la Dapagliflozine est enfin arrivé en France en avril 2020. Pour eux, ce médicament représenterait une chance pour les patients diabétiques avec un risque cardio-rénal.

Les vigilances se sont construites avec des scandales sanitaires. Cependant certains produits faisant l’objet d’une vigilance particulière ne font pas l’objet d’une analyse bénéfice risque. C’est le cas des cosmétiques. Produits de la vie courante dont l’utilisation ne cesse d’augmenter, ils sont au même titre que les médicaments, des produits de santé. Ils ne bénéficient pas d’autorisation préalable de mise sur le marché et c’est la personne responsable qui est garante de leur innocuité. Malgré leur injonction initiale qui est « ne pas nuire » ils peuvent parfois provoquer des effets indésirables. Un système de vigilance s’impose alors. Afin d’établir une comparaison entre ces deux systèmes, un état des lieux a d’abord été réalisé permettant d’observer sur quelles bases ils ont été construits en Europe et en France. La cosmétovigilance a été construite sur le modèle de la pharmacovigilance. Notre comparaison met en exergue des points communs avec notamment le problème de sous-notification qui affecte toutes les vigilances ; et des différences : le système de pharmacovigilance fait l’objet d’une législation beaucoup plus rigoureuse que le système de cosmétovigilance. Ce dernier en pâtit d’autant plus qu’il existe d’autre freins à son évolution : la communication entre les entreprises cosmétiques et l’ANSM est assez hermétique. Il en va de même pour la communication entre les entreprises et les consommateurs. La nécessité d’un système de cosmétovigilance n’est plus à prouver mais ce système doit être amélioré et consolidé pour permettre une meilleure protection des utilisateurs.

Introduction. En France, l'accès aux soins primaires est compromis dans certains territoires. Sont pour partie en cause, une baisse de la population médicale active, une diminution du temps médical disponible, un vieillissement de la population et l'augmentation des pathologies chroniques. En vue de libérer du temps médical, le projet de loi Ma Santé 2022 propose la création du métier d'assistant médical. Le but de cette étude est d'identifier les freins éventuels des médecins généralistes face à la mise en place de ce nouveau métier.

Méthode. Réalisation d'une étude qualitative, par entretiens collectifs, auprès de 18 médecins généralistes exerçant en Charente et Charente-Maritime, entre septembre et novembre 2020. Les entretiens étaient enregistrés puis intégralement retranscrits et analysés par la méthode d'analyse inductive.

Résultats. Plusieurs freins ont été évoqués par les médecins interrogés. Freins en lien avec la modification de la profession, par modification de la relation Médecin-Patient, par dépréciation du métier de médecin généraliste, par la nécessité de réorganiser la pratique et par crainte d'une augmentation de la charge de travail. Freins en lien avec l'assistant médical, du fait des contraintes de la gestion d'un employé, du problème de son rôle à jouer, d'une crainte d'inutilité et d'un problème de compétence. Freins politiques, par crainte d'un désengagement sur les financements, dus à des contreparties aux aides financières contraignantes et dus à une réforme non adaptée au terrain. Freins économiques. Et crainte d'une dégradation de la qualité des soins.

Conclusion. La mise en évidence de différents freins à la mise en place des assistants médicaux, pour les médecins généralistes, laisse supposer que cette solution n'est que partiellement satisfaisante et que certains médecins risquent donc de s'en désintéresser.

Introduction

Les années étudiantes représentent une période propice aux expérimentations de substances addictives et les habitudes de consommation prises à cet âge sont susceptibles de perdurer. Pourtant, on retrouve peu d'études concernant la demande de soins des étudiants en addictologie. Nous avons donc réalisé une étude dont l'objectif principal était d'évaluer la présence ou non d'une demande de soins chez des étudiants ayant une consommation problématique de tabac, alcool, cannabis et jeux-vidéo. L'objectif secondaire était d'étudier les facteurs influençant cette demande de soins.

Matériels et méthodes

Un autoquestionnaire a été diffusé par mail à l'ensemble des étudiants de l'Université de Poitiers au cours de l'année 2018-2019. La présence d'une addiction était dépistée par des échelles (CAST, CAGE, mini-fragerstrom, IGDS) au sein du questionnaire. Les données socio-démographiques et la relation avec le médecin traitant étaient recherchées via des questions fermées et des échelles de cotation. Les données numériques extraites du questionnaire ont été analysées via le logiciel JASP avec des tests non paramétriques (Kendal et Mann-Whitney). Le seuil de significativité retenu était de 0,05 pour toutes les analyses.

Résultats

43% des 841 étudiants interrogés présentaient au moins une addiction, mais seulement 5% l'avaient évoquée lors d'une consultation en médecine générale. L'évocation des addictions par l'étudiant dépendait principalement du dépistage préalable réalisé par leur médecin généraliste. L'attachement explicite avait un impact dans l'évocation du tabac. Les autres facteurs (image du médecin généraliste, perception du produit) n'avaient pas de rôle significatif dans la demande de soins.

Discussion

Les problématiques addictives sont fréquentes au sein des étudiants mais n'amènent que très rarement une démarche de soins. Ces résultats soulèvent des questions quant aux méthodes de prévention et soulignent l'importance de l'évocation des pratiques addictives par le médecin généraliste, seul facteur associé dans cette étude à une démarche de soins.

Introduction : La plupart des patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool (TUA) sont stigmatisés et sont souvent considérés comme imprévisibles et responsables de leur état. L'objectif de ce travail est d'évaluer si le sentiment de déshumanisation et de stigmatisation pouvait influer dans la prise d'alcool et dans l'évolution du trouble de l'usage de l'alcool.

Matériels et méthodes : C'est une étude épidémiologique, étiologique et analytique, multicentrique. 48 patients furent recrutés de mars à août 2020. Ils ont répondu à plusieurs questionnaires évaluant le sentiment de déshumanisation et de stigmatisation en plus, de la dépression, des idéations suicidaires et de l'anxiété. La consommation d'alcool a aussi été détaillée.

Résultats : Les patients ont été testés au 11ème jour de leurs hospitalisations en moyenne. La moyenne d'âge des patients était de 45,3 ans. Il n'y avait pas de différence significative quant aux sentiments de déshumanisation et de stigmatisation selon le genre. Les analyses de régressions multiples prédisaient qu'un haut niveau d'anxiété, de stigmatisation globale et une forte consommation d'alcool augmentaient considérablement le sentiment de déshumanisation (tous les p < 0.01).

Conclusion : L'augmentation de la consommation d'alcool associée à l'anxiété des personnes traités pour alcool étaient fortement tributaires du niveau de déshumanisation de stigmatisation. D'autres études sont utiles et permettront de mieux corroborer ces résultats.

Introduction : Les médecins généralistes ont un rôle primordial dans la prise en charge des addictions. Mais les études montrent un manque d'investissement attribué à des carences de formation, de temps et de représentation. Chez le patient, un faible insight de leur maladie diminue leurs chances d'évoluer. Internet est de plus en plus utilisé pour la sensibilisation ou la formation. Les films d'animation de moins de 10 minutes ont montré un intérêt pédagogique supérieur au texte.

Objectif : Créer un catalogue raisonné, des vidéos concernant les addictions, accessibles sur Internet, francophones, susceptibles d'apporter des connaissances tant pour le grand public que pour les médecins.

Matériel et méthode : Les vidéos ont été recherchées sur 3 plateformes de vidéos (Youtube, Dailymotion, Viméo) et les sites internet (via Google) entre le 28 mai et le 27 novembre 2019. Certaines vidéos provenant de lectures de collaborateurs ont été intégrées dans le catalogue jusqu'au 01 mars 2020. L'étude « ACACIA » a défini 11 rubriques discriminantes : format du média, mode d'expression, objectif principal, objectif secondaire, « produits » principal, « produits » secondaire, niveau d'intérêt pour un généraliste, un patient, un délégué de prévention, durée et date de mise en ligne. Quatre personnes ont participé à la cotation de ces niveaux d'intérêt.

Résultats : Parmi les 2522 vidéos visionnées, 287 vidéos ont été compilées et caractérisées selon les 11 rubriques. Un site internet a été construit pour en faciliter l'accès : http://www.addictovideos.fr/. Les sujets les plus souvent abordés par les vidéos sont « : « Comprendre l'addiction en générale » et « Expérience personnelle », pour les produits : ce sont « Addiction en général », « Alcool » et « Ecrans ». Les vidéos présentant le plus d'intérêt sont « Comprendre l'addiction en générale » ou « Neurobiologie » avec « Addiction en général », « Alcool », « Ecrans » ou « Cannabis ». Une durée de vidéo entre 3 et 5 minutes paraît être la plus appropriée pour capter l'attention.

Discussion : Le site d'accès répond pleinement à l'objectif. Mais la cotation est sujet à la subjectivité des auteurs qui a cependant été réduite par les lectures de 4 personnes différentes. Ce panel a permis de mettre en évidence des carences thématiques qu'il serait utile de combler par une veille Internet ou par la réalisation de vidéos spécifiques.

Conclusion : Ce travail contribue à faciliter les enseignements, la sensibilisation des médecins et des patients et de repérer les carences non encore abordées sur Internet.

Lors de la prise en charge de soins non programmés (SNP), il peut arriver que le médecin traitant soit injoignable. La continuité des soins dépendra alors en partie des documents médicaux que le patient aura apporté à la consultation.

Nous avons cherché à savoir quel documents médicaux les patients ont en leur possession dans la population qui consulte aux urgences, et quels documents ils apportent lors d’une consultation aux urgences pour des SNP de médecine générale. Il s’agit d’une étude épidémiologique, transversale, descriptive, quantitative, monocentrique reposant sur un questionnaire-patient anonyme recueilli auprès de 400 patients consultant aux urgences du centre-hospitalier de Niort pour des SNP de médecine générale.

Dans la population générale 99,5% des patients détiennent des documents médicaux : essentiellement des comptes-rendus d’imagerie (86.3%), des cartes de groupe sanguin (83.8%), des biologies (76.%), des ordonnances (69.8%) et des carnets de vaccination (68%). Cependant ils apportent significativement moins souvent leurs documents aux consultations (72.5% vs 99.5% P<0.001). Les documents enregistrés sur les smartphones sont une exception :détenus par 13.8% des patients (dont 67.1% a moins de 47 ans) 83.6% les apportent aux consultations (11.5% vs 13.8% ; P<0,001). Les patients en affection de longue durée mobilisent significativement plus leurs documents (87.7% vs 63.5% ; P<0,001), notamment les ordonnances (68.3% vs 44.8% ; P<0,001), les courriers médicaux (27.1% vs 10.7% ; P<0,001), les carnets de vaccination (20.6% vs 8% ; P=0.004) et les cartes de groupes (64.8% vs 52.8% P<0,001). Les patients vivant en milieu rural mobilisent aussi significativement plus de documents (82.1% vs 57% ; P<0,001) notamment leurs cartes de groupe sanguin (64.2% vs 38.3% ; P<0,001).Les patients adressés par un professionnel de santé apportent plus de documents (80.3% vs 38.3% ; P<0,001), notamment les ordonnances (49.3% vs 26.9% ; P<0.001), et les comptes-rendus de biologies (24.9% vs 10.5% ; P<0,001).

Les patients possèdent tous des documents médicaux mais les apportent peu lors de SNP. Les smartphones constituent un outil apparemment efficace pour améliorer la mobilisation des documents par les patients et favoriser la continuité des soins.

Introduction : Le développement d'Internet, avec notamment les outils de notation de biens et services en ligne par les internautes, concerne également les médecins par l'accroissement des avis et évaluations. Au traditionnel « bouche-à-oreille », s'ajoute désormais la réputation numérique. Il existe peu d'informations en France, sur la connaissance de la réputation numérique par les médecins généralistes et des conséquences sur leur pratique et sur leur relation médecin-patient. Nous les avons donc questionnés à ce sujet.

Matériels et méthodes : Après avoir contacté les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins de chaque département, un mail contenant un questionnaire de 18 questions a pu être diffusé par chaque conseil départemental de façon interne aux médecins généralistes installés en Poitou-Charentes. 111 médecins ont participé de façon volontaire et anonyme.

Résultats : 68,5 % des médecins ont des notions sur la réputation numérique même si 72,1% des participants n'ont pas lu d'articles ou le guide du CNOM à ce sujet et que 67,6 % ne savent pas s'ils ont déjà été évalués en ligne. 96,3 % pensent que les patients consultent les avis avant de prendre rendez-vous. La majorité des médecins ne pensent pas que les évaluations en ligne peuvent avoir une incidence sur leur pratique (66,6 %) et leur relation médecin-patient (55,8%). Nous observons toutefois que les médecins de moins de 40 ans, pensent davantage que les évaluations peuvent avoir une incidence sur leur relation médecin-patient (p = 0,0124) et sur leur pratique (p = 0,0065).

Conclusion : Cette étude montre qu'une majorité des médecins interrogés connaissent l'e-réputation, sont conscients que les patients peuvent consulter les évaluations en ligne avant de prendre rendez-vous, mais ne pensent pas actuellement que l'e-réputation puisse modifier leur pratique et leur relation médecin-patient avec cependant une inquiétude chez les médecins de moins de 40 ans. Le développement des évaluations en ligne est manifeste et les médecins devront maitriser les outils nécessaires pour ne pas laisser leur réputation à la vulnérabilité d'internautes anonymes ou non. D'autres travaux seraient pertinents pour compléter l'étude comme l'analyse du point de vue des patients concernant l'évaluation des médecins en ligne et l'impact de ces évaluations sur le choix des médecins par les patients.

Introduction : notre étude évaluait l'échographie pleuro-pulmonaire dans le contrôle du bon positionnement de la sonde d'intubation chez les patients intubés en pré-hospitalier.

Méthode : il s'agit d'une étude diagnostique, bi-centrique prospective, ouverte, non randomisée qui incluait tous les patients majeurs intubés en pré-hospitalier. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité de l'échographie pleuro-pulmonaire dans le diagnostic d'intubation sélective, en comparaison avec l'auscultation pulmonaire seule. Le gold standard pour le diagnostic de bonne position était la radiographie thoracique (ou scanner thoracique). Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de l'incidence des complications, la difficulté de la technique, les facteurs de risques de malposition de la sonde d'intubation et la difficulté ressentie à la réalisation d'une échographie pré-hospitalière.

Résultats : Au total, 30 patients ont été inclus entre novembre 2019 et octobre 2020, dont 17 hommes et 12 femmes. Nous avons dénombré 5 cas d'intubation sélective (soit 16% des cas). L'échographie pleuro-pulmonaire était associée à une sensibilité de 80%, spécificité de 100%, valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 96%, tandis que l'auscultation pulmonaire était associée à une sensibilité de 40%, spécificité de 96%, une valeur prédictive positive de 66% et une valeur prédictive négative de 88% dans la détection d'intubation sélective. L'analyse de concordance Kappa retrouvait pour l'échographie pleuro-pulmonaire en comparaison de la radiographie pleuro-pulmonaire un indice de Kappa = 0.606 [IC 95% 0.428 - 0.784 ; p<0.001]. L'auscultation pulmonaire en comparaison de la radiographie thoracique obtenait un indice Kappa = 0.426 |IC95% 0.246 - 0.606 ; p = 0.017]. Le sexe féminin, l'utilisation d'un laryngoscope seul comme technique d'intubation et le coma comme indication d'intubation étaient significativement associés à un risque d'intubation sélective. La difficulté ressentie par la réalisation de l'échographie pleuro-pulmonaire par les opérateurs était en moyenne de 2.2/ 10 (± 1.4).

Conclusion : Notre étude a montré que l'échographie pleuro-pulmonaire, avec l'étude du glissement pleural, est plus performante que l'auscultation pulmonaire seule pour le diagnostic d'intubation sélective en milieu pré-hospitalier.

INTRODUCTION : Les cathéters veineux périphériques à court terme sont les dispositifs médicaux les plus fréquemment utilisés chez les patients hospitalisés. Les complications sont fréquentes, entraînant une défaillance du cathéter avant la fin du traitement dans la moitié des cas. Nous avons voulu démontrer la supériorité de la chlorhexidine alcoolique à 2 % sur la povidone iodée alcoolique à 5 % pour prévenir les complications infectieuses et la capacité d'utiliser des solutions innovantes par rapport aux matériels standards pour prolonger la durée d'utilisation entre l'insertion du cathéter et la défaillance.

METHODE : Entre le 7 janvier 2019 et le 6 septembre 2019, nous avons randomisé 1000 patients (âge ≥18 ans) via un générateur aléatoire sécurisé sur le web dans l'un des quatre groupes d'études en fonction de la solution antiseptique et du type de dispositifs utilisés. Dans le groupe standard, des cathéters standards étaient utilisés et perfusés en continu pour prévenir l'occlusion du cathéter jusqu'à son retrait. Les traitements étaient administrés au moyen d'un robinet à trois voies. Dans le groupe innovation, des cathéters tout-en-un avec des connecteurs sans aiguille et sans reflux étaient utilisés. Les liquides ou médicaments intraveineux étaient administrés par intermittence après retrait d'un bouchon désinfectant. Les cathéters étaient rincés avec des seringues pré-remplies avant et après chaque administration de médicament.

RESULTAT : Le risque de colonisation du cathéter et/ou d'infection locale était plus faible avec la chlorhexidine alcoolique (OR 0,08, 95% IC 0,03–0,28 ; p<0,0001). L'utilisation de solutions innovantes a réduit de manière significative les occlusions de cathéter (4,0% vs 8,9%, p=0,0020) et les retraits accidentels (13,6% vs 19,0%, p=0,0208), mais pas les diffusions (14,4% vs 16, 6%, p=0,3403), ni les phlébites (2,4% vs 2,2%, p=0,8291), ni les infections locales (0,4% vs 0,8%, p=0,6840). Des réactions cutanées mineures sont survenues chez 1 à 8 % et 1 à 4 % des patients après l'utilisation de chlorhexidine alcoolique ou de povidone iodée alcoolique, respectivement.

CONCLUSION : Pour l'antisepsie cutanée, la chlorhexidine alcoolique offre une plus grande protection contre les complications infectieuses liées aux cathéters veineux périphériques que la povidone iodée-alcoolique. L'utilisation combinée de solutions innovantes a prolongé la durée entre l'insertion du cathéter et sa défaillance.