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Le crapaud, amphibien répandu en France et en Nouvelle-Aquitaine, a une histoire peu commune. C'est à travers le temps que les usages du crapaud ne cessent de surprendre : pratiques chamanes, sorcellerie, empoisonnement, médecine traditionnelle, toxicomanie, ... Le venin de crapaud, un toxique, est riche de composés hallucinogènes comme la bufoténine. Ces composés possèdent également des propriétés cardiotoniques à l'origine d'intoxications graves et mortelles chez l'homme comme chez l'animal. Ainsi la conduite à tenir en cas d'intoxication humaine et vétérinaire est présentée.

Cependant, correctement utilisé, le venin de crapaud se retrouve au cœur de la médecine asiatique où il est utilisé comme aphrodisiaque sous le nom de Ch'an Su ou encore Jamaïcan Stone aux Etats-Unis. Le venin de crapaud fut également à l'origine du Bufox®, un médicament utilisé comme hémostatique, commercialisé en France pendant environ quarante ans.

Ce travail de thèse rapporte l’application d’un nouvel outil de l’économie comportementale à la santé publique : le nudge. La théorie du nudge, démocratisée par R. Thaler et C. Sustein d’après leur ouvrage, Nudge : la méthode douce pour inspirer la bonne décision, récompensé du prix Nobel d’économie en 2017. Inciter les patients à adopter un meilleur comportement, pour eux-mêmes ou pour la collectivité représente un enjeu majeur pour la santé publique en France. Toutefois, l’apparition de ce nouvel outil issu de l’économie comportementale suscite bien des critiques quant au risque de « manipulation » de l’être humain, dû à l’absence de réglementation de son utilisation.

L’objectif de cette thèse est de mener une réflexion sur la démocratisation du nudge en santé publique en France, encore méconnue à ce jour.

Après avoir fait un focus sur les fondamentaux de l’économie comportementale à travers la littérature, nous avons mené des interrogatoires qualitatifs d’une durée d’une heure auprès de professionnels du nudge, de représentants des politiques publiques et des entreprises. Nous avons construit ces questionnaires sur trois thèmes : la connaissance des fondamentaux du nudge, l’utilisation du nudge dans le cadre professionnel et enfin les problèmes éthiques que ces utilisations soulèvent.

Les résultats de ces questionnaires ont été analysés par comparaison. Nous nous sommes appuyés sur des expériences nudge et leurs résultats, tirés de la littérature. Nous avons finalement émis des hypothèses concernant l’encadrement futur du nudge en France afin d’éviter des dérives.

Malgré le manque de transparence et d’encadrement du nudge à ce jour, cet outil promet d’apporter un réel soutien au campagnes marketing de la santé publique en France, en particulier dans le cadre de la prévention sanitaire et de l’éducation thérapeutique. La démocratisation de cet outil semble proche et promet une révolution de l’utilisation des sciences comportementales par les politiques publiques et les entreprises.

Les personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont surexposées au bisphénol A (BPA) d’une part parce que leur excrétion urinaire est diminuée et que celui-ci a donc tendance à s’accumuler mais également parce qu’il a été démontré que les séances d’hémodialyse représentaient une source d’exposition supplémentaire au BPA relargué par la coque et la membrane des dialyseurs. De récents travaux réalisés au CHU de Poitiers ont démontré pour la première fois que le BPA mais également ses dérivés chlorés (ClxBPA), reconnus comme ayant une activité oestrogénique 100 fois plus importante, étaient également présents dans l’eau ultrapure, le dialysat et le liquide de substitution qui est infusé au patient lorsqu’il est traité par hémodiafiltration en ligne (HDF).

Peu de données sont disponibles sur les conséquences cliniques de cette exposition. Il apparait pourtant indispensable d’étudier l’impact de cette exposition en mesurant chez le patient les concentrations sanguines de BPA et de ses dérivés chlorés au cours du traitement par HD ou HDF. Une étude pilote est ainsi actuellement en cours au CHU de Poitiers. Les résultats de cette étude serviront à l’élaboration d’une étude multicentrique permettant d’inclure des patients en insuffisance rénale chronique terminale débutant une thérapie de suppléance en hémodialyse. Le caractère multicentrique de l’étude permettra d’intégrer d’autres qualités d’eau pour hémodialyse mais également d’autres modèles de dispositifs que ceux utilisés au CHU de Poitiers.

Ce point nécessite de sélectionner au mieux les centres qui seront inclus afin de réduire la variabilité qui pourraient être introduite par une trop grande diversité de dispositifs. Notre travail, réalisé en 2016, a donc consisté à faire un bilan des dispositifs médicaux utilisés dans les services hospitaliers d’hémodialyse en France métropolitaine puis d’identifier les centres qui pourront être contactés pour participer à l’étude. Sur les 114 établissements qui ont répondu à notre enquête, nous avons pu identifier 17 établissements vers lesquels les investigateurs pourraient se tourner pour participer à l’étude multicentrique. Au regard des informations que nous avons pu recueillir sur les matériaux constituants les dispositifs médicaux utilisés dans ces 17 établissements, nous pouvons suspecter la présence de BPA dans le matériel. Ceci restera à confirmer par la mesure du relargage de BPA par les différents dispositifs utilisés.

Le staphylocoque doré (S. aureus) est une bactérie impliquée dans 16% des infections as-sociées aux soins. Certaines souches de S. aureus présentent une résistance croisée à la plupart des bêta-lactamines. Ces bactéries multi-résistantes (BMR) sont appelées S. aureus résistants à la méticilline ou SARM. En France, la prévalence du portage nasal de SARM varie entre 5 et 10 % à l’admission en Réanimation. La recherche active de ce portage est apparue comme l’une des mesures permettant de limiter la diffusion du microorganisme et ainsi, l’incidence des infections nosocomiales dues à cette bactérie.

Au CHU de Poitiers, le dépistage systématique à l’admission en réanimation est une mesure qui a été mise en place il y a environ 15 ans. En 2009, la Société Française d’Hygiène Hos-pitalière (SF2H) s’est positionnée sur l’intérêt du dépistage du SARM : celui ne semble perti-nent qu’en cas de situation épidémique récente ainsi que chez certains patients à risque d’infection. Face à ces préconisations, nous avons souhaité évaluer l’intérêt du dépistage systématique en étudiant l’incidence des infections nosocomiales à SARM dans le service de Réanimation médicale et le service de Réanimation chirurgicale du CHU de Poitiers. Deux périodes ont été prises en compte : du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2012, période au cours de laquelle le dépistage était systématiquement réalisé puis du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015, période au cours de laquelle la recherche de SARM n’était plus effectuée systématiquement. Notre étude révèle que la prévalence du portage de SARM dans ces sec-teurs est comprise entre 3 et 4 % et que l’arrêt du dépistage systématique à l’admission des patients n’influence pas l’incidence des IN à SARM (0,41 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 1 vs 0,25 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 2). Il semble donc que les mesures de prévention mises en oeuvre (hygiène des mains, res-pect des autres précautions « standard », bon usage des antibiotiques) permettent d’éviter la diffusion du SARM même en l’absence de dépistage à l’admission et de précautions com-plémentaires pour les porteurs.

Depuis la loi H.P.S.T de Juillet 2009 reconnaissant les missions du pharmacien comme professionnel de santé, la profession a pu développer un certain nombre de services aux patients : les entretiens pharmaceutiques (anticoagulants, asthme), le bilan de médication pour les personnes âgées, l’expérimentation de la vaccination en pharmacie. De plus, depuis le dernier avenant à la convention les pharmaciens sont davantage rémunérés en fonction du type d’ordonnance plutôt qu’au volume de boites dispensées.

Le travail que nous avons réalisé présente dans un premier temps les différentes propositions de modification de l’exercice pharmaceutique en France. Nous avons ensuite souhaité recueillir la perception des nouvelles missions du pharmacien par les patients mais également les pharmaciens eux-mêmes à travers une enquête menée dans l’ancienne région Poitou-Charentes. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que les patients et les pharmaciens sont en majorité favorables à voir s’accroitre l’implication du pharmacien aux côtés du médecin dans la prise en charge de patient. Le développement des soins pharmaceutiques, déjà déployés dans d’autres pays, semble donc attendu.

Trois cent millions de personnes utilisent aujourd’hui ponctuellement ou fréquemment l’homéopathie dans le monde, et cette thérapeutique est largement prescrite et utilisée par près de 400000 professionnels de santé.

La croissance du marché de l’homéopathie révèle un vrai enthousiasme dans le domaine de la santé, notamment dans le cas de la médication familiale pour les nourrissons et les jeunes enfants. Dépourvue de toxicité, l’homéopathie prend une place de plus en plus importante dans le paysage officinal et les pharmaciens se doivent d’actualiser leurs connaissances dans ce domaine et se doivent d’assurer leur mission d’éducation pour la santé.

Nous avons réalisé une enquête auprès d’un échantillon d’officines de Charente-Maritime, afin de connaître les connaissances, la perception et les habitudes de conseil des pharmaciens concernant l’homéopathie pour les nourrissons et les jeunes enfants.

Parallèlement, dans ces mêmes officines, un questionnaire destiné aux patients/parents a permis d’évaluer les connaissances et attentes de cette population autour du conseil homéopathique pédiatrique. Les résultats de notre enquête démontrent que l’homéopathie a une place importante dans les conseils dispensés dans la prise en charge des pathologies pédiatriques, même si le mécanisme d’action reste inconnu. En effet, pour le nourrisson et l’enfant de moins de 6 ans, les solutions thérapeutiques manquent souvent à l’officine. L’homéopathie apparaît alors comme une thérapeutique de choix, de par sa rapidité d’action et son innocuité. Les patients sont quant à eux satisfaits de l’efficacité des traitements homéopathiques, ils estiment que le pharmacien a une place importante et qu’il est le mieux placé pour conseiller l’homéopathie.

Introduction

La stérilisation est un procédé spécial pour lequel le résultat ne peut être vérifié sur le produit fini. Il est nécessaire d’en garantir la maîtrise à toutes les étapes du processus. La qualité de la préparation des Dispositifs Médicaux DM stériles dépend en partie de la formation et du comportement du personnel. Bien que des initiatives d’uniformisation des connaissances existent, elles restent insuffisantes. Lors de l’affectation en stérilisation, ce personnel doit acquérir des connaissances nouvelles. Le tutorat est le type de formation privilégiée par les établissements de santé. Cependant il nécessite des outils et référentiels pour son enseignement. En l’absence de support la transmission est uniquement orale et peut de ce fait contribuer à diffuser et entretenir des pratiques non désirées.

Méthode : Afin d’identifier les risques en lien avec les opérateurs et afin de définir les connaissances et les compétences attendues en formation initiale, la stérilisation du Centre Hospitalier d’Angoulême a choisi de mettre en oeuvre une Analyse Préliminaire des Risques APR. Cette analyse a consisté à établir une cartographie des situations dangereuses et une cartographie des risques à partir d’une liste de dangers pouvant affecter l’activité de stérilisation. Dans cette deuxième cartographie, les évènements indésirables ont été décrits sous forme de scénarii et évalués en termes de criticité afin de prioriser nos actions de maîtrise du risque.

Résultats : La cartographie des risques a permis d’identifier les dangers Management et Facteur humain comme ceux ayant le plus fort potentiel de préjudice pour notre activité, en particulier pour les phases de recomposition, stérilisation et lavage. La moitié des scénarii identifiés (121/190) nécessitaient la mise en oeuvre d’action de réduction des risques. Ainsi, le livret élaboré à partir des 25 fiches d’action et des documents qualité explique le processus de stérilisation, tient compte du cheminement des DM et des postes tutorés. Il aborde de manière procédurale et sécuritaire des notions importantes afin de supprimer la part de scénarii de criticité inacceptable et de réduire celle des scénarii tolérables sous contrôles (55/190). Le contrôle du risque résiduel correspond alors à l’enregistrement des tâches opérateurs, à la création d’indicateurs, à la réalisation d’audit et à la formation continue du personnel.

Discussion :

L’APR ne peut prétendre à des résultats exhaustifs et définitifs. Pour cette raison, les risques identifiés doivent être reconsidérés régulièrement. De plus, la création et l’actualisation des procédures, l’achat de nouveaux équipements impliquent la modification, la validation et la diffusion du support de formation.

Actuellement en France, environ 20 000 personnes sont en attente d'une greffe d'organes, 3 000 couples infertiles d'un don de gamètes et 2 400 malades sont en attente d'un don de moelle osseuse.

Après un rappel sur chaque type de dons en France, une enquête a été menée auprès des étudiants inscrits dans les filières de santé de Poitiers, afin de leurs apporter des connaissances, de déterminer leur niveau de savoir sur chacun de ces dons : organes, moelle osseuse, spermatozoïdes, ovocytes et de comprendre ce qui les inciterait à devenir donneurs.

Ces étudiants sont la population cible des campagnes de promotion car en effet, ce sont les jeunes de plus de 18 ans les meilleurs donneurs et plus particulièrement les hommes.

Cette enquête a permis d'éclaircir les points sur lesquels il faudrait axer les campagnes afin d'élaborer de nouveaux projets pour permettre l'inscription de nouveaux donneurs.

Par les vaccinations que nous avons reçues tout au long de notre vie, nous avons tous été exposés aux adjuvants vaccinaux. Ces substances sont utilisées pour stimuler la réponse immunitaire protectrice à la suite d'une vaccination. A l'heure actuelle, l'aluminium est l'adjuvant vaccinal le plus répandu dans les vaccins mis sur le marché mais de nouvelles formulations voient le jour pour remplacer ou compléter les adjuvants aluminiques.

De nombreuses interrogations sont apparues ces dernières années à propos des interactions entre ces substances et notre système immunitaire ainsi que sur leur toxicité potentielle. Les adjuvants vaccinaux peuvent-ils provoquer une maladie auto-immune ? L'aluminium contenu dans les vaccins peut-il migrer vers le système nerveux central et provoquer des troubles cognitifs ? Y-a-t-il un lien avec la maladie d'Alzheimer ? Les nouveaux adjuvants sont-ils plus efficaces et plus sûrs que l'aluminium ? Peuvent-ils le remplacer ?

Le but de cette étude est d'évaluer le rapport bénéfice/risque de l'aluminium contenu dans les vaccins mais aussi celui des nouveaux adjuvants autorisés ou en développement. Dans un second temps, nous aborderons la problématique de la myofasciite à macrophages : simple lésion histologique ou véritable maladie systémique ? Enfin, nous reviendrons sur la campagne de vaccination qui a eu lieu pendant la pandémie grippale A (H1N1) et sur la survenue de cas de narcolepsie suite à la vaccination par PANDEMRIX®.

Le marché des compléments alimentaires beauté est en pleine croissance et ne cesse d’innover. Chaque année, de nouveaux produits sont lancés, de nouveaux acteurs entrent en jeu et la concurrence devient de plus en plus importante.

Oenobiol est un des acteurs de ce marché beauté. Fondé par Marie Béjot, médecin nutritionniste et racheté en 2009 par le laboratoire Sanofi, Oenobiol, pionnier des compléments alimentaires et leader du marché beauté à cette époque, a connu de nombreux changements au niveau de son positionnement et de sa communication. En décroissance depuis 2011, Oenobiol a perdu sa place de leader et est passé à la seconde marche du podium en 2013 pour être placé aujourd’hui sur la 3ème place.

Malgré tout, les produits solaires de la marque restent leader sur ce marché. Pour se relancer sur le marché beauté, Oenobiol devrait se focaliser sur la minceur, segment qui représente plus de 50% du marché beauté. Se pose alors la question de la satisfaction des consommatrices fidèles mais également des prospects, celles que l’on souhaite recruter. De plus, ces produits sont disponibles en pharmacies et parapharmacies, des intermédiaires qu’il faut également séduire pour qu’ils stockent et vendent les produits de la marque. Une autre question se pose donc pour savoir comment séduire les pharmaciens et leurs équipes et quels peuvent être les freins à l’achat des produits de la marque.

Pour répondre à ces différentes questions, une enquête qualitative OenoConso auprès des consommatrices de compléments alimentaires minceur et une enquête qualitative OenoPhie auprès des équipes de pharmacies et de parapharmacies ont été réalisées en 2015. Ces études ont révélé la présence de 3 profils de pharmaciens et de consommatrices différents, qu’il serait intéressant de pouvoir cibler.

L’analyse des résultats de ces études montre qu’il faut jouer sur plusieurs axes, aussi bien sur la communication que sur la visibilité ou encore sur l’expérience consommatrice.

La proposition faite dans le cadre de cette thèse s’articule autour d’un plan marketing sur 5 ans afin de mettre en place les différentes recommandations nécessaires d’après les études réalisées.