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INTRODUCTION. Peu d'étudiants reçoivent un enseignement pratique à la pose de DIU, pourtant 2nde méthode de contraception la plus utilisée en France. La simulation en santé permet un entraînement respectant l'intégrité du patient et la sécurité des soins. Cette pédagogie peut-elle améliorer la performance et le taux de réussite des internes de médecine générale lors de la pose de DIU sur simulateur ?

OBJECTIF. L'objectif de cette étude était de montrer si l'apprentissage par simulation répétée de l'insertion d'un DIU sur mannequin dans le cadre d'un enseignement encadré par le Département de Médecine Générale, améliorait le score de performance des participants. Le taux de réussite et l'apport pédagogique ont été évalués.

METHODE. Cette étude prospective multi sites non randomisée s'est déroulée en septembre 2018, dans les Centres Hospitaliers de La Rochelle, Niort, Angoulême et Poitiers. Tous les internes acceptant de participer aux journées de simulation ont été inclus. Chaque participant recevait une formation par vidéo en e-learning. Les scores de performance des participants ont été évalués grâce à une échelle validée de 27 items lors de deux essais (S1 et S2) durant les séances. L'évolution des taux de réussite, la comparaison entre les étudiants novices et expérimentés, motivés et non motivés, ayant visualisé la vidéo avant ou entre les simulations ainsi que l'évaluation du bénéfice pédagogique ont été étudiées.

RESULTATS. La participation de 72 internes a été analysée dont 36 dans le groupe visualisant la vidéo pédagogique entre les simulations. Ce même groupe était composé de 20 étudiants novices et 16 expérimentés pour la pose de DIU. Les moyennes des scores de performance aux deux simulations étaient respectivement de 9,61 et 20,19 (p<0,0001). Il existait une amélioration significative du taux de réussite entre les deux simulations : 22% de réussite à S1 contre 94% à S2 (p<0,0001). Il n'existait pas de différence significative selon le niveau d'expérience ou de motivation des étudiants. Les participants visualisant la vidéo avant les séances étaient significativement plus performants que ceux visualisant la vidéo entre les simulations. Les participants ont confirmé le bénéfice pédagogique de cette méthode de formation et ont reconnu leur progression.

CONCLUSION. Dans cette étude, la simulation comme méthode de formation pour la pose de DIU a permis une progression du score de performance et du taux de réussite des internes de médecine générale.

Introduction : Le médecin généraliste, de par ses compétences et son accessibilité, occupe une place centrale au niveau de l'accès à la contraception des adolescentes. La cotation de consultation de contraception et de prévention (CCP) pour les adolescentes de 15 à 18 ans démontre l'enjeu de santé publique qu'elle représente. Cependant les EMG et les médecins généralistes se jugent en difficulté et insuffisamment formés en santé sexuelle, notamment sur le plan de la communication. Ils sont demandeurs d'une meilleure formation et d'outils standardisés. Dans ce contexte, un outil pédagogique a été développé lors d'un précédent travail de thèse, sur la communication en contraception. Nous avons adapté cet outil à la population adolescente et ajouté des colonnes d'évaluation. L'objectif principal de cette étude était d'explorer les ressentis des MSU concernant l'utilisation de l'outil et sa pertinence, et l'objectif secondaire était de recueillir leurs suggestions d'améliorations.

Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative transversale par entretiens semi-dirigés de 15 MSU en stage ambulatoire de niveau 1 ou femme-enfant en Poitou-Charentes. Les MSU interrogés avaient accepté de tester l'outil en stage avec leur EMG lors du semestre de mai à octobre 2018. Les entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits. Les données ont ensuite été analysées de manière thématique et transversale, avec triangulation des analyses.

Résultats : La majorité des MSU étaient d'accord sur la pertinence de l'outil et de son thème. Ils trouvaient que l'outil était exhaustif, que son contenu était pertinent pour ce type de consultation, qu'il permettait à l'EMG de structurer sa consultation et d'éviter les oublis, et qu'il favorisait la réflexivité. Les MSU le pensaient utile pour le debriefing et pour l'utilisation en autonomie par l'EMG (auto-évaluation). Les inconvénients de l'outil énoncés par les MSU étaient sa longueur, le rendant décourageant à la première lecture et chronophage. Ils pensaient que l'outil n'était pas utilisable dans sa totalité en une consultation, mais de manière fractionnée. Enfin, ils avaient regretté l'absence de notice explicative intégrée à l'outil.

Discussion : Les MSU ont validé la pertinence et le contenu de cet outil pédagogique pour la formation des EMG à la consultation de première contraception de l'adolescente. Les critiques négatives des MSU convergeaient plutôt sur la forme de l'outil et sur un défaut d'accompagnement pour son utilisation. Les pistes d'amélioration concernent la structuration et l'ergonomie de l'outil, l'accompagnement utilisateur, et la mise en pratique de l'outil avec notamment une présentation en deux formats. De plus, proposer l'outil sur un support numérique permettrait de répondre plus aisément à la plupart des suggestions d'améliorations de l'outil.

Conclusion : Dans un contexte de développement des stages ambulatoires femme-enfant, il serait intéressant à l'avenir de diffuser cet outil pédagogique (après application des améliorations) à l'ensemble des MSU et EMG de France dans le but d'améliorer la formation en santé sexuelle des EMG.

Introduction : Le dirigeant d'une petite entreprise est souvent exposé aux mêmes risques professionnels que ses salariés et doit assurer la gestion de son entreprise. Cette situation de travail peut engendrer des risques psychosociaux, avec des conséquences sur sa santé et sur l'entreprise. Il n'existe pas en France de suivi médico-professionnel des dirigeants d'entreprises privées, non-salariés, par les Services de Santé au Travail du régime général. L'objectif est d'évaluer la prévalence des risques psychosociaux dans une population d'artisans du bâtiment employeurs dans une très petite entreprise et de mener une réflexion sur des moyens de prévention en Service de Santé au Travail.

Matériels et méthode : Une étude descriptive transversale rétrospective et multicentrique a été menée de chefs d'entreprises artisanales employeurs de 1 à 10 salariés, en Charente et Charente-Maritime. Le recueil des données a consisté en la passation d'un auto-questionnaire anonyme en ligne permettant d'évaluer les conditions de travail, l'état de santé générale et mentale ainsi que le niveau de stress et d'épuisement professionnels. Des facteurs associés à la présence de stress au travail et d'épuisement professionnel ont été recherchés.

Résultats : L'enquête s'est déroulée du 23/07 au 31/10/2018. Sur les 1917 personnes sondées, 92 artisans ont répondu, dont 1 exclu. Un stress au travail était observé chez 67 % des artisans. Un degré moyen d'épuisement professionnel était présent chez 33 % de la population et un degré élevé chez 20,9 %. L'étude a mis en évidence une association significative entre le stress au travail et les situations de tensions dans les relations professionnelles, le sentiment de solitude au travail et la présence de symptômes dépressifs, ainsi qu'un lien significatif entre l'épuisement professionnel et l'état de santé perçu comme altéré. Concernant la prise en charge en Service de Santé au Travail, 30,8 % étaient favorables au suivi périodique en consultation et 23,1 % au suivi en consultation si besoin. Ils étaient 27,5 % à être défavorables à un suivi.

Discussion : L'étude montre l'intérêt d'un accompagnement et d'une prise en charge médico-professionnelle de notre échantillon d'artisans. D'autres travaux sont nécessaires, les résultats n'étant pas généralisables à la population source. Des réflexions sont actuellement menées au sujet de l'intégration des dirigeants chefs de petites entreprises au suivi des travailleurs en Service de Santé au Travail.

Introduction : Les cytotoxiques sont des agents chimiques comportant un risque cancérogène mutagène et toxique pour la reproduction CMR. La principale voie de contamination est la voie cutanée. Ce travail de thèse a pour objectif d'évaluer l'exposition professionnelle du personnel du CHU de Poitiers.

Matériels et Méthodes : La méthode mise en œuvre est une évaluation par des études de postes standardisées selon une méthodologie construite sur la bibliographie, les référentiels internationaux et les recommandations de l'INRS.

Résultats : A l'URC, les étapes accessoires autour de la salle blanche telles que la réception de produits, le déballage, le stockage mais aussi la gestion des déchets nécessitent de nouvelles préconisations en terme d'EPI mais aussi de formation autour du déversement accidentel et de projection accidentel. Dans les services de soins, les postes les plus exposés sont les infirmières, les aides-soignantes, les agents de service hospitaliers et les médecins. Le port de gants reste aléatoire en dehors de la pose et dépose de chimiothérapie. La surblouse préconisée n'est pas portée car non mise à disposition des agents en dehors des femmes enceintes et allaitantes. Les lunettes et le masque anti-projections sont peu portés. Le protocole d'entretien reste à revoir pour éliminer les contaminations de l'environnement de travail. Les agents de la blanchisserie ne semblent pas exposé aux cytotoxiques mais le linge contaminé ne suit pas de circuit spécifique et est nettoyé avec le reste du linge du CHU.

Discussion : A l'URC, nous avons proposé de nouvelles préconisations lors des activités accessoires notamment et des prélèvements de surface des colis reçus afin d'évaluer l'éventuelle contamination chronique des aides de pharmacie. Dans les services de soins, nous avons proposé de nouvelles préconisations en termes d'organisation et d'EPI ainsi qu'une biométrologie et des prélèvements de surfaces pour évaluer notre nouveau protocole. Ces modifications vont dans un premier temps être mises en place sur un service test du pôle régional de cancérologie avant d'être déployées sur l'ensemble de l'institution. Les femmes enceintes et allaitantes devront être affectées à des postes ne les exposant pas aux cytotoxiques, via un circuit qui reste à définir avec la Direction. A la blanchisserie, nous proposons un nouveau protocole de lavage du linge contaminé via un circuit spécifique. Il est indispensable que les agents soient formés régulièrement au risque cytotoxique. Enfin, l'outil d'évaluation utilisé pour nos études de postes a été modifié pour être utilisé à deux niveaux : le premier comme outil de traçabilité pour les médecins du travail lors des visites médicales et pour les IST lors des entretiens infirmiers. Par ailleurs, le service réalisera un travail d'information auprès des agents en distribuant une plaquette d'information.

Conclusion : Ce travail a permis de remettre en place un nouveau protocole plus en accord avec les référentiels nationaux et internationaux afin d'éviter aux agents une exposition aux cytotoxiques, complété par une biométrologie et des prélèvements de surface. Il est nécessaire de mettre en place une formation et une information régulière auprès des agents concernés.

Introduction : L'autonomie et le consentement sont les piliers de la relation de soin. Ils se voient limités par les capacités de compréhension lorsqu'il s'agit d'une personne vulnérable. Les mesures de protection juridique peuvent alors venir en aide à ces sujets. L'objectif de ce travail était de révéler les représentations de la population générale vis-à-vis des mesures de protection juridique et de mettre en évidence les freins rapportés à leur mise en œuvre.

Méthode : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée en 2018. Les participants étaient des patients majeurs et volontaires pour participer à l'étude. Les personnes bénéficiant déjà d'une mesure de protection juridique étaient exclues.

Résultats : Onze entretiens ont été analysés. Les mesures de protection juridique semblaient perçues par le grand public comme une contrainte en premier lieu, avant la notion de protection. Les freins à leur mise en place rapportés par la population étaient principalement de trois ordres. La charge administrative était rapportée comme étant un obstacle avec une complexité des démarches et le coût qu'elles impliquent. La gestion par le mandataire a pu être un obstacle avec la charge que cela génère quand il s'agissait d'un membre de la famille, la peur d'une mauvaise gestion lorsqu'il s'agissait d'un organisme. Enfin, dans la sphère familiale, les participants ont pu être freinés par les difficultés à évaluer les facultés de leur proche, par l'idée d'aller à l'encontre de la volonté de la personne vulnérable ou encore par la crainte de provoquer un conflit familial.

Conclusion : Cette étude a montré que 17 ans après la loi du 4 mars 2002, les notions d'autonomie et de consentement ont été assimilées dans la population générale, reliées à la privation de libertés et à la crainte d'aller à l'encontre d'un proche vulnérable qui pourrait nécessiter une protection. Une meilleure information du public pourrait permettre de lever certains de ces obstacles.

Introduction : Dans notre société actuelle, le nombre de sujets vulnérables nécessitant une mesure de protection juridique est en augmentation constante. Cependant ces personnes n'en bénéficient pas toujours. Un des principaux acteurs dans l'instauration de ces mesures est le médecin généraliste, il est le premier témoin de cette vulnérabilité. Pourtant, ces mesures sont peu proposées par les praticiens. L'objectif de cette étude était de déterminer et d'analyser les freins à la mise en place des mesures de protection juridique chez les médecins généralistes.

Méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée en Nouvelle-Aquitaine, entre mai 2018 et janvier 2019, auprès de 12 médecins généralistes recrutés par la méthode du bouche-à-oreille. Une triangulation des investigateurs puis de l'encodage ont été réalisés par deux investigateurs. Les données ont été analysées avec le logiciel NVIVO12®.

Résultats : La saturation des données a été obtenue au dixième entretien. Les freins mis en évidence concernaient l'acceptation par le patient, la complexité des situations rencontrées, la pression familiale, le sentiment de privation de liberté pour son patient et la crainte pour son intégrité physique. Ils concernaient également le côté administratif avec la complexité administrative, la méconnaissance du sujet, la rémunération et les difficultés pour trouver un médecin expert.

Discussion : Cette étude confirme la présence de nombreux freins tant sur le plan administratif que psychologique. Une meilleure formation des médecins, une information précoce des patients et une clarification des démarches administratives paraissent nécessaires pour lever une partie de ces obstacles à la mise en place des mesures de protection.

L’insuffisance cardiaque chronique est un syndrome réunissant des symptômes (dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, prise de poids, oedème des chevilles) et des signes caractéristiques (tachycardie, hépatomégalie, râles crépitants, oedèmes périphériques), consécutif à des pathologies cardiaques chroniques (hypertension artérielle ou infarctus du myocarde par exemple) qui altèrent le fonctionnement du coeur. Il est alors incapable d’assurer un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme, d’abord à l’effort puis au repos. La complexité de ce syndrome est illustrée par les différentes formes cliniques qu’il présente, en fonction du lieu et du type de dysfonctionnement (droite, gauche, globale, systolique, diastolique). Trois entités catégorisent l’insuffisance cardiaque chronique : à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, préservée ou modérément réduite.

Le diagnostic reste trop souvent tardif à cause des symptômes peu spécifiques et non alarmants pour les patients, qui présentent généralement plusieurs co-morbidités associées. L’examen indispensable est l’échographie cardiaque permettant de visualiser les structures du coeur et ainsi confirmer le diagnostic, déterminer le type d’insuffisance cardiaque et suivre son évolution. Le dosage des peptides natriurétiques, facilement réalisable en ambulatoire, peut compléter le chemin diagnostic, tout en restant vigilant sur les facteurs influençant ce biomarqueur.

La stratégie thérapeutique, définie et hiérarchisée par la Société Européenne de Cardiologie en 2016, est principalement basée sur les médicaments, en associant différentes classes pharmacologiques. Ainsi, le patient commencera par un IEC, (ou un ARAII en cas d’effets indésirables), et un bétabloquant, auxquels on peut ajouter un diurétique en cas de signes de congestion. Pour compléter ce premier volet, un antialdostérone est rajouté si le patient est toujours symptomatique et présente une FEVG ≤ 35%. En cas de non soulagement des symptômes, on remplacera l’IEC (ou le ARAII) par un ARNI. Par la suite, d’autres molécules peuvent être associées aux précédentes : la digoxine ou les dérivés nitrés.

Le 2ème axe de prise en charge est un traitement non pharmacologique, reposant sur des mesures hygiéno-diététiques : régime peu ou sans sel, arrêt de l’alcool et du tabac, régime faible en cholestérol, LDL-cholestérol et acide gras saturé, tout en privilégiant les éléments nutritionnels bénéfiques pour le coeur (oméga 3, oméga 6, antioxydants par exemple) et une activité physique adaptée.

En parallèle, l’éducation thérapeutique du patient et le rôle du pharmacien d’officine sont autant d’éléments indispensables dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque, grâce à l’action synergique et aux effets bénéfiques qui en résultent. Afin de compléter l’arsenal thérapeutique, des chercheurs ont innové en créant la médecine régénérative cardiaque, dans laquelle on utilise les cellules souches pour réparer le coeur. Au décours des nombreux essais en utilisant différents types de cellules souches, leurs résultats nous amène aujourd’hui à un changement de stratégie. En effet, le mécanisme d’action semble être lié à la sécrétion de facteurs, qui activent des voies de réparation endogène (effet paracrine). Ainsi, une nouvelle voie de recherche s’ouvre : produire et administrer uniquement ces facteurs, ce qui nous fait évoluer vers la production d’un biomédicament.

Bien que l’utilisation des arts dans la prise en charge de certaines pathologies soit ancienne, le terme d’art-thérapie est apparu au milieu du XXème siècle. Ce type de prise en charge reste marginal encore à l’heure actuelle.

Dans un premier temps, nous avons donc cherché dans ce travail de thèse à définir l’art-thérapie, ses objectifs, ses outils, les publics auxquels elle peut s’adresser et sa place actuelle dans le système de santé français. Ces données sont issues d’une recherche bibliographique et se base sur diverses publications.

Dans un deuxième temps, nous avons décidé de compléter ce travail, en menant une enquête au-près des patients afin d’avoir un aperçu des connaissances de ces derniers sur le sujet mais également des art-thérapeutes afin de connaitre leur regard sur leur profession.

Suite à cette enquête, il s’avère qu’une majorité de personnes interrogées avait déjà entendu parler de l’art-thérapie mais leurs connaissances en la matière restent limitées. Elles estiment que l’art-thérapie a sa place pour compléter la prise en charge de certains patients en parallèle d’un traitement médicamenteux et expriment le souhait d’en connaitre davantage sur le sujet et apprécieraient même, si besoin, d’être orientées par un professionnel de santé vers ce type de prise en charge. Un travail de communication reste donc à faire entre les professionnels de santé, dont le pharmacien, les art-thérapeutes et les patients.

L’enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse), est une étude nationale, annuelle et anonyme organisée par l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et autres produits de santé). Ce sont les centres d’addictovigilance (CEIP, Centre d’Evaluation et d’information sur la pharmacodépendance) français qui organisent chaque année cette enquête auprès des structures spécialisées dans la prise en charge des addictions de leur propre région.

Cette étude concerne donc les patients présentant un abus ou une pharmacodépendance à une substance psychoactive (sauf tabac et alcool) et/ou consommant un médicament de substitution aux opiacés, ce qui permet d'établir un état des lieux de la consommation de substances psychoactives sur l'ensemble du territoire français.

Dans cet ouvrage, nous avons pu nous focaliser sur la région Poitou-Charentes au cours des années 2015 et 20016, en nous appuyant sur les données des enquêtes OPPIDUM de la régionau cours de ces deux années.

Nous avons ainsi pu décrire le profil et les données socio-économiques des sujets inclus dans l’étude, ainsi que leurs habitudes de consommation. Il en ressort que les principales substances psychoactives consommées sont le cannabis, l'héroïne et la cocaïne, que la part des médicaments parmi les substances psychoactives consommées est en augmentation avec en tête les médicaments de substitution aux opiacés, les benzodiazépines et les analgésiques opioïdes forts. La part des sujets sous protocole de substitution aux opiacés a également augmenté, la majorité des patients étant sous méthadone. Enfin, aucune consommation de NPS (nouveaux produits de synthèse) n'a été décrite dans la région.

La prise en charge des patients dépendant à une substance psychoactive est complexe, elle fait appel à tout un réseau de professionnels de santé dont font partie les pharmaciens.

Les troubles mentaux représentent l'un des plus grands défis que devra relever notre système de santé dans les années à venir. De nombreux experts s'accordent à dire que la dépression est la maladie du siècle. Ces mots font particulièrement écho dans l'hexagone lorsqu'on sait que les français sont les plus grands consommateurs d’antidépresseurs en Europe, bien que la psychiatrie et la psychologie restent les parents pauvres de la médecine moderne.

Tous les acteurs de santé, parmi lesquels les pharmaciens, doivent s’atteler à trouver les moyens d'endiguer la progression de ce mal-être ambiant.

Avec l’expansion des déserts médicaux, il ne fait nul doute que les pharmaciens hériteront bientôt de nouvelles missions afin d'assurer les besoins de santé publique. Forte de ce constat, cette thèse se propose d'apporter un éclairage didactique sur la façon dont le pharmacien pourra participer à l'accompagnement des patients en détresse psychologique.

Notre thèse commence donc par définir la psychologie de la santé, avant montrer le lien qui existe entre la psyché et le soma. Elle s’attache ensuite à déterminer le rôle que peut jouer le pharmacien dans l’accompagnement psychologique des patients en introduisant la notion de Pharmacopsychologie.

Puis elle amorce une discussion à propos d'une enquête que nous avons menée auprès de nombreux pharmaciens d'officine en exercice, afin de savoir quelle importance ils accordent à l'aspect psychologique de la pathologie de leurs patients.

Elle se termine par un panorama de la place donnée à la psychologie dans les études de pharmacie à travers le monde.

Cette thèse se donne pour mission de mettre en lumière les bénéfices que pourrait apporter une réhumanisation de l'acte pharmaceutique. Elle démontre les perspectives d'avenir d'un soin global apporté aux patients. Elle souhaite enfin sceller, de façon définitive, le mariage entre la pharmacie et la psychologie pour le bien être de nos patients.