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Contexte : L'apprentissage de la communication médecin-patient permet d'améliorer la qualité des soins. Elle est un enjeu majeur des études médicales. La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est utilisée depuis plus de 40 ans avec succès dans cet objectif, notamment au Québec. Les obstacles techniques et humains (appréhension, manque de formation) ont jusqu'alors limité son utilisation en France.

Objectifs : Mise en place d'un outil associant SODEV et grille de Calgary-Cambridge, auprès d'internes en formation et leurs maîtres de stage, visant à créer les conditions favorables à une utilisation efficiente et acceptable.

Méthodologie : Cette étude qualitative à la méthodologie stricte (entretiens semi-directifs, double encodage, triple analyse des données à l'aide d'un logiciel dédié) a exploré le ressenti des internes ayant testé l'outil sur sa facilité d'utilisation et son intérêt pour améliorer la supervision.

Résultats : Au total, 6 internes et 4 Maîtres de Stages Universitaires ont participé à cette étude au sein de la maison de santé de Ruelle-Sur-Touvre (Charente) sur une période d'un an. L'outil a été jugé utile et intéressant par les internes, qui voyaient là une façon différente et complémentaire à leur formation aux compétences relationnelles. Selon eux, l'outil permet d'améliorer la qualité de la supervision de l'ECA-MSU (Enseignant Clinicien Ambulatoire - Maître de Stages Universitaires). Il est facile d'utilisation, peu contraignant, et acceptable pour les patients.

Conclusion : Cet outil améliore la qualité de la SODEV et l'apprentissage de la communication en médecine générale. Son utilisation est simple, et bien acceptée. Malgré quelques modifications éventuelles à apporter, l'outil est efficace et prêt pour l'ALOBA (Agenda Led, Outcome Based Analysis). L'approche spontanée de cette démarche lors de notre étude en est la preuve. L'association de la SODEV à la grille de Calgary-Cambridge semble donc un être un outil pédagogique prometteur qui doit être généralisé.

Les produits issus des biotechnologies posent de nouvelles questions sur les techniques de nettoyage et leur validation. La stabilité des protéines en milieu dilué les rendant extrêmement difficiles à analyser par techniques spécifiques, le développement de techniques non spécifiques est essentiel.

Cette thèse présente les généralités d’une validation de nettoyage à travers les différents types de contaminants et l’échantillonnage pour ensuite s’attarder sur les items à développer lors de la qualification d’installation, la qualification opérationnelle et la qualification de performance d’un équipement.

La validation des méthodes d’analyse est développée à travers l’analyse de prélèvements d’effluents de rinçage et d’écouvillonnages. Les paramètres à définir selon les guides internationaux doivent alors être respectés.

Dans une seconde partie, l’exemple d’une qualification sur un analyseur de Carbone Organique Total, technique non spécifique parmi les plus utilisée, est décrite.

La validation de la méthode d’analyse sur des effluents de rinçage par analyse du Carbone Organique Total sera vue à travers des exemples chiffrés.

Introduction : Le syndrome d'épuisement professionnel (SEP) chez les médecins apparaît dès le début du cursus universitaire. Il est responsable principalement d’arrêts précoces d’exercice professionnel, de suicides, d’une diminution de la qualité des soins. Le SEP touche jusqu’à 50% des étudiants en Médecine en France. Alors que la relation médecin-patient est placée au centre de l'exercice professionnel et que l'empathie est considérée comme une compétence médicale fondamentale, il semblerait exister un lien entre l'empathie et le SEP chez les étudiants en médecine.

Objectifs : L'objectif principal de notre étude est de déterminer s'il existe une corrélation entre l'empathie et le SEP, chez les étudiants en Médecine et en Maïeutique de la faculté de Médecine de Poitiers.
Les objectifs secondaires sont de déterminer les caractéristiques de notre échantillon et la prévalence des troubles anxio-dépressifs, car cette étude s'inscrit dans une étude globale qui vise à tester des outils inspirés de thérapies cognitivo-comportementales, grille SECCA et mindfulness, en tant qu'outils de prévention du SEP chez les étudiants en Médecine et Maïeutique, « l'étude No BurnOut ».

Matériel et Méthodes :Le SEP a été évalué par l’échelle MBI, l'empathie par le test de Davis (IRI) et l’échelle HAD a mesuré l’anxiété et la dépression, chez 1814 étudiants.

Résultats :Les résultats montrent un taux de réponses de 17%. Concernant le SEP, 69 % des étudiants présentent un syndrome d'épuisement professionnel dont 8 % un SEP élevé, 21 % un score d'épuisement émotionnel élevé, 29 % un score de dépersonnalisation élevé et 28 % un score d'accomplissement personnel bas. Le score moyen d'épuisement émotionnel est plus élevé chez les femmes, le score moyen de dépersonnalisation est plus élevé chez les hommes. Concernant l’empathie, le score moyen de l'empathie cognitive est 35,11, le score moyen de l'empathie émotionnelle est 32,84 et le score d'empathie émotionnelle est plus élevé chez les femmes. Pour l’anxiété et la dépression: 27% présentent un trouble anxieux ( les femmes sont plus à risque pour l’anxiété) et 4% une dépression.
Des corrélations conformes à la littérature ont été retrouvées : une corrélation positive entre l'épuisement émotionnel et la détresse personnelle (0.29/< 0.0001/234) ainsi qu'avec les troubles anxio-dépressifs (0.59/<0.0001/231) ; une corrélation négative entre la dépersonnalisation et le souci empathique (-0.28/<0.0001/232) ; une corrélation inverse entre l'accomplissement personnel et la détresse personnelle (-0.30/<0.0001/232), ainsi qu'avec le score de dépression (-0.40/<0.0001/230).

Conclusion : Malgré le faible taux de répondants, ces résultats sont conformes aux données de la littérature. Ils ont permis d’ajuster le protocole de recueil de l’étude NoBurnout. Ils nous ouvrent de nouvelles pistes de travail pour la prise en charge du SEP et nous confortent dans l'importance de mettre en place une prise en charge et une prévention collective dans cette population.

Introduction : Les infections à papillomavirus font partie des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes. Les génotypes oncogènes 16 et 18 entraînent des lésions précancéreuses et sont retrouvées dans près de 70% des cancers du col de l’utérus. Le cancer du col de l’utérus représente 1102 décès par an en France. Nous avons la chance d'avoir à notre disposition 2 vaccins dirigés contre ces virus. Cependant, la couverture vaccinale est en baisse depuis 2010. En conséquence, le HCSP (Haut Conseil de la Santé publique) a modifié ses recommandations en 2012. Notre étude a pour but de réaliser un état des lieux des pratiques vis à vis de la vaccination anti-HPV (Human papillomavirus) des médecins généralistes de Charente-Maritime et d'étudier l'impact de ses modifications.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive déclarative à partir d'un questionnaire anonyme, envoyé par courrier, auprès de 273 médecins généralistes de Charente-Maritime. Le recueil des données a lieu entre mai et juillet 2014. Les analyses statistiques comparatives ont été réalisées à l'aide du test du Chi².

Résultats : Nous avons obtenu un taux de réponse à 34,4%. Les médecins sont 95,7% à être favorables à la vaccination anti-HPV. Cependant 42,6% la proposent systématiquement à leur patiente. Pour 32% des médecins interrogés, les effets à long terme constituent un frein à la vaccination. Les polémiques médiatiques constituent souvent un obstacle pour 34% d'entre eux. Les médecins jugent, à plus de 60%, que la modification des recommandations du HCSP du 28 septembre 2012 a eu un impact sur leur pratique. Concernant la vaccination anti-HPV ils sont 71,3% à déclarer les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme source principale d'information. Les praticiens déclarent à 14,9% avoir pris leurs informations sur internet. Un lien significatif a été mis en évidence entre les médecins défavorables à la vaccination anti-HPV et la recherche d'information sur internet (<0,05).

Conclusion : Les médecins généralistes s'impliquent dans la vaccination contre le papillomavirus et modifient leurs pratiques au fur et à mesure des recommandations. Dans notre étude, internet est un facteur qui influence négativement l'opinion des médecins vis à vis de la vaccination. Notre travail souligne également, l'importance de la diffusion des informations et des moyens mis en œuvre afin d'améliorer les pratiques.

Introduction : Plusieurs études mettent en évidence une nette proportion d'étudiants en médecine et en maïeutique atteints d'épuisement professionnel ou de burnout, à des degrés différents. Elles montrent également que les étudiants ignorent le concept ainsi que l'existence de moyens pour le prévenir et s'en protéger. Une étude prospective, débutée en juillet 2014 et menée par des internes de médecine de générale dans la région Poitou-Charentes (étude Noburnout), a pour objectif de démontrer l'efficacité de certaines méthodes de prévention du burnout. Cependant, les réponses aux premiers questionnaires envoyés aux étudiants n'ont pas été suffisantes pour que cette étude puisse répondre, à terme, à son objectif principal.

Objectif : L'objectif principal de notre étude est d'identifier les causes du faible taux de réponse à l'étude Noburnout.

Matériel et méthodes : Une recherche qualitative a été conduite par des entretiens semi-directifs auprès d'étudiants en Médecine et en Maïeutique de la région. Les données recueillies furent l'objet d'une analyse thématique triangulée avec l'aide du logiciel NVIVO. La saturation des données a été atteinte après vingt entretiens.

Résultats : L'analyse a permis de dresser une liste exhaustive de facteurs ayant influencé la réponse des étudiants. Des propositions d'ajustement de la méthodologie ont pu ainsi être suggérées aux investigateurs de l'étude Noburnout. Elles concernaient la modification de la conception du mail, l'optimisation de la procédure de réponse, l'intensification de la promotion et le discours à tenir aux étudiants.

Conclusion : La stratégie méthodologique de l'étude Noburnout peut être ajustée afin d'augmenter le taux de réponse pour la suite de l'étude.

Objectif : Les coliques du nourrisson affectent 8 à 33% des enfants et ce diagnostic est évoqué en consultation de médecine générale dans 20% des cas. Face à une même plainte, diverses explications sont données. Il paraissait donc intéressant de rechercher quels sont les ressentis et les croyances des médecins généralistes sur ce sujet.

Méthodes : Étude qualitative par focus groups auprès de 21 médecins généralistes charentais recrutés par mail ou appels téléphoniques. Les entretiens ont été intégralement retranscrits à partir des verbatims. L'analyse des verbatims a été réalisée grâce à une théorisation ancrée.

Résultats : Le diagnostic de « coliques du nourrisson », évoqué lors d'une consultation par les parents, n'est en général pas donné par les médecins généralistes , ceux-ci préférant les termes « pleurs du nourrisson ». La plupart de leurs représentations font tout de même partie de la sphère digestive (examen physique centré sur l'abdomen, explications d'une immaturité du système digestif…). Une origine plurifactorielle semble faire l'unanimité, niveaux socio-économiques élevés, troubles du sommeil, stress parental, immaturité du système digestif, préparation et prise des biberons. Leur prise en charge repose essentiellement sur une démarche d'écoute, de soutien et d'accompagnement des parents face aux pleurs inexpliqués, les médecins généralistes ne prescrivant plus de traitement en première intention. Les conseils donnés sont d'avoir une attitude rassurante, de s'occuper de l'enfant tout en évitant une stimulation trop importante et de le confier à d'autres personnes si besoin.

Conclusion : Malgré des croyances et ressentis différents, de par leurs expériences, les médecins généraliste s'inscrivent, face à ce diagnostic bénin et passager, dans une démarche d'écoute et de réassurance des parents afin de les conforter dans leurs rôles et d'éviter l'installation d'un épuisement parental.

Introduction : Le malaise et la syncope de l'enfant sont des motifs de consultation fréquents en médecine générale et à l'hôpital. Ils représentent 3 % des consultations pédiatriques aux urgences. Les causes sont multiples ; la majorité n'est pas grave. Peu d'études concernent leurs prises en charge dans un contexte d'effort. Le risque de mort subite doit faire éliminer une origine cardiaque potentiellement mortelle, telle une cardiopathie obstructive ou un trouble du rythme. La démarche diagnostique repose essentiellement sur un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet et des examens complémentaires orientés. Un protocole de soins a été élaboré pour guider ces démarches, optimiser la prise en charge et réduire les coûts inutiles.

Objectifs : Renseigner le nombre et la gravité des consultations des enfants vus pour un motif de malaise ou de syncope à l'effort.
Évaluer la prise en charge médicale de ces mêmes patients et la confronter aux recommandations officielles.

Méthode : Une étude rétrospective a été menée au sein des Urgences Pédiatriques du CHU de Poitiers du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2013. Le recueil des données s'est fait grâce au logiciel « Résurgence » des Urgences Pédiatriques. Les dossiers sélectionnés répondaient au codage « Malaise » ou « Syncope ». Les enfants avaient entre 6 ans et 15 ans 3 mois. Sur 940 dossiers, 111 patients consultant pour un malaise ou une syncope à l'effort (ou immédiatement après l'effort) ont été inclus. Les enfants étaient aussi bien admis en journée qu'en garde.

Résultat : Il y a eu à l'effort 31 syncopes (28%) et 80 malaises (72%). Le centre 15 a transféré 36 enfants (32,43%) ; 8 (7,2%) venaient d'un autre centre hospitalier. Le mode de transfert n'est pas renseigné dans 52,25% des cas. Dans 49 dossiers (44%), il ne figure pas de nom du sénior référent. L'interrogatoire est incomplet pour les antécédents personnels et familiaux cardiologiques et de mort subite (respectivement dans 10,8%, 71,17% et 76,57%). Les constantes (tension artérielle, fréquences cardiaques et respiratoires, température, saturation en oxygène et évaluation neurologique) ont été prises dans 98,2 % des cas (n=109). La glycémie capillaire a été mesurée chez 82 enfants (74%) ; mais à distance du malaise. Les signes cliniques cardiologiques et neurologiques sont présents dans 8 (7,2%) et 14 patients (12,61%). L'ECG a été réalisé pour 104 enfants (93,69%) ; 3 étaient anormaux (une suspicion de syndrome de Brugada, une hypertrophie ventriculaire gauche et un avec des extrasystoles). Les enzymes cardiaques, toutes négatives, ont été dosées chez moins d'1/3 des enfants. Les NFS n'ont apporté aucune information. Elles auraient pu être évitées avec un examen clinique plus détaillé. Vingt-cinq enfants (22,5%) ont été hospitalisés dont un en Unité de Soins Continus. Une minorité d'enfants ont eu des prescriptions d'examens de suivi cardiologique (échographie : 15,31%, épreuve d'effort : 9,9%, holter-ECG : 5,4%).

Conclusion : Les malaises et les syncopes à l'effort de l'enfant nécessitent une attention rigoureuse et spécialisée. Nous proposons un protocole de soins pour les Urgences Pédiatriques afin d'optimiser leurs prises en charge. Afin de réduire leurs nombres et leurs coûts, des mesures de dépistage, de prévention et d'éducation thérapeutique seraient à développer en médecine générale.

Objectif : En clinique, les patients ayant un cancer colorectal (CCR) RAS sauvage (Rat Sarcoma viral oncogen homolog) sont traités par anticorps anti-Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR). Cependant un certains nombre de patients ne répondent pas au traitement. Pour identifier une des causes possibles, nous avons cherché les mutations de la voie de signalisation RAS et analysé leur distribution au sein de la tumeur initiale, du ganglion et de la métastase.

Matériels et Méthode : 18 patients ont été inclus rétrospectivement. 81 sélections tumorales ont été effectuées selon la stadification pTNM. 70 en tumeur initiale, 10 en ganglions métastatiques et 1 en métastase à distance. Après extraction de l'ADN de chaque sélection tumorale, une analyse par pyroséquençage des produits de PCR (Polymerase Chain Reaction) a été réalisée pour les mutations KRAS, NRAS et BRAF.

Résultats : 53 sélections tumorales étaient mutées KRAS, 9 NRAS et 2 BRAF. Une hétérogénéité intra-tumorale est retrouvée chez 7 patients (39%). Une hétérogénéité entre la tumeur initiale et la métastase ganglionnaire ou à distance est retrouvée chez 6 patients (33%). Au total 8 patients ont une hétérogénéité tumorale (44%). De plus, 4 patients possédaient plusieurs clones tumoraux mutés au sein de la même zone tumorale (22%).

Conclusion : Nos résultats montrent qu'une importante proportion des CCR présente une hétérogénéité mutationnelle RAS. Cette observation pourrait avoir des implications importantes dans l'utilisation de la thérapie ciblée et l'adaptation du traitement face à la progression de la maladie.

Introduction : La schizophrénie et le trouble schizoaffectif sont des pathologies chroniques, évolutives, handicapantes, caractérisées par un trouble du contrôle de la réalité. Ce trouble rend difficile l'observance et le suivi des traitements chez ces patients. Environ la moitié d'entre eux sont des femmes, c'est pourquoi nous nous sommes posé la question de la contraception chez ces femmes afin d'établir la prévalence de la contraception et d'en évaluer son usage.

Matériels et méthode : Nous avons effectué une étude observationnelle prospective. Pour cela, un interrogatoire a été mené auprès de 28 patientes hospitalisées au service psychiatrique de La Rochelle sur deux mois.

Résultats : Il résulte de cette étude que 50% des patientes interrogées ont une contraception, que cette contraception est adaptée aux patientes, excepté dans deux cas.

Conclusion : S'assurer du consentement éclairé et libre reste au centre de la problématique de la contraception chez les patientes psychotiques.

L'annexe 10 n'est pas disponible en version électronique.

Contexte : Les Groupes d'Echanges et d'Analyse des Pratiques entre Internes (GEAPI) ont été introduits dans la formation théorique des internes de médecine générale de la faculté de Poitiers depuis 2009. L'adhésion des internes à cette pédagogie ne semblant pas optimale, elle nécessitait d'être évaluée notamment à travers l'étude de leur ressenti.

Objectifs : Recueillir et analyser le ressenti des internes en début de DES, à propos des GEAPI. Comparer ce ressenti à celui d'internes en fin de DES.

Méthode : Notre étude qualitative auprès d'internes en deuxième année de DES a reposé sur la réalisation d'un focus group réunissant neuf internes et de quatorze entretiens individuels semi-dirigés. Une analyse thématique des verbatim recueillis a permis de traiter les données.

Résultats : Les échanges réflexifs autour de situations cliniques vécues étaient appréciés. Cependant, il existait plusieurs points d'insatisfaction concernant la technique : tâches pédagogiques obligatoires, qualité variable des séances en fonction des animateurs, excès de conceptualisation, manque d'apport théorique de la part des enseignants. En ce qui concerne le contenu, le choix de certains thèmes était parfois jugé pas assez pratique ou redondant, malgré des sujets en lien avec l'exercice de la médecine générale, et donc potentiellement pertinents. L'intérêt des thèmes était souvent mieux perçu à partir de la réalisation du stage chez le praticien. L'organisation pratique et notamment l'organisation aléatoire en groupes, ne satisfaisait pas les étudiants. Enfin en ce qui concerne le bénéfice des GEAPI pour leur pratique professionnelle, l'avis des internes ne semblait pas unanime. Certains avaient des réticences à en percevoir l'intérêt positif et la pertinence pédagogique. Ils ont d'ailleurs émis certaines propositions d'amélioration. La comparaison avec l'étude portant sur les internes de fin de cursus montrait plusieurs ressentis communs, mais certaines limites de la technique ont été davantage explicitées par les plus jeunes. La perception de l'utilité des GEAPI pour leur pratique était moins unanime chez les jeunes internes.

Discussion et conclusion : L'attente d'une transmission verticale par les enseignants (expertise) ne correspond pas aux principes du GEAPI. Il semble nécessaire d'expliquer aux étudiants le principe et la finalité de cette technique, et de proposer une formation aux enseignants afin d'harmoniser leurs pratiques. Certaines doléances et propositions d'amélioration des internes ont été prises en compte, à Poitiers, dans la révision récente des enseignements théoriques du DES de Médecine Générale afin de s'assurer de l'adhésion des étudiants à cette technique pédagogique des GEAPI.