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2013

Les travaux soutenues en 2013

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213 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 31 à 40
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  • Peut-on développer des outils d'information permettant un diagnostic plus précoce du cancer du testicule ?    - Chasseuil Alice  -  22 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le cancer du testicule est le cancer le plus fréquent chez l'homme jeune. Son incidence reste relativement faible mais et en constante augmentation dans la plupart des pays industrialisés, probablement en raison d'une surexposition aux perturbateurs endocriniens environnementaux (PEE).

    Les facteurs de risque principaux sont les antécédents familiaux de premier degré et la cryptorchidie.

    Le pronostic de ce cancer est favorable puisque le taux de mortalité est inférieur à 3%. La morbidité et la mortalité dépendent du stade de la maladie au moment du diagnostic puisqu'il conditionne notamment les traitements complémentaires à l'orchidectomie : surveillance active, radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie des masses résiduelles.

    Devant des diagnostics tardifs, nous nous sommes interrogés sur les causes et les conséquences de ces retards. Nous avons recherché des pistes d'amélioration afin de limiter les complications chez ces jeunes hommes (troubles de la fertilité, second cancer, décès…).

    Notre étude porte sur 100 patients colligés en réunion de concertation pluri disciplinaire (RCP) en région Poitou-Charentes entre janvier 2010 et décembre 2011. 53 d'entre eux ont répondus à un questionnaire portant sur les modalités de découverte et de prise en charge de leur tumeur.

    L'analyse statistique de ces données nous a permis de montrer, en accord avec les données de la littérature, que la taille de la tumeur au diagnostic et le délai entre la découverte de sa tumeur par le patient et sa prise en charge sont des facteurs pronostics.

    Nous avons également montré que ces deux facteurs (taille et délai) sont améliorés lorsque le patient est informé de la maladie.

    En conclusion, il semble donc possible d'améliorer encore le pronostic du cancer du testicule en utilisant comme levier une meilleure information des patients. Celle-ci passe par la mise en place de campagne d'information mais aussi et surtout par l'intervention du médecin traitant. Il doit pour cela bien connaitre la maladie et ses modes de présentation afin d'éduquer et de sensibiliser ses patients, surtout s'ils sont à risque.

  • État des lieux des patients cancereux admis aux urgences du CHU de Poitiers    - Thesillat Laura  -  22 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Etudier le profil des patients atteints d'un cancer solide ou d'une hémopathie admis aux urgences.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle dans le service des urgences adultes du CHU de Poitiers. Etaient inclus les patients atteints d'une néoplasie (cancer solide ou hémopathie), en cours de traitement ou de suivi au PRC, admis pour un motif en rapport avec cette pathologie néoplasique. Un questionnaire à réponses fermées relevait les caractéristiques de ces patients.

    Résultats : Entre le 4 février et le 31 mars 2013, 148 patients étaient inclus. La moyenne d'âge était de 67 ans (+/- 13 ans). Le sex-ratio était de 1,6. Les tumeurs les plus fréquentes étaient les tumeurs digestives (N=47) et broncho-pulmonaires (N=23). 77 patients avaient une maladie métastatique connue. 139 provenaient de leur domicile. 56 malades étaient adressés par le médecin traitant, et 78 consultaient en journée la semaine. Les motifs d'admission les plus fréquents étaient les symptômes respiratoires (N=38), les symptômes digestifs (N=30) et l'hyperthermie (N=30). Pour 136 patients, le service référent n'était pas au courant de leur admission. 36 patients ont eu une prise en charge supérieure à 12 heures aux urgences. 132 patients étaient hospitalisés dont 112 dans un service adapté. 39 patients étaient décédés un mois après leur inclusion.

    Conclusion : Les urgences sont le lieu de consultation de premiers recours pour ces patients. Des efforts restent à réaliser pour diminuer le temps d'attente aux urgences et améliorer la prise en charge de cette population spécifique.

  • Évaluation d’une formation à l’utilisation de la colle dermique dans la prise en charge des plaies superficielles d’origine traumatique en médecine générale auprès d’un échantillon de 40 médecins généralistes de Charente-Maritime    - Chamontin Yannick  -  21 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : 64% des médecins généralistes de la Vienne n'utilisant pas la suture par colle dermique évoquent comme principale raison l'absence de formation.

    Objectifs : Elaborer une formation à l'utilisation de la colle dermique à destination des médecins généralistes, évaluer cette formation et comparer deux types de formation individuelle, soit théorique seule (groupe A) soit théorique et pratique (groupe B).

    Méthode : 40 médecins généralistes de Charente-Maritime en 2013 ont reçu un document par courrier électronique, puis 20 d'entre eux ont participé à une session pratique à leur cabinet. Nous avons recueilli des questionnaires après la formation, évaluant les niveaux 1 et 2 de Kirkpatrick (satisfaction, modification des perceptions et des connaissances) et une auto-évaluation de compétences avant/après formation pour calculer des scores moyens, taux d'hétérogénéité et indices de gains.

    Résultats : La grande majorité des médecins ont été « plutôt » satisfaits (groupe A) ou « totalement » satisfaits (groupe B). Le niveau de compétence est plus homogène au sein de chaque groupe après formation (taux d'hétérogénéité <30%). Bien que les scores moyens de compétences pré-formation soient significativement plus faibles dans le groupe B que dans le groupe A, ils sont comparables après formation. L'effet d'apprentissage est positif pour les compétences visées quelle que soit la formation reçue (gains relatifs moyens >40%).

    Conclusion : La formation a montré une efficacité pédagogique, une pertinence, un sentiment d'acquisition des connaissances et de compétences satisfaisant. A l'avenir, il importera d'évaluer les modifications de comportement (transfert d'apprentissage) et d'organisation médicale, et les bénéfices des patients d'une formation à plus grande échelle.

  • Suppléments alimentaires pour sportifs : la créatine mérite-t-elle sa mauvaise réputation ?    - Lassime Alexandre  -  20 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les sportifs ont de plus en plus recours à la prise de compléments alimentaires. Leurs effets ne permettent pas de les placer dans la catégorie des substances interdites et dans ce cas là, on ne parle pas de dopage. L’apport nutritionnel au même titre que l’entraînement participe à la réussite en compétition, ou à l’amélioration des performances sportives. C’est pourquoi les sportifs sont toujours à la recherche de nouvelles substances susceptibles de leur donner un avantage sur les autres compétiteurs. Parmi ces substances, il y en a une dont l’utilisation s’est très rapidement répandue chez les sportifs de haut niveau depuis les années 90, et qui a été très médiatisée : la créatine. Enormément de déclarations, plutôt péjoratives, ont été faites à son sujet. Mais au final, cette substance reste une énigme pour la plupart des personnes, qui la voit tantôt comme un moyen rapide de gagner de la masse musculaire, tantôt comme une substance de dopage entraînant de très nombreux effets secondaires. Alors la créatine, substance dopante ou produit illusoire ? Dangereuse ou anodine ? Réellement efficace sur les performances sportives ? Et surtout, mérite-t-elle sa mauvaise réputation ? L’objectif de ce travail a donc été, dans un premier temps, de faire le point sur le rôle de la créatine dans l’organisme et les différents effets, bénéfiques ou secondaires, qu’elle entraîne. Par la suite nous nous sommes intéressés au statut juridique de la créatine qui est plutôt imprécis en France et à partir duquel se sont développées tant de polémiques. Pour finir, nous nous sommes focalisés sur l’utilisation de cette substance chez le sportif, qu’il soit professionnel ou amateur, avec dans ce dernier cas un aspect non négligeable de notre profession : le conseil officinal et le rôle du pharmacien, car la créatine est présente aujourd’hui dans nos pharmacies et parapharmacies.

  • Carte VITEK® 2 ANC (bioMérieux) : Evaluation de ses performances et comparaison à d’autres systèmes d’identification de bactéries anaérobies et de corynébactéries au Laboratoire de microbiologie du C.H.U. de Poitiers.    - Ferrant Yohan  -  19 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les bactéries anaérobies et les corynébactéries font partie, chez l’homme et les animaux, de la flore endogène présente naturellement au niveau de la peau et des muqueuses. Dans des contextes particuliers, ces bactéries peuvent devenir des pathogènes opportunistes dont la morbidité et la mortalité peuvent être élevées.

    L’incapacité des bactéries anaérobies à cultiver en présence d’oxygène rend leur isolement complexe. Les corynébactéries, quant à elles, sont rarement impliquées dans des processus pathogènes et sont donc peu recherchées. Les méthodes d’identification phénotypiques classiques de ces bactéries s’avèrent souvent fastidieuses, coûteuses et consommatrices de temps.

    Les automates, communs pour l’identification rapide et automatisée des bactéries aérobies, sont peu nombreux pour l’identification des bactéries anaérobies et des corynébactéries.

    La société bioMérieux a développé et introduit sur le marché en 2008 une carte d’identification colorimétrique, la carte ANC couplée au système VITEK® 2, destinée à permettre une identification rapide et automatisée de 63 taxons de bactéries anaérobies et corynébactéries pouvant être rencontrées en pathologie humaine. Notre étude, réalisée au Laboratoire de Bactériologie du C.H.U. de Poitiers entre Janvier 2011 et Septembre 2012, s’intéresse aux performances de ce système. Les travaux ont porté sur 66 souches cliniques (55 souches de bactéries anaérobies et 11 souches de corynébactéries) incluses dans la base de données de la carte VITEK® 2 ANC.

    Le but de cette étude a été de mesurer l’intérêt et l’efficacité de ce système en routine dans un laboratoire de bactériologie médicale.

    Les résultats ont montré que la carte ANC est performante pour identifier les bactéries anaérobies et corynébactéries susceptibles d’être rencontrées en pathologie humaine et présente comme principaux avantages une obtention rapide du résultat ainsi que l’automatisation quasi-complète du processus d’identification.

    Les limites de la carte ANC ont également pu être observées, spécialement si le germe recherché est absent de la base de données du système (l’utilisateur n’est pas alerté et peut même être induit en erreur) et si l’on doit avoir recours à des tests additionnels qui allongent le délai d’obtention du résultat d’identification

  • Quels pourraient être les facteurs de risque de perforation utérine secondaire à la pose d'un dispositif intra-utérin ?    - Bobo Caroline  -  19 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La perforation utérine est la complication la plus grave de la contraception par DIU. Ses complications, physiques et psychiques, et son coût financier nous imposent de ne pas la sous-estimer. L'objectif principal était de rechercher les facteurs de risque possibles pour chaque perforation utérine relevée et les objectifs secondaires étaient de vérifier si ces perforations avaient fait l'objet d'une déclaration auprès du service de pharmacovigilance du CHU de Poitiers et d'évaluer l'incidence de ces perforations dans notre département.

    Méthodes : Nous avons procédé à une étude rétrospective sur le département de la Vienne de 2007 à 2012. Nous avons inclus toutes les patientes ayant eu une coelioscopie pour extraction de DIU intra-abdominal. Nous avons relevé dans les dossiers l'âge, la date de pose et de retrait du DIU, le type de DIU et les facteurs de risques potentiels : le post-partum, l'allaitement, les antécédents obstétricaux, gynécologiques et l'environnement (tabac, obésité). Puis nous avons relevé le nombre de perforations déclarées à la pharmacovigilance de la Vienne et le nombre de DIU posés en 2012 et 2011 dans le département via les relevés de la CPAM.

    Résultats : Quarante et une perforations ont été relevées dans les quatre centres de chirurgie du département, une a été exclue devant l'absence de dossier. Certaines caractéristiques ont été plus fréquemment retrouvées parmi cette population : ce sont des patientes jeunes, en période d'allaitement, dont le poids et la fécondité sont supérieurs à la moyenne. L'incidence des perforations par année était de 0,8 pour 1000 poses de DIU environ et seulement 3 perforations utérines avaient été déclarées à la pharmacovigilance.

    Discussion : Notre étude est en accord avec la littérature concernant les facteurs de risque comme l'allaitement et le post-partum de moins de 12 semaines. Mais les facteurs comme l'âge, la parité ou le surpoids n'ont jamais été évoqués. Ils nous semblent que la perforation utérine pourrait être liée au DIU hormonal mais cela n'a pas pu être prouvé pour l'instant. Nous retrouvons une incidence de la perforation correspondant aux chiffres de la littérature avec une possible sous-estimation du fait de l'absence de déclaration à la pharmacovigilance comme l'évoque d'autres études. Notre étude a pu inclure qu'un nombre limité de patientes d'où une faible significativité de nos résultats et la nécessité de poursuivre cette recherche par une étude prospective de cohorte.

    Conclusion : Les professionnels de santé doivent être mieux sensibilisés à cette complication potentiellement grave et sûrement pas si rare, ils doivent connaitre les facteurs de risque de perforation pour mieux prendre en charge leurs patientes. Ils doivent aussi améliorer la déclaration à la pharmacovigilance car il est important de déterminer le nombre exact de perforations et d'évaluer plus précisément l'implication du type de DIU dans la perforation.

  • Influence de l'utilisation d'un outil d'interrogatoire standardisé et évaluation des pratiques de dépistage des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis dans les Centres de Planification et d'Education Familiale du Poitou-Charentes    - Lioni Murielle  -  18 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'infection à Chlamydia trachomatis (Ct) est l'IST la plus répandue en Europe. Elle est souvent non traitée et peut être à l'origine d'infections génitales hautes aux conséquences secondaires non négligeables en terme de santé publique. La population dépistée et infectée est en augmentation selon le réseau de surveillance RENACHLA en France. L'HAS recommande un dépistage systématique des infections uro-génitales à Ct dans les lieux de consultation dédiés (CDAG, CIDDIST et CPEF). Les pratiques de dépistage sont-elles conformes dans les CPEF du Poitou-Charentes ? L'utilisation d'un outil d'interrogatoire standardisé dans les CPEF pourrait-elle avoir une influence sur le dépistage ?

    Objectifs : Déterminer si l'utilisation d'un outil d'interrogatoire standardisé aurait une influence sur les pratiques du dépistage de l'infection à Ct dans la population féminine des CPEF du Poitou-Charentes ; décrire et évaluer les pratiques de dépistage de ces différents CPEF et lister les freins éventuels à ce dépistage ; estimer la prévalence de l'infection dans les centres participant.

    Méthode : Un essai interventionnel comparatif randomisé a eu lieu du 1er avril 2013 au 31 août 2013 dans 8 CPEF. Il a été précédé d'un recueil des pratiques de dépistage via un pré-questionnaire dans 11 CPEF. Le médecin recueillait les données et s'il y avait réalisation d'un test de dépistage ou non chez les femmes y consultant pendant une première phase. L'outil d'interrogatoire standardisé a été introduit dans la moitié des centres (groupe exposé) après randomisation dans une deuxième phase. La présence d'un des 4 signes cliniques recherchés entrainait la proposition systématique de la réalisation d'un test de dépistage. Le groupe des centres restant constituait le groupe témoin.

    Résultats : Nous avons inclus 1343 femmes et 558 d'entre elles ont bénéficié d'un test de dépistage. La prévalence de l'infection à Ct dans la population étudiée était de 4,47 % (IC 95 % [3,36 - 5,58]). L'infection touchait en majorité les femmes âgées de moins de 25 ans et ayant un nouveau ou plus d'un partenaire depuis moins de 12 mois. Seules les données de 4 centres ont été prises en compte, suite à un recueil hors protocole des 4 autres centres. L'étude n'a pas été assez puissante. Notre outil n'a pas amélioré le dépistage dans le groupe exposé mais il a permis la non-diminution du taux de dépistage dans ce groupe comparé au groupe témoin et cela de façon significative (p = 0,008). Le dépistage de l'infection à Ct s'effectuait dans 90 % des centres interrogés. Parmi les critères de dépistage déclarés, on trouvait : l'âge inférieur à 25 ans, les situations de rapports à risque, les antécédents d'IST, la présence de signes cliniques évocateurs d'une infection à Ct, la pose de DIU et avant une IVG. Les modalités du dépistage étaient hétérogènes. Seulement 28,4 % des femmes consultantes âgées de moins de 25 ans et 23,3 % des femmes ayant un nouveau/multi-partenaire depuis moins de 12 mois ont été dépistés dans les 4 centres étudiés. Les recommandations actuelles de dépistage n'ont pas été suivies.

    Conclusion : Le dépistage des infections uro-génitales à Ct ne semble pas optimal dans les CPEF du Poitou-Charentes. L'outil d'interrogatoire standardisé pourrait être un moyen de l'améliorer par son approche syndromique et comme aide au rappel des recommandations. D'autres études semblent nécessaires afin de confirmer cette hypothèse du fait du manque de puissance de notre étude.

  • Rôle du pharmacien dans la prise en charge de l’asthme : enquête en officine auprès de 40 patients asthmatiques    - Sicard Vincent  -  15 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L’asthme est une maladie dont la prévalence et la morbi-mortalité sont en constante augmentation. La mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation par le patient asthmatique associée à la mauvaise observance du traitement médicamenteux concerne en moyenne 50% des asthmatiques. Ce travail de thèse avait pour objectif d’évaluer le rôle du pharmacien dans le suivi de la pathologie asthmatique et les attentes du patient asthmatique

    . Méthode : Enquête transversale monocentrique conduite dans une officine de quartier auprès d’un échantillon aléatoire suite à un recrutement consécutif de 40 patients asthmatiques venant pour la première délivrance ou en renouvellement de leur ordonnance entre le 2 janvier 2013 et le 15 février 2013

    . Résultats : Le médecin traitant du patient a joué un rôle important dans le diagnostic de la maladie asthmatique (65% des cas). Le pharmacien, quant à lui, a aidé, dans 50% des cas, les patients dans la compréhension de leur asthme. Son implication dans l’apprentissage de l’utilisation des dispositifs d’inhalation était établie pour 67,5% des patients de notre étude. C’est le deuxième professionnel de santé à être engagé dans ce processus d’éducation (36,5%). Le pharmacien apparaissait bien impliqué dans le traitement de l’asthme, en effet 47,5% des patients estimaient qu’il avait joué un rôle dans la compréhension des médicaments de l’asthme et 55% affirmaient que le pharmacien les avait accompagnés dans l’adaptation du traitement. Cependant, il connaissait moins les signes annonciateurs d’une crise d’asthme (27,5%) ainsi que l’identification et la prévention des facteurs déclenchants des crises d’asthme (32,5%). Seuls 32% des patients interrogés seraient favorables à un entretien régulier avec le pharmacien

    . Conclusion : Le rôle du pharmacien dans le traitement et l’éducation thérapeutique du patient asthmatique est globalement positif. La généralisation des entretiens pharmaceutiques ainsi que l’amélioration de la confiance entre le pharmacien et le patient, permettra un meilleur suivi de la pathologie asthmatique

    .

  • Critique de la grille d'évaluation du stage d'externe chez le médecin généraliste : étude qualitative en région Poitou-Charentes auprès de 10 médecins généralistes enseignants    - Bach-Monribot Marie  -  14 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Depuis 2009, chaque étudiant doit effectuer un stage d'initiation à la médecine générale pendant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales. En Poitou-Charentes, il a été mis en place à la rentrée d'octobre 2010. Même si le démarrage est freiné par le manque de lieux de stage, le département de médecine générale a pour volonté d'augmenter ce nombre pour faciliter l'accès des externes à la médecine générale. Avec le recul, nous pouvons commencer à évaluer les modalités de réalisation de ce stage et les outils proposés aux enseignants pour les guider dans la formation et l'évaluation des externes.

    L'objectif de ce travail est de recueillir l'avis critique des maîtres de stage universitaire concernant la grille d'évaluation du stage d'externe chez le médecin généraliste. Nous avons donc effectué une étude qualitative auprès d'un échantillon raisonné de maîtres de stage universitaire. Nous leur avons proposé un entretien semi-dirigé lors de rendez-vous effectués à leur cabinet médical. L'objectif secondaire était de mettre en évidence les améliorations proposées par les maîtres de stage universitaire interrogés, en ce qui concerne le contenu d'une nouvelle grille d'évaluation. Globalement, les maîtres de stage insistent sur l'importance d'avoir une grille qui reflète les spécificités de leur pratique en médecine générale. Particulièrement la relation et la communication qu'ils instaurent avec leurs patients. Ils souhaiteraient également que ressortent des notions telles que la découverte du monde libéral, l'observation de situations variées en médecine générale, les techniques d'entretien, la sémiologie et l'assimilation de gestes techniques propres à leur activité. Enfin, ils préconiseraient le regroupement de ces éléments dans une grille simplifiée et précise, adaptée aux niveaux des externes.

    Grâce aux critiques recueillies et en nous appuyant sur les données de la littérature, nous avons fait émerger des orientations guidant la révision de la grille d'évaluation du stage d'externe chez le médecin généraliste. Ainsi la nécessité de définir des objectifs précis pour les étudiants comme pour les enseignants, présentés en début de stage et évaluables de façon formative apparaît déterminante. Ces objectifs sont à redéfinir précisément en insistant sur les spécificités de la médecine générale, tout en gardant le besoin de s'adapter aux niveaux des externes.

  • L'électrocardiogramme en médecine générale : enquête de pratiques auprès de 50 médecins généralistes girondins    - Bourjac Gilles  -  13 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde, et la deuxième en France. Les médecins généralistes effectuent plusieurs milliers de consultations par an, dont environ 30% ont un rapport direct avec le dépistage, la prévention, ou la prise en charge de ce type de pathologies, dans lesquelles l'électrocardiogramme peut jouer un rôle important. Cet examen ne concerne pourtant que 0,5% des consultations.

    Nous avons réalisé une relecture de différentes thèses sur le sujet, dont il découle que seule la moitié des médecins généralistes sont équipés d'appareils électrocardiographiques, essentiellement utilisés en situation d'urgence. L'un des principaux arguments mis en avant pour justifier la non acquisition est un sentiment de performance insatisfaisante en matière d'interprétation.

    Nous avons évalué, sur un échantillon de 50 médecins généralistes, les ressentis des praticiens vis à vis de leurs capacités en la matière, et leurs performances effectives à partir de 10 tracés, sans trouver de corrélation. Nous avons également comparé les résultats à ceux d'une thèse similaire datant de 2006 portant sur 47 étudiants en fin de formation, sans trouver de différence significative entre les deux groupes, ce qui amène à penser que la base des acquis reste ancrée un grand nombre d'années. Ce constat viendrait appuyer le choix des médecins souhaitant faire l'acquisition d'un appareil, enrichissant ainsi leur pratique. La peur de ne pas être performant ne doit pas être vécue comme un frein à l'équipement. Par ailleurs, en étudiant les résultats pour chaque tracé, des différences significatives sont apparues, laissant suggérer que les notions théoriques relatives à la lecture de l'espace PR et du complexe QRS sont les plus fragiles.

    La troisième partie propose une réflexion quant aux autres arguments mis en avant par les médecins généralistes pour justifier la non acquisition de cet appareil, et étudie différentes pratiques, dont certaines technologies en cours de développement qui permettront probablement de relancer l'attrait de cet examen auprès des nouvelles générations.

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