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2013

Les travaux soutenues en 2013

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213 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 21 à 30
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  • Acupuncture en gynécologie obstétrique : opinion et utilisation dans les centres de gynécologie obstétrique de Saintonge    - Pigneret Xavier  -  06 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Depuis plusieurs années, l'acupuncture connait un certains succès en Occident.Elle est surtout utilisée par les centres anti-douleur et les services de Gynécologie et Obstétrique.

    L'objectif de cette enquête est de faire un état des lieux de la pratique de l'acupuncture dans les 6 centres de Gynécologie et Obstétrique de Saintonge, afin de déterminer si l'offre de soins existante dans cette discipline est suffisante ou s'il est nécessaire de la développer. Pour cela, un questionnaire a été rédigé et envoyé aux praticiens, gynécologues et sages femmes, exerçant dans ces centres. Il va permettre de recueillir d'une part l'opinion de ces praticiens sur l'acupuncture et d'autre part d'évaluer la manière dont ils l'intègrent à leur pratique.

    Les praticiens sondés ont un niveau de connaissance très disparate. Ils sont 72% à estimer l'acupuncture efficace. Les indications « nausées gravidiques », « douleurs diverses au cours de la grossesse », « maturation du col », « version foetale », « dysménorrhées » et « symptômes de ménopauses » ont été citées par au moins 60% des sondés.

    68% des sondés ont eu recours à l'acupuncture pour au moins une de leur patiente lors des 12 derniers mois. 76% d'entre eux estiment que moins de 10% de leurs patientes demandent spontanément à recourir à l'acupuncture. 3 centres sur 6 sont déjà dotés d'une consultation d'acupuncture.

    Les praticiens des centres de Saintonge ont des niveaux de connaissances et des avis très variés au sujet de l'acupuncture ce qui peut s'expliquer par l'absence de formation délivrée dans les cursus médicaux classiques. Il existe toutefois une offre en Saintonge, très hétérogène. La demande est encore faible, et disparate selon les centres.

  • Impact des niveaux ganglionnaires, des sous-types histopathologiques et du statut HPV sur la sélection des volumes muqueux irradiés en situation d'adénopathie cervicale sans porte d'entrée retrouvée : vers une sélection personnalisée des volumes muqueux ?    - Troussier Idriss  -  05 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L'objectif était d'évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé (carcinoma of unknown primary (CUP)) en termes d'irradiation des muqueuses et ganglionnaires par une revue de la littérature et une enquête des pratiques sur les volumes cibles anatomo-cliniques (CTV) auprès de médecins spécialistes de la tête et du cou et d'étudier l'influence du niveau ganglionnaire, du stade N, du statut HPV et de l'histopathologie.

    Matériel et méthodes : Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Vingt trois spécialistes de la tête et du cou ont répondu à six cas cliniques. Les tests non-paramétriques Chi2 et les statistiques Kappa ont été réalisés pour analyser l'homogénéité des réponses.

    Résultats : Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus de 2/3 des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique ont pour bilan étiologique un scanner, un TEP scanner au 18 FDG, une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les CUP sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l'hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l'émergence d'un primitif métachrone à partir d'un primitif infra-clinique lors du diagnostic d'adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité plutôt qu'une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut HPV/EBV et l'histopathologie. Les "clinical target volume" (CTV) des praticiens étaient différents selon les cas cliniques. Une irradiation pan-muqueuse était indiquée que pour le cas F pour un stade N3. Une irradiation bilatérale cervicale était le plus souvent retrouvée. Le score Kappa global pour la délinéation des CTV était de faible concordance (0,241). Les scores Kappa des facteurs décisionnels étaient de 0,23 pour le niveau II et 0,16 pour les autres niveaux, 0,195 pour stade 2 et 0,273 pour le stade 3, 0,214 pour le cas HPV +, et 0,177 pour les cas HPV – et 0,228 pour les CEC et 0,166 pour les variants histopathologiques.

    Conclusion : Il ne s'agit pas de proposer une recommandation en l'absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. L'enquête et la revue de la littérature ont montré des pratiques différentes pour le contourage des CTV avec une irradiation pan-muqueuse et cervicale bilatérale débattue. Le niveau ganglionnaire, le stade N, le statut HPV et l'histopathologie étaient des facteurs décisionnels majeurs dans le contourage des CTV.

  • Pemphigoïde bulleuse et marquage IgE en immunofluorescence directe : corrélations immuno-clinique et pronostique    - Brassat Sophie  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pemphigoïde bulleuse (PB) est la plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) de l'adulte. Elle est caractérisée par l'existence d'anticorps qui se fixent sur des hémi-desmosomes. Le diagnostic est clinique et confirmé par l'immunofluorescence directe (IFD) identifiant des dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale (MB) de l'épiderme. Plusieurs études ont décrit un rôle des IgE dans cette pathologie.

    Objectifs : Rechercher une corrélation entre le dépôt d'IgE le long de la MB épidermique en immunofluorescence directe et une présentation clinique particulière. Déterminer l'implication pronostique de ce marquage.

    Méthodes : Une étude rétrospective répertoriant les cas incidents de PB de janvier 2010 à juin 2013 au Centre Hospitalo-Universitaire de Poitiers a été réalisée. Tous les patients présentant une PB confirmée par l'IFD ont été inclus. Un marquage à l'aide d'anticorps anti-IgE en IFD a été appliqué sur biopsie cutanée.

    Résultats : Soixante patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 81 ans. Le taux de positivité IgE en IFD était de 33,3%, concordant avec les chiffres de la littérature. Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la positivité de ce marquage et une forme clinique particulière. Pour 54 patients, le marquage IgE n'était pas corrélé à l'existence de rechute (p=0,336). Dans notre série de patients, nous n'avons pas trouvé de corrélation entre le marquage IgE en IFD et une forme clinique particulière, ni d'implication pronostique.

    Conclusion : L'implication des IgE dans ces manifestations cliniques particulières et dans le pronostic de cette dermatose reste en suspens du fait de 2 études précédentes de moindre effectif montrant une association de ce marquage avec des plaques urticariennes et des formes plus sévères. Ce rôle reste à définir pour envisager de nouvelles cibles thérapeutiques.

  • Trajectoire de l'hémoglobine glyquée et impact des évènements cardiovasculaires chez le patient diabétique de type 2    - Hawken Claire  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le diabète est un problème de santé publique, pourvoyeur de complications micro et macrovasculaires. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé en routine clinique. De nombreux facteurs biologiques et génétiques influencent le taux d'HbA1c.

    Objectif : Etudier la trajectoire de l'HbA1c au cours du temps et l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) et des amputations chez le patient diabétique de type 2.

    Patients et méthodes : Nous avons étudié la cohorte SURDIAGENE (SURvie, DIAbète de type 2 et GENétique) au CHU de Poitiers entre 2002 et 2012. La trajectoire a été étudiée par technique de lissage, selon la répartition en quartiles d'HbA1c à l'inclusion. La relation entre la moyenne des moyennes annuelles (MMA) d'HbA1c et, d'une part, l'HbA1c à l'inclusion, et d'autre part, une HbA1c prise au hasard, ainsi que le coefficient de variation (CV) ont également été étudiés. L'étude de l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) de type infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral et de l'amputation sur la trajectoire de l'HbA1c, a reposé sur les mêmes techniques de lissage avec un ré-alignement sur l'évènement.

    Résultats : 1328 patients ont été inclus dans notre étude, d'âge moyen 65 ans 11 ans, ancienneté moyenne du diabète : 14 ans (10 ans) ; HbA1c moyenne : 7.79% (1.53) à l'inclusion. Trois profils d'évolution de l'HbA1c ressortent : ascension progressive vers 7.5% dans le groupe 1 (HbA1c < 6.7%), évolution descendante puis stabilisation autour de 8% dans le groupe 4 (HbA1c 8.6%) et évolution horizontale entre 7.5 et 8% dans le groupe 2 et 3. Il existe une forte corrélation entre l'HbA1c à l'inclusion et la MMA et entre l'HbA1c au hasard et la MMA (R=0.72, p value<0.0001 et R=0.79, p value<0.0001, respectivement). Dans le groupe des patients ayant subi une amputation, l'évolution de l'HbA1c est descendante jusqu'à l'évènement, HbA1c moyenne 6.9%, au moment de l'amputation puis s'horizontalise.

    Conclusion : dans la cohorte SURDIAGENE, l'HbA1c a une évolution convergente vers les valeurs de 7.5 et 8%, avec un profil différent selon l'HbA1c initiale. Les évènements cardiovasculaires majeurs et l'amputation n'impactent pas de façon notable la trajectoire de l'HbA1c.

  • Dermatose neutrophilique révélant une maladie périodique    - Rigaud Vincent  -  03 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : On rapporte un cas de fièvre méditerranéenne familiale d'expression cutanée isolée, avec des signes empruntant à plusieurs tableaux de dermatoses neutrophiliques.

    Observation : Un homme de 43 ans était hospitalisé pour une éruption cutanée évoluant depuis six semaines. Initialement constituée de placards inflammatoires multiples et douloureux, elle avait lentement évolué vers des ulcérations profondes et fibrino nécrotiques. On notait également la présence de pustules superficielles. Il n'avait pas été noté de fièvre durant cette période. La biologie retrouvait un syndrome inflammatoire modéré et les explorations bactériologiques étaient négatives. Les biopsies cutanées retrouvaient un infiltrat inflammatoire dermique diffus et des pustules intra épidermiques à polynucléaires neutrophiles. Un infiltrat lympho plasmocytaire était également observé mais sa présence restait inexpliquée. Le patient était réinterrogé sur son histoire et on retrouvait des épisodes fébriles et des arthralgies traitées par Colchicine une dizaine d'années auparavant. Une mutation avait été identifiée: M694I à l'état hétérozygote. Un traitement par Colchicine était administré amenant à une régression spectaculaire des lésions. Le diagnostic d'expression cutanée de la maladie périodique était retenu.

    Discussion : Le caractère monosymptomatique est à souligner ainsi que la sémiologie cutanée de chevauchement entre syndrome de Sweet et pyoderma gangrenosum. On note également une atteinte cutanée particulièrement sévère alors que le syndrome inflammatoire reste modéré et que le patient est hétérozygote.

    Conclusion : La possibilité de manifestations cutanées isolées de la maladie périodique mérite d'être soulignée. Ce cas nous amène à réfléchir sur la signification des dermatoses neutrophiliques non syndromiques abordant le concept de maladie neutrophilique.

  • Arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier : évaluation de la pratique du SMUR du CHU de Poitiers de janvier 2012 à juin 2013    - Prineau Stevens  -  03 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer nos pratiques en les confrontant aux pratiques nationales et aux recommandations 2010 du service médical d'urgence et de réanimation (SMUR) du centre hospitalier universitaire de Poitiers. Evaluer le taux de survie des patients victimes d'arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier d'origine médicale et traumatique.

    Méthodes : Etude descriptive rétrospective (janvier 2012 - juin 2013) monocentrique au SMUR du CHU de Poitiers chez les patients victimes d'arrêt cardiorespiratoire d'origine médicale et traumatique, réalisée dans le cadre d'une évaluation de la pratique hospitalière, à l'aide des données du registre électronique des arrêts cardiaques.

    Résultats : 237 patients ont été inclus dans la cohorte. 83.5 % des patients (n=198) ont été victimes d'un arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier d'origine médicale et 16.5 % d'origine traumatique (n=39). Les taux de survie à l'admission pour les arrêts cardiaques d'origine médicale et d'origine traumatique sont respectivement 24 % et 12.8 % (p<0.05). Les taux de survie à la sortie de réanimation ou à J30 pour une origine médicale et traumatique sont respectivement de 8.5 % (dont 3.3 % devant un témoin) et 0 %. 7 % des patients sont vivants à la sortie de réanimation ou à J30 (dont 3 patients avec séquelles neurologiques). 13 des 17 patients vivants avaient présenté un syndrome coronarien aigu.

    Conclusion : Cette étude révèle que la prise en charge des arrêts cardiorespiratoires extra-hospitaliers par notre service est en adéquation avec les pratiques nationales. Il existe des domaines à améliorer : la reconnaissance de l'arrêt cardiaque par téléphone, l'utilisation de la planche à masser et l'hypodermie.

  • Évaluation de l'efficacité de l'analgésie cutanée procurée par l'application de crème de lidocaïne et prilocaïne 5% sur le site de ponction des blocs axillaires    - Petua Philippe  -  29 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Notre étude prospective, monocentrique, contrôlée, randomisée en double aveugle contre placebo à évaluée l'efficacité de l'application de crème lidocaïne-prilocaïne sur les sites de ponction lors de la réalisation des blocs axillaires.

    Quatre-vingt-quatre patients bénéficiant d'un bloc axillaire pour une chirurgie du membre supérieur ont été inclus prospectivement. Les patients sont randomisés en 2 groupes. Le groupe EMLA : application de 10g de crème EMLA sur le site de ponction du bloc axillaire. Le groupe placebo : application de 10g de crème placebo sur le site de ponction du bloc axillaire. La douleur lors de la ponction cutanée ainsi que la douleur lors de l'injection sont évaluées par l'EVA.

    Résultats : La douleur au site de ponction évaluée par l'EVA est moins forte dans le groupe crème lidocaïne-prilocaïne par rapport au groupe placebo (14,8 ± 12,9 mm VS 27 ± 17,2 mm ; p = 0.007). La douleur à l'injection de l'anesthésique local évalué par l'EVA n'est pas différente entre le groupe crème lidocaïne-prilocaïne et placebo (26,7 mm ± 19,7 VS 28,5 ± 16,5 mm ; p = 0,36).

    Conclusion : La crème lidocaïne-prilocaïne diminue la douleur ressentie lors de la ponction de la peau, et n'accroit pas la douleur lors de l'injection de l'anesthésique local. Cette stratégie s'intègre parfaitement dans la prise en charge de la douleur au bloc opératoire.

  • Les troubles psychiques du post-partum : conséquences et témoignages    - Bechy Mélanie  -  28 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La période du post-partum est une période où des troubles psychiques peuvent survenir. Trois types de troubles, de fréquence et de gravité variable, sont mis en évidence : le blues du post-partum, la dépression du post-partum, et la psychose puerpérale. Le blues du post-partum concerne 30 à 80% des accouchées, et apparaît entre le 3ème et le 6ème jour du post-partum. Au-delà du 7ème jour, on parle de dépression post-partum.

    La psychose puerpérale survient le plus souvent dans la semaine qui suit la naissance avec 20% de récidives lors de grossesses ultérieures.

    Le risque suicidaire et le risque d'infanticide doit être rigoureusement évalué en cas de dépression post-partum ou de psychose puerpérale.

    La psychose puerpérale nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé, le plus souvent dans une unité d'hospitalisation mère-bébé, pour ne pas altérer la relation mère-bébé.

    Dans les trois premières parties, nous évoquerons successivement ces trois troubles.

    Puis dans la quatrième partie, nous relaterons les étiologies communes à ces troubles. Et enfin, nous illustrerons notre propos par divers témoignages issus de la littérature.

  • La gale humaine et le molluscum contagiosum : aspects cliniques, épidémiologie et prise en charge    - Petit Aurelia  -  26 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La gale et le molluscum contagiosum sont deux dermatoses touchant les enfants, les adolescents et jeunes adultes. Elles se transmettent majoritairement par contact direct peau à peau, et plus rarement par contact indirect.

    La gale est transmise par un acarien : Sarcoptes scabiei variété hominis appartenant à l'embranchement des Arthropodes, classe des Arachnides, ordre des Acariens et famille des Sarcoptidés. Le symptôme principal est un prurit intense essentiellement nocturne accompagné de lésions cliniques plus ou moins visibles.

    Plusieurs formes cliniques existent selon l'âge et l'état immunitaire du patient. Le diagnostic de la gale repose principalement sur l'examen clinique du patient et peut être confirmé par mise en évidence de l’acarien. Le traitement du patient et de son entourage proche repose essentiellement sur l'application d'acaricides topiques ou la prise d'ivermectine par voie orale.

    Le molluscum contagiosum est dû au virus portant le même nom que la pathologie. Le Molluscum contagiosum est un Molluscipoxvirus appartenant à la famille des poxvirus. C'est le seul virus, après l'éradication du virus de la variole, qui touche exclusivement l'Homme. Les lésions sont des papules ou nodules brillants, hémisphériques avec une ombilication centrale caractéristiques. Ces lésions de petite taille (2 à 5 mm) peuvent être de couleur peau ou de couleur blanche ou rose. Au même titre que la gale des formes cliniques atypiques peuvent être observées selon l'âge et l'état immunitaire du patient. Le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique du patient.

    Le premier traitement recommandé reste l'abstention thérapeutique mais le curetage des lésions est souvent réalisé. Cette méthode peut être traumatisante chez les patients les plus jeunes qui peuvent devenir récalcitrants. Cependant d'autres traitements ont fait leur preuve lors d'études réalisées sur les patients (traitements par imiquimod, cidofovir, lasers...). Le rôle du pharmacien dans ces deux dermatoses est de veiller à la bonne utilisation des médicaments et de rassurer le patient quant à leur évolution.

  • Attitudes en soin primaire face aux patients souffrant d'anxiété : enquête auprès de médecins généralistes libéraux du Poitou Charentes    - Poupin Pierre  -  25 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction. L'objectif de cette étude était de comprendre l'attitude des médecins généralistes face aux patients souffrant d'anxiété et de rechercher une éventuelle influence de critères sociodémographiques sur leurs opinions et leurs pratiques.

    Méthode. Il s'agit d'une étude quantitative descriptive et transversale réalisée au moyen d'un questionnaire électronique diffusé par mail. Les médecins interrogés étaient invités à répondre à 18 affirmations concernant l ‘anxiété et sa prise en charge en donnant, pour chacune d'entre elle, leur degré d'accord sur une échelle de likert graduée entre 0 et 10, 10 correspondant à « un accord total ».

    Résultats. Sur 938 médecins sollicités, 170 réponses ont été obtenues. Les répondeurs sont des hommes pour 67% d'entre eux, exerçant depuis plus de 15 ans dans 75% des cas et sont près de 80% à consulter plus de 20 patients par jour. Les degrés d'accord moyens sont élevés concernant les affirmations qui portent sur le ressenti général face l'anxiété (X = 7,9 ), sur l'efficacité de la psychothérapie (X = 8,00), mais faible concernant celles qui abordent l'utilité des antidépresseurs (X = 4,9 ).

    Discussion. Les médecins généralistes se sentent à l'aise et efficaces pour prendre en charge des patients anxieux, sont convaincus de l'utilité des psychothérapies mais accordent peu d'intérêt aux antidépresseurs, ce qui laisse supposer une minimisation de la gravité de ces pathologies ou une méconnaissance des guides de bonnes pratiques.

    Conclusion. Une étude plus approfondie sur la diffusion et la connaissance des recommandations de bonnes pratiques ainsi que sur les stratégies médicamenteuses utilisées par les médecins généralistes et les opinions qui les sous-tendent complèterait utilement ce travail.

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