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L’adolescence est une période de transition au cours de laquelle un sujet n’est plus tout à fait un enfant, mais pas encore l’adulte qu’il est en passe de devenir.

Cette période est marquée par d’importantes transformations biologiques, psychologiques et sociales, elles-mêmes sous l’influence d’un contexte socio-culturel donné.

Chez les adolescents, la présence d’une maladie chronique prend le contre-pied des exigences du développement et amplifie les bouleversements que tout adolescent supporte déjà.

Se pose alors la question de la prise en charge de ces adolescents en quête d’autonomie mais encore profondément dépendants de leurs parents.

Le diabète de type I est une maladie chronique dans laquelle les contraintes et difficultés infiltrent tous les aspects de la vie quotidienne du jeune patient. Une prise en charge pluridisciplinaire permet de traverser cette période difficile et d’aborder le passage à l’âge adulte avec une qualité de vie optimisée.

Une enquête réalisée de septembre 2012 à septembre 2013 auprès de 90 jeunes diabétiques de Poitou-Charentes a permis de donner la parole à ces adolescents. Ils ont pu s’exprimer sur leur ressenti face à la maladie ainsi que sur la qualité de leur relation avec le pharmacie d’officine.

La granulation humide et les phénomènes qui la gouvernent sont encore mal connus malgré son intérêt dans l’industrie pharmaceutique. Cette étude se centre sur la maîtrise de la granulation humide lors de la modification des propriétés physico-chimiques du liquide de mouillage dans le cas d’un mélangeur-granulateur à fort taux de cisaillement. Deux paramètres physico-chimiques ont été pris en compte : la viscosité du liquide du mouillage et sa tension superficielle. Les meilleurs résultats ayant été observés pour une viscosité soutenue, l’objectif a été d’augmenter la viscosité du mélange tout en maintenant la tension superficielle pour voir l’impact de ces modifications sur la maitrise du procédé et la qualité du grain obtenu. Deux composés ont été ajoutés dans le liquide de mouillage pour modifier les paramètres physicochimiques : le glycérol, qui permet une viscosité élevée et une tension superficielle maintenue, et l’HPMC, qui permet d’avoir une viscosité élevée malgré une tension superficielle un peu plus faible. Des séries de granulations humides ont été réalisées avec trois types de liquide de mouillage pour le glycérol de viscosité croissante (Glycérol 30%, Glycérol 50% et Glycérol 60%) et deux types de liquides de mouillage pour l’HPMC (HPMC 0.5 % et HPMC 1%) avec différents temps de mouillage de la poudre.

Pour analyser le déroulement de la granulation humide et la qualité de la granulation, la mesure du couple sur l’arbre d’agitation est réalisée tout au long de l’ajout du liquide de mouillage. Ensuite, une analyse de la distribution granulométrique de la poudre et de l’évolution du diamètre des grains obtenus est réalisée. Au vu des résultats de couple, le procédé apparaît moins maitrisé avec le glycérol quand la viscosité augmente alors que ce phénomène est moins marqué avec l’HPMC où le procédé est mieux maîtrisé à viscosité équivalente. Le glycérol 30% et l’HPMC 1% semblent être les conditions les plus adéquates pour la maîtrise du procédé de granulation humide à haut taux de cisaillement. Ces résultats semblent se confirmer aussi bien du point de vue des études sur le couple que des études sur la distribution granulométrique et sur les l’évolution du diamètre des grains. Pour l’HPMC, ces résultats peuvent être expliqués par la tension superficielle plus faible des liquides de mouillage, qui favorise l’étalement des gouttes de liquides de mouillage et diminue la formation de gros grains. De plus, les propriétés liantes de l’HPMC pourraient expliquer ces bons résultats en facilitant l’adhérence des particules en début de granulation favorisant ainsi une granulation régulière de la poudre.

Introduction : Le questionnaire postal est l'un des outils les plus utilisés pour recueillir des données dans les études épidémiologiques. Le faible taux de réponse obtenu dans les enquêtes postales auprès des médecins généralistes (MG) interpelle quant à la qualité des données recueillies avec cette méthode. On peut supposer que les moins impliqués s'abstiennent de participer. Notre objectif est d'évaluer la fiabilité des réponses à une enquête postale chez les MG, concernant un sujet précis : leurs pratiques et opinions vis-à-vis des addictions.

Méthode : Une enquête postale a été conduite auprès des 307 médecins généralistes de la Charente, entre novembre 2012 et avril 2013. L'outil utilisé, construit d'après la référence du Baromètre Santé National, est issu du guide d'entretien d'un enquêteur qui a visité tous les MG des Deux-Sèvres, département voisin et de caractéristique semblable. Un premier envoi sans timbre retour a été suivi d'une relance avec timbre de retour, quatre mois après.

Résultats : Le taux de réponse est passé de 34% à 48% avec la relance. La comparaison entre les réponses des primo-répondants et des rappelés suggère une implication supérieure des primo-répondants vis-à-vis du thème du questionnaire mais la plupart des différences observées ne sont pas significatives. La comparaison de notre enquête postale avec celle de l'enquêteur itinérant en entretien montre une sur-déclaration significative des MG des Deux-Sèvres pour de nombreux items concernant leurs pratiques déclarées, contrairement à ce que nous avions supposé.

Conclusion : L'utilisation du questionnaire postal comme outil d'enquête apparaît tout à fait pertinente auprès d'une population spécifique et homogène, comme les médecins généralistes et probablement plus fiable que l'entretien en face-à-face à cause du biais de désirabilité sociale.

Introduction : Les relations médecin - patient sont essentielles à la bonne prise en charge des patients. Une bonne relation basée sur la confiance favorise l'adhésion au projet thérapeutique mis en place par le médecin. Cependant plusieurs études ont montré que les médecins étaient de moins en moins satisfaits de cette relation mettant en cause des patients de plus en plus difficile. L'objectif principal de notre étude est s'interroger sur le ressenti des patients vis à vis de la relation médecin - patient ainsi que leur attitude face à la survenu au désaccord.

Méthode : Quarante questionnaires portant sur les causes et les conséquences de désaccord à l'encontre du médecin ont été envoyés à 100 cabinets médicaux de la Vienne. Les questionnaires devaient être remis aux patients puis recueillis afin d'être analysés.

Résultats : Le taux de participation a été de 8,15% sur les 4000 questionnaires envoyés. Il semblerait que les patientes entre 25 et 60 ans et ayant une ancienneté de moins de 5 ans avec leur médecin traitant sont plus sujettes à éprouver et exprimer verbalement leur cause de désaccord. Nous retrouvons moins désaccord à l'encontre du médecin traitant que vis à vis des autres médecins. La principale récrimination faite par les patients est lié au délai de RDV (46,6%), puis par ordre d'importance vient un désaccord lié au comportement du médecin traitant (35,0%) ainsi qu'aux prescriptions (35,0%), enfin un désaccord lié au diagnostic (33,1%). Seul 34,3% des patients avouent en avoir discuté avec leur généraliste. 18,1% des patients avouent avoir déjà changé de médecin traitant pour cause de désaccord avec ce dernier. Dans ce contexte là c'est un désaccord lié au diagnostic qui arrive en tête (37,1%), suivi par un désaccord lié au comportement du médecin (23,7%) et par un désaccord lié aux prescriptions (22,0%). 7,1% des patients avouent déjà avoir envisagé de porter plainte. Par contre, dès qu'il est question de judiciarisation, la communication est plus importante (73,9% des patients).

Conclusion : Cette étude auprès des patients nous a permis de cibler les attitudes des patients face au conflit avec une part importante de patient préférant la fuite et l'abandon à la négociation. Il est de notre ressort de sensibiliser les patients sur la nécessité de communiquer leur désaccord à leur médecin traitant.

Objectif : La part du générique de la Buprénorphine Haut dosage (BHD) est significativement plus faible (20% en 2012) que la part de générique de l'ensemble des médicaments (plus de 80%). Pourquoi les usagers de la BHD préfèrent la forme princeps au générique ?

Matériel et méthode : étude quantitative transversale réalisée auprès des patients vu en pharmacie dans la région Poitou-Charentes.

Résultats : sur 149 questionnaires proposés, 25 patients l'ont rempli à l'officine, 120 l'ont emporté pour le remplir à domicile mais seulement 40 le renverront finalement, et 4 l'ont refusé. 78,6% de patients prenaient le princeps du Subutex®, 21,4% le générique.

Les usagers du générique sont plus nombreux à consommer actuellement de l'héroïne et de la cocaïne. Les usagers du princeps s'injectent d'avantage les drogues. La posologie moyenne est de 10,3 mg/j, plus faible pour les usagers du générique (9,36mg/j) que du princeps (11,3 mg/j). Le mésusage (administration en plusieurs prises, « sniff », injection du traitement) est plus fréquent avec le princeps.

On retrouve des causes objectives de préférences du princeps, le générique étant moins pratique (pour 76,7%, mauvaise fonte sous la langue et difficile à couper), moins efficace (pour 63,3%, 2/3 ont augmenté les doses) et moins bien toléré (mauvais goût, céphalées, et syndrome de manque), justifiant le retour des usagers du générique à son princeps. Discussion : les patients qui ont essayé le générique sont revenus à son princeps car retrouvent, avec ce Subutex®, avant tout « un traitement avec lequel je suis normal », puis « un traitement de maintenance comme un autre traitement» même s'ils le conçoivent aussi comme « un piège qui me fait du tort », trois ressentis qu'ils n'avaient pas en prenant le générique.

Conclusions : cette enquête présente une bonne fiabilité au vu de la conformité de ses résultats avec les données de la littérature, mais le faible retour des questionnaires explique que les tendances mises en évidence manquent de significativité.

Introduction : Sur les trois années d'internat composant le DES de médecine générale, seul un semestre obligatoire est consacré à la pratique de la médecine générale en cabinet libéral. Ce semestre doit donc permettre l'acquisition des compétences du généraliste de premier recours et être le lieu de la transformation des connaissances théoriques en compétences professionnelles. Dans la littérature, peu d'études ont cherché à évaluer ce qu'attendaient en pratique les internes de médecine générale au cours de ce stage.

Objectifs : Evaluer si le stage ambulatoire de niveau 1 en médecine générale permet de répondre aux attentes des internes de médecine générale en utilisant le référentiel élaboré par la faculté de médecine et pharmacie de Poitiers. Evaluer le déroulement du stage et proposer un outil pédagogique permettant à l'interne de suivre l'évolution de ses acquisitions tout au long du semestre et au maitre de stage d'adapter de manière évolutive les réponses nécessaires à la progression de l'étudiant.

Matériel et méthode : Une étude prospective descriptive a été menée auprès des internes de médecine générale du Poitou-Charentes réalisant leur stage de niveau 1 entre mai et octobre 2012. 45 internes ont été inclus. Pour cette étude, nous avons fait remplir à chaque interne un questionnaire en début de semestre et un à la fin. Le questionnaire initial comprenait trois parties : l'état civil de l'interne, la façon dont il envisageait le déroulement de son semestre et enfin quel degré d'importance il accordait à chaque attente évaluée. Le questionnaire final comprenait deux parties : l'une analysant le déroulement du semestre, l'autre évaluant la réalisation des attentes. La partie relative aux attentes a été évaluée selon une échelle de Likert à 6 niveaux.

Résultats : L'ensemble des 45 internes a répondu aux deux questionnaires. Majoritairement, les internes estiment que le stage a répondu à leurs attentes (4,91 ± 0,87 sur 6), mais certaines exprimées initialement ne sont pas satisfaites globalement, principalement concernant les items ayant trait à l'économie et l'utilisation des logiciels médicaux (différence de -1,4 p<0,001), l'annonce de diagnostic grave (différence de -2,4 avec p<0,0001), la gynécologie (différence de -1,6 avec p<0,0001) et la réalisation de gestes techniques (différence de -1,4 avec p<0,0001).

CONCLUSION : Notre étude a mis en évidence que, malgré une acquisition globalement satisfaisante au cours de ce semestre, ce stage pouvait être optimisé. Des échanges plus réguliers entre le maître de stage et son interne pourraient permettre de réduire le hiatus existant entre les attentes initiales de chacun et leurs acquisitions finales. D'où l'intérêt que pourrait présenter notre outil d'évaluation.

Dans le monde actuel de l’industrie en général et donc également au niveau de l’industrie pharmaceutique, la productivité est devenue essentielle afin de réduire au maximum les coûts. Cette volonté de réduction des coûts va se traduire au niveau des laboratoires de contrôle qualité par l’utilisation de méthodes analytiques dites "productives". Les réductions vont pouvoir se gagner sur trois niveaux avec la durée d’analyse, la Main d’œuvre Directe et la consommation de réactifs. Parmi ces méthodes productives, on peut citer : - la spectrophotométrie ultra-violet en analyse multi-composante (UV-MCA) - le proche infrarouge (PIR) - la chromatographie liquide haute performance (HPLC) optimisée - le couplage préparateur automatique d’échantillon - chromatographie liquide à ultra haute pression (CTS-UHPLC) Le choix de la méthode est également une part importante de l’optimisation et doit se faire en fonction des paramètres et des besoins exprimés. La deuxième partie de la thèse présente un cas concret d’optimisation d’une méthode de dosage par HPLC.

Introduction : Les soins primaires rencontrent depuis plusieurs années de nombreuses difficultés. L'épuisement professionnel (ou burnout) des médecins généralistes, en tant que cause, et les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), en tant que solution y paraissent étroitement liés. Ce mode d'exercice, majoritairement mis en avant et plébiscité, est par ailleurs retrouvé par certains travaux comme un élément protecteur du burnout.

Objectif : Le but de ce travail était d'identifier les facteurs effectivement protecteurs du burnout obtenus par l'exercice en MSP, ainsi que les éléments limitant cette protection.

Méthode : Nous avons mené dans ce but, de février à juillet 2013, des entretiens individuels semi-directifs, auprès d'un échantillon diversifié de médecins généralistes exerçant déjà en MSP, ou ayant le projet concret d'en rejoindre une. Les questions portaient sur les attentes ou le vécu des médecins concernant leur exercice en MSP et leur exposition au risque de burnout. Une analyse thématique triangulée était réalisée afin de traiter les données issues des verbatims. La saturation a été atteinte au dix-septième entretien.

Résultats : Les MSP étaient majoritairement perçues comme bénéfiques vis-à-vis du burnout, avec de nombreux facteurs de protection mis en avant : amélioration des pratiques et de l'organisation, travail en équipe, confort de vie, dynamisme, durée de consultation allongée, bénéfice personnel psychologique… Mais d'autres éléments, inhérents à ce mode d'exercice et ressortant de façon inattendue par leur nombre et leur importance, exposaient de leur côté à un risque accru de burnout : absence de bénéfice, pour certaines structures, concernant les horaires ou la charge de travail, conflits humains, lourdeurs structurelle et administrative, manque de formation ou d'aide, coopération difficile, etc.

Conclusion : Les MSP ne constituent donc pas un élément protecteur du burnout en soi, mais un moyen de regrouper une foule de facteurs protecteurs, que nous proposons d'encadrer par une série de recommandations afin d'optimiser et de pérenniser le bénéfice constaté vis-à-vis du burnout, tout en évitant les facteurs de risque avancés par nos résultats. Ces recommandations s'articulent en six axes principaux : montage du projet ; composantes administratives ; travail en équipe ; exercice médical ; rapport au patient ; investissement personnel.

Introduction : Le développement des maisons ou pôles de santé pluri-professionnels pourraient permettre de répondre à l'évolution de la société quant aux problèmes de santé et à la volonté des professionnels médicaux d'exercer leur métier autrement.

Objectifs : L'objectif est d'étudier les avantages à exercer dans ces structures pour les médecins généralistes.

Matériel et méthodes : Une recherche qualitative a été conduite par des entretiens semidirectifs auprès de médecins généralistes en Poitou-Charentes et en France. L'analyse été effectuée par deux chercheurs avec le logiciel NVIVO. La saturation des données a été atteinte après 13 entretiens.

Résultats : Ce mode d'exercice améliore les conditions de travail, la qualité des soins ainsi que la qualité de vie des professionnels de santé. Les actions de santé publique y sont facilitées. Le travail en équipe pluri-professionnelle enrichit la pratique des acteurs de soins. Les médecins y acquièrent plus de compétences. Les maisons de santé peuvent être un moyen de lutter contre la désertification médicale en offrant un outil pouvant séduire de jeunes professionnels de santé. Elles permettent aux médecins d'avoir un rôle d'enseignement universitaire. Il existe des inconvénients, notamment la gestion administrative lourde de ces structures, mais au regard des aspects positifs, cela peut paraître secondaire.

Conclusion : Les maîtres mots de l'exercice en maison ou pôle de santé sont : coordination, collaboration, travail en équipe, projet de santé. Les possibilités d'améliorer les soins primaires sont nombreuses. Les maisons et pôles de santé en sont un des éléments.

Le National Research Council a publié fin 2008 un certain nombre de pistes de réflexions et de recommandations visant à améliorer les pratiques en évaluation des risques sanitaires, incluant l’harmonisation des approches à seuil et sans seuil dans l’étude des relations dose-réponse. La thèse a pour but d’explorer ce projet d’harmonisation en évaluant notamment sa mise en place dans les futures évaluations des risques sanitaires. Une analyse critique du chapitre 5 du NRC a été menée, suivie d’une revue de la littérature sur ce sujet. Enfin, de manière à mettre en perspective l’analyse, une étude de faisabilité a été réalisée à travers différentes études de cas incluant le sulfure d’hydrogène, le benzène, et le para-chloronitrobenzène. L’harmonisation se réfère à une approche d’évaluation plus cohérente d’un point de vue biologique. Elle permettrait non seulement d’établir un unique plan d’aide à la transposition chez l’Homme pour tous types d’effets, mais aussi de pouvoir quantifier le risque quelle que soit la dose d’exposition. Cette nouvelle démarche apparait utile et semble applicable par les évaluateurs de risque dans les cas où un simple quotient de danger ne suffit plus. D’autres substances devront à nouveau être évaluées en considérant cette fois-ci les distributions des facteurs d’incertitude, de la variabilité et de la susceptibilité individuelle.